- 1 - Decubitusbehandelprotocol

Transcriptie

1 - 1 - Definitie Decubitus is de medische term voor doorliggen, dit betekent weefselversterf, veroorzaakt door de inwerking op het lichaam van druk-, schuif- en wrijfkrachten of een combinatie van deze factoren. Drukkracht is loodrecht op het lichaam, schuifkracht werkt in de lengterichting in op de huid, terwijl wrijfkracht dwars inwerkt op de huid. Decubitus betekent voor de cliënt/zorgvrager/patiënt veel pijn en overlast. Probleemverheldering Zie probleemverheldering preventieprotocol Risicoscore bepalen (via risicoscorelijst) Bij opname/intake Bij verandering algehele toestand Bij verhoogd risico, wekelijks Bij meer dan 4 uur zitten/liggen per dag in één houding Gradatie decubitus vaststellen De volgende classificatie wordt gehanteerd: Graad 1. Niet wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Verkleuring van de huid, warmte, oedeem en verharding (induratie) zijn andere mogelijke kenmerken. Graad 2. Oppervlakkig huiddefect van de opperhuid (epidermis), al dan niet met aantasting van de huidlaag daaronder (lederhuid of dermis). Het defect manifesteert zich als een blaar of een oppervlakkige ontvelling. Graad 3. Huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuids weefsel (subcutis). De schade kan zich uitstrekken tot aan het onderliggende bindweefselvlies (fascie). Graad 4. Uitgebreide weefselschade of weefselversterf (necrose) aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels, met of zonder schade aan opperhuid (epidermis) en lederhuid (dermis). Doel behandeling Drukontlasting aangedane plek Blaardak intact: blaardak beschermen Blaardak niet intact: infectie voorkomen, absorberen exsudaat voorkomen, absorberen exsudaat Bij gele wonden: reinigen van de wond, absorberen debris en infectie voorkomen/behandelen Bij zwarte wonden: necrose verwijderen voorkomen, absorberen exsudaat Bij gele wonden: reinigen van de wond, absorberen debris en infectie voorkomen/behandelen Bij zwarte wonden: necrose verwijderen Pagina 1 van 5

2 - 2 - Algemene Maatregelen De cliënt/zorgvrager/patiënt (zo mogelijk) inlichten over de huidige stand van zaken met betrekking tot de decubitus en de maatregelen benoemen om deze situatie te verbeteren. Betrek de cliënt/zorgvrager/patiënt en/of directe omgeving bij de behandeling en bespreek wat hij/zij zelf kan doen (druk vermijden, wisselligging, vermelden van pijn e.d.) en controleer of deze maatregelen opgevolgd worden. Pas algemene en specifieke maatregelen decubituspreventie toe. Werk volgens hygiënische richtlijnen (infectie preventie richtlijnen). Overleg bij de behandeling van decubitus vanaf graad 3 of bij infectieverschijnselen met de huisarts, behandelend specialist, gespecialiseerd verpleegkundige of de ergotherapeut. Neem bij onbegrepen koorts een wondkweek af Wonden dienen gespoeld te worden met NaCl 0,9% of uitdouchen (kraanwater eerst 30 sec. laten stromen i.v.m. bacteriegroei) Rapporteer de resultaten van de wondbehandeling en evalueer deze. Evalueer minimaal 1x per twee weken de resultaten van de wondbehandeling en de situatie van de wond en stel zonodig de doelen en de wondverzorging bij. Houding Vermijdt het liggen of zitten op de decubitusplek of wond Voeding/vocht Mate van voedings- en vochtaanpassing is afhankelijk van: Grootte en diepte van de wond Voedingstoestand Vochtbalans Algemene toestand en beleid bij de cliënt/ zorgvrager/ patiënt Bij onvoldoende resultaat en bij problemen, diëtist raadplegen (Zie CBO scorelijst). Classificatie van wonden Het classificatiemodel van de Woundcare Consultant Society (WCS) op basis van de kleuren zwart, geel en rood is een praktische methode voor het beoordelen van de genezingsfase van wonden. Daarbij is gebleken dat ook de diepte van de wond en de hoeveelheid exsudaat van belang kunnen zijn bij deze beoordeling. Zij bieden een leidraad voor de lokale wondbehandeling. Bij een samengestelde wond (meerdere kleuren) wordt de meest verstorende factor behandeld. Klinische tekenen van (wond)infectie zijn: roodheid, warmte, zwelling, pus, functieverlies en pijn. Zwarte fase In de zwarte fase bestaat de wond uit zwart (meestal droog) necrotisch weefsel, al dan niet met ontstekingsverschijnselen. Dit kan zwart getint zijn maar ook grijs, donkerbruin groen of blauw. De behandeling bestaat uit het verwijderen van de necrose (debridement, chirurgisch of niet chirurgisch). Pagina 2 van 5

3 - 3 - Gele fase Gele wonden bestaan meestal uit fibrineus (=eiwit) beslag en zijn meestal overmatig exsuderend en kunnen geïnfecteerd zijn (in 5% van de gevallen). Ook kan er nog vervloeiende necrose aanwezig zijn. De behandeling bestaat uit het reinigen door absorptie van overmatig exsudaat. Rode fase De rode fase is het stadium van de vitale wondbodem waarbij granulatie optreedt. Het moet beschermd worden tegen uitdroging en mechanische beschadiging. De behandeling bestaat uit het creëren van een vochtig wondmilieu en beschermen. Bij het toepassen van het WCS-classificatiesysteem wordt expliciet gevraagd om tijdens de wondinspectie eerst een doel te stellen: wat beoogt men met de lokale wondbehandeling? Op grond daarvan bepaalt men welk soort wondverband nodig is, pas daarna volgt de invulling met een bepaald product. Pagina 3 van 5

4 - 4 - Basiswondbehandeling chronische wond Keuze wondverbandmateriaal Wat is belangrijk bij de keuze van een verbandmateriaal? 1. Het doel van de behandeling (curatief doel: genezing of palliatief doel: comfort)¹ 2. De kleur van de wond (zwart/geel/rood) 3. Is er sprake van een infectie/onstekingsverschijnselen(pijn, rode wondranden, koorts, geur, veel wondvocht) 4. Bij infectie en onbegrepen koorts (wondkweek en zonodig AB 5. Hoeveelheid exsudaat/wondvocht 6. Is de wond oppervlakkig of diep (primaire verband moet contact hebben met de wondbodem) 7. Wat is de plaats van de wond 8. Gebruik je het verband primair of secundair, de mate van verbandwisselingen bepaald je secundaire verband 9. Hoe zien de wondranden/wondomgeving eruit (beschermen) 10. Wat zijn de mogelijkheden van de patiënt 11. Na twee weken wondbehandelplan evalueren: kleur van de wond/mate van vochtproductie/geur/grootte verminderd??? 12. Kijk of er een regionaal of instellingsgebonden protocol is. Zwart Necrose verwijderen. In pricipe twee à drie keer per week verbandwissel of contole. Geel Reinigen. In pricipe twee à drie keer per week verbandwissel. Rood Beschermen. In principe een a twee keer per week verbandwissel. ¹Bij palliatieve behandeling kunnen er afwijkende keuzes ontstaan. Neem bij twijfel contact op met wonddeskundige. Pagina 4 van 5 1. De wond is week met ontstekingsverschijnselen: a. Necrotomie door arts b. Hydrogel 2. De wond is week met vervloeiende necrose zonder onstekingsverschijnselen: 3. De wond heeft een droge korst zonder ontstekings verschijnselen en is niet palpabel: a. Droog verbinden 1. De wond is nat: a. Calciumalginaat b. Schuimverband c. Hydrofiber 2. De wond is vochtig: b. Calciumalginaat c. Schuimverband 3. De wond is droog: b. Hydrocolloid * Diepe rode wonden 1. De wond is nat/vochtig a. Calciumalginaat (evt. streng) b. Hydrofiber (evt. streng) c. Schuimverband (evt. cavity) 2. De wond is droog: a. Geïmpregneerd kunststofgaas b. Hydrogel c. Dunne Hydrocolloid * Oppervlakkige rode wonden 1. De wond is nat /vochtig: a. Schuimverband (evt. adhesive) b. Hydrocolloid 2. De wond is droog: a. Dunne Hydrocolloid b. Folie c. Geimpregneerd kunstofgaas d. Schuimverband adhesive

5 - 5 - Wondverzorging Graad 1. Niet wegdrukbare roodheid van de nog intacte huid. Verkleuring van de huid (cyanose of roodheid), warmte oedeem en verharding (induratie) zijn andere mogelijke kenmerken 2. Oppervlakkig huiddefect van de opperhuid (epidermis), al dan niet met aantasting van de huidlaag daaronder (lederhuid of dermis). Het defect manifesteert zich als een blaar of oppervlakkige ontvelling. 3. Huiddefect met schade of necrose van de huid en onderhuids weefsel (subcutis). De schade kan zich uitstrekken tot aan het onderliggend bindweefsel (fascie) 4. Uitgebreide weefselschade of weefselversterf (necrose) aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels, met of zonder schade aan opperhuid (epidermis) en lederhuid (dermis). Doel Drukontlasting aangedane plek en bescherming van de huid. Blaardak intact: blaardak beschermen Blaardak niet intact: infectie voorkomen absorberen exudaat. voorkomen, absorberen van het exudaat. Bij gele wonden: reinigen van de wond, absorberen van debris, voorkomen/behan-delen infectie. Bij zwarte wonden: Necrose verwijderen. voorkomen, absorberen exudaat. Bij gele wonden: reinigen van de wond, absorberen van debris, voorkomen/behan-delen van infectie. Bij zwarte wonden: necrose verwijderen. Materiaal Folie, barrièrefilm of dunne hydrocolloïd Blaar laten indrogen door vrijleggen hiel, evt. gebruik maken van badstofsokken. Droog verbinden 1x daags zinkolie aanbrengen, zalfresten verwijderen met zoete olie of vet gaas Hydrocolloïd. Schuimverband. (foamverband) Decubitus zonder necrose: Weinig exsudaat zonder geel beslag: huidreiniging, schoonspoelen, hydrocolloïd. Veel exsudaat: schoonspoelen, alginaat extra en absorberend verband, hydrofiber of foamverband. Weinig exsudaat met geel beslag: In water gedrenkte gazen, afdekken met kompres, hydrocolloïd, spoelen of absorberend reinigen. Veel exsudaat: alginaat extra of hydrofiber en met kompres afdekken, foamverband. Decubitus met droge necrose: necrose verwijderen en wondbehandeling i.o.m. arts. Vrijhouden van de onderlaag. Hydrocolloïd. Decubitus met geel beslag/natte necrose: Wond spoelen en een enzymatische zalf gebruiken, niet verklevend verband, foamverband. Pagina 5 van 5