PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor JEUGDWET PGB -PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET- Korte toelichting op dit persoonsgebonden budgetplan U heeft een melding gedaan en u heeft zorg vanuit de Jeugdwet nodig. U wilt een persoonsgebonden budget (Pgb) aan vragen. Hiervoor moet u 7 stappen doorlopen: 1. Een gesprek met het sociaal wijkteam bij u in de buurt. Dit heeft u al gehad 2. Als uit het gesprek met de sociaal werker blijkt dat u een maatwerkvoorziening vanuit de Jeugdwet nodig heeft, vraagt u dit aan in de vorm van een Pgb. Dit heeft u gedaan 3. U stelt een persoonsgebonden budgetplan op. Met behulp van dit formulier stelt u een persoonsgebonden budgetplan op o Waarom: Hierin moet duidelijk worden gemaakt waarom u kiest voor een PGB in plaats van door de gemeente ingekochte ondersteuning. In het budgetplan geeft u onder meer aan hoe u uw budget wilt gaan besteden en u motiveert waarom u kiest voor een PGB. o o Hoe: Dit plan vult u volledig in en stuurt u op aan de MO-zaak. Wat: Wij vragen u om het volgende in te vullen: (1) gegevens van de Pgb-budgethouder, (2) waarom u een Pgb wilt, (3) wie u gaat ondersteunen en welke activiteiten u uit het Pgb wilt betalen,(4) de ondertekening van het persoonsgebonden budgetplan en (5) Indien nodig verklaring omtrent gedrag (VOG) aanvragen. 4. De MO-zaak beoordeelt uw budgetplan. Als er onduidelijkheden zijn kan de MO-zaak contact met u opnemen of u uitnodigen voor een gesprek over dit budgetplan. 5. U krijgt binnen een aantal weken een brief met daarin het besluit van gemeente Leeuwarden op uw aanvraag. 6. U sluit een zorgovereenkomst af met de zorgverleners. Deze overeenkomst wordt gecontroleerd door SVB en door de gemeente. Voor informatie zie www.svb.nl. 7. U krijgt een brief van de SVB waarin staat dat de ondersteuning kan starten. Op pagina 7 en 8 staat extra informatie over de (on)mogelijkheden van een Pgb. Invullen door sociaal werker In het ondersteuningsplan staat dat u de volgende maatwerkvoorzieningen nodig heeft: Maatwerkvoorziening met productcode Tijdsduur indicatie Formeel/ Informeel Uren per week/ dagdelen per week/ etmalen per week Maximaal tarief per uur/dag/ week* Indicatieadvies sociaal werker over budget:. *De tarieven staan op pagina 8 1
1. Pgb-budgethouder U ontvangt de ondersteuning in de vorm van een Pgb. Met dit Pgb-budget kunt u uw zorg inkopen. Het voordeel is dat u zelf de regie voert over uw eigen ondersteuning. Deze regiefunctie wordt uitgevoerd door de Pgb-budgethouder. De Pgb-budgethouder moet vaardig genoeg zijn om deze taken te kunnen uitvoeren. De taken zijn: Het opstellen van een plan over hoe u uw Pgb wil gaan besteden (budgetplan) Kunnen motiveren waarom u een persoonsgebonden budget wil Werkgever kunnen zijn In staat zijn het Pgb te beheren, met taken zoals afsluiten zorgovereenkomst, indienen facturen en doorgeven van wijzigingen. Er op toezien dat er actief gewerkt wordt aan het te behalen resultaat wat staat in het ondersteuningsplan U bent zich bewust van de verantwoordelijkheden die bij het Pgb horen. Als u hier zelf niet toe in staat bent, mag u dit ook aan een ander overlaten die wel Pgb vaardig is. Dit kan iemand uit uw netwerk zijn of een wettelijke vertegenwoordiger of bewindvoerder. Een voorwaarde voor het krijgen van een Pgb is dat de in te kopen ondersteuning van goede kwaliteit en veilig moet zijn. Gegevens kind/cliënt: Naam kind/ aanvrager:. Burgerservicenummer (BSN): Geboortedatum:... Straat en huisnummer:. Postcode en woonplaats:. Mailadres: Telefoon:. Gegevens ouder/voogd/vertegenwoordiger: Naam: Straat en huisnummer:. Postcode en woonplaats:. Mailadres: Telefoon:. Professionele jeugdhulpverlener: Als u dit budgetplan indient samen met uw (beoogde) professionele jeugdhulpverlener, vult u dan onderstaande gegevens ook in. Naam: Instelling waar hulpverlener werkzaam is:. 2
BIG-code of relatienummer Stichting Kwaliteitsregister Jeugd:.. Mailadres: Telefoon:. Invullen door Pgb-budgethouder: De budgethouder Pgb is: Formele vertegenwoordiger: functie: Informele vertegenwoordiger: iemand uit het sociaal netwerk: ouder/voogd/vriend, anders, nl:. Naam Pgb-budgethouder: Burgerservicenummer (BSN): Geboortedatum:. Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats:.. Mailadres: Telefoon:.. Ik verklaar hierbij de Pgb-budgethouder te zijn: Handtekening Pgb-budgethouder: Handtekening kind: (indien uw kind 12 jaar of ouder is moet hij of zij ook ondertekenen) Met overal waar u staat wordt ook de formele of informele vertegenwoordiger bedoelt. 3
2. Motivatie en toelichting Pgb U dient te motiveren en toe te lichten waarom u een Pgb wilt. Deze verantwoording is nodig omdat de gemeente een Pgb verstrekt om kwalitatief goede zorg in te kopen. De gemeente betaalt namelijk deze ondersteuning via de Sociaal Verzekeringsbank (SVB). In de Jeugdwet (zie art. 8.1.1 lid 2 Jeugdwet 2015) staat dat de gemeente bij een Pgb moet beoordelen of een aanvraag voldoet aan een aantal voorwaarden: U dient te motiveren waarom u de maatwerkvoorziening in een Pgb verstrekt wilt krijgen. Ik wil een Pgb in plaats van ZIN (zorg in natura van een aanbieder die bij de gemeente gecontracteerd is) omdat.. Als budgethouder bent u zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit van de ondersteuning die u gaat inkopen. Dit hoort veilig, doeltreffend en cliëntgericht te zijn. Ik bewaak de kwaliteit van de ondersteuning door. 4
3. In te kopen ondersteuning Gemeente Leeuwarden maakt onderscheid in formele ondersteuning en informele ondersteuning. Formele ondersteuning is hulp die beroepsmatig wordt verleend. Dit kan een particuliere hulp zijn, bedrijf of instelling. Vaak staat de formele ondersteuner ingeschreven bij KvK. Informele ondersteuning is ondersteuning van iemand uit uw sociale netwerk (een familielid, vriend, bekende of werkstudent). U dient een Verklaring Omtrent Gedrag (VOG) toe te voegen aan dit plan. Dit hoeft niet als de ouder zelf de ondersteuner is. Als u ondersteuning gaat inkopen bij een formele ondersteuner dan mag deze formele ondersteuner uw Pgb niet beheren. Als u ondersteuning gaat inkopen bij een informele ondersteuner dan mag deze persoon wel als Pgb-budgethouder optreden. De informele ondersteuner mag geen zorginstelling zijn die via de gemeente gecontracteerd is en mag ook geen bemiddelingskantoor zijn. Mijn ondersteuner behoort tot: FORMELE ONDERSTEUNING Naam organisatie: 1 Kvk (indien van toepassing):.... Adres:.. Mailadres:. Telefoon:. Indien van toepassing Naam organisatie: 2. Kvk:... Adres:.. Mailadres:. Telefoon:. INFORMELE ONDERSTEUNING Naam organisatie: 2 Kvk (indien van toepassing):... Relatie met de budgethouder:. Adres:.. Mailadres:. Telefoon:. Indien van toepassing Naam ondersteuner: 2.. BSN: Relatie met de budgethouder: Adres:.. Mailadres:. Telefoon:. 5
Ik kies ervoor om de ondersteuning in te kopen bij een informele ondersteuner want De ondersteuner gaat de volgende activiteiten uitvoeren. 1 Naam organisatie/ ondersteuner Maatwerk voorziening met productcode (zie pag. 1) Activiteiten Gemiddeld aantal uren/ dagdelen of etmalen per week 2 3 Hoeveel wilt u gaan betalen voor de ondersteuning? De maximumtarieven staan op pagina 8. De gemeente vergoedt een vastgesteld maximumtarief. U mag een hoger bedrag vergoeden. Bij een hoger brutoloon dient u de meerprijs bij te storten via de SVB. U spreekt een brutoloon met uw zorgverlener af. 1 Naam organisatie/ ondersteuner Uurtarief organisatie/ ondersteuner Gemiddeld aantal Uren/ dagdelen of etmalen per week 2 3 6
4. Ondertekening persoonsgebonden budgetplan Door ondertekening verklaar ik: Dat ik als Pgb- budgethouder akkoord ga met de rechten en plichten van een Pgb, Dit persoonsgebonden budgetplan naar waarheid te hebben ingevuld, Alleen zorgovereenkomsten af te sluiten die passen binnen de afspraken van dit persoonsgebonden budgetplan, Dat ik het SVB budgetoverzicht met de besteding van mijn Pgb laat zien als het sociaal wijkteam hierom vraagt, Dat ik het sociaal wijkteam alles dat aanleiding kan zijn voor aanpassen of stoppen van dit Pgb tijdig laat weten, Dat het mijn verantwoordelijkheid is om als ik dit Pgb aansluitend op de einddatum wil verlengen - tijdig (uiterlijk 2 maanden voor de einddatum) contact op te nemen met het wijkteam om een afspraak in te plannen. Naam Pgb-budgethouder: Datum: Plaats: Handtekening Pgb-budgethouder: Maak een kopie van dit ingevulde persoonsgebonden budgetplan voor uw eigen administratie. Stuur het ingevulde persoonsgebonden budgetplan binnen twee weken met VOG (indien nodig) na de ontvangst van het zwaarwegend advies van de sociaal werker naar het volgende adres: MO-zaak Postbus 410 8901 BE LEEUWARDEN E-mail: fryslan@mozaak.nl Vul het persoonsgebonden budgetplan volledig in, anders krijgt u het retour. Vergeet de handtekeningen niet. De aanvraag wordt pas in behandeling genomen als wij uw volledig ingevulde persoonsgebonden budgetplan met VOG (indien nodig) hebben ontvangen. Met eventuele vragen over het invullen van dit formulier, kunt u terecht bij uw sociaal werker. Voor de contactgegevens van de sociale wijkteams zie www.leeuwarden.nl, 7
Pgb informatie Met welke organisaties krijg ik te maken als ik zorg inkoop met een Pgb? U krijgt met meerdere organisaties te maken. De belangrijkste zijn: De Sociale Verzekeringsbank (SVB): de SVB betaalt de rekeningen van de ondersteuners voor u. U bent zelf verantwoordelijk voor het doorgeven van een aantal zaken aan de SVB o insturen van een zorgovereenkomst o doorgeven van ziekte van de ondersteuner o doorgeven van eventuele veranderingen in de zorgovereenkomst o doorgeven als iemand anders uw Pgb gaat beheren o insturen van declaraties. MO-zaak: MO-zaak toetst de aanvragen (in opdracht van gemeente Leeuwarden) en voert soms gesprekken met mensen die een Pgb willen aanvragen. Waar mag ik mijn Pgb aan besteden? Het Pgb besteedt u aan het inkopen van ondersteuning. U kunt het Pgb dus niet inzetten voor administratie- of bemiddelingskosten. Ook eigen onkosten zoals postzegels, telefoonkosten en reiskosten, kunt u niet uit het Pgb betalen. Kan ik met een Pgb samen met anderen ondersteuning inhuren? Ja, u kunt met een Pgb ook samen met anderen ondersteuning inkopen. De aanvraag en afhandeling van het Pgb moet u wel apart doen. Mag ik de reiskosten van mijn ondersteuner uit mijn Pgb betalen? Ja, maar hier geldt wel een maximum voor. U mag maximaal 0,19 per km vergoeden vanaf een reisafstand van 6 km (enkele reis) tot maximaal 150 km per ondersteuner per keer (retour). Mag ik mijn ondersteuner uit mijn Pgb iets geven voor verjaardag of feestdagen? Ja, dat mag. Hiervoor geldt een maximum van 100 per jaar ongeacht het aantal ondersteuners. Dit bedrag is een onderdeel van uw totale Pgb-budget, het budget wordt dus niet met 100,- verhoogd. Heb ik de beschikking over een vrij te besteden bedrag dat ik niet hoef te verantwoorden? De gemeente Leeuwarden vindt het belangrijk dat Pgb-houders lid zijn van Per Saldo, de belangenvereniging van budgethouders. Daarom mag u van uw Pgb 44,50 euro per jaar vrij besteden. Hiervan kunt u uw lidmaatschap van Per Saldo betalen. Verder heeft u geen vrij besteedbaar bedrag tot uw beschikking. Dit bedrag is een onderdeel van uw totale Pgb-budget, het budget wordt dus niet met 44,50 verhoogd. Kan ik mijn Pgb besteden als ik buiten de gemeente Leeuwarden verblijf? U mag maximaal 13 weken per jaar uw Pgb inzetten bij verblijf buiten de gemeente Leeuwarden (elders in Nederland of in het buitenland). Als u langer dan 6 weken buiten Leeuwarden gaat verblijven en daar ondersteuning wilt inkopen uit uw Pgb, dan moet u daar toestemming voor vragen bij MO-zaak. Verder moet u, als u bij verblijf buiten Leeuwarden een andere ondersteuner wilt inhuren, hiervoor vooraf een zorgovereenkomst invullen en indienen bij de SVB. Mag ik de ene periode meer hulp inkopen dan de andere periode? De budgethouder mag, naar zijn of haar behoefte, de ene periode meer hulp inkopen dan de andere periode, zolang het totaal beschikte budget niet wordt overschreden. Betreffende cliënt is in dit geval wel verplicht om per periode een factuur in te dienen over de werkelijk ontvangen uren hulp. Het afspreken van een vast maandbedrag is in dit geval dus niet toegestaan. 8
Mag ik nadat de zorgovereenkomst is goedgekeurd- mijn zorgverlener een hoger tarief vergoeden? Nee, dit mag niet. Het tarief in de zorgovereenkomst is leidend. Moet ik een eigen bijdrage betalen? Nee, voor de Jeugdwet is geen eigen bijdrage verschuldigd. Wat is een VOG (Verklaring Omtrent Gedrag)? Een VOG is een verklaring waaruit blijkt dat uw gedrag in het verleden geen bezwaar vormt voor het vervullen van een specifieke taak of functie in de samenleving. Wanneer heb ik een VOG nodig? U heeft een VOG nodig als u solliciteert naar bepaalde functies waarbij gewerkt wordt met vertrouwelijke gegevens of kwetsbare personen, zoals begeleiding binnen de Jeugdwet. Een ouder heeft geen VOG nodig voor de begeleiding van zijn/haar kind. Waar vraag ik een VOG aan? U kunt een VOG aanvragen bij de gemeente waarin u woonachtig bent. Een VOG is drie jaar geldig. Wat zijn de tarieven voor inhuur van ondersteuning uit het Pgb? De tarieven die gelden voor een Pgb worden jaarlijks vastgesteld. Onderstaande tarieven zijn maximum tarieven voor het jaar 2016. Formele ondersteuning is hulp die beroepsmatig wordt verleend. Dit kan een particuliere hulp zijn, bedrijf of instelling. Informele ondersteuning is ondersteuning van iemand uit uw sociale netwerk (een familielid, vriend, bekende of werkstudent). 1. Persoonlijke verzorging (productcode: 32101) 33,02 per uur 2. Jeugd zonder verblijf: jeugdhulp in het netwerk of op locatie (productcode: 32107) 35,58 per uur 3. Jeugd zonder verblijf: dagbesteding / dagbehandeling in groepsverband Licht (productcode: 33108) 35,14 per dagdeel Middel (productcode: 33109) 42,34 per dagdeel Zwaar (productcode: 33110) 53,05 per dagdeel 4. Kortdurend verblijf / logeervoorziening (productcode: 36107) 140,- per etmaal 5. Tarieven informele zorg Persoonlijke verzorging Jeugd zonder verblijf: jeugdhulp in het netwerk of op locatie Jeugd zonder verblijf: dagbesteding / dagbehandeling in groepsverband Kortdurend verblijf / logeervoorziening 60% van het maximale tarief voor zorg in natura, met een maximum van 20,- per uur 60% van het maximale tarief voor zorg in natura, met een maximum van 20,- per uur 60% van het maximale tarief voor zorg in natura, met een maximum van 20,- per dagdeel 60% van het maximale tarief voor zorg in natura, met een maximum van 20,- per etmaal Meer informatie over het beheren van een Pgb kunt u vinden in de folder Pgb van gemeente Leeuwarden en op www.pgb.nl. Disclaimer: Aan dit formulier kunnen geen rechten worden ontleend. 9