Auteur(s): J. Mens, C. Riezebos, A. Lagerberg, P. van der Meer Titel: Reaktie op: Biokinematica van de sacroiliacale keten Jaargang: 14 Jaartal: 1996 Nummer: 5 Oorspronkelijke paginanummers: 266-277 Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van: www.versus.nl
REACTIE OP BIOKINEMATICA VAN DE SACROILIACALE KETEN. Chris Riezebos, Aad Lagerberg, Paul van der Meer. VERSUS, 14e jaargang 1996, no. 3. Geachte Redactie, Met meer dan gebruikelijke belangstelling heb ik kennis genomen van het artikel "Biokinematica van de sacro-iliacale keten van Chris Riezebos et al. Versus 1996;14:135-165." Het betreft een oud thema dat op zeer originele wijze wordt belicht. Ik heb een paar kanttekeningen. 1. Er wordt een discrepantie beschreven tussen de (kleine) beweeglijkheid van de SI-gewrichten die wordt vastgesteld aan de hand van symfysebewegingen op röntgenfoto's en de (grote) beweeglijkheid die op andere wijzen wordt gemeten. Bij röntgenopnamen volgens Chamberlain wordt gekeken of en hoeveel het os pubis aan de ene zijde beweegt ten opzichte van de andere zijde bij het afwisselend staan op het linker of rechter been. Chamberlain was een röntgenoloog en zag doorgaans het grootste verschil tussen links en rechts indien de patiënt stond op het been aan de zijde waar het SI-gewricht gedegenereerd was. Vaak was er dan geen verschil tussen links en rechts indien op het been aan de röntgenologisch normale zijde werd gestaan. Hij interpreteerde dit als een abnormale verschuiving naar omhoog (nutatie) aan de zijde van het standbeen. Veel wijst er op dat zijn uitleg fout was en dat er sprake was van een abnormale beweging naar beneden (contranutatie) aan de zijde waar het been hing 1. Er was dus waarschijnlijk sprake van een bewegingloos, gedegenereerd gewricht en een beweeglijk gewricht aan de andere zijde. In ieder geval was zijn norm van 2 mm gebaseerd op de beweeglijkheid van één SI-gewricht. In onze studie komen wij uit op ongeveer dezelfde norm 1. Beseft moet verder worden dat de verschuiving die op de röntgenfoto wordt gezien kleiner is dan de werkelijke verschuiving. Op een röntgenfoto wordt de projectie van de symfyse afgebeeld. Meestal staat de symfyse onder een hoek van 45E met de foto. Het projectiebeeld is daardoor een factor 0,7 maal kleiner dan in werkelijkheid, een verschuiving dus ook. Omgerekend correspondeert 1 mm verschuiving met een halve graad rotatie. Verder moeten we er rekening mee houden dat bij de opnamen volgens Chamberlain niet de volledige mobiliteit van het gewricht wordt gepresenteerd. Aan het standbeen is er een nutatie, maar de studies van Stueresson laat zien dat de patiënt in langzit meer nutatie heeft. En aan de zijde van het hangende been is een contranutatie, maar in buikligging met hyperextensie is de contranutatie groter. De grootste bewegingsuitslag wordt doorgaans gevonden bij bewegingen waarbij beide SI-gewrichten in dezelfde richting bewegen. De Chamberalain methode laat uitsluitend een stoepje zien indien een a- symmetrische beweging is gemaakt. De conclusies van de betere studies (Walheim, Stueresson, Egund en Vleeming) zijn vrij uniform: een normaal SI-gewricht beweegt in extreme omstandigheden nooit meer dan 2E. Vleeming vond slechts in één geval meer dan 2E, maar dat betrof dan ook een patiënt waarbij mag worden verondersteld, op basis van het röntgenbeeld (sclerose) en de kliniek (heupprothese) dat er sprake was van een abnormaal grote mobiliteit. Zodra in een studie een mobiliteit wordt gevonden die veel meer is dan 2E ligt het meer voor de hand te twijfelen aan de onderzoeksopzet dan aan dat wat eerdere onderzoekers hebben gevonden. Toch ben ik het eens met de door de auteurs beschreven scheve as. Ik ben het niet met ze eens dat daardoor een grote mobiliteit mogelijk is. Het schuine verloop is er juist de oorzaak van dat de beweging zo gering is. Anders gezegd: de vorm en de stand van de gewrichts-vlakken van de SI-gewrichten is zodanig dat een grote nutatie-beweging uitsluitend mogelijk is indien een inflare-beweging ("abductie") wordt gemaakt met de ilia. Omdat die beweging onder normale omstandigheden beperkt is (door
spanning in de caudaal gelegen ligamenten en door compressie in de craniaal gelegen delen van de gewrichten) beweegt het sacrum nauwelijks. Indien er wel een grote beweging zou plaats vinden om die scheve as zouden de gewrichtsvlakken van de symfyse ten opzichte van elkaar kantelen. Dat wordt uitsluitend gezien bij pathologisch grote mobiliteit. 2. Indien een schijnbaar beenlengte verschil ontstaat bij het roteren in de heup moet rekening gehouden worden met andere verklaringsmodellen. Met een beweging in de SI-gewrichten is hooguit enige mm te verklaren en dan nog uitsluitend bij zeer mobiele personen. Door adductie in de heup en lateroflexie in de lumbale wervelkolom (bewegingen die vrijwel iedereen zonder problemen kan maken) is een verschil van een cm makkelijk aannemelijk te maken. a. Schijnbare beenverlenging door rotatie in het SI-gewricht. We gaan eerst uit van een horizontale as net achter het SI- gewricht en een rotatie van 2E. De afstand van het meest craniale deel van het acetabulum (punt A) ligt op ongeveer 6 cm van de genoemde as. Punt A beschrijft een (deel van) een cirkel bij het roteren van het os coxae om die as. In de ene uiterste stand zal punt A 6 cm boven de bewegingsas liggen en 180E verder 6 cm onder de as. Punt A verschuift dus 12 cm per 180E. Langs de ene helft van de cirkel is dat dus gemiddeld 0,067 cm per graad omhoog en langs de andere helft gemiddeld 0,067 cm per graad naar omlaag. Omdat er sprake is van een gemiddelde kan het ook wat meer en wat minder zijn dan 0,067 cm. Afhankelijk van de uitgangspositie kan punt A omhoog of omlaag bewegen. Het kan ook dat in het eerste deel van de beweging omhoog wordt bewogen en in het tweede deel omlaag, zodat netto geen verplaatsing in cranio-caudale richting is opgetreden. Indien de as ten opzichte van de horizontaal schuin verloopt en de afstand tot punt A 6 cm blijft, neemt de verplaatsing in cranio-caudale richting af. Onder een hoek van 45Eis dat een factor 0,7 kleiner. Dus 0,047 cm per graad. In een deel van het traject kan dit meer zijn dan 0,047, maar het kan ook in een ander deel kan het makkelijk 0 zijn. Het lijkt er op dat bewogen wordt in een traject waar de beweging kleiner is dan gemiddeld. b. Schijnbare beenverlenging door adductie in de heup. De afstand tussen het centrum van beide heupkoppen is ongeveer 20 cm. De breedte van de enkels ongeveer 8 cm. De afstand tussen de vloer en het bekken is dus maximaal indien de afstand tussen de enkels (van het hart tot hart gemeten) 20 cm is. Er is dan een ruimte van 12 cm tussen het mediale deel van de enkels. We gaan van die positie uit. Stel dat het linker been niet beweegt en het rechter been wordt vanuit de heup in adductie gebracht zodat de enkels / voeten elkaar raken. De lengte van het been is ongeveer 90 cm. Volgens pythagoras is de afstand van het raakpunt tot de vloer dan 0,8 cm. Door de enkels op deze wijze tegen elkaar te leggen wordt het been dat beweegt dus schijnbaar 0,8 cm korter. c. Schijnbare beenverlenging door lateroflexie lumbaal. Stel iemand ligt op de rug. Het bekken wordt 1E gekanteld rond een as midden door het bekken en loodrecht op de onderlaag (hierdoor ontstaat een lateroflexie lumbaal). De afstand van de heupkoppen stellen we op 20 cm. Bij 1E is er dan een verschuiving van het acetabulum aan de ene kant naar craniaal van 0,17 cm en aan de andere kant naar caudaal van 0.17 cm. Dit levert een schijnbaar beenlengteverschil van 0,34 cm. Bij 5Eis dit ongeveer het 5-voudige. Samengevat: - Rotatie SI om de klassieke as (gemiddeld, waarschijnlijk minder): 0,067 cm per graad per SI-gewricht. - Rotatie om een as schuin tov de horizontaal (gemiddeld, waarschijnlijk minder): 0,047 cm per graad per SI-gewricht. - Door adductie van een heup (zodat de enkel 12 cm verplaatst): 0,80 cm - Door lateroflexie lumbaal: 0,34 cm per graad
LITERATUUR 1. Mens JMA, Stam HJ, Vleeming A, Snijders CJ. Active Straight Leg Raising. A clinical approach to the load transfer function of the pelvic girdle. In: Vleeming A, Mooney V, Snijders CJ, Dorman T, editors. Integrated function of the lumbar spine and sacroiliac joint. Rotterdam: terdam: European Conference ence Organizers, 1995:207-20. 20. met vriendelijke groeten, J.M.A. Mens J.M.A. Mens, arts Instituut Revalidatie Erasmus Universiteit Rotterdam 010-463.3160 ANTWOORD van de AUTEUR(S) Wij danken U zeer voor Uw reactie. Wij kennen Uw belangstelling voor het bewegingsapparaat in het algemeen en voor het sacroiliacale gewricht in het bijzonder. Inhoudelijke discussies als deze zijn voor ons altijd bijzonder inspirerend. Wij waarderen vooral wat U niet in Uw reactie heeft vermeld: veel meer kritiek op ons artikel was immers mogelijk geweest. Wij zullen proberen in dezelfde geest ("niet op alle slakken zout leggen") op enkele van de door U genoemde overwegingen nader in te gaan en zo mogelijk te verduidelijken. 1. U stelt dat wij een discrepantie beschrijven "tussen de kleine beweeglijkheid van de SI-gewrichten die wordt vastgesteld aan de hand van symfysebewegingen op röntgenfoto's en de (grote) beweeglijkheid die op andere wijzen wordt gemeten". Dat was echter niet de essentie. Het ging ons vooral om de discrepantie tussen de aanname van een horizontale as door de beide SI-gewrichten en de - daarmee in strijd zijnde - geringe beweeglijkheid welke wordt gevonden in de symphysis. Ofwel: als er een horizontale as door de SI-gewrichten bestond, dan zou de verplaatsing in de symphysis veel groter moeten zijn dan in werkelijkheid wordt gevonden. Wij komen hier later op terug. 2. Even verder schrijft U: "Toch ben ik het eens met de door de auteurs beschreven scheve as. Ik ben het niet met ze eens dat daardoor een grote mobiliteit mogelijk is". Dat er door de scheve as een grote mobiliteit mogelijk is hebben wij noch geschreven, noch bedoeld. Wij probeerden iets anders duidelijk te maken dat naar onze mening ten grondslag ligt aan veel onduidelijkheid met betrekking tot het experimentele onderzoek naar het SI-gewricht. Wanneer onderzoekers er impliciet van uitgaan dat er een horizontale as door de SI-gewrichten bestaat, dan zullen metingen verricht worden door te kijken (filmen, fotograferen, meten) in een richting evenwijdig aan die veronderstelde - as (dus van lateraal naar het bekken kijkend). Immers, alleen in een richting evenwijdig aan een rotatie-as (dus loodrecht op het rotatie-vlak) worden de hoekstandveranderingen maximaal zichtbaar. In elke andere richting wordt de hoekstandverandering in mindere mate gezien. Bij een blikrichting loodrecht op de as wordt zelfs in het geheel geen hoekstandverandering meer waargenomen, alleen een (schijnbare) verkorting van het element, als er tenminste op dit laatste verschijnsel gelet wordt. Wij proberen dit te verduidelijken in figuur 1.
Figuur 1. Verklaring in de tekst. Wanneer bij de aanwezigheid van een schuine as metingen verricht worden volgens de veronderstelling dat er een horizontale as bestaat, zullen de uitkomsten van de gemeten hoekstandveranderingen veel te laag uitvallen. Dit wordt nogmaals geprobeerd te verduidelijken in figuur 2. Figuur 2. Verklaring in de tekst. Indien er een frontale as door de SI-gewrichten zou bestaan, dan zou de blikrichting F (evenwijdig aan de as) de grootste hoekstandsverandering te zien geven (figuur 2a). De beweging van het ilium zou dan bestaan uit een voor- of achteroverkanteling, in de literatuur vaak aangeduid als nutatie en contranutatie. Wanneer er echter in werkelijkheid een schuine as bestaat (figuur 2b) dan zou bij een blikrichting F de hoekstandverandering in veel mindere mate worden gezien. Alleen indien gekeken wordt in de richting van de schuine as (S) zou de maximale hoekstandverandering worden waargenomen. De beweging van het ilium is hierbij veel eerder een "ab- en adductie" dan een voor- en achteroverkanteling. Wij zullen proberen het voorgaande wat nader te kwantificeren. In figuur 3a wordt de positie weergegeven van de schuine as R. Deze as maakt een hoek (α) van ongeveer 20E met het sagittale vlak. (De hoek die deze as maakt met het descriptief anatomische transversale (horizontale) vlak laten we hier buiten beschouwing). In figuur 3b wordt de as R weergegeven als een rotatievector. De lengte van de vector stelt de grootte van de rotatie voor, de richting van de dubbele pijlpunt geeft (volgens de kurketrekkerregel) de richting van de rotatie aan. In dit voorbeeld is er dus sprake van een "abductie" beweging van het linker ilium ten opzichte van het sacrum. (Anders gezegd: van voren bezien is er sprake van een linksomkanteling van het linker ilium om de as R).
We ontbinden deze as R in twee komponenten: een frontale (F) en een sagittale (S). We veronderstellen dat de rotatie rond de as R 6Ebedraagt (ongeveer overeenkomstig de berekende gemiddelde waarde uit de door ons beschreven test). In dat geval bedraagt de frontale komponent: 6 x sin 20E = 2.05E. Figuur 3. Verklaring in de tekst. Bij het meten van de bewegingen in het SI-gewricht vanuit een lateraal aanzicht van het bekken (dus volgens blikrichting F in figuur 2b) zou alleen deze (nutatie c.q. contra-nutatie) komponent gezien worden en vervolgens worden gekonkludeerd dat de "normale" beweeglijkheid in het SI-gewricht slechts ongeveer 2E bedraagt. Wij kennen geen onderzoeken waarbij de metingen verricht werden evenwijdig aan de door ons voorgestelde schuine as: dus kijkend vanaf de symphysis in de richting van het SI-gewricht (overeenkomstig blikrichting S in figuur 2b). Onder punt 1 vermeldden wij dat we nog terug zouden komen op de verplaatsing in de symphysis. Gezien het voorgaande is het immers van belang te bezien wat er in de symphysis gebeurt bij een rotatie van 6E rond de schuine as. In figuur 4a en 4b worden respectievelijk (in vooraanzicht) de uitgangspositie en de positie na rotatie van het ilium om de schuine as R weergegeven. Vanuit deze aanblik "zien" wij slechts het resultaat van de rotatie rond de sagittale komponent S, zoals weergegeven in figuur 3b. (We laten hierbij weer buiten beschouwing dat de as niet precies in het descriptief anatomische horizontale vlak ligt). De grootte van deze komponent S bedraagt: 6 x cos 20E= 5.6E. De kanteling is in dit geval, zoals gezegd, van voren bezien linksom geweest en er is dus sprake van een "abductie" van het linker ilium. In figuur 4c wordt de standsverandering van de symphysis schematisch, doch op ware grootte, weergeven met behulp van een blok met een hoogte van 4 cm (ongeveer de hoogte van de symphysis pubica bij een volwassene).
Figuur 4. Verklaring in de tekst. De verplaatsing van het punt p naar q wordt als volgt berekend. De afstand (r) van de as tot het punt p is 2 cm. (De afstand van de as tot q is eveneens 2 cm, het punt verplaatst zich immers langs een cirkelboog). De verplaatsing (d) van p naar q bij rotatie over hoek α (5.6E) wordt gegeven door: d = π. r. α / 180 6 d= 3,14.. x 2 x 5.6 / 180 = 1.9 mm. Dat stemt redelijk overeen met de door U gestelde norm van 2 mm in Uw literatuurverwijzing. Hierbij moet overigens bedacht worden dat de berekende 1.9 mm een verplaatsing inhoudt langs een cirkelboog. Bij abductie verplaatst het punt p zich naar medio-craniaal, bij adductie naar latero-caudaal. De waargenomen verhouding tussen de verplaatsing in caudo-craniale en medio-laterale richting hangt af van de precieze positie van de as ten opzichte van de punten waarvan men de verplaatsing meet en de richting waarin men kijkt. 3. Tenslotte noemt U een drietal mogelijkheden waarmee het beenlengteverschil dat ontstaat bij de door ons beschreven test eveneens verklaard zou kunen worden: a. Schijnbare beenverlenging door rotatie in het SI-gewricht. b. Schijnbare beenverlenging door adductie in de heup. c. Schijnbare beenverlenging door lateroflexie lumbaal. ad. a. Wij begrijpen niet dat U schrijft het eens te zijn met een schuine as en vervolgens de (klassieke) horizontale as gebruikt als argument om een deel van het beenlengteverschil te verklaren. ad.b. en ad. c. In principe zijn dit zeker faktoren die de validiteit, de betrouwbaarheid en de nauwkeurigheid van de test kunnen beinvloeden. Echter, dat zou (ad. c.) met name het geval zijn als bij de verlengingstest tevens in de lengterichting van het been tractie zou worden uitgeoefend en bij de verkortingstest compressie. In de klassieke testen van G. v.d. Bijl (D.O) gebeurde dit ook om redenen die hier verder onbesproken blijven. In de door ons beschreven gemodificeerde test is daarvan echter geen sprake. De adductiemogelijkheid (ad. b.) van de heupgewrichten wordt uiteraard vòòr het uitvoeren van de test nauwkeurig onderzocht. (Toevalligerwijze wordt in dit tijdschrift een uitvoerige beschouwing gewijd aan de adductiemogelijkhe-
den van het heupgewricht en het effekt daarvan op de (schijnbare) beenlengte). Deze opmerkingen nemen echter niet weg dat nader onderzoek naar de validiteit, betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van deze test zeker op zijn plaats is. Wij danken U nogmaals zeer voor Uw reactie. Het met anderen op weg zijn naar een betere fysiotherapie is het doel van dit tijdschrift. U heeft daar een waardevolle bijdrage aan geleverd. Met vriendelijke groet, Chris Riezebos Aad Lagerberg Paul van der Meer