Fysiotherapie bij patiënten met COPD in de eerstelijns praktijk. Vergelijking tussen huidige richtlijnen

Fysiotherapie bij patiënten met COPD in de eerstelijns praktijk Vergelijking tussen huidige richtlijnen Uitvoerende: Opdrachtgever: Docentbegeleider: Edwin van Kerkhof Baris Kirik Victor Gielen Martin van der Esch Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam, 20 juni 2008

Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam 2

Fysiotherapie bij patiënten met COPD in de eerstelijns praktijk Vergelijking tussen huidige richtlijnen Uitvoerende: Opdrachtgever: Docentbegeleider: Edwin van Kerkhof Baris Kirik Victor Gielen Martin van der Esch Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam, 20 juni 2008 Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam 3

Voorwoord Voor u ligt het onderzoeksverslag van de beroepsopdracht Fysiotherapie bij patiënten met COPD in de eerstelijns gezondheidszorg. Geschreven door Edwin van Kerkhof en Baris Kirik, derdejaars studenten van de opleiding Fysiotherapie van de Hogeschool van Amsterdam. Het onderzoeksverslag betreft een vergelijking tussen de huidige richtlijnen naar de effecten van fysiotherapie bij patiënten met COPD in de eerstelijns gezondheidszorg. De literatuurstudie is uitgevoerd ten behoeve van Fysiotherapie praktijk Hoep Zuid te Schagen. Via deze weg willen wij onze docentbegeleider, Martin van der Esch, hartelijk bedanken voor zijn begeleiding om dit project tot een goed einde te kunnen brengen. Hij is te allen tijde bereid geweest om onze stukken te bestuderen en te becommentariëren. Ook gaat onze dank uit naar de opdrachtgever, Victor Gielen, Praktijk Hoep Zuid. Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam 4

Samenvatting De opdrachtgever Praktijk Hoep Zuid heeft de opdracht gegeven om onderzoek te verrichten naar de effecten van oefentherapie in het verbeteren van de functionaliteit van patiënten met COPD. Daarnaast is gekeken of deze effecten te generaliseren zijn naar de eerstelijns gezondheidszorg Praktijk Hoep Zuid. In de afgelopen jaren zijn veel inzichten rond het chronisch obstructief longlijden veranderd. Sinds de eerste richtlijn COPD is er veel wetenschappelijk onderzoek gedaan en zijn er meerdere richtlijnen opgesteld. Vanaf de introductie van deze richtlijnen is er veel veranderd en heeft er veel onderzoek plaatsgevonden naar de interventies bij COPD patiënten. Met deze studie is onderzoek verricht of de huidige richtlijnen nog voldoen aan de laatste ontwikkelingen. Dit onderzoek bestaat uit een vergelijking van de richtlijnen. Bij het vergelijken van de richtlijnen is er gekeken naar interventies uitgevoerd door de fysiotherapeut. De verschillende interventies zijn in een tabel verwerkt. In het geval van overeenkomsten tussen richtlijnen is per interventie een vergelijking gemaakt tussen indicaties. Daarnaast is er gekeken naar de inhoud van de interventie en is de gebruikte literatuur vergeleken. De effecten van oefentherapie in het verbeteren van de functionaliteit van patiënten met COPD is nog niet (voldoende) te verklaren door recent wetenschappelijk onderzoek. De literatuur gebruikt in de richtlijnen zijn veelal verouderd. Echter is er de afgelopen jaren veel nieuw onderzoek verricht naar de effecten van oefentherapie. Het effect van oefentherapie is nog niet te generaliseren naar de eerstelijns gezondheidszorg Praktijk Hoep Zuid. Om deze vragen te beantwoorden zal onderzoek gedaan moeten worden naar recente literatuur. Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam 5

Inhoudsopgave Voorwoord 4 Samenvatting 5 1. Inleiding 7 2. Methoden/ werkwijze 8 3. Resultaat 9 3.1 Tabel 9 3.2 Noten 12 4. Conclusie en discussie 17 Verklarende woordenlijst 19 Literatuurlijst 20 Bijlagen 21 Bijalge I. - Verschillen tussen COPD en Astma 21 Bijalge II. - Beoordeling van de kwaliteit van een Randomized clinical trail (RCT) 22 Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam 6

1. Inleiding Volgens het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) waren in 2003 in Nederland 316.400 mensen die aan COPD lijden: 176.500 mannen en 139.900 vrouwen. Het aantal mensen met COPD stijgt met de leeftijd, COPD komt voornamelijk voor bij mensen van 55 jaar en ouder. Het aantal nieuwe patiënten met COPD wordt in 2003 geschat op 33.600 personen: 17.200 mannen en 16.400 vrouwen. Het aantal mensen met COPD in Nederland ligt op een vergelijkbaar niveau als in de ons omringende landen. In 2004 stierven 3.381 mannen en 2.281 vrouwen ten gevolge van COPD: 4,1% van de totale sterfte in Nederland wordt veroorzaakt door COPD. Hiermee behoort COPD tot de ziekten met de hoogste sterfte. Internationaal gezien is de sterfte aan COPD in Nederland relatief hoog. De sterfte aan COPD is voor mannen tussen 1980 en 1998 constant gebleven en vanaf eind jaren negentig gedaald. De sterfte aan COPD voor vrouwen is juist tussen 1980 en 1998 gestegen en daarna ongeveer gelijk gebleven. Uitgaande van alleen demografische ontwikkelingen zal het absoluut aantal personen met COPD tussen 2005 en 2025 met 38% stijgen. Op basis van het rookgedrag in het verleden wordt verwacht dat in de toekomst de prevalentie van COPD zowel onder mannen als onder vrouwen zal afnemen.[1] In de afgelopen jaren zijn veel inzichten rond het chronisch obstructief longlijden veranderd. Sinds de eerste richtlijn COPD (1988) is er veel wetenschappelijk onderzoek gedaan en zijn er meerdere richtlijnen opgesteld. Zo zijn de meest recente richtlijnen de KNGF-richtlijn COPD (2005)[2], CBO Richtlijn COPD (2004)[3] en NHG-Standaard (2007)[4], onderbouwd met een grote mate van evidentie. Vanaf de introductie van deze richtlijnen is er echter veel veranderd en heeft er veel onderzoek plaatsgevonden naar de interventies bij COPD patiënten, die niet zijn opgenomen in de huidige richtlijnen. Het is daarom interessant om te onderzoeken of de huidige richtlijnen nog voldoen aan de laatste ontwikkelingen. Dit onderzoek zal bestaan uit een inventarisatie van de hierboven benoemde richtlijnen, waarbij gelet wordt op de aanwezige overeenkomsten en de aanwezige verschillen op het gebied van interventies bij COPD patiënten. Aan de hand van deze gegevens zal er een inventarisatie gemaakt worden van de huidige literatuur (2005-2008), waarbij gezocht word naar wetenschappelijke evidentie op het gebied van de fysiotherapeutische behandeling bij COPD patiënten en het effect hiervan. Uiteindelijk zal een product gepresenteerd worden waarin een vergelijking wordt getrokken tussen de verschillen en overeenkomsten van de richtlijnen en standaard. Aan de hand van dit product is het mogelijk om in de toekomst een literatuurstudie te doen naar interventies bij COPD patiënten in de eerstelijns gezondheidszorg anno 2008. Opdrachtformulering De opdracht was een inventarisatie te maken van de effecten van interventies bij COPD patiënten in de eerstelijns gezondheidszorg. 1. het inventariseren van de interventies volgens de huidige richtlijnen, wat zijn de overeenkomsten en wat zijn de verschillen; en 2. het inventariseren van het effect van oefentherapie door het bestuderen van literatuur die na publicatie van de richtlijnen is verschenen (periode 2005-2008). De vraagstelling luidt als volgt: Is oefentherapie effectief in het verbeteren van de functionaliteit van patiënten met COPD en is het effect te generaliseren naar de eerstelijns gezondheidszorg Praktijk Hoep Zuid. Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam 7

2. Methoden/ werkwijze Uitgangspunt voor het bestuderen van oefentherapie bij COPD patiënten is de huidige richtlijn op het gebied van fysiotherapie bij COPD, namelijk de KNGF-richtlijn (2005). Er is een vergelijking gemaakt tussen de KNGF-richtlijn, de CBO Richtlijn en de NHG-Standaard. Hierbij krijgt men een duidelijk antwoord op de vraag: Wat zijn de overeenkomsten en of verschillen tussen deze richtlijnen. Uiteindelijk is er een antwoord gegeven op de vraag: Is oefentherapie effectief in het verbeteren van de functionaliteit van patiënten met COPD en is het effect te generaliseren naar de eerstelijns gezondheidszorg Praktijk Hoep Zuid?. Bij het vergelijken van de richtlijnen is er gekeken naar interventies uitgevoerd door de fysiotherapeut. De verschillende interventies zijn vervolgens overzichtelijk in een tabel verwerkt. In het geval van overeenkomsten tussen richtlijnen is er per interventie een vergelijking gemaakt tussen indicaties. Daarnaast is er gekeken naar de inhoud van de interventie en uiteindelijk is de gebruikte literatuur vergeleken. De overeenkomsten en verschillen zijn uiteindelijk uitgewerkt in het hoofdstuk resultaat, hierbij is gebruik gemaakt van noten. De noten zijn uitgewerkt volgens de hierboven benoemde systematiek. Het eindresultaat is uiteindelijk opgenomen in de conclusie-discussie. Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam 8

3. Resultaat Om een overzicht te krijgen van de verschillen en overeenkomsten binnen de huidige richtlijnen, te weten de KNGF richtlijn de CBO richtlijn en de NHG standaard, is de onderstaande tabel ontstaan. De KNGF richtlijn is geschreven in 2005, de CBO richtlijn geschreven in 2004 en de NHG standaard geschreven in 2007. In de linker kolom zijn de volgende items opgenomen die vergeleken zijn. Gekeken is naar de patiëntengroepen, interventies, uitkomst en instrumenten. In de middelste drie kolommen staan de specificaties van de verschillende onderdelen uitgewerkt en de hier is terug te lezen wat de verschillen en overeenkomsten zijn. In de rechter kolom zijn noten (=opmerkingen) geplaatst en deze zijn verder uitgewerkt. De noten zijn echter alleen geplaatst bij items die in meer dan één richtlijn voorkomen. 3.1 Tabel Patiënten groepen Interventies KNGF-richtlijn CBO Richtlijn NHG-Standaard COPD - Stoornissen in de mucusklaring - Stoornissen in de mucusklaring - Stoornissen in de mucusklaring Noot 1 - Vermindering van het inspanningsvermogen - Vermindering van het inspanningsvermogen - Vermindering van het inspanningsvermogen - Dyspneu - Dyspneu - Dyspneu Mucusklaring - Hoesten - Expiratoire manoeuvres (hoesten en huffen) - Expiratoire manoeuvres (hoesten en huffen) Noot 2 - Houdingsdrainage - Houdingsdrainage X Noot 3 - Inspanning X X - Percussie en vibratie X X - Positive Expiratory Pressure (PEP) X X - Flutter X X - Autogene Drainage X X X - Active cycle of breathing -techniek X Inspanningstraining - Algemene inspanningstraining - Geïsoleerde inspanningstraining (GOLD III) - Inspanningstraining (GOLD III en IV) Noot 4 - Intervaltraining - Intervaltraining (GOLD III) X Noot 5 - Ademhalingsspiertraining - Ademhalingsspiertraining - Ademhalingsspiertraining Noot 6 - Spierfunctie en spierkracht X X - Snelheid, coördinatie en lenigheid trainen X X X - Weerstandtraining X

Uitkomst Instrumenten Dyspneu - Purshed lip breathing - Purshed lip breathing - Purshed lip breathing Noot 7 - Ademhalingsspiertraining - Ademhalingsspiertraining - Training van de ademhalingsspieren Noot 8 X - Algemene inspanningstraining (GOLD III) - Inspanningstraining (GOLD III en IV) Noot 9 - Actieve expiratie - Actieve expiratie - Actieve expiratie Noot 10 - Diafragmaal ademen - Diafragmaal ademen X Noot 11 - Verbeteren kracht/uithoudingsvermogen X X - Verbeteren ergonomie X X X - Interval training (GOLD III) X X X - Ontspanningsoefeningen Bevordering therapie trouw - Gedragsverandering X X Verbetering kwaliteit van leven X - Interval training (GOLD III) X X X - Inspanningstraining (GOLD III en IV) - Bevordering mucusklaring - Bevordering mucusklaring - Verminderen van de klachten - Verbetering Inspanningsvermogen - Verbetering inspanningsvermogen - Verbeteren van het inspanningsvermogen - Vermindering van dyspneu - Vermindering dyspneu - vermindering van dyspneu X X - Normaliseren van de achteruitgang van de longfunctie (FEV1) X X - Voorkómen van exacerbaties X - ADL activiteiten verbeteren X - Bevordering therapie trouw X X X - Verbetering kwaliteit van leven - Verbetering kwaliteit van leven - Chronic Respiratory Disease Questionnaire X X (CRDQ) - St. George s Respiratory Questionnaire X X X X - Medisch Psychologische Vragenlijst voor CARA-patiënten - (MPVC) X X - Peakflow meter (PEF) X X - PImax PImax X - 6 Minuten wandeltest X X Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam 10

- Shuttle Run Test X X - Saturatiemeter X X - Visual Analogue Scale (VAS) X X - Handheld Dynamometer X X - Borg schaal X X X - Clinical COPD Questionnaire (CCQ) X X - MRC-schaal X Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam 11

3.2 Noten Hier onder staan de noten (=opmerkingen) die in bovenstaande tabel zijn aangegeven per item. De volgende systematiek is gebruikt bij het uitwerken van de noten. Allereerst wordt er per richtlijn gekeken naar de indicatie. Indien deze beschreven staat wordt gecontroleerd wat de verschillen zijn en de overeenkomsten. Daarnaast is gekeken naar de inhoud van de interventie per richtlijn, de verschillende literatuur en de datering daarvan. Noot 1: COPD Zowel vanuit de KNGF, als CBO en NHG wordt geschreven over Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). COPD omvat de aandoeningen chronische bronchitis en emfyseem. Er is sprake van chronische bronchitis indien een continue bronchusobstructie en een chronische productieve hoest gedurende minimaal drie maanden in twee opeenvolgende jaren aanwezig zijn. Bij deze diagnose dienen andere oorzaken van chronische hoest te worden uitgesloten. Men spreekt van emfyseem bij de aanwezigheid van een toegenomen longvolume, gepaard gaande met destructie van de alveolaire wanden, zonder dat daarbij sprake is van fibrose. De literatuur welke gebruikt wordt voor de KNGF verschild met dat van het CBO en het NHG. Er bestaat hierdoor een discrepantie tussen KNGF, CBO en NHG. In beide richtlijnen en standaard wordt geschreven over COPD. Echter vanuit de KNGF wordt een onderscheid gemaakt tussen chronische bronchitis en emfyseem. In het CBO en het NHG is dit komen te vervallen door een overlap tussen beide aandoeningen. CBO en NHG werken volgens de GOLD-richtlijn. In de GOLD-richtlijn wordt de ernst van COPD ingedeeld op basis van de FEV1. Noot 2: Hoesten/ geforceerde expiratie Vanuit de KNGF en het CBO wordt aangegeven te hoesten, waardoor met gesloten glottis intrapulmonair een hoge druk opgebouwd wordt, waarna bij het openen van de glottis een hoge expiratoire luchtstroom optreedt. Bij het huffen vindt een geforceerde expiratoire luchtstroom plaats met open glottis: hierdoor is de intrapulmonaire druk veel lager. Tijdens een geforceerde expiratie en hoesten vindt een dynamische compressie van de luchtwegen plaats. Deze dynamische compressie draagt bij aan de ontwikkeling van zeer hoge lokale luchtstroomsnelheden in de luchtwegen. De NHG beroept zich op informatie uit zowel de KNGF als het CBO. De literatuur gebruikt binnen de KNGF komt niet overeen met het CBO. De NHG echter baseert zich op bronnen van zowel de KNGF als het CBO. De literatuur gebruikt door de KNGF is gedateerd van 1967 tot 1990. Het CBO maakt gebruik van jonger literatuur, namelijk van 1996 tot 2000. In een van de bronnen staat beschreven dat uit een systematisch overzicht werd geconcludeerd dat verschillende fysiotherapeutische technieken enig effect op de mucusklaring lijken te hebben, maar niet op de longfunctie. Gezien de kleine aantallen, de lage kwaliteit en de tegenstrijdige resultaten van de onderzoeken, is echter geen duidelijke uitspraak mogelijk over het effect. Noot 3: Houdingsdrainage In de KNGF wordt beschreven dat wanneer het hoesten/ huffen niet leidt tot mucusexpectoratie men kan proberen het mucustransport te bevorderen met behulp van Forced Expirations Techniques in combinatie met houdingsdrainage. In het CBO staat een soortgelijke omschrijving, namelijk dat houdingsdrainage wordt beschreven als een aanvullende therapie als de geforceerde Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam 12

expiratietechniek onvoldoende effect heeft én bij gelokaliseerde sputumretentie. Echter vergen deze technieken erg veel tijd. Zowel in de KNGF als in het CBO wordt bij houdingsdrainage gebruik gemaakt van de zwaartekracht ter bevordering van het mucustransport. Echter in de KNGF staat dat de patiënt minimaal 20 minuten een houding inneemt waarbij de desbetreffende bronchus zich in een verticale stand bevindt. In het CBO varieert de tijdsduur van 3 tot 15 minuten met het aantal variabelen zoals de taaiheid van het sputum. Een juiste lokalisatie van de mucus is dus essentieel voor de in te nemen houding. Er zijn negen houdingen voor drainage van de grote bronchi beschreven. In de NHG wordt niets beschreven over houdingsdrainage. De literatuur gebruikt binnen de KNGF verschilt met de literatuur van het CBO. De KNGF (1996) geeft aan dat het gebruik van alleen houdingsdrainage, percussie, vibratie of positive expirative pressure niet eenduidig wordt onderbouwd, toch staat beschreven dat deze technieken mogelijk bij een individuele patiënt in verschillende combinaties effect kan sorteren. Zodra de effectiviteit van deze verrichtingen bij een patiënt na zes zittingen niet duidelijk is, is het niet zinvol om deze interventies nog langer toe te passen. In het CBO (2002) wordt aangegeven dat houdingsdrainage, mits op de juiste wijze toegepast, effectief kan zijn bij patiënten met COPD die grote hoeveelheden sputum produceren. Noot 4: Inspanningstraining Vanuit de KNGF wordt inspanningstraining geadviseerd bij patiënten met een vermindert inspanningsvermogen, dit wordt bij de KNGF gemeten aan de hand van een ergometrietest met maximale belasting (waarbij ook bloedgassen zijn gemeten). Bij het CBO wordt inspanningstraining geadviseerd bij patiënten met alle ernst stadia en met inspanningsgerelateerde participatieproblemen of klachten. Er wordt bij het CBO niet gesproken over mogelijke testen en/of meetinstrumenten. Volgens de NHG wordt er gesproken over een positief effect op het inspanningsvermogen, maar wanneer er indicatie voor is wordt niet vernoemd. Volgens de KNGF moet een training met als doel het inspanningsvermogen te verbeteren minimaal zes weken en maximaal zes maanden duren met een trainingsfrequentie van tenminste drie keer per week gedurende 20-45 minuten, op 60-80% van de maximale belasting. In de CBO is niet terug te vinden hoe de inspanningstraining uitgevoerd dient te worden. Ook in de NHG staat de inhoud van de inspanningstraining niet vermeld. Er is vanuit de KNGF veel evidentie voor het positieve effect van inspanningstraining op het inspanningsvermogen. Er wordt hierbij echter wel gebruik gemaakt van verouderde literatuur. De literatuur die gebruikt is dateert uit 1985 tot 1997. Ook bij het CBO bestaat er veel evidentie voor het positieve effect van inspanningstraining. Minder evidentie bestaat er voor de frequentie en de duur en de intensiteit van de interventie. Bij het CBO wordt er alleen literatuur gebruikt op het gebied van oudere met een gemiddelde leeftijd van 65 jaar, met gemiddeld GOLD III, FEV1 1,06 L 44% van voorspelt. Dit maakt de toepasbaarheid bij patiënten met andere waarden niet mogelijk. In de CBO richtlijn wordt ook gebruik gemaakt van verouderde literatuur (1977 tot 2002). Er zijn geen overeenkomsten te vinden in de gebruikte literatuur. De NHG baseert zijn bevindingen op de CBO richtlijn. Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam 13

Noot 5: Intervaltraining Vanuit de KNGF wordt aangeraden met interval belasting te gaan trainen als de saturatie van de patiënt met de duurtraining onder de 90% (hypoxemie) komt, of als er sprake is van ernstige hypercapnie (PaCO2 > 55 mm Hg). Ook kan er met interval belasting getraind worden bij patiënten bij wie inspanning tot toename van de obstructie leidt. Vanuit het CBO is intervaltraining te overwegen ter verbetering van het inspanningsvermogen als duurtraining niet haalbaar blijkt. Binnen het CBO wordt(en) er (gesproken over een positief effect bij een interval belasting gedurende 8 weken bij een gemiddelde FEV1 van 37% en bij een intervalbelasting van 12 weken met een gemiddelde FEV1 van 45%, hierbij dient men een hoge intensiteit te gebruiken (100%) met een halvering van de inspanningstijd)geen waarden benoemd zoals in de KNGF. In de NHG wordt er niet gesproken over het trainen met een interval belasting. Vanuit de KNGF wordt geadviseerd te trainen met intervallen van twee minuten belasting en twee minuten rust, met een totale duur van minimaal 20 min. De belasting wordt hierbij vastgesteld aan de hand van een fietsergometrie test. Het CBO geeft geen duidelijk advies over de trainingsduur. De literatuur gebruikt binnen de KNGF is niet terug te vinden, dit maakt het onmogelijk de kwaliteit te beoordelen. Het CBO maakt gebruik van drie bronnen (1999-2000-2003), die ieder hun conclusie trekken bij een trainingsprogramma met een verschillende duur en verschillende FEV1 waarden. De waarschijnlijkheid dat interval training tot een positief effect leidt op het gebied van inspanningsvermogen is groot. Echter het bewijs voor de duur en de inhoud van de intervaltraining is onvoldoende. Meetinstrumenten die gebuikt worden bij de KNGF zijn de PImax en de fietsergometrietest, Bij het CBO wordt enkel gebruik gemaakt van de PImax. Noot 6: Ademhalings(spier)training Vanuit de KNGF wordt geadviseerd de ademhalingsspieren te trainen als er sprake is van een afgenomen ademhalingsspierkracht of uithoudingsvermogen, dit gemeten aan de hand van de PImax. Ook bij het CBO wordt er aangeraden ademhalingstraining te gebruiken bij patiënten met een duidelijke afgenomen kracht van de ademhalingsspieren en bij patiënten die klachten hebben van dyspneu, meetinstrument gebruikt bij het vaststellen van verminderde kracht in de ademhalingsspieren is de PImax. In de NHG wordt er gesproken over het positieve effect van het trainen van de ademhalingsspieren, hierbij word het CBO als bron gebruikt. De training beschreven bij de KNGF bestaat uit, 2-3x per week 2 x 15 minuten te trainen met een belastingsniveau van minimaal 30-40% van de PImax. Bij de KNGF wordt dan ook gebruik gemaakt van één algemeen trainingsschema. Bij het CBO wordt er een onderscheid gemaakt in drie verschillende trainingen: normocapische hyperpneu, 15 tot 20 minuten op 60% van de maximale vrijwillige ventilatie. Inspiratoire weerstandstraining, inademen via een mondstuk met een regelbare diameter: inspiratory resistive training. Inademen via een apparaat met een inspiratoire klep, waarbij de druk overwonnen moet worden die vooraf via een veer is ingesteld threshold loading. 30% van de PImax, gedurende 30 min per dag, minimaal 5 dagen per week. Expiratoire weerstandstraining, expiratoire belasting zoals het threshold loading. De literatuur die gebruikt wordt in de KNGF is terug te vinden, maar is verouderd. De literatuur die gebruikt is loopt tot 1997, de meest verouderde bron dateert uit 1985. Dit maakt de kwaliteit Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam 14

van het bewijs minder goed. Binnen de CBO wordt literatuur gebruikt, daterend van 2000 tot 2003. In het CBO wordt er niet besproken wanneer er met welke training begonnen kan worden. Dat er bij een afgenomen ademhalingsspierkracht getraind moet worden op het gebied van ademhalingsspier training wordt vastgesteld aan de hand van de PImax, maar hoe vastgesteld word wanneer iemand normocapische hyperpneu, inspiratoire weerstandstraining of expiratoire weerstandstraining. Noot 7: Pursed lips breathing Pursed lips breathing wordt binnen de KNGF geadviseerd om toe te passen bij patiënten met dyspneu die aangeven er baat bij te hebben. Volgens het CBO lijkt pursed lips breathing effectief bij dyspneupatiënten en bij patiënten met verlies aan elastische retractiekracht en trachiobronchiale collaps. Ook bij het CBO wordt geadviseerd per persoon te worden kijken of pursed lips breathing effectief is. In de NHG wordt aangeraden pursed lips breathing toe te passen, hiervoor verwijzen zei naar het CBO. In de KNGF en het CBO bestaat pursed lips breathing uit een techniek waarbij rustig ingeademd wordt door de neus en vervolgens rustig uit word uitgeademd tegen een lichte weerstand middels getuite lippen. Op het gebied van pursed lips breathing bestaat veel overeenkomst tussen de drie verschillende richtlijnen. De literatuur die gebruikt is komt dan ook overeen. Twee bronnen zijn in zowel de KNGF en het CBO gebruikt, alleen het CBO maakt gebruik van nog drie bronnen. De uitspraken die worden gedaan op het gebied van pursed lips breathing zijn erg voorzichtig en beide richtlijnen geven dan ook aan dat de evidentie op dit gebied niet groot is. De literatuur die gebruikt is dateert dan ook uit de jaren 1966 tot 1986. De literatuur die voor pursed lips breathing gebruikt word is dus verouderd, wat de kwaliteit van de uitspraken erg discutabel maken. Noot 8: Training van de ademhalingsspieren bij dyspneu Bij het trainen van de ademhalingsspieren bij dyspneu gaat het om precies dezelfde training als het trainen van de ademhalingsspieren bij verminderd inspanningsvermogen (Noot 6). Voor de verschillen en overeenkomsten binnen deze interventie wordt er dan ook verwezen naar noot 6. De resultaten bij training van de ademhalingsspieren worden binnen de KNGF en het CBO ook besproken op het gebied van dyspneu. Zo word er door beide richtlijnen geadviseerd ademhalingsspiertraining toe te passen bij dyspneupatiënten. Vanuit de NHG wordt ook aangeraden deze interventie toe te passen en hierbij richt de NHG zich vooral op de CBO Richtlijn. De literatuur die gebruikt is bij de KNGF is sterk verouderd en dateert uit de jaren 1989 tot en met het jaar 1997. De literatuur die gebruikt wordt bij het CBO dateert uit het jaar 2003. Echter, op het gebied van training van ademhalingspieren bij dyspneu is er bij het CBO gebruik gemaakt van één bron. De NHG standaard baseert zich op de CBO richtlijn. In de KNGF-richtlijn staan als voorwaarden beschreven voor ademhalingsspiertraining dat er een afgenomen ademhalingsspierkracht of uithoudingsvermogen moet zijn. Om dit te bepalen dient door een fysiotherapeut de PImax gemeten worden. In de NHG standaard staat training van ademhalingsspieren wel vernoemd, maar inhoudelijk wordt dit niet beschreven. Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam 15

Noot 9: Inspanningstraining bij dyspneu Inspanningstraining bij dypneupatiënten wordt vanuit de CBO richtlijn aangeraden toe te passen. Vanuit het CBO blijkt er waarschijnlijkheid te zijn dat inspanningstraining een positief effect heeft op dyspneu klachten. Bij de KNGF is dit effect niet in de richtlijn opgenomen. De NHG geeft net als het CBO aan dat er waarschijnlijk een positief effect is. De inhoud van de interventie is hetzelfde als eerder vernoemd in noot 4. Voor de inhoud wordt dan ook verwezen naar deze noot. Bij het CBO is er gebruik gemaakt van bronnen die dateren van 1977 tot 2000. Er is dus gebruik gemaakt van verouderde bronnen. De literatuur binnen het CBO richt zich ook op een specifieke groep (gemiddeld 65 jaar, met gemiddeld GOLD III, FEV1 1,06 L 44% van voorspeld) en is hierdoor minder goed toe te passen bij patiënten met andere waarden. Het NHG baseert zich op de bevindingen van het CBO. Noot 10: Actieve expiratie Zowel binnen de KNGF als het CBO wordt actieve expiratie beschreven als het licht aanspannen van de buikspieren tijdens het uitademen zonder daarbij de thorax naar de inspiratiestand te bewegen, zowel in rust als bij inspanning. In beide richtlijnen is het beoogde effect het optimaliseren van het diafragma. Door aanspannen van voornamelijk de m. obliquus abdominalis internus en externus en de m. transversus abdominalis wordt de intra-abdominale druk tijdens de expiratie verhoogd en wordt het diafragma verlengd. In de NHG wordt actieve expiratie benoemd als interventie van dyspneu, echter wordt hier verder niet over uitgeweid. De literatuur gebruikt binnen de KNGF en het CBO heeft overeenkomst en verschillen. De KNGF maakt gebruik van 3 bronnen (1987, 1991, 1992), het CBO echter maar van twee (1984, 1987). Literatuur uit 1987 van Reybrouck et al. komt overeen. Reybrouck et al. onderzochten de effecten van actieve expiratie met myofeedback van de buikspieren vergeleken met actieve expiratie zonder feedback. De groep met myofeedback toonde daarbij een significant grotere afname van het FRC en een toename van de PImax. Noot 11: Diafragmaal ademhalen Binnen de KNGF en het CBO staat beschreven dat diafragmaal ademen onterecht geassocieerd wordt met een effectieve wijze van ademen. Gosselink et al. concluderen dat bij ernstige COPDpatiënten tijdens diafragmaal ademen de coördinatie van de adembeweging vermindert en de mechanische efficiëntie van het diafragma afneemt. Er is een tendens dat dyspneu daarbij toeneemt. De gebruikte literatuur voor zowel de KNGF als het CBO is gelijk aan elkaar. Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam 16

4. Conclusie en discussie De vraagstelling van deze opdracht luidde: Is oefentherapie effectief in het verbeteren van de functionaliteit van patiënten met COPD en is het effect te generaliseren naar de eerstelijns gezondheidszorg Praktijk Hoep Zuid. De opdracht is in twee delen te verdelen, namelijk: 1. het inventariseren van de interventies volgens de huidige richtlijnen, wat zijn de overeenkomsten en wat zijn de verschillen; en 2. het inventariseren van het effect van oefentherapie door het bestuderen van literatuur die na publicatie van de richtlijnen is verschenen (periode 2005-2008). Om antwoord te geven op de vraagstelling is de opdracht opgesplitst in twee delen. Een vereiste voor het starten van een literatuurstudie is een goede vergelijking tussen de richtlijnen. Echter wegens tijdsoverwegingen is het niet mogelijk geweest om een volledige studie uit te voeren. Hierdoor is er gekozen om alleen de vergelijking tussen de verschillende richtlijnen te maken en te benoemen en is de literatuurstudie komen te vervallen. Binnen de eerstelijns zorg wordt er gebruik gemaakt van zowel de KNGF richtlijn, de CBO richtlijn en de NHG standaard. Maar welke van deze drie kan men het beste gebruiken of welke informatie kan men het beste uit welke richtlijn halen. Dit zijn vragen die je kunt stellen bij het lezen van verschillende richtlijnen. Zo ook bij het onderdeel oefentherapie. Uit dit onderzoek is gebleken dat de literatuur gebruikt in de richtlijnen van verouderde kwaliteit is, dit wil overigens niet direct zeggen dat de kwaliteit slecht is. Het KNGF maakt gebruik van onder andere bronnen uit het jaar 1985, het CBO uit 1977 en de NHG richt zich, net als bij vele andere interventies, op de CBO richtlijn. Sinds kort wordt COPD niet meer als CARA gezien en wordt Astma niet meer tot COPD gerekend. Dit heeft veel invloed op het interpreteren van de literatuur. De verschillen tussen Astma en COPD zijn beschreven [Bijlage I]. Het mag dan ook duidelijk zijn dat nieuw onderzoek hiernaar vereist is. Voor de opdrachtgever houdt de studie in dat er op dit moment nog geen volledig antwoord kan worden gegeven op de vraagstelling. De verschillen en overeenkomsten tussen de bestaande richtlijnen zijn door middel van een inventarisatie van de interventies volgens de huidige richtlijnen transparant geworden. Na inventarisatie van de richtlijnen is al wel gebleken dat er veelal gebruik wordt gemaakt van gedateerde literatuur (1960 2000). Echter een vervolgstudie naar het effect van oefentherapie, door het bestuderen van huidige literatuur (2005-2008), wordt aanbevolen. Reflecterend op de studie dient er als eerste gekeken te worden naar het projectplan. De vraagstelling opgenomen in het projectplan is bij aanvang van het project meerdere malen veranderd. Dit mede doordat de vraag vanuit de opdrachtgever te groot was. In de tweede week van de uitvoeringsfase is de huidige vraagstelling vastgesteld. Vanaf dit moment kon er gericht gewerkt worden aan de studie. Bij aanvang van de studie is er dus enige vertraging opgetreden met betrekking tot het vergelijken van de verschillende richtlijnen. Het vergelijken van de richtlijnen heeft ongeveer vijf weken in beslag genomen. De eerste twee weken van deze periode hebben voornamelijk in het teken gestaan van het globaal op papier zetten van de verschillen en overeenkomsten. Het overzichtelijk beschrijven van deze verschillen Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam 17

en overeenkomsten heeft nog ongeveer twee tot drie weken in beslag genomen. Deze zijn uiteindelijk in een overzichtelijke tabel verwerkt. De laatste twee weken is het product aangescherpt en zijn de noten (=opmerkingen) gemaakt. Voor deze studie is er gebruik gemaakt van drie richtlijnen, terwijl er meerdere richtlijnen bestaan op het gebied van COPD. Hiervoor is gekozen vanwege de grote van het onderzoek. Zou er gebruik gemaakt zijn van meerdere richtlijnen zou het project te groot worden. In de vergelijking tussen de richtlijnen is er een inventarisatie gemaakt gericht op alle interventies die uitgevoerd worden door de fysiotherapeut in plaats van alleen oefentherapie, zoals de vraagstelling doet denken. Het trekken van deze vergelijkingen heeft de nodige tijd in beslag genomen waardoor uiteindelijk geen tijd meer is geweest voor de literatuurstudie. De literatuur die bij de verschillende richtlijnen gebruikt is, is niet daardoor niet voldoende gecontroleerd op kwaliteit. Hiervoor zou elk artikel beoordeeld moeten worden [Bijlage II]. De effecten van oefentherapie in het verbeteren van de functionaliteit van patiënten met COPD is op dit moment nog niet te verklaren door goed, recent, wetenschappelijk onderzoek. Echter in het werkveld worden er vaak goede resultaten behaald bij het behandelen. Zoals vermeld blijkt de literatuur gebruikt in de richtlijnen veelal verouderd. Dit staat in contrast met het geen er veel nieuw onderzoek is verricht de afgelopen jaren naar de effecten van oefentherapie. Het effect van oefentherapie is nog niet te generaliseren naar de eerstelijns gezondheidszorg Praktijk Hoep Zuid. Om deze vragen te beantwoorden zal er eerst onderzoek gedaan moeten worden naar recente literatuur. Het is daarom aanbevolen verder onderzoek te verrichten in het bestuderen van literatuur (2005-2008) naar de effecten van oefentherapie. Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam 18

Verklarende woordenlijst COPD = continue bronchusobstructie en een chronische productieve hoest gedurende minimaal drie maanden in twee opeenvolgende jaren aanwezig is. FEV1 = geforceerd expiratoir volume in 1 seconde GOLD = Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease, classificatie van de ernst van COPD Hypoxemie = zuurstoftekort in het bloed Hypercapnie = verhoogd CO2-gehalte van het bloed PImax = maximale inspiratoire monddruk FRC = functionele residuale capaciteit CARA = chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen Ergometrietest = maximale inspanningstest onder leiding van een longarts waarbij verschillende parameters worden gemeten. Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam 19

Literatuurlijst 1. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1331n27712.html 2. KNGF-richtlijn COPD 3. CBO Richtlijn Ketenzorg COPD 4. NHG-Standaard COPD 5. http://www.luchtpunt.nl/lpnt/content/brochure_benauwde_momenten.pdf 6. http://www.cochrane.nl/index.html Het Dutch cochrane center Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam 20

Bijlagen Bijalge I. - Verschillen tussen COPD en Astma[5] Oorzaken Klachten Leeftijd Verloop Behandeling Astma Een astma-aanval ontstaat door allergie of overgevoeligheid voor specifieke prikkels. Meestal erfelijk bepaald. Aanvallen van kortademigheid na blootstelling aan prikkels waarvoor iemand overgevoelig is. Moeite met lichamelijke inspanningen. Voornamelijk op jongere leeftijd. Over het algemeen een gunstig verloop. Alleen bij een aanval vernauwen de luchtwegen. In het algemeen goed behandelbaar. Conditie van de luchtwegen herstelt zich na een aanval. COPD Langdurige blootstelling aan irriterende stoffen, vooral sigarettenrook. Vaak hoesten, meer of minder ernstige vormen van benauwdheid. Vaak terugkerende luchtweginfecties. Slijm opgeven. Op oudere leeftijd, vanaf 40 jaar. Chronische, steeds erger wordende aandoening. De luchtwegen beschadigen onherstelbaar. Alle behandelingen zijn erop gericht de klachten zo veel mogelijk te controleren, verergering te vertragen en daarmee de kwaliteit van leven te verbeteren. Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam 21

Bijalge II. - Beoordeling van de kwaliteit van een Randomized clinical trail (RCT)[6] Naam beoordeleraar: Datum: Titel: Auteurs: Korte beschrijving interventie: Korte beschrijving controle behandeling: Item + -? 1. Was de toewijzing van de interventie aan de patiënten gerandomiseerd? 2. Degene die patiënten insluit hoort niet op de hoogte te zijn van de randomisatievolgorde. Was dat hier het geval? 3. Waren de patiënten geblindeerd voor de behandeling? 4. Waren de behandelaars geblindeerd voor de behandeling? 5. Waren de effectbeoordelaars geblindeerd voor de behandeling? 6. Waren de groepen aan het begin van de trail vergelijkbaar? Indien nee: is hiervoor in de analyse gecorrigeerd? 7. Is van een voldoende proportie van alle ingesloten patiënten een volledige follow-up beschikbaar? Indien nee: selectieve loss-to-follow-up voldoende uitgesloten? 8. Zijn alle ingesloten patiënten geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd? 9. Zijn de groepen, afgezien van de interventie, gelijk behandeld? Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam 22