Programma Ethiek in de Huisartsgeneeskunde Tweede bijeenkomst Inleiding in het gezondheidsrecht Juni 2004 Samenstellers: MC de Vries, E van Leeuwen, GK Kimsma Contactpersoon: E van Leeuwen, 020-4448210 Centrum voor Ethiek en levensbeschouwing (CEL) Sectie Filosofie en medische Ethiek VU medisch Centrum
Inleiding Gezondheidsrecht kan worden omschreven als het geheel van rechtsregels dat rechtstreeks betrekking heeft op de zorg voor de gezondheid en de toepassing van overig burgerlijk, bestuurs- en strafrecht in dat verband (Leenen, 2000). Het gezondheidsrecht heeft zich de laatste tientallen jaren als een specialisatie in de rechtswetenschap ontwikkeld. Het is echter geen afgebakend geheel en het valt ook niet eenvoudig in te delen. Gemeenschappelijke factor is dat al het gezondheidsrecht betrekking heeft op de gezondheidszorg. Die zorg heeft vele aspecten en deze worden door rechtsregels van verschillende aard bepaald. We vinden regels met betrekking tot de gezondheidszorg terug in het civiele, straf-, bestuurs-, en tuchtrecht. Zo is de relatie tussen hulpvrager en hulpverlener van civielrechtelijke aard; fouten die in de relatie worden gemaakt, kunnen echter ook strafrechtelijke consequenties krijgen. De groei van het gezondheidsrecht hangt samen met ontwikkelingen in medische wetenschap en technologie en met veranderingen in de samenleving. Medische en technologische ontwikkelingen hadden zo n impact op de samenleving (zowel qua nieuwe mogelijkheden als qua groeiende kosten) dat de overheid zich genoodzaakt voelde zich meer met de gezondheidszorg, vroeger vooral een zaak artsen zelf, te bemoeien. Gezondheidszorg werd een publieke aangelegenheid. Als gevolg daarvan kwamen regels tot stand om het systeem van gezondheidszorg en de financiering ervan te reguleren. De impact op de samenleving werd ook duidelijk door het steeds ingrijpender worden van de geneeskunde op het individu, zowel letterlijk, in fysieke zin, als op de menselijke geest. Diep ingrijpende activiteiten roepen de wens tot bescherming van het individu op. Dan ontstaan vaak rechtsregels. Zo is de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) ontstaan uit de beweging om de rechten van de patiënt te versterken en een meer evenwichtige situatie in de hulpverlening te bewerken. In deze bijeenkomst zal in het bijzonder de nadruk worden gelegd op de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) en de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ). De inhoud van deze wetten zal worden besproken en de wetten zullen worden toegepast op een aantal casus. In een volgende bijeenkomst zal worden gereflecteerd op de 1 e en 2 e bijeenkomst en zal worden gekeken naar de relatie tussen (medische) ethiek en (gezondheids-)recht. Het beroepsgeheim, medische beslissingen rond het levenseinde, aansprakelijkheid en omgaan met fouten worden overigens uitgebreider behandeld in een aantal bijeenkomsten die speciaal aan deze onderwerpen zijn gewijd. Martine de Vries Evert van Leeuwen Gerrit Kimsma 2
Doelstellingen dagdeel Inleiding in het gezondheidsrecht Met dit programma wordt beoogd om: De algemene kennis omtrent het gezondheidsrecht op te frissen en aan te geven wat de kern is van de belangrijkste wetgeving en de juridische achtergronden daarvan. Doelstellingen op praktisch niveau Aan het einde van het programma: 1. heeft de HAIO inzicht in wat de Wgbo voor de medische praktijk betekent 2. kan de HAIO de Wgbo toepassen op een medische casus 3. weet de HAIO wanneer de BOPZ wel en niet toepasbaar is bij wilsonbekwaamheid en wat wel en niet met deze wet bereikt kan worden Aanvangsniveau Het aanvangsniveau is de bestaande kennis van het gezondheidsrecht opgedaan binnen de opleiding tot arts. Docenten Docent Medische Ethiek van het CEL (Sectie Filosofie en Ethiek) Jurist van het CEL (Bureau Medische Zaken) Voorbereiding Van de HAIO wordt verwacht: 1. lezen van de bijgevoegde artikelen Wettekst WGBO Legemaate J. De zorg van een goed hulpverlener, in relatie tot de professionele standaard. In: Legemaate J. De Wgbo: van tekst naar toepassing. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998. Verbogt S. Onvrijwillig opgenomen psychiatrische patiënten. In: Verbogt S. Hoofdstukken over gezondheidsrecht. Groningen: Wolters-Noordhoff bv, 2003 2. het maken van de opdrachten bij ieder onderdeel van de bijeenkomst 3. beantwoording van de vragen bij de drie casus Tijdschema van de ochtend of middag 10 min Introductie 10 min Inleiding recht 50 min Inleiding gezondheidsrecht (Wgbo en BOPZ) 20 min pauze 30 min recht in de huisartsgeneeskunde 60 min bespreking opdrachten 3
Inhoud van de bijeenkomst 1. Inleiding (gezondheids-)recht 2. Bespreking van de Wgbo en de BOPZ en de juridische achtergronden daarvan Hiervoor moet de tekst van de Wgbo gelezen worden en het artikel van Verbogt over de BOPZ. Het gaat in dit onderdeel vooral om uitwisseling van informatie en het stellen van vragen aan de gezondheidsjurist. De HAIO kan naar aanleiding van zijn eigen ervaring met bepalingen uit de Wgbo en BOPZ bepaalde onderwerpen aansnijden. Het thema zal worden ingeleid door de gezondheidsjurist. Opdracht voor HAIO s: Lezen tekst Wgbo Lezen artikel Verbogt Eigen ervaringen inbrengen 3. Potentiële morele dilemma s in de Wgbo en BOPZ Hiervoor moet de tekst van de Wgbo gelezen worden op woorden die een uitzondering, onzekerheid of een onbepaaldheid uitdrukken of zinsneden die de feitelijke beoordeling openlaten. Dat zijn woorden als: redelijkerwijs, redelijke waardering of kennelijk en zinsneden als: behoudens gewichtige redenen, de zorg van een goed hulpverlener. Nadat een inventarisatie is gemaakt van de onderwerpen waarbij er situaties kunnen optreden waarin de arts moet besluiten of hier sprake is van een uitzondering, zullen er voorbeelden worden besproken. Deze voorbeelden kunnen zowel door de jurist, de ethicus als door de HAIO s worden aangedragen. Lees ook het artikel van Legemaate over de zorg van een goed hulpverlener. Opdracht voor HAIO s: Lezen tekst Wgbo op uitzonderingen etc. Lezen artikel Legemaate Eigen ervaringen met deze uitzonderingen inbrengen 4. Casuïstiek Hieronder volgen 3 casus met vragen. Casus BOPZ Wouter K. is 18 jaar. Hij heeft zijn VWO opleiding tot vorig jaar redelijk goed gevolgd. In de vijfde klas zijn er echter problemen ontstaan. Wouter kon niet meer de nodige concentratie opbrengen en de stress van de PTA s werd hem teveel. Hij is blijven zitten en volgt nu, november, met wisselend succes de lessen. Wouter houdt veel van gothic muziek en heavy metal. Onder de middelbare scholieren wordt hij gerekend tot de groep van alto s. In de groep wordt veel geblowd en Wouter doet daar driftig aan mee. 4
Het gezin van Wouter is stabiel. Beide ouders hebben HBO en een redelijk goed inkomen. De beide zussen van Wouter zijn vlotte meiden met goed sociaal leven. Sinds enkele weken heeft Wouter zich teruggetrokken op zijn kamer, waar hij veel muziek luistert. Hij chat waarschijnlijk nog wel op MSN, maar ogenschijnlijk niet veel. Er wordt niet of nauwelijks meer voor hem gebeld en hij wil niet met de gezinsleden praten. Zijn moeder is langzamerhand erg ongerust. Wouter maakt op haar een rare indruk, is schuw en kijkt zenuwachtig om zich heen. Haar kijkt hij nauwelijks aan en mompelt wat als zij hem eten of verschoning komt brengen. Wouter wil geen contact met u als huisarts en wijst elke hulpverlening af. Zijn moeder heeft al enkele keren gebeld en smeekt om actie en wil graag dat u langskomt. Zij vreest dat hij door het lint gaat. - Welke afwegingen spelen door je hoofd in het kader van de BOPZ? - Ga je naar Wouter toe? Een 14-jarig meisje aan de pil Op je spreekuur komt een 14-jarig meisje. Haar ouders zitten ook bij je in de praktijk. Het meisje wil een recept voor de pil. Op de vraag of haar ouders weten dat ze aan de pil wil, antwoordt ze ontkennend. En ze mogen er ook niets van weten! Je bespreekt met het meisje wat voor soort relatie ze heeft, andere mogelijkheden van anticonceptie en gevaar voor SOA s. Ook meld je nog dat het verstandiger is haar ouders wel in te lichten. Daarna schrijf je haar de pil voor. Een aantal weken later komt de moeder van het meisje op je spreekuur. Ze had een rekening van de huisartspraktijk thuis gekregen voor een consult van haar dochter (de familie is particulier verzekerd). Ze wist echter helemaal niet dat haar dochter langs was geweest en wil nu weten waarom ze je heeft bezocht. Wat doe je? Lees art. 450 Wgbo over informed consent bij minderjarigen. Hoe kan je dit artikel toepassen op deze casus? Een eenzijdige beëindiging van de behandelingsovereenkomst door de hulpverlener In een huisartspraktijk staat een Turks gezin ingeschreven, bestaande uit vader, moeder en 3 kinderen, 2 jongens van 9 en 6 jaar en een meisje van 4 jaar oud. Het meisje heeft het Syndroom van Down. Zij zit op een Medisch Kinderdagverblijf en ook thuis krijgen ouders voldoende hulp. De huisarts kent het gezin al 9 jaar, sinds de geboorte van de oudste zoon en heeft nooit problemen gehad. Na de geboorte van de dochter is er in de relatie echter iets veranderd. De ouders komen sindsdien meerdere malen per week naar de praktijk met vragen waar de huisarts eigenlijk niets mee kan. Zo eisen ze herhaaldelijk dat hij helpt bij het vinden van betere huisvesting en willen beide ouders arbeidsongeschikt verklaard worden en een uitkering omdat ze anders de situatie thuis niet aankunnen. De huisarts inventariseert 5
de problematiek thuis, en stelt vast dat er noch met de huisvesting, noch met de hulpverlening iets mis is. Hij bespreekt dit meerdere malen met de ouders, maar zij blijven volharden in hun vragen. Werkelijk voor ieder probleem kloppen ze aan en proberen de verantwoordelijkheid voor het probleem bij de huisarts te leggen, van het afsluiten van een verzekering tot het betalen van rekeningen. Gesprekken waarin de huisarts uitlegt dat zij oneigenlijke dingen vragen en dat hij het gevoel heeft dat hij misbruikt wordt, leveren niets op. De huisarts heeft intussen zo n negatief gevoel ontwikkelt naar het gezin toe, dat hij tijdens een consult niets anders doet dan de familie zo snel mogelijk naar buiten werken. Na 4 jaar besluit hij dat deze situatie niet langer door kan gaan. Hij heeft het gevoel dat hij het gezin geen goede behandeling kan geven en is bang dat hij fouten gaat maken omdat hij geen enkele hulpvraag van het gezin meer serieus kan nemen. Hij besluit daarom het gezin uit de praktijk te zetten. In een laatste gesprek met de ouders legt de huisarts nogmaals uit hoe hij zich voelt en dat hij geen goede hulp meer kan bieden. De ouders accepteren dit. Zij krijgen hun dossiers mee. De huisarts verwijst ze niet naar een collega. In dit geval is er sprake van een eenzijdige beëindiging van de behandelingsovereenkomst door de huisarts. Art. 7:460 van de Wgbo bepaalt dat de hulpverlener, behoudens gewichtige redenen, de behandelingsovereenkomst niet kan beëindigen. De huisarts moet dus een goede reden hebben. Was die reden in de bovengenoemde casus aanwezig? Wat kunnen nog meer redenen zijn om een behandelingsovereenkomst te beëindigen? Bespreek met je HAO of hij/zij ooit eenzijdig een behandelingsovereenkomst heeft beëindigd en waarom. 5. Overige relevante wetgeving (indien voldoende tijd) overlijden; lijkbezorging; curatele en mentorschap; wettelijk kader van de organisatie van de gezondheidszorg; sociale zekerheid 6