Zorgweigering en Zorgbeëindiging

Transcriptie

1 Beschrijving Zorgweigering en Zorgbeëindiging Menzis zorgkantoren Enschede, april 2011 Februari

2 Beschrijving te ondernemen stappen t.a.v. Zorgweigering en Zorgbeëindiging Juridisch kader: Art 7:460 Burgerlijk wetboek (geneeskundige behandelingsovereenkomst): De hulpverlener kan, behoudens gewichtige redenen, de behandelingsovereenkomst niet opzeggen. Zorgweigering zoals omschreven in de raamovereenkomst zorgkantoor 2011: Art. 2 Lid 2: De zorgaanbieder kan het verlenen van zorg uitsluitend weigeren en de verlening van aangevangen zorg uitsluitend beëindigen indien er sprake is van gewichtige redenen, verband houdende met de omstandigheden die de persoon van een individuele verzekerde betreffen. Lid 3: Onverminderd het bepaalde in lid 2 kan de zorgaanbieder aangevangen zorg slechts beëindigen na voorafgaand overleg met het zorgkantoor en mits de zorgaanbieder de continuïteit van de zorg heeft verzekerd. Art.10 Van een weigering of beëindiging van zorg zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, doet de zorgaanbieder onverwijld schriftelijk en met redenen omkleed mededeling aan de verzekerde en het Zorgkantoor. De zorgaanbieder draagt zorg voor een schriftelijk protocol weigeren van zorg en een schriftelijk protocol beëindigen van zorg en stuurt dit op verzoek naar het Zorgkantoor. Het Zorgkantoor zal bij ontvangst van de mededeling van zorgweigering dan wel zorgbeëindiging in overleg treden met de zorgaanbieder over de continuïteit van de zorg aan de verzekerde. Inhoudelijke toetsing De behandelingsovereenkomst is een overeenkomst tussen zorgaanbieder en patiënt (klant). Als zorgkantoor zijn we daar vanaf de zijlijn bij betrokken (zie bovenstaande artikelen). Maar wanneer we erbij betrokken raken (omdat een zorgaanbieder van plan is om zorg te weigeren of te beëindigen) is het wel goed achtergronden te kennen zodat we een inschatting kunnen maken of zorg terecht geweigerd of beëindigd wordt. Er zijn enkele gerechtelijke uitspraken geweest over het weigeren of beëindigen van zorg. Hieronder zijn de aandachtspunten opgenomen die uit jurisprudentie naar voren komen. Aandachtspunten bij weigeren van zorg Dit zijn aandachtspunten die de zorgaanbieder zal moeten betrekken bij het besluit een aanvraag om zorg te weigeren. En, zoals uit het eerste punt al blijkt, is het goed dat een zorgaanbieder een beleid formuleert zodat een soort checklist ontstaat. En bij een eventueel besluit afgevinkt kan worden of aan de diverse criteria is voldaan. De zorgaanbieder kan een dergelijk besluit, goed gemotiveerd en doordacht, dan aan het zorgkantoor voorleggen (zoals opgenomen in art 10). - Aannamebeleid Het is goed om als zorgaanbieders een aannamebeleid te beschrijven, zodat er een kader is. Er kan dan consistente besluitvorming plaatsvinden en dat voorkomt willekeur. Wat is het doel en de missie van de instelling, wat is het opleidingsniveau van de medewerkers, hoeveel ruimte is er beschikbaar. Ook de volgende criteria zijn van belang: de omvang en aard van de zorgvraag; het zorgaanbod van de instelling; de leeftijd van klanten gelet op de groepssamenstelling; de afspraken tussen zorgaanbieder en zorgkantoor. - Zorginhoudelijke redenen Wanneer een zorgovereenkomst wordt aangegaan is de zorgaanbieder verplicht om goede (voldoende) kwaliteit zorg te leveren. Het is van belang om van te voren een inschatting te maken welke zorg verwacht wordt / nodig is. Om hierover een gefundeerd oordeel te kunnen vormen is de indicatiestelling / het zorgzwaarte pakket relevant en aanvullend daarop eventueel een gesprek met de klant en / of diens (wettelijke) vertegenwoordiger(s) over de verwachtingen over en weer. Als er twijfel is of de zorgaanbieder wel de juiste zorg kan leveren aan de betreffende klant is het misschien goed een proefperiode af te spreken met de klant. De zorgaanbieder en klant stellen criteria op aan de hand waarvan die periode getoetst kan worden, zodat voor partijen duidelijk is waarom uiteindelijk de zorg wel of niet kan worden geleverd door de zorgaanbieder. De zorgaanbieder moet dit ook met het zorgkantoor afstemmen, zodat de financiering geborgd is. - Financiële redenen Februari

3 Wanneer bij een intakegesprek duidelijk wordt dat de zorgverlening die de klant wenst ruimer is dan de gestelde indicatie (waardoor de zorg duurder wordt) of duurder is dan de hoogte van het PGB, kan dat een reden zijn om de zorg te weigeren. Zorg weigeren omdat het budget niet voldoende is of omdat de productieafspraken niet voldoende zijn, zal het zorgkantoor niet accepteren. Zorgkantoren spreken immers in de overeenkomst met de zorgaanbieders af welke zorg zij leveren aan klanten. Dat is de enige manier om in een naturastelsel als de AWBZ de zorgplicht te concretiseren en ervoor te zorgen dat de verzekerde (klant) ook daadwerkelijk terecht kan. Conclusie: er zijn mogelijkheden om een zorgovereenkomst te weigeren, maar dat moet zeer goed gemotiveerd worden. Het is goed om een weigeren vergezeld te laten gaan met alternatieve mogelijkheden, eventueel in overleg met het zorgkantoor. En ook van belang goede dossiervorming. Beëindigen van zorgovereenkomst Ook uit jurisprudentie is gebleken dat een zorgovereenkomst niet opzegbaar is, tenzij er gewichtige redenen voor opzegging bestaan. Waardoor het des te belangrijker is een goede inschatting te maken bij het starten van de zorg. Het opzeggen is slechts mogelijk wegens gewichtige redenen en slechts onder bijzondere omstandigheden. Bijvoorbeeld wanneer er sprake is van: een ernstige mate van bedreiging of intimidatie die de situatie onwerkbaar maakt; en / of de vertrouwensrelatie onherstelbaar is verstoord; of van een ernstige verstoring van de dagelijkse gang van zaken die de hulpverlening aan anderen in gevaar brengt. Ook de handelwijze van familie kan van belang zijn. Het zal altijd een kwestie van afwegen zijn: - het belang van de klant moet worden afgewogen tegen de (on)mogelijkheid hem op professionele wijze zorg te kunnen verlenen; - het belang van de klant moet soms worden afgewogen tegen de belangen van andere groepsbewoners en de belangen van de instelling; - er zal meegewogen moeten worden of het gedrag van de klant niet (mede) wordt veroorzaakt door de aandoening van de klant. Maar hoe dan ook, een eventuele beëindiging moet heel zorgvuldig gebeuren. De zorgaanbieder moet zich tot het uiterste hebben ingespannen om te situatie te verbeteren: meerdere waarschuwingen en aansporingen tot verbetering; wijzen op de consequenties (waarvan de uiterste is het beëindigen van de zorgovereenkomst); mee zoeken naar alternatieve plek; redelijke opzeggingstermijn. Van belang hierbij zijn de zorgovereenkomst en een goede dossiervorming. De omstandigheden en de genomen stappen moeten helder zijn voor de klant en diens familie / wettelijk vertegenwoordigers en moeten in het dossier worden vastgelegd. Het zorgkantoor kan meehelpen om alternatieve zorg te zoeken. Het is ook de plicht van het zorgkantoor om voldoende zorg van voldoende kwaliteit te contracteren. Maar toch kan het zorgkantoor pas actie ondernemen wanneer de zorgaanbieder er al het mogelijke aan heeft gedaan. Beschrijving van de te volgen stappen in diverse situaties. 1. Zorgaanbieder van voorkeur weigert zorgverlening (intra- of extramuraal) 2. Zorgaanbieder wil aangevangen zorg beëindigen intramuraal 3. Zorgaanbieder wil aangevangen zorg beëindigen extramuraal 1. Zorgaanbieder van voorkeur weigert zorgverlening (intra- of extramuraal) 1.1 Wijze van melding Aanbieder moet de reden van weigering schriftelijk kenbaar maken aan het zorgkantoor (betreffende zorgbemiddelaar), waarin de motivatie voor weigering moet worden aangegeven met toevoeging van het protocol zorgweigering dat de instelling heeft opgesteld. Periode: binnen één week moet de zorgaanbieder compleet aanleveren. De zorgaanbieder zal betreffende klant(vertegenwoordiger) informeren dat hij het zorgkantoor van deze weigering op de hoogte zal stellen. Februari

4 De zorgbemiddelaar schakelt de contractmanager in. De zorgbemiddelaar kan voorstellen om een bemiddelingsgesprek aan te gaan tussen (transferbureau), zorgaanbieder, klant en zorgkantoor om mogelijke belemmeringen in kaart te brengen en op te lossen. Is zo n gesprek niet haalbaar of levert het niet het gewenste resultaat op, dan start stap 1.2. Binnen het zorgkantoor wordt de melding gerapporteerd in AZR en er zal een (papieren) dossier worden aangelegd van de casus. 1.2 Toetsing door het zorgkantoor, weigering niet geaccepteerd In samenspraak met de betreffende zorgbemiddelaar en contractmanager wordt deze weigering binnen een week geweigerd, zal de contractmanager z.s.m. contact opnemen met de zorgaanbieder over de verder te ondernemen acties en het maken van vervolgafspraken. De zorgaanbieder zal contact opnemen met de klant over de acties die met het zorgkantoor zijn afgesproken. 1.3 Toetsing door het zorgkantoor, weigering geaccepteerd Indien het zorgkantoor (betrokken contractmanager en zorgbemiddelaar) na toetsing van de motivatie zich kunnen vinden in de zorgweigering, zal dit door het zorgkantoor binnen een week schriftelijk worden teruggekoppeld aan de zorgaanbieder. De zorgaanbieder zal de klant(vertegenwoordiger) op de hoogte stellen wat het zorgkantoor aan hem heeft teruggekoppeld. De afdeling zorgbemiddeling zal de klant(vertegenwoordiger) z.s.m. gaan benaderen om te gaan afstemmen welke vervolgstappen moeten worden ondernomen en welke rol zorgbemiddeling daarin kan spelen. Binnen het zorgkantoor worden deze acties gerapporteerd in AZR en het schriftelijke dossier zal worden 2. Zorgaanbieder wil aangevangen zorg beëindigen intramuraal 2.1 Wijze van melding Aanbieder moet de reden van beëindiging schriftelijk kenbaar maken aan het zorgkantoor (betreffende contractmanager), waarin de motivatie voor beëindiging moet worden aangegeven met toevoeging van het protocol zorgbeëindiging dat de instelling heeft opgesteld. Periode: binnen één week moet de zorgaanbieder een compleet dossier aanleveren. Zorgaanbieder zal in zijn motivatie de volgende items schriftelijk moeten aanleveren: - beschrijven van de reeds ondernomen acties m.b.t. gesignaleerde knelpunten in de zorgverlening en het resultaat van deze acties; - relevante informatie van de gedragskundige; - eventuele voorstellen m.b.t. vervolgacties. Zorgaanbieder zal betreffende klant(vertegenwoordiger) informeren dat hij het zorgkantoor van deze beëindiging op de hoogte zal stellen. De contractmanager schakelt de zorgbemiddelaar in die contactpersoon is van de betreffende zorgaanbieder. Binnen het zorgkantoor wordt deze melding gerapporteerd in AZR en er zal een (papieren) dossier worden 2.2 Toetsing door het zorgkantoor, beëindiging niet geaccepteerd In samenspraak met de betreffende zorgbemiddelaar en contractmanager wordt deze beëindiging binnen een week beëindigd, zal de contractmanager z.s.m. contact opnemen met de zorgaanbieder over verder te ondernemen acties en het maken van vervolgafspraken. De zorgaanbieder zal contact opnemen met de klant over de te ondernemen acties die met het zorgkantoor zijn afgesproken. 2.3 Toetsing door het zorgkantoor, beëindiging geaccepteerd Indien het zorgkantoor zich kan vinden in de beëindiging van zorg zal dit door het zorgkantoor schriftelijk worden teruggekoppeld aan de zorgaanbieder. De zorgaanbieder zal de klant(vertegenwoordiger) informeren over de contacten met het zorgkantoor. De afdeling zorgbemiddeling zal de klant(vertegenwoordiger) gaan benaderen om Februari

5 te gaan afstemmen welke vervolgstappen kunnen worden ondernomen en welke rol zorgbemiddeling hierin kan vervullen. De zorgaanbieder blijft verantwoordelijk en houdt de regie voor de zorglevering totdat een andere zorgaanbieder het kan overnemen. In geval van een crisissituatie is de regeling crisisopvang (V&V en GZ) van toepassing waarbij de zorgaanbieder ook tijdens deze crisisplaatsing verantwoordelijk blijft als regievoerder totdat de zorg voor een klant kan worden overgenomen door een andere zorgaanbieder. Hierbij kan de afdeling zorgbemiddeling ondersteunen, mogelijk in samenspraak met het CCE / klantondersteuner / aanbieder van voorkeur in het realiseren van een passend aanbod. 3. Zorgaanbieder wil aangevangen zorg beëindigen extramuraal 3.1 Wijze van melding Aanbieder moet de reden van beëindiging schriftelijk kenbaar maken aan het zorgkantoor (betreffende contractmanager), waarin de motivatie voor beëindiging moet worden aangegeven met toevoeging van het protocol zorgbeëindiging dat de instelling heeft opgesteld. Periode: binnen één week moet de zorgaanbieder een compleet dossier aanleveren. Zorgaanbieder zal in zijn motivatie de volgende items schriftelijk moeten aanleveren: - beschrijven van de reeds ondernomen acties m.b.t. gesignaleerde knelpunten in de zorgverlening en het resultaat van deze acties; - eventuele voorstellen m.b.t. vervolgacties. De zorgaanbieder zal betreffende klant(vertegenwoordiger) informeren dat hij het zorgkantoor van deze beëindiging op de hoogte zal stellen. De contractmanager schakelt de zorgbemiddelaar in die contactpersoon is van de betreffende zorgaanbieder. Binnen het zorgkantoor wordt deze melding gerapporteerd in AZR en er zal een (papieren) dossier worden 3.2 Toetsing door het zorgkantoor, beëindiging niet geaccepteerd. In samenspraak met betreffende zorgbemiddelaar en contractmanager wordt deze beëindiging binnen een week beëindigd, zal de contractmanager z.s.m. contact opnemen met de zorgaanbieder over verder te ondernemen acties en het maken van vervolgafspraken. De zorgaanbieder zal contact opnemen met de klant over de acties die met het zorgkantoor zijn afgesproken. Binnen het zorgkantoor worden deze acties gerapporteerd in AZR en er zal een (papieren) dossier worden 3.3 Toetsing door het zorgkantoor, beëindiging geaccepteerd Indien het zorgkantoor zich kan vinden in de beëindiging van zorg zal dit door het zorgkantoor worden teruggekoppeld aan de zorgaanbieder. De zorgaanbieder blijft verantwoordelijk voor de zorglevering en houdt de regie totdat een andere zorgaanbieder het kan overnemen. De zorgaanbieder zal de klant(vertegenwoordiger) informeren over de contacten met het zorgkantoor. De afdeling zorgbemiddeling zal de klant(vertegenwoordiger) gaan benaderen om te gaan afstemmen welke vervolgstappen kunnen worden ondernomen en welke rol zorgbemiddeling hierin kan vervullen. In geval van een crisissituatie en er aansluitend geen andere zorgaanbieder kan worden gevonden die de zorg kan realiseren, moet worden beoordeeld of de situatie verantwoord is totdat de gevraagde zorg kan worden ingericht. De betreffende zorgaanbieder zal de huisarts van de klant hiervoor moeten benaderen om dit te laten beoordelen. De bevindingen moeten worden teruggekoppeld naar de zorgbemiddelaar. Is er sprake van een onverantwoorde situatie dan zal de huidige zorgaanbieder in overleg met de klant(vertegenwoordiger), zorgbemiddeling en huisarts moeten afstemmen hoe de situatie verantwoord kan worden ingericht totdat de zorg structureel kan worden overgenomen. Binnen het zorgkantoor worden deze acties gerapporteerd in AZR en er zal een (papieren) dossier worden Februari