7.10.4. Prostaat 1 Algemeen 1.1 Incidentie Meest frequente kanker bij de man (life-time risico USA: 1/6, West Europa: 1/10) 95% van de PCa worden ontdekt tussen 45-89j Life-time mortaliteitsrisico t.g.v. PCa 2.9% 1.2 Etiologie en risicofactoren Leeftijd is belangrijkste risicofactor Raciale factoren: Afro-amerikanen hebben hoogste incidentie, zeldzaam in Azië 5-10% autosominaal dominant overgeërfd Sterk verhoogd risico indien eerstegraads verwant met PCa Dierlijk vet, vlees 1.3 Diagnose 1.3.1 DRE Slechts 30-40% van PCa nog locaal indien tumor voelbaar 60% foute T-stadium 1.3.2 PSA: prostaat-specifiek, niet ziekte-specifiek BPH: psa stijging 0.25ng/ml/jaar Vrij PSA% 20% = verdacht (af te nemen bij totaal PSA tussen 2.5 en 10 ng/ml) PSA-velocity >0.75 ng/ml/j = verdacht Leeftijdsgebonden PSA Oesterling: 50j: 2.5 60j: 3.5 70j: 4.5 80j: 6.5 Bartsch: 50j: 1.25 60j: 1.75 70j: 2.25 1.3.3 TRUS PCa is vooral hypo-echogeen, echter 37.6% iso-echogeen Als DRE en PSA normaal zijn heeft TRUS beperkte waarde Capsulaire doorbraak in >60% detecteerbaar Vooral nuttig voor het nemen van biopsies en volumeberekening 1.3.4 Biopsies 07/11/2011 Hfdst. 7.10.4. - 1.
AB profylaxie: quinolone Hoeveel biopsies? sextant biopsies zijn achterhaald, dus minstens 8 biopsies van de perifere zone High-risk groep (PSA > leeftijdsgebonden, vrij PSA verdacht, PSAD verdacht): controle biopsie 6-12 maanden Low Grade PIN: 1x controle biopsie binnen zes maand, daarna op geleide PSA High Grade PIN: controle biopsies zes maandelijks gedurende 2 jaar, daarna om het jaar (25-30% PCa bij eerste controle biopsie en 80% PCa na 10j) 1.3.5 Stadiëring CT-scan abdomen: kliermetastasen Botscan: botmetastasen Optioneel: MRI-scan prostaat: lokale staging bij vermoeden klinische T3 Zaadblaasjes-biopsie: bij vermoeden zaadblaasjesinvasie (ct3, PSA >20) 1.4 TNM Staging Primaire tumor Tx: Primaire tumor niet te beoordelen To: Geen evidentie voor primaire tumor T1: Klinisch onvindbare tumor, niet palpabel of zichtbaar met beeldvorming T1a: Tumor = toevallige histologische vondst, aanwezig in <= 5% van gereseceerd weefsel bij Transurethrale Resectie van de Prostaat (TURP) T1b: Tumor = toevallige histologische vondst, aanwezig in >5% van gereseceerd weefsel bij TURP T1c: Tumor geïdentificeerd op naaldbiopsie (vb. t.g.v. verhoogd PSA) T2: Tumor beperkt tot de prostaat T2a: Tumor beperkt tot <½ van 1 lob T2b: Tumor aanwezig in >½ van 1 lob T2c: Tumor aanwezig in beide lobben T3: Tumor-extensie doorheen prostaatkapsel* T3a: Extra-capsulaire extensie (unilateraal of bilateraal) T3b: Tumor invadeert zaadblaasje(s) T4: Tumor gefixeerd aan of met invasie van aangrenzende structuren: blaashals, externe sfincter, rectum, bekkenwand, uitgezonderd de zaadblaasjes *Invasie in de prostaatapex of tot in het prostaatkapsel (en niet er doorheen) valt onder T2 en niet T3. Regionale klierstreken (N) Nx: Klierstreken niet te beoordelen No: Geen regionale lymfekliermetastasen N+: Regionale lymfekliermetastase(n) Metastasen op afstand (M) Mx: Metastasen op afstand niet te beoordelen Mo: Geen metastasen op afstand M1: Metastasen op afstand M1a: Niet-regionale lymfekliermetastasen M1b: Botmetastasen M1c: Andere lokalisaties Histopathologische Graad (G) Gleason score 2-6: goed gedifferentieerd Gleason score 7: matig gedifferentieerd Gleason score 8-10: weinig gedifferentieerd 07/11/2011 Hfdst. 7.10.4. - 2.
1.5 Behandeling van gelokaliseerd PCa 1. Watchfull waiting 2. Operatie 3. Externe Bestraling 4. Brachytherapie 1.5.1 Watchful waiting 1.5.1.1 Indicatie Tumoren waarvan verondersteld wordt dat ze de levensduur of kwaliteit van het leven niet zullen beïnvloeden. 1.5.1.2 Selectie Uitdrukkelijke wens van patiënt Asymptomatische patiënt Levensexpectantie <10 jaar PSA <10 ng/ml Klinisch stadium T3N0M0 Gleason graad <4, Gleason score <7 1.5.1.3 Follow-up Eerste jaar alle 3 maanden, nadien 6-maandelijks o DRE o PSA o TRUS jaarlijks + eventueel controlebiopsie 1.5.1.4 Wanneer behandelen? Vraag van patiënt Locale T-progressie PSA-doubling time <2j Gleason graad progressie (4 of 5) in geval van nieuwe biopsie 1.5.2 Radicale prostatectomie 1.5.2.1 Indicatie 1. Stadium T1N0M0 Stadium T1a Zo levensexpectantie meer dan 15 jaar of slecht gedifferentieerde tumor Stadium T1b Standaardbehandeling zo levensexpectantie meer dan 10 jaar Eventueel PPB 3 maanden na TUR prostaat Stadium T1c Standaardbehandeling zo levensexpectantie meer dan 10 jaar 2. Stadium T2N0M0 Stadium T2 3. Stadium T3N0M0 Stadium T3a Stadium T3b Standaardbehandeling zo levensexpectantie meer dan 10 jaar Zo levensexpectantie meer dan 10 jaar PSA < 20 ng/ml Gleason score 7 Twijfelachtige indicatie 07/11/2011 Hfdst. 7.10.4. - 3.
1.5.2.2 Pelvische lymfadenectomie Algemene regel: als PSA >10 ng/ml en/of Gleason score 7 1.5.2.3 Follow-up Het 1 ste jaar om de 3 maanden. Het 2 de en 3 de jaar om de 4 maanden en nadien 2x per jaar tot 5 jaar. Nadien 1x per jaar. 45% van recidief binnen 2 jaar 77% van recidief binnen 5 jaar 96% van recidief binnen 9 jaar 1. PSA PSA stijging gaat klinisch recidief 6-48 maanden vooraf. 2. PPA Vnl. bij slecht gedifferentieerde tumoren. Minder zinvol bij goed gedifferentieerde tumoren. 3. Transrectale prostaatecho Geen routinecontrole, wel bij klinisch vermoeden van lokaal recidief, zelfs zonder PSA toename. 4. Botscan Geen routine, wel bij botsymptomatologie. 5. CT of MRI Bij oplopend PSA ter opsoring van klieren of metastasen. 1.5.3 Externe radiotherapie 1.5.3.1 Techniek 3D - conformele radiotherapie of intensiteitsgemoduleerde radiotherapie (IMRT). CT in bestralingshouding. Doelvolume is prostaat en zaadblaasjes met marge voor set-up errors en beweging. Neo-adjuvante hormonale therapie gedurende 3 maanden om volume reductie te bekomen kan overwogen worden voor een prostaat met een volume van meer dan 40 cc of voor lokaal gevorderde tumoren. Dosis escalatie: subsets van patiënten die meeste voordeel hebben, moeten nog gedefinieerd worden. Minstens 70 Gy in 35 fracties, maximaal 78 Gy in 39 fracties? 1.5.3.2 Indicaties Algemeen: T1a: Oudere patiënt met levensexpectantie en/of slecht gedifferentieerde tumor T1b-2: Patiënt met levensexpectantie >10 jaar en contra-indicatie tot heelkunde T3: Patiënt met levensexpectantie >5-10 jaar, combinatie met ADT 1. Het low risk gelokaliseerd prostaatcarcinoma (T1-2a, N0M0 met PSA <10 µg/l en Gleason score < 7) Radiotherapie is een effectieve behandeling voor deze tumoren. 2. De intermediaire risico groep (T2b-c of Gleason score 7 of PSA 10-20 µg/l) Rol van dosisescalatie? Rol van ADT? 07/11/2011 Hfdst. 7.10.4. - 4.
3. Het lokaal geavanceerd high risk prostaatcarcinoma (T3-4, N0M0, PSA >20 µg/l en Gleason score >7) Rol voor ADT Duur ADT? Laverdiere: 3 maanden neoadjuvant gevolgd door 6 maanden RTOG 85-31: ADT tot progressie RTOG 86-10: 2 maanden neoadjuvant gevolgd door ADT tijdens radiotherapie RTOG 92-02: 28 maanden ADT EORTC 22863: ADT gedurende 3 jaar Besluit: minstens 6 maanden ADT Rol pelvische bestraling? 1.5.3.3 Follow-up Het 1 ste jaar om de 3 maanden. Het 2 de en 3 de jaar om de 4 maanden en nadien 2x per jaar tot 5 jaar. Nadien 1x per jaar. 1. PSA PSA follow up: drie opeenvolgende stijgingen betekent biochemisch falen van de behandeling. PSA nadir is predictief voor risico op recidief. 2. PPA 1.5.4 Interstitiële radiotherapie (brachytherapie) Low Dose met I-125 of Pd-103 (1 sessie) High Dose met Ir-192 (2 sessies meestal in combinatie met externe radiotherapie) 1.5.5 Indicaties Algemeen: Oudere patiënt (leeftijd 65 jaar), met een levensexpectantie van >5-10 jaar. Eventueel kan neoadjuvante ADT worden gebruikt ter volumevermindering van de prostaat. 1. Het low risk gelokaliseerd prostaatcarcinoma (T1-2a, N0M0 met PSA <10 µg/l en Gleason score < 7) LDR brachytherapie is een efficiënte behandeling bij IPSS 0-8 Prostaatvolume <50 gr Geen TURP in VG 2. De intermediaire risico een hoog risico groep (T2b-T3 of Gleason score 7 of PSA 10-20 µg/l) Als boost na ADT en/of EBRT: ofwel HDR, ofwel LDR brachytherapie 1.5.5.1 Follow-up Het 1 ste jaar om de 3 maanden. Het 2 de en 3 de jaar om de 4 maanden en nadien 2x per jaar tot 5 jaar. Nadien 1x per jaar. 1. PSA PSA follow up: drie opeenvolgende stijgingen betekent biochemisch falen van de behandeling PSA nadir is predictief voor risico op recidief. 2. PPA 07/11/2011 Hfdst. 7.10.4. - 5.
1.5.6 Experimentele behandelingen HIFU en Cryotherapie: weinig evidentie naar efficientie op lange termijn. Mogelijks rol in de behandeling van oudere patiënten die niet in aanmerking komen voor radicale chirurgie en met beperkte tumor-load (PSA<10, Gleason score <7, klinisch beperkte tumor (T1-2)) 1.6 Biochemisch falen na radicale prostatectomie 1.6.1 Definitie PSA daalt tot niet-detecteerbaar niveau, maar stijgt nadien boven 0,1-0,2 ng/ml 1.6.2 Therapeutische mogelijkheden 1.6.2.1 Radiotherapie Bij stijging van PSA na radicale prostatectomie boven 0.1-0.2 ng/ml Aanbevolen bij pt3 tumoren met positieve sectievlakken als adjuvante behandeling. Dosis: 60 Gy in 30 fracties onmiddellijk post-operatief (indien patiënt continent) 66 Gy in 33 fracties indien traag oplopend PSA 1.6.2.2 Hormonotherapie Adjuvant bij salvage radiotherapie 1.6.2.3 Wait and see Kan een optie zijn als: Gleason <7 ng/ml PSA stijging meer dan 2 jaar postop PSA verdubbelingstijd meer dan 10 maanden Gemiddelde tijd tot metastasering bij biochemisch falen is 6-8 jaar. Gemiddelde tijd van metastasering naar overlijden is 3-5 jaar. 1.7 Biochemisch falen na radiotherapie Stijging van PSA of terug tumor bij DRE Androgeen ablatie of anti-androgeen Bij recidief na radiotherapie blijft salvage prostatectomie een optie als: meer dan 10 jaar levensexpectantie initieel PSA <10, initieel Gleason score <8 actueel laag PSA (minder dan 5) 1.8 Het lokaal doorgegroeid en gemetastaseerd prostaatcarcinoom 1.8.1 Medicamenteuze behandeling: Step up principe 07/11/2011 Hfdst. 7.10.4. - 6.
1.8.1.1 Blokkade mannelijk hormoon (castratie) LHRH agonist + antiandrogeen gedurende 4 weken LHRH agonist + antiandrogeen Antiandrogeen Firmagon LHRH antagonist Anti-androgen intermittent met oog op withdrawal-effect 1.8.1.2 Preventie nevenwerkingen bij blokkade mannelijk hormoon Preventie osteoporose met calciumsupplement en aanraden beweging Preventie cardiovasculaire problemen, nazicht bij de huisarts met eventueel opstarten aspirines Preventie van obesitas door dieetmaatregelen en beweging, cholesterolcontrole en triglyceriden bij de huisarts Diabetes: aandacht voor nuchtere glycemie Hot flusjes Androcur, proeftherapie met Efexor, Gabapantine, zilverkaars, salie of voedingssupplement (Orientalin 2/dag) 1.8.1.3 Zo hormoonresistent Zo hormoonblokkade met LHRH antagonist: proeftherapie LHRH antagonist Taxotère 75 mg/m² om de 3 weken (of lagere dosis wekelijks in functie van de algemene toestand van de patiënt) + Prednisone 5 mg 2 maal daags 1.8.1.4 Andere opties Estracyt Nizoral 3x 2 co/dag + Hydrocortisone 20mg + 10mg per dag (CAVE na Nizoral geen inclusie in COUGAR-trial met Abiraterone-acetaat meer mogelijk) Novantrone 12 mg/m2 om de 3 weken Mitomycine 12 mg/m² om de 3 à 4weken 1.8.2 Bij botmeta s Zometa 4mg om de 3 à 4 weken Strontium therapie Gelokaliseerde botpijn: uitwendige RT 5x 4 Gy / 1 week 1.8.3 Indicaties T4 Androgeen ablatie Radiotherapie zonder curatieve opzet kan overwogen bij lokale problemen of te verwachten lokale problemen Eender welke T, N1-3 Androgeen ablatie Radiotherapie zonder curatieve opzet kan overwogen bij lokale problemen of te verwachten lokale problemen M1 Androgeen ablatie 1.8.4 Follow-up PSA alle 3 maanden 07/11/2011 Hfdst. 7.10.4. - 7.
(DRE TREP) bij N1-3 of M1 KO + DRE + PSA + Hb + levertesten om de 3 maanden 07/11/2011 Hfdst. 7.10.4. - 8.