Wich choice is the right choice de prostaatkankerbehandeling

Transcriptie

1 18 juni 2008 Jaarbeurs Utrecht Wich choice is the right choice de prostaatkankerbehandeling Erik van Muilekom Verpleegkundig Specialist NKI-AVL

2 Prostaatkanker

3 Anatomie

4 Fysiologie Produceren zaadvocht Groei o.i.v. hormonen 20 gram Vorm walnoot Bescherming urineweginfecties Verschillende zones

5 TNM Classificatie T (Tumor) T1 T4 N (Nodes) N0 N1 M (Metastasen op afstand) M0 M1

6 Aanleg en Anatomie

7 PSA PSA < 4 normaal 4-10 verhoogd verdacht

8 Tx T0 T - Primaire Tumor Primaire tumor kan niet worden vastgesteld. Geen bewijs van primaire tumor. T1 Klinisch onduidelijke tumor niet palpabel of zichtbaar met beeldvorming 1 : 1a 1b 1c tumor incidenteel histologisch gevonden in 5% of minder van gereseceerd weefsel tumor incidenteel histologisch gevonden in meer dan 5% van gereseceerd weefsel tumor geïdentificeerd via naald biopt (b.v. wegens verhoogd PSA) T2 Tumor beperkt tot de prostaat 2 : 2a 2b 2c tumor beslaat een halve lob of minder tumor beslaat meer dan een halve lob, maar niet beide lobben tumor beslaat beide lobben T3 Tumor strekt zich uit buiten de prostaat 3 : T4 3a 3b extracapsulaire uitbreiding in periprostatisch weefsel (unilateraal or bilateraal) invasie van zaadblaasje(s) Tumor zit vast of groeit door in nabijgelegen structuren anders dan de zaadblaasjes: blaashals, externe sfincter, rectum, levator spieren, of bekken wand 4. ( )

9 Gleason G1 (2-4), G2 (5-7), G3 (8-10) Gleason score = som twee dominanten 4+3=7 dominant 4 Gleason +TNM + PSA = risico profiel metastasen

10 Risicoprofiel PSA ng/ml Gleason T2a 7 22 (18-26) 55 (50-60) 14 (10-19) 9 (6-13) 8 14 (9-19) 46 (38-55) 22 (15-31) 17 (11-25) Partin Nomogram MSKCC- Katan Roach Laag risico T1c-T2a T2a Gleason<7, PSA <10ng/ml Matig risico T2b-c, Gleason7, PSA ng/ml Hoog risico T3, Gleason >7 PSA >20 ng/ml

11 Risicoprofiel Memorial Sloan Kettering Cancer Centre

12 Risicogroepen en behandeling Risicogroepen Laag risico T1-T2a Gleasonsom 2-6 PSA< 10 ng/ml Gemiddeld risico T2b-T2c Gleasonsom 7 PSA ng/ml Hoog risico T3-T4 Gleasonsom 8-10 PSA>20 ng/ml Active Surveillance EBRT-brachytherpie Radicale prostatectomie EBRT+brachy Hormoontherapie Radicale prostatectomie Hormoontherapie EBRT+hormoon Chemotherapie

13 Risicogroepen bij diagnose Oorzaak: : screening Afname hoog risico patient bij diagnose stelling, zegt niets overleving (Cooperberg et al, (2005) JCO, 32,

14 Trends in behandeling (Cooperberg et al, (2005) JCO, 32,

15 Risicogroepen en behandeling Risicogroepen Laag risico T1-T2 Gleasonsom 2-6 PSA< 10 ng/ml Gemiddeld risico T2b-T2c Gleasonsom 7 PSA ng/ml Hoog risico T3-T4 Gleasonsom 8-10 PSA>20 ng/ml Active Surveillance EBRT-brachytherpie Radicale prostatectomie EBRT+brachy Hormoontherapie Radicale prostatectomie Hormoontherapie EBRT+hormoon Chemotherapie

16 Laag risico Active surveillance Radicale prostatectomie Radiotherapie Cryotherapie High Itensity Focessed ultrasound HIFU

17

18 Laag risico Gevaar van over behandelen Active surveillance PRIAS protocol PSA<10, Gleasonsom 3+3=6, T1c-2, biopten 1-2 postief 0-40cc/ cc/10 >60cc/12 Density < volume/psa <0,2 3 mnd PSA controle 1x 6 md DRE 1 12 mnd biopten Vragenlijsten voor wie is dit geschikt??

19 Quality of Life (QoL) of men on active surveillance (AS) (unpublished data) In EMC and AvL vs. peripheral : Less doubts Lower PC-specific anxiety A neurotic personality: Higher depression score More generic anxiety More PC-specific anxiety Better overall health: Lower depression score Less generic anxiety Preliminary outcomes

20 Prostaatkanker behandeling, welke voor wie? Opereren: Inwendige bestraling: Uitwendige bestraling:

21 Prostaatkanker behandeling, welke voor wie? urine-incontinentie 5% ED 60% Plasproblemen 50% Darmklachten 10%

22 Historie RALP Retropubisch Perineaal Laparoscopisch Robot assisted prostatectomie RALP

23 Prostatectomie Laparoscopische versus Open Minder bloedverlies Minder verstoring anatomische structuren Aantal kleine incisies Korte opname Sneller herstel

24 Kwaliteit van leven bij RALP RALP minder invasief waardoor mogelijk afname negatieve consequenties urogenitaal gebied Vooralsnog oncologisch en functioneel geen bewijs vermindering negatieve gevolgen RALP echter wel duurder dan conventionele methoden (o.a. diposables)

25 Kwaliteit van leven Sinds 2001 gebruik binnen urologie met name prostatectomie Nederland 7 Da Vinci robots 2 studies kwaliteit van leven na RALP (Tseng (2006) Urology, 68:1061) (Lee (2001) Int. J Radiot Oncol Biol Phys, 51:614)

26 Kwaliteit van leven onderzoek NKI-AVL Data verzameling: EORTC QLQ30 algemeen EORTC-QLQ-25 prostaat specifiek N108 (Poel, H, (2008) Urology, in press Urology)

27 Correlatie tussen globaal en prostaatspecifieke kwaliteit van leven voor behandeling EORTC-Pr25 domain pre-treatment Correlation (Kendall s tau) 1 LUTS Incontinence material use Niet 3 Bowel complaints Metabolic complaints Sexual activity Sexual function Wel P

28 Correlatie tussen globaal en prostaatspecifieke kwaliteit van leven na behandeling EORTC-Pr25 domain post-treatment Correlation (Kendall s tau) 1 LUTS Incontinence material use Bowel complaints Metabolic complaints Sexual activity Metabolic complains: Sexual function Opvliegers Niet Wel Pijnlijke/gezwollen tepels/borsten Gewichtsverlies Minder mannelijk voelen P

29 Globale Kwaliteit van leven en LUTS-sexueel functioneren Weinig LUTS klachten geeft meeste kans op herstel naar globale kwaliteit van leven van voor behandeling Dit geldt niet voor sexueel functioneren

30 Urine incontinentie Voor beh. 6 mnd na beh. 12 mnd na beh. Een beetje 17% 56% 42% Nogal/heel erg 4,5% 3,4% Incontinentie materiaal 4% 42% 6% 75% mannen gebruikt incontinentie materiaal uit voorzorg, profylactisch

31 Sexuele functie Voor beh. 6 mnd na beh. 12 mnd na beh. Stijve penis krijgen/behouden Problemen met zaadlozing Opzien tegen sexuele activiteit 9% 49% 6% 26% 7% 26%

32 Voorspellen post operatieve erectiele functie Prediction of posttreatment erectile function (normal or slightly diminished) Leeftijd, zenuwsparing en sexuele Univariate Multivariate activiteit bepalen kans op ED postop: Oudere mannen, zonder zenuwsparing met Bweinig preoperatieve P Bsexualiteit P hebben een hogere kans op postop ED 1 Age Nerve sparing surgery (Yes, No) Voorbeeld: 3 Smoking (Yes, No) *58 jaar, Nervesparing, Volledig sex 4 Prostate size actief: 18% kans op postop ED *70 jaar, Nervesparing, matig sex actief: 5 Pre treatment sexual function 55% kans op postop ED Pre treatment sexual activity

33 corr. value constant -5,468 FP-score -0, odds= 0, age 0, years prob of erections 6m after RALP 95,92 % corr. value constant -5,468 FP-score -0, odds= 1, age 0, years prob of erections 6m after RALP 45,86 % corr. value constant -5,468 FP-score -0, odds= 2, age 0, years prob of erections 6m after RALP 31,71 %

34 Cryotherapie Geen standaard Salvage na RT Necrose weefsel Incontinentie Geen gerandomiseerd onderzoek gedaan

35 High intensity focessed ultrasound HIFU T1-T2 N0M0 > 70 jaar PSA,15 ng/ml Volume <40 cc Geen OK of RT mogelijk Geen gerandomisserd onderzoek gedaan (Rebillard, X, (2008), BJU, 101, )

36 Inwendige radiotherapie/brachytherapie Prostaatvolume cc Geen TURP Beperkte plasklachten

37 Geschiedenis Memorial Sloan Kettering New-York Abdominale techniek Perineale techniek Whitmore WF, Hilaris BS, Grabstald H : Retropubic implantation of Iodine 125 in the treatment of prostatic cancer. J Urol 1972;108:

38 Verbetering van de techniek 90% controle 5 jaar perineale techniek Rapid strands verharding aan draad Amersham Cygne Losse zaadjes Mick applicator Jodium 125 (6 mnd halwaarde tijd) Pallium 103 (USA) (16 dagen halfwaarde tijd) (J.J. Batterman,, (1998) Ned. Tijdschrift Geneeskunde, mei,, 20)

39 Verbetering van de Techniek Free or stranded seeds

40 Verbetering van de Techniek Free or stranded seeds 3-4 zaadjes aan een streng

41 Brachytherapie Pre-operatief: Normale preoperatieve zorg Darmvoorbereiding Scheren ongeveer 20 naalden

42 Dosisplanning

43 Postoperatieve zorg Wond gebied droog Kans op blauw scrotum/penis Koude kompres Strakke onderbroek Pijnstilling CAD uit na één dag Antibiotica

44 Klachten en symptomen Stralingsveiligheid voorschriften Erectiele disfunctie j. 50% problemen Mictieproblemen tot 6 mnd Na TURP 1-7% (Batterman 1998) Frequentie Aandrang Brandering gevoel Zwakke straal

45 Leefregels Direct post-operatief operatief plassen via een zeefje bronnen mbv pincet in loodpotje tillen < 10 kg. vocht intake > 2 liter na 4 weken weer geslachtsgemeenschap (LUMC direct) verkleuring sperma Tot 6 weken: niet fietsen (LUMC 2 weken) geen rectaal onderzoek?

46 Leefregels Tot 8 weken: kinderen < 18 jaar) niet op schoot zwangere/kinderen maximaal 1 uur dichter dan 1 meter naast patiënt Na 8 weken mag dit worden uitgebreid tot 2 uur per dag, Na 16 weken geen beperkingen meer. partner < 50 jaar aantal weken apart slapen (te bepalen door stralingsdeskundige) Tot 16 weken: geslachtsgemeenschap met condoom bron opvangen bij uitplassen of doorspoelen toilet

47 HDR brachytherapie prostaat De Praktijk Verschillende technieken beschreven: 1. Inbrengen afterloadingcatheters in prostaat 2. Image acquisitie 3. Treatmentplanning aan de hand van beelden 4. Behandeling

48 HDR brachytherapie prostaat De Praktijk Aantal Inbrengen van catheters

49 HDR brachytherapie prostaat Patiënt selectie GEC/ESTRO aanbevelingen: Exclusie Volume > 60cc TUR < 6 m Infiltratie van externe sfincter Obstructieklachten Rectum/prostaat afstand op TRUS < 5 mm Lithotomieligging of anesthesie niet mogelijk Vooral intermediate en slechte prognose: > T2a of PSA > 10 of Gleason > 7, wetenschappelijk geen bewijs

50 Uitwendige Radiotherapie Anamnese en lichamelijk onderzoek CT-Plan scan Aanvullende diagnostiek PA

51

52 Uitwendige radiotherapie Voorbereidingstraject Dwarsdoorsnede door de prostaat Lengtedoorsnede door de prostaat Rectum Bladder PTV CTV

53 Intensity Modulated Radiation Therapy Dosis verdeling

54 Uitwendige radiotherapie Uitvoeringstraject 78Gy (39 x 2 Gy) Hypro studie 64,6 Gy (19x3.4 Gy) Bestralingsapparaat Fotocontroles

55 Tijdelijke en blijvende bijwerkingen van radicale uitwendige RTX Bijwerkingen/ Complicatie Incidentie (%) Vermoeidheid ,0 Cystitis 5,0-12,0 Urine-incontinentie 1,0-8,0 Diarree 11,0-25,0 Faecale incontinentie 1,0-3,0 Proctitis 0,0-5,0 Erectiele dysfunctie 30,0-50,0 Huidreacties (perineum) 10,0-20,0 Oude data

58 Hormoon behandeling naast de radiotherapie Casodex 50 mg tablet 1 keer daags 1 tablet te starten min. één week voor de radiotherapie voor een periode van 4 weken LHRH-analogen 1 keer in de 3 maanden een onderhuidse injectie in de buikwand 5% overlevingswinst, 15% klachtenvrije overleving (Bolla, ECCO 2007, niet gepubliceerd)

59 Hoog risico Radicale prostatectomie Radiotherapie met of zonder hormonale therapie 6 maanden tot 3 jaar

60 Hoog risico Radiotherapie met of zonder hormonale therapie 6 maanden tot 3 jaar Chemotherapie Nieuwe middelen

61 Hypothalamus-hypofyse-testes as Hypothalamus Negatief terugkoppelings mechanisme LHRH analogen LH-RH Hypofyse ACTH-RH Negatief terugkoppelings mechanisme LH, FSH ACTH Anti androgenen Bijnieren Testes Bijnier androgenen Testosteron Prostaat

62 Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC maanden effect hormonale therapie PSA stijging > 50% laagst gemeten waarden HRPC

63 Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC mediane overleving van HRPC 10 maanden afhankelijk meer of minder ongunstige factoren factoren: biochemisch - Hoog PSA, AF en LDH hematologisch - Laag Hb objectief - hoge Gleason, gewichtsafname, aantal botmetastasen subjectief - pijn en performance status

64 Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC behandeling palliatief op basis van klachten en symptomen pijnmedicatie radiotherapie uitwendig radioactieve isotopen chemotherapie

65 Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC historie chemotherapie Mitoxantron (Novantrone ) en prednison 90 in USA klachtenvermindering geen overlevevingswinst Estramustine (Estracyt ) combinatie oestrogeen/vinblastine effect niet beschreven.

66 Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC chemotherapie Docetaxel (Taxotere ) met prednison klachten vermindering en overlevingswinst 3 maanden t.o.v. mitoxantrone Mediane overleving 20 maanden zoeken naar klachtenvermindering ten opzichte van acceptabele bijwerkingen goede klachten registratie van belang

67 Bijwerkingen docetaxel/prednison Bijwerkingen Percentage Wanneer alopecia (na dagen) 65% U anorexie 17% U beenmergsuppressie anemie graad 3-4 5% V trombopenie graad 3-4 1% leukopenie graad % febriele neutropenie 3% diarree 32% U dyspneu 15% geur- en smaakveranderingen 18% misselijkheid / braken 42% D-V nagelveranderingen 30% U neuropathie, sensorisch 30% oedeem / vochtretentie extremiteiten 19% (met premedicatie) U spierpijn 14% V-U stomatitis 20% V traanvloed 10% vermoeidheid / algehele malaise 53% (Tannock et al 2004, NEJM, 351, )

68 docetaxel: niet-hematologische bijwerkingen acute overgevoeligheidsreacties: reacties binnen enkele minuten na start infuus milde symptomen: pruritus, roodheid, uitslag, dyspneu, hypotensie, rugpijn ernstige symptomen (~3-5%*): ernstige hypotensie, bronchospasmen, diffuse urticaria vochtretentie: cumulatief in incidentie en ernst (~820 mg/m 2 ; ~1-7%*) herstel na beëindiging therapie (mediaan 16 wk) *incidentie graad 3/4 reacties bij 100 of 75 mg/m 2

69 Nieuwe behandelingen Satriplatin (oraal platinum gestopt) Moniclonale antilichamen (radioactief) Vaccins Targeted therapies Epothilones

70 18 juni 2008 Jaarbeurs Utrecht Wich choice is the right choice de prostaatkankerbehandeling Erik van Muilekom Verpleegkundig Specialist NKI-AVL