Substitutie van ziekenhuiszorg naar de eerste lijn: roeien tegen de stroom in Het lijkt zo n goed idee: relatief eenvoudige zorg verplaatsen van het ziekenhuis naar de eerste lijn. In de praktijk komt deze substitutie echter maar moeizaam tot stand. In deze blog analyseer ik hoe dat komt. In een serie volgende blogs ga ik dieper in op deze oorzaken. Daarbij zal ik ook een aantal oplossingsrichtingen aandragen die kunnen helpen om substitutie op gang te krijgen. De voordelen van substitutie Verplaatsing van eenvoudige zorg van het ziekenhuis naar de eerste lijn (substitutie) lijkt een voor de hand liggende oplossing voor het beheersen van de zorgkosten. Voor veel eenvoudige ziekenhuiszorg is immers de dure infrastructuur van het ziekenhuis helemaal niet nodig en de huisarts of een eerstelijnsverpleegkundige kan deze zorg ook uitvoeren. De voordelen hiervan lijken duidelijk: De zorg wordt dichterbij geleverd; de patiënt hoeft niet naar het ziekenhuis maar kan dicht bij huis worden geholpen door een huisarts of een verpleegkundige. Deze zorg valt niet onder het eigen risico. De totale kosten van de gezondheidszorg worden er lager van. Een huisarts kan dezelfde behandeling vaak een stuk goedkoper uitvoeren dan een ziekenhuis. Toch valt het in de praktijk tegen hoeveel van deze substitutie tot stand komt. Uit
de substitutiemonitor van zorgverzekeraars voor het jaar 2015 blijkt dat het totale bedrag aan gesubstituteerde zorg van de ziekenhuizen naar de eerste lijn in 2015 24,9 miljoen bedroeg. Op een totaalbedrag van 20,5 miljard aan ziekenhuiskosten stelt dit nog niet veel voor (0,12%). En let wel: het gaat hier om gecontracteerde substitutie-afspraken en nog niet om daadwerkelijk gerealiseerde substitutie. In de praktijk kan het dus nog verder tegenvallen. Oorzaken van achterblijvende substitutie De oorzaken hiervoor zijn divers en liggen zowel in de belangen van de verschillende betrokken partijen als in de techniek van de financiering van de zorg. Huisartsen Laten we eens beginnen met de huisartsen. Als zorg wordt verplaatst van het ziekenhuis naar de eerste lijn betekent dat vaak, dat huisartsenpraktijken het drukker krijgen. Soms is dat de huisarts zelf, soms kan de huisarts een deel van de zorg door gekwalificeerd personeel laten doen (verpleegkundigen, praktijkondersteuners). Dat betekent dat de huisarts meer personeel in dienst moet nemen en eventueel de praktijkruimte moet uitbreiden. Een huisarts kan deze investeringen alleen maar doen als daar extra toekomstvaste inkomsten tegenover staan. Dat betekent dus extra budget en bij voorkeur meerjarige overeenkomsten voor de extra uit te voeren werkzaamheden. Huisartsen hebben slechte ervaringen met extra budget, want als dat leidt tot een overschrijding van het budgettaire kader van de eerste lijn, dreigt een budgetkorting vanuit VWS, iets dat in het verleden al eens tot veel commotie en frustratie heeft geleid. Sommige huisartsen zien in substitutie een interessante verrijking van hun vak en een maatschappelijke opgave om patiënten zoveel mogelijk in de eerste lijn te helpen. Anderen zijn beducht voor de extra werkbelasting die het met zich meebrengt, naast alle andere taken die op de huisarts afkomen. Deze verschillende opvattingen onder huisartsen maken substitutie vanuit het ziekenhuis wel lastiger; om zorg echt over te dragen vanuit het ziekenhuis naar de eerste lijn, is het van belang dat alle huisartsen in een ziekenhuisregio deze zorg overnemen. Dit betekent dat de huisartsen in een ziekenhuisregio zich gezamenlijk moeten organiseren op de substitueren zorg. Vaak vergt dat enige coördinatie en samenwerking. Deze coördinatietaak kan worden opgepakt door de
zorggroepen, die nu vooral de ketenzorg organiseren. Deze zorggroepen moeten dan wel voldoende mandaat van de aangesloten huisartsen krijgen om bindende afspraken te maken met het ziekenhuis. VWS VWS op haar beurt juicht substitutie toe en heeft daar ook ruimte voor gecreëerd in het hoofdlijnenakkoord met de eerste lijn: er kan budget worden verschoven van het budgettaire kader ziekenhuizen naar het budgettaire kader eerste lijn, mits aangetoond is dat deze werkzaamheden ook daadwerkelijk zijn verschoven naar de eerste lijn en niet meer door het ziekenhuis worden uitgevoerd en dat daardoor de kosten van het ziekenhuis ook verlaagd zijn. Dit aantonen moet worden gedaan door de zorgverzekeraars: die moeten kunnen aangeven dat zij dankzij substitutie minder zorg hebben gecontracteerd met de ziekenhuizen en daardoor budget hebben vrijgespeeld dat kan worden overgeheveld naar de eerste lijn. Hier komt de eerder genoemde substitutiemonitor naar voren: dat is het instrument waarmee zorgverzekeraars het totaal aan gesubstitueerde tweedelijnszorg rapporteren aan VWS. Zorgverzekeraars De zorgverzekeraars zijn voorstanders van substitutie, omdat daarmee de zorgkosten kunnen worden verlaagd met behoud van kwaliteit. Zorgverzekeraars zijn echter allergisch voor dubbel betalen ; een grote zorg voor hun is dat de extra werkzaamheden in de eerste lijn duidelijk meetbaar zijn en dus door hun moeten worden betaald, terwijl de werkzaamheden in het ziekenhuis niet zichtbaar en meetbaar afnemen en dus niet kunnen worden vertaald in een lager contract met het ziekenhuis. Dan betalen ze dus dubbel: aan de eerste lijn en aan het ziekenhuis. De contractering met het ziekenhuis over substitutie wordt bemoelijkt door een aantal factoren: De contractering van zorgverzekeraars met ziekenhuizen gaat over heel veel meer dan alleen over substitutie. Tussen onderwerpen als dure geneesmiddelen, verschuiving van zorg tussen ziekenhuizen, profielkeuzes van ziekenhuizen, toepassing van nieuwe technologieën, etc. is substitutie een klein onderwerp. Het gaat ook maar over een paar procent van het hele ziekenhuisbudget. Er staat tijdsdruk op de jaarlijkse onderhandelingen: een zorgverzekeraar moet rondom half november
publiceren met welke ziekenhuizen zij heeft gecontracteerd. Als dan de keus moet worden gemaakt tussen een deal met het ziekenhuis voor half november versus nog een paar weken dooronderhandelen over substitutie, valt de keus als snel op de deal per half november en sneuvelt substitutie als separaat onderwerp. Substitutie is technisch lastig te meten door de registratiemethodiek bij zowel de huisartsen als bij de ziekenhuizen. Huisartsen registreren consulten, waaruit niet zichtbaar wordt welke behandeling precies is uitgevoerd, en een beperkt aantal verrichtingen (M&I s). De ziekenhuizen declareren DBC s, die worden afgeleid van de verrichtingen die de artsen en verpleegkundigen in het ziekenhuis uitvoeren. Verrichtingen die worden overgeheveld van het ziekenhuis naar de eerste lijn zijn vaak niet eenduidig te herleiden tot de DBC s van het ziekenhuis; het betreft van een onderdeeltje van de totale behandeling, bijvoorbeeld wondzorg of nazorg. De enige manier om te zien of een bepaalde verrichting niet meer in het ziekenhuis worden gedaan, is om te kijken in de verrichtingen administratie van het ziekenhuis. En daarvoor is de medewerking van het ziekenhuis nodig, en die is niet vanzelfsprekend. Ziekenhuizen Substitutie van zorg naar de eerste lijn is niet direct in het belang van de ziekenhuizen. Substitutie heeft vaak betrekking op de wat eenvoudiger verrichtingen, waarop verhoudingsgewijs meer winst wordt gemaakt dan op de complexere behandelingen. Het ziekenhuis verliest hiermee zijn feeders en behoudt de bleeders, waardoor het rendement daalt of de prijzen van de complexere behandelingen omhoog moeten. Bovendien moet het ziekenhuizen de kosten afbouwen van de zorg die wordt verplaatst: personeel, apparatuur, ICT, huisvesting, etc. Al met al geen aantrekkelijk perspectief, dus waarom zouden ziekenhuizen van harte meewerken aan substitutie? Patiënten En last but not least, wat vinden patiënten van substitutie? In het algemeen juichen patiëntenvertegenwoordigers maatregelen toe die helpen bij het beheersen van de zorgkosten, dus ook substitutie. Maar wat vindt een individuele patiënt ervan, als het om zijn/haar eigen behandeling gaat? Die heeft maar één belang: de beste zorg krijgen en wil niet vanwege financiële afwegingen de weg
naar het ziekenhuis geblokkeerd zien. Als substitutie het imago krijgt van goedkopere zorg dan zullen individuele patiënten hier niet warm voor lopen. Alleen als de kwaliteit voorop staat en wordt uitgedragen door zowel de huisarts als door de medisch specialisten in het ziekenhuis, dan zal de patiënt gevoelig zijn voor argumenten als zorg dichtbij en het niet belasten van het eigen risico. Kortom, een complexe lijst van obstakels. Inderdaad roeien tegen de stroom in. Toch is het niet onmogelijk om tot substitutie te komen. De komende blogs zal ik er verder op ingaan hoe substitutie tot een succes kan worden gemaakt. Herken je je in deze problematiek? Heb je suggestie hoe we die kunnen oplossen of zelfs succesvolle voorbeelden? Laat het me graag weten, dan kan ik daar in komende blogs op ingaan. Voer je e-mail adres in om op de hoogte te blijven van nieuwe Inzichten Voer je e-mailadres in om je in te schrijven op dit blog en e-mailmeldingen te ontvangen van nieuwe berichten. E-mailadres Abonneren