De Nederlandse zorg lijkt op een Arubaanse geit Wie is in Nederland ècht verantwoordelijk voor de zorg? Ik vraag me regelmatig af wie in Nederland nu eigenlijk ècht verantwoordelijk is voor de zorg. En dan bedoel ik: concreet aanwijsbare partijen die de integrale verantwoordelijkheid op zich nemen voor de kwaliteit, toegankelijkheid en kosten van de zorg en zich daarover aanspreekbaar opstellen. En die vervolgens ook in staat zijn om deze verantwoordelijkheid waar te maken. Zijn er organisaties aan te wijzen die deze verantwoordelijkheid integraal dragen en ook daadwerkelijk kunnen waarmaken? Ik heb ze niet kunnen vinden. Ja, op het allerhoogste niveau misschien het ministerie van VWS. Maar het ministerie heeft geen zeggenschap over de feitelijke uitvoering en is sterk afhankelijk van de partijen in het zorgveld om haar verantwoordelijkheid waar te maken. En deze veldpartijen zijn geen van allen integraal verantwoordelijk voor kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg: Zorgaanbieders zoals huisartsen, ziekenhuizen, GGZ instellingen, etc. zijn elk verantwoordelijk voor de kwaliteit van hun deel van de zorg, maar niet voor het geheel en niet of maar zeer beperkt voor de kosten van de zorg. Veel professionals vinden het onwenselijk en lastig als kostenafwegingen een rol spelen bij de zorgverlening; de kwaliteit zou immers het leidende principe moeten zijn. Tekenend is dat in de ideeën over het Nationaal Zorgfonds door veel zorgaanbieders enthousiast ontvangen de verantwoordelijkheid voor de zorgkosten geheel ontbreekt. Het lijkt wel of
de bomen weer de hemel ingroeien en gefantaseerd wordt over een zorgstelsel waarin budgetbeperkingen geen rol meer spelen. Zorgverzekeraars spelen de rol van hoeder van de betaalbaarheid ; zij hebben er belang bij om de zorgkosten binnen de perken te houden omdat ze anders verlies lijden of hun premies moeten verhogen waardoor ze verzekerden verliezen. Dit belang is overigens relatief: als de zorgkosten voor alle verzekeraars evenveel stijgen zullen alle premies ongeveer evenveel omhoog gaan, waardoor geen verzekeraar klanten kwijtraakt. Een zorgverzekeraar kan maar beperkt verantwoordelijkheid dragen voor de kwaliteit van de zorg. Ze kunnen kwaliteitseisen een rol laten spelen bij de zorginkoop, maar dit wordt bemoeilijkt doordat de kwaliteit van zorgaanbieders nog onvoldoende meetbaar en transparant is. Patiënten en consumenten hebben een dubbel en soms tegengesteld belang. Op het moment dat iemand patiënt wordt is de kwaliteit en de toegankelijkheid van de zorg erg belangrijk en mogen de kosten geen rol spelen in het verlenen van zorg. En voor gezonde burgers die geen zorg consumeren is vooral van belang dat de zorgkosten zo laag mogelijk zijn en zich vertalen in een lage premie. Geen van de spelers in de zorgdriehoek van zorgaanbieders zorgverzekeraars (zorg)consumenten is dus integraal verantwoordelijkheid voor de kwaliteit, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van de zorg. Daarmee doet de zorg mij denken aan de Arubaanse geit: De Arubaanse geit Ik reed eens met een vriend van mij over het eiland Aruba en het viel mij op dat daar veel geiten los op straat liepen. Ik vroeg hem van wie die geiten toch waren. Dat ligt er aan, zei hij, Als ze gevoerd moeten worden dan zijn ze van niemand, maar als jij er nu één aanrijdt dan zijn ze van iedereen. Dat is het beeld van de Nederlandse zorg: niemand is ècht verantwoordelijk. Organisatieprincipes Als je een organisatie inricht gelden daarvoor een aantal principes: Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van elk organisatie-
onderdeel moeten in evenwicht zijn met elkaar. Elk onderdeel moet beschikken over de informatie en de mensen en middelen die nodig zijn voor het uitvoeren van de taken waarvoor ze verantwoordelijk zijn. De verantwoordelijkheid voor de resultaten probeer je zo laag mogelijk in de organisatie te beleggen. De gedachte hierachter is dat de mensen die in het veld werken het beste weten wat klanten willen en de verantwoordelijkheid en de handelingsruimte moeten hebben om hun klanten goed te bedienen. Voor de belangrijkste resultaten probeer je de verantwoordelijkheden eenduidig bij één eenheid te beleggen. Als je met deze principes in de hand naar de inrichting van de gezondheidszorg kijkt, zou je verwachten dat er op lokaal of regionaal niveau organisaties te vinden zijn die voldoen aan deze criteria. Helaas is dit niet het geval; verantwoordelijkheden zijn versnipperd en geen van de spelers heeft zicht op het geheel. Obamacare en de Accountable Care Organization Daarom is het interessant om eens naar de Verenigde Staten te kijken. Daar is door Medicare een nieuwe organisatievorm geïntroduceerd: de Accountable Care Organization. In Nederland kijken we een beetje neer op Amerikaanse toestanden in de zorg, maar dat wil niet zeggen dat we niets kunnen leren van hun innovaties. Want de Accountable Care Organizations zijn nu juist neergezet om de ongebreidelde groei van de zorgkosten in Amerika af te remmen en tegelijkertijd de kwaliteit en de toegankelijkheid te verhogen. Wat is een Accountable Care Organization Zo n Accountable Care Organization kent drie kernprincipes (zie Wikipedia): Het zijn organisaties van zorgaanbieders met een sterke basis in de eerste lijn, die verantwoordelijk en afrekenbaar zijn op de kwaliteit en de kosten per patiënt over het hele continuüm van zorg. De betalingen zijn gekoppeld aan kwaliteitsverbeteringen en verlaging
van de zorgkosten. Betrouwbare en steeds betere prestatiemetingen vormen de basis voor verbeteringen en waarborgen de de kostenverlagingen worden bereikt door verbeteringen van de zorg (en dus niet ten koste van de kwaliteit van de zorg). De Accountable Care Organizations zijn geworteld in de eerste lijn (deelname van huisartsen was overigens op vrijwillige basis), maar werken meestal intensief samen met een ziekenhuis of met medisch specialisten. Patiënten worden betrokken bij de zorgverlening van de ACO s doordat ze kunnen participeren in de besluitvormingsprocessen. Medicare is de grootste financier, maar ook andere verzekeraars kunnen meedoen in de financiering en een gezamenlijke afspraken maken. Eerste resultaten van de Accountable Care Organizations Na de invoering van Obamacare heeft Medicare een proef gedaan met 32 Accountable Care Organizations, die na 2 jaar een kostenontwikkeling lieten zien van 0.3% ten opzicht van 0.8% elders in dezelfde periode. 19 van de 32 ACO s lieten kostenreducties zien, 10 zijn er afgehaakt. De proef ACO s maakten samen een winst van $76 miljoen, 2 ACO s leden samen een verlies van $4 miljoen. De kostenreducties kwamen vooral door minder ziekenhuisopnames en heropnames. Het concept van de Accountable Care Organization wordt nu verder ingevoerd en gestimuleerd door Medicare. Wie wordt de eerste Accountable Care Organization van Nederland? Het concept van de Accountable Care Organization is interessant omdat het organisaties zijn van professionals, in de regio dichtbij de burger die integraal verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit, de toegankelijkheid en de kosten van de zorg. Met een focus op transparantie van kwaliteit en van kosten en participatie van patiënten. Daarmee zou deze vorm een oplossing kunnen zijn
voor Arubaanse geit die de Nederlandse zorg nu is waar niemand echt integraal verantwoordelijk is. In de Nederlandse verhoudingen zijn verschillende vormen van Accountable Care Organizations denkbaar: Een samenwerkingsverband van een ziekenhuis met een sterk georganiseerde multidisciplinaire eerstelijnsorganisatie in dezelfde regio. Deze zouden samen een ACO kunnen vormen, sterk investeren in transparantie van kwaliteit en kosten, en een contract sluiten met de verzekeraars op basis van kwaliteitsverbeteringen en shared savings, waarbij ze een deel van de gerealiseerde kostenverlagingen zelf mogen houden. Een sterk georganiseerde ketenzorggroep die voor de chronische zorg een ACO vormt en zich verantwoordelijk en afrekenbaar maakt op alle kosten van de chronische patiënten dus ook de tweedelijnskosten die samenhangen met diabetes (oogheelkunde, amputaties), COPD (excacerbaties), etc. Ook hier begint het met het transparant maken van kwaliteit en van kosten zowel de kosten in de eerste als in de tweede lijn van de chronische patiënten. Een (combinatie van) ouderenzorgorganisatie(s) en eerstelijnsorganisaties die in een regio een groot marktaandeel heeft in zowel de eerste lijn (wijkverpleegkunde) als de tweede lijn (intramurale zorg en revalidatiezorg). Zo n ouderenzorgorganisatie zou een integrale prijs per oudere inwoner kunnen afspreken met verzekeraars en gemeenten en zo een ACO vormen voor een afgebakende groep ouderen. Ik ben benieuwd naar de eerste echte Accountable Care Organization in Nederland. Wie steekt z n vinger op? Of bent je er al mee bezig of ken je goede voorbeelden? Deel het met anderen door te reageren op deze blog. Voer je e-mail adres in om op de hoogte te blijven van nieuwe Inzichten Voer je e-mailadres in om je in te schrijven op dit blog en e-mailmeldingen te ontvangen van nieuwe berichten.
E-mailadres Abonneren