Module Richtlijnen Deze module is onderdeel van het scholingsaanbod van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO ten behoeve van IOC-begeleiders. Het verdient aanbeveling om eerst de scholing te volgen alvorens de module verder onder deelnemers van het IOC te verspreiden en toe te passen. Met bronvermelding kan de integrale tekst worden verspreid.
Module Richtlijnen INLEIDING Richtlijnen: waarom? De ontwikkeling van richtlijnen, standaarden en protocollen heeft in de afgelopen decennia binnen de gezondheidszorg een grote vlucht genomen. Dit geldt zowel nationaal als internationaal, in eerste instantie binnen de medische zorgverlening. Nu ook binnen de paramedische zorgverlening. Het vergroten van de doelmatigheid in de zorgverlening is de belangrijkste doelstelling, maar ook professionalisering, eenduidigheid in het handelen en legitimering naar extern zijn belangrijke doelen van richtlijnen 1-3. Richtlijnen sluiten ook aan bij de huidige stroming van evidence-based medicine, de term die gehanteerd wordt voor het integreren van wetenschappelijke inzichten in de (para-)medische praktijk 4. Sackett stelt dat het voor beroepsbeoefenaren een lastige klus is om kennis bij te houden omdat de snelheid waarmee inzichten veranderen groot is. Hij noemt het toepassen van evidence-based richtlijnen één van de mogelijkheden om de (para-)medische kennis actueel te houden. Richtlijnen helpen tevens bij het transparant maken van de zorgverlening. Met richtlijnen maakt een beroepsgroep of een groep hulpverleners duidelijk wat zij bij een bepaalde patiëntencategorie doen. Het opstellen van richtlijnen is daarmee één van de manieren om te voldoen aan de afspraken die in de Leidschendamconferenties tussen zorgverleners, zorgverzekeraars en patiënten/consumenten zijn gemaakt. Afspraak is dat in het jaar 2000 de transparantie van de kwaliteit van het zorgaanbod is verbeterd 5. Definitie van de begrippen richtlijnen, protocollen, standaarden In het dagelijks taalgebruik en in de literatuur worden de begrippen richtlijnen, protocollen en standaarden door elkaar gebruikt. Tussen deze begrippen bestaan inderdaad overeenkomsten. Ze hebben allen te maken met het op een gestandaardiseerde, geëxpliciteerde en gevalideerde wijze zichtbaar maken van het handelen van de zorgverlener. Alle drie worden op een systematische manier ontwikkeld en beschreven, waar mogelijk op basis van wetenschappelijke argumenten. Verschillen liggen op het vlak van normstelling, de concreetheid van de omschreven handeling en de verplichting de inhoud te volgen. Richtlijnen Richtlijnen worden veelal opgesteld door organisaties van beroepsbeoefenaren en hebben een adviserend karakter. Ze zijn primair bedoeld om het handelen van de beroepsbeoefenaar te ondersteunen. Het is een set van uitspraken en meningen die een leidraad zijn voor het beroepsmatig handelen. Richtlijnen hebben echter geen geheel vrijblijvend karakter. Richtlijnen beschrijven handelingen die door inhoudsdeskundigen zijn geaccepteerd of de voorkeur genieten op basis van wetenschappelijke evidentie. Ze beschrijven de meest actuele stand van zaken. De verantwoordelijkheid om conform de richtlijnen te werken of juist daarvan af te wijken, ligt bij de individuele beroepsbeoefenaar, want alleen deze kan beoordelen of de richtlijnen toepasbaar zijn voor een patiënt. In Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO / Richtlijnen bespreken / 2000 1
tegenstelling tot protocollen vindt de ontwikkeling meestal plaats op centraal niveau. Protocollen Protocollen worden doorgaans lokaal ontwikkeld en geven in tegenstelling tot richtlijnen een meer exacte omschrijving van het handelen van beroepsbeoefenaren. Protocollen zijn als het ware richtlijnen die zijn aangescherpt en aangepast aan lokale omstandigheden. Het gewenste handelen is hierin over het algemeen veel meer vastgelegd. Richtlijnen kunnen zeker een goede ondersteuning zijn bij het maken van protocollen! Standaarden Tenslotte is er nog het begrip 'standaard'. Een standaard geeft een beschrijving van het minimale niveau van goed handelen. In het kader van het kwaliteitsbeleid bij huisartsen vindt een uitgebreid programma van standaardontwikkeling plaats. Opgemerkt moet worden dat de daarin ontwikkelde standaarden vooral het karakter hebben van richtlijnen zoals hierboven is gedefinieerd. Richtlijnen en gedragsverandering Richtlijnen kunnen helpen om de (para-)medische kennis op pijl te houden en ontwikkelingen in het vak bij te houden. Richtlijnen moeten ook richting geven aan veranderingen. Eén van de doelstellingen binnen kwaliteitszorg is het verkleinen van de 'performance gap'. Dit is de term die wordt gehanteerd voor het verschil tussen het weten wat goed handelen is (kennis hebben) en het daadwerkelijk goed handelen (doen). Het gevolg van kwaliteitszorg moet zijn dat het handelen overeenkomstig wordt met hetgeen bekend is over goed handelen. Voor iedereen geldt dat hij of zij op zeker moment veranderingen of vernieuwingen moet doorvoeren. Het invoeren en toepassen van veranderingen of vernieuwingen (implementatie) zoals richtlijnen of, beter gezegd, de gevolgen voortkomend uit richtlijnen, is een stapsgewijs veranderingsproces waarin kennis, attitude, vaardigheden, gedragsgewoonten en organisatorische factoren aandacht behoeven. In dit proces dat mensen (en dus ook oefentherapeuten Cesar) bij het invoeren van vernieuwingen doormaken, zijn de volgende fasen te onderscheiden 3 : * Oriëntatie: De oefentherapeut Cesar raakt bekend met een verandering of vernieuwing. Veelal vindt dit plaats door de verspreiding van de richtlijn. Het is daarbij van belang dat de nieuwe werkwijze de interesse wekt van de oefentherapeut Cesar. * Inzicht: De oefentherapeut Cesar weet wat de nieuwe werkwijze inhoudt en heeft duidelijk wat er aan nieuw handelen van haar wordt verwacht. De oefentherapeut Cesar heeft een goed inzicht in de eigen zorgverlening en kan achterhalen op welke punten zij afwijkt van de nieuwe werkwijze. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO / Richtlijnen bespreken / 2000 2
* Acceptatie: De oefentherapeut Cesar weegt de voor- en nadelen van de nieuwe werkwijze af en raakt overtuigd dat de nieuwe werkwijze waardevol of effectief is. Indien deze stappen genomen zijn zal de oefentherapeut Cesar ideeën moeten ontwikkelen omtrent de toepassing van de nieuwe werkwijze in de eigen praktijk. * Verandering: In eerste instantie zal de oefentherapeut Cesar gaan experimenteren met de nieuwe werkwijze. Ze kan ervaren dat de nieuwe werkwijze voor haar werkt en dat het mogelijk is om volgens deze nieuwe werkwijze te handelen. Daarna kan de nieuwe werkwijze structureel ingepast worden in de bestaande routines van de dagelijkse praktijk. Module om met behulp van richtlijnen het professioneel handelen te verbeteren De begeleiders kunnen een belangrijke rol spelen bij implementeren van de richtlijnen. Binnen een IOC kan de richtlijn op een systematische wijze worden besproken, kan reflectie plaatsvinden op de eigen werkwijze en kunnen werkafspraken worden gemaakt. Om een IOC hierbij te ondersteunen is de module Richtlijnen ontwikkeld. De module bestaat uit twee onderdelen. Deze onderdelen kunnen worden toegepast afhankelijk van het doel dat het IOC zich stelt. A: Richtlijnen bespreken Dit onderdeel is gericht op bekend raken met de inhoud van de richtlijnen en het accepteren van de inhoud van de richtlijn. Deelnemers van het IOC vergaren met behulp van deze methode meer kennis en inzicht over de inhoud van een richtlijn en krijgen voor zichzelf helder welke veranderingen zij op basis van de richtlijn in willen voeren. B: Van richtlijnen naar werkafspraken/protocollen Dit onderdeel van de module is gericht op het in het IOC maken van werkafspraken ten aanzien van het handelen van de oefentherapeut Cesar. De methode ondersteunt deelnemers om werkafspraken te maken of eventueel een protocol op te stellen. Een protocol bestaat uit meerdere werkafspraken en beslaat alle aspecten van de richtlijn. In tegenstelling tot in richtlijnen staat in protocollen en werkafspraken het exacte handelen van de zorgverleners beschreven. Protocollen en werkafspraken hebben een meer verplichtend karakter dan richtlijnen. 1 Ettekoven H. van Hendriks HJM, Reitsma E. Richtlijnen als Kwaliteitsinstrument binnen de fysiotherapie. Fysiopraxis 1996; 2: 18-19. 2 Hendriks H.J.M., Reitsma E., Ettekoven, H.van. Centrale Richtlijnen in de Fysiotherapie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 1996; 1: 2-11. 3 Grol R.T.P.M., Everdingen van J.J.E., Casparie A.P. Invoering van richtlijnen en veranderingen. Een handleiding voor de medische, paramedische en verpleegkundige praktijk. De Tijdstroom, Utrecht, 1994. 4 Sackett D.L. en Rosenberg W.M.C. Evidence-based medicine. Tijdschrift voor Praktijk Evaluatie 1996; 16: 63-70. 5 Bering R., de Die A.C., Frissen M.A.G., Casparie A.F., Derde Leidschendamconferentie 1995, naar een samenhangend kwaliteitsbeleid in de zorgsector. Kwaliteit in Beeld,1995; 3: 2-7. 6 Nijhuis-van der Sanden R en Vermaas A. Multidisciplinaire protocollen: zin of onzin? ziekenhuisbrede protocollen in het AZN. Onderwijs en gezondheidszorg 1998; 9: 184-188. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO / Richtlijnen bespreken / 2000 3
Richtlijnen Richtlijnen: bespreken en het maken van werkafspraken. Het werken volgens richtlijnen is een kwaliteitsbevorderende methode die zich richt op het verbeteren van het individuele professionele handelen en op de verbetering van de samenwerking. Kern van de methode is dat de deelnemers op voet van gelijkheid een richtlijn bestuderen en op basis van een richtlijn conclusies trekken voor het eigen handelen en één of meerder werkafspraken maken met elkaar. Deze module biedt een stappenplan dat met name gericht is op het verkleinen van de performance gap 1 met als doelstelling verbeteren van de resultaten van de zorgverlening. Binnen de doelstelling zijn de volgende onderdelen te onderscheiden: a) Het begrijpen van de inhoud van de richtlijn. b) Het bewust worden van overeenkomsten en verschillen tussen eigen handelen en het handelen zoals aangegeven in de richtlijn. c) Het maken van werkafspraken over de gewenste handelswijze. Focus Met behulp van de methode kan de richtlijn in z'n geheel besproken worden. De groep kan echter ook besluiten accent te leggen op een onderdeel van de richtlijn. Deze keuze is afhankelijk van het doel van de bespreking en de mate waarin de richtlijn vernieuwend is. Zo kost het bespreken van een (onderdeel uit) de richtlijn met als doel 'begrijpen van de richtlijn' minder tijd dan een bespreking met als doel 'het maken van werkafspraken'. Daarnaast geldt dat naarmate de richtlijn meer vernieuwingen in zich heeft het meer tijd kost om een bepaald onderdeel te bespreken. Het is belangrijk vooraf vast te stellen op welke onderdelen van de richtlijn (met welke doelstelling) de bespreking zich richt. De fasen van het methodisch handelen vormen een logische structuur om een richtlijn in onderdelen te bespreken. Voorbereiding Indien de groepsleden nog niet bekend zijn met de methode wordt in een voorbereidende bijeenkomst de werkwijze besproken. De verschillende accenten binnen de doelstelling en de stappen van de methode worden toegelicht. Ook maakt de groep afspraken over de te bespreken richtlijn (welke richtlijn?), het doel van de bespreking en de focus van de bespreking. 1 Performance gap is een term die gehanteerd wordt voor het verschil tussen het weten wat goed handelen is (kennis) en het daadwerkelijk goed uitvoeren (doen). Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO / Richtlijnen bespreken / 2000 4
De methode vraagt een individuele voorbereiding van alle deelnemers: de groepsleden lezen de te bespreken richtlijn en beantwoorden voor zichzelf de volgende vragen: Als het doel 'begrijpen van de inhoud van de richtlijn' is: - 'Welke onderdelen uit de richtlijn begrijp ik niet?' Als het doel 'bewust worden van overeenkomsten en verschillen tussen het eigen handelen en het handelen zoals aangegeven in de richtlijn' is: - 'Waar wijkt mijn handelen af van de richtlijn?', 'waar komt het overeen? Hierbij kan gebruik gemaakt worden van onderstaand schema. - 'Waarom handel ik op die punten anders dan aangegeven in de richtlijn?' Als het doel 'maken van werkafspraken over de gewenste handelswijze is: - Over welke onderdelen uit de richtlijn vind ik dat we afspraken moeten maken? - Wat willen we met deze afspraken bereiken? - Welke afspraken maken we? Schema: Richtlijn zegt doen Richtlijn zegt niet doen Doe ik nu wel Doe ik nu niet Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO / Richtlijnen bespreken / 2000 5
De methode De methode Richtlijnen bestaat uit drie onderdelen. Elk onderdeel bevat een aantal stappen. Bij elke stap is een indicatie gegeven van de benodigde tijd. Afhankelijk van de focus die het IOC heeft gekozen zal de benodigde tijd wisselen. Het begrijpen van de inhoud van de richtlijn. 1. Toelichten werkwijze, keuze richtlijn, doel, focus en afspraken (5 minuten) De begeleider licht kort de werkwijze toe aan de hand van de methode en de inhoud van de verschillende stappen. De begeleider benoemt vervolgens het doel van de bespreking en de eventuele focus. Het is belangrijk af te spreken dat het ter discussie stellen van de inhoud van de richtlijn alleen toegestaan is als dit vanuit de literatuur onderbouwd kan worden. 2. Inventariseren en prioriteren van de onduidelijkheden (10 minuten) In deze stap vindt een inventarisatie plaats van de onduidelijkheden en vragen die de individuele groepsleden tijdens het lezen van de richtlijn tegengekomen zijn. Vervolgens worden de vragen en onduidelijkheden geclusterd en bepalen de groepsleden in welke volgorde en op welke wijze verheldering van onduidelijkheden en beantwoording van de vragen plaatsvindt. 3. Beantwoorden van de onduidelijkheden (10 minuten) De groepsleden proberen gezamenlijk de geïnventariseerde onduidelijkheden te verhelderen en antwoord te geven op de gestelde vragen. Soms is het nodig hiervoor de literatuur in te duiken of een deskundige in te schakelen. Het bewust worden van overeenkomsten en verschillen tussen het eigen handelen en het handelen zoals aangegeven in de richtlijn. 4. Vaststellen van de performance gap (15 minuten) Door het invullen van het schema (huiswerk) hebben de groepsleden inzicht gekregen in overeenkomsten en verschillen tussen het eigen handelen en de richtlijn. In de groep worden de overeenkomsten en verschillen van de verschillende groepsleden geïnventariseerd. Doe ik nu wel Richtlijn zegt doen Het geaccepteerde professionele handelen Richtlijn zegt niet doen Performance gap: Verschil tussen weten en doen Doe ik nu niet Performance gap: verschil tussen weten en doen Het geaccepteerde professionele handelen Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO / Richtlijnen bespreken / 2000 6
5. Uitwisselen van de performance gap en motivatie (30 minuten) Doelstelling van dit onderdeel is reflectie op het eigen handelen. Groepsleden wisselen met elkaar uit waarom ze op bepaalde punten wel of niet volgens de richtlijn handelen. Tevens geven ze aan welke reden(en) hieraan ten grondslag liggen. Deze discussie is er niet op gericht om consensus te bereiken, maar om overeenkomsten en verschillen duidelijk te krijgen, evenals de motivatie voor een bepaalde handelwijze. 6. Individueel beoordelen van het eigen handelen (15 minuten) Het uitwisselen van de individuele motivatie van het handelen kan er toe leiden dat groepsleden besluiten hun handelen op bepaalde punten meer in overeenstemming met de richtlijn te brengen (verkleinen van de performance gap). De groepsleden gaan voor zichzelf na ten aanzien van welke punten ze hun handelen meer in overeenstemming met de richtlijn willen brengen. Dit kan een stille stap zijn. De groepsleden kunnen ook afspreken dit in de groep te bespreken. Het maken van werkafspraken over de gewenste handelswijze. 7. Inventariseren van aspecten voor werkafspraken (15 minuten) Alle deelnemers noemen drie aspecten uit de richtlijn waarvan zij het zinvol vinden om werkafspraken over te maken. De aspecten kunnen worden ingegeven doordat deelnemers een performance gap ontdekken (er is een verschil in het eigen handelen en het handelen zoals in de richtlijn staat beschreven) of doordat ze menen dat een bepaald aspect uit de richtlijn verdere uitwerking verdient. De keuze voor de benoemde aspecten wordt tevens onderbouwd: de deelnemers vermelden wat eventuele werkafspraken uit deze aspecten moeten opleveren. Gedacht kan worden aan resultaten voor de patiënt, voor de collega, voor de verwijzer en de zorgverzekeraar. De inventarisatie vindt plaats in de vorm van een ronde waarin iedereen 2 tot 3 aspecten kan inbrengen. Valkuil is dat groepsleden oordelen over de ingebrachte aspecten. De begeleider dient hiervoor te waken. Verheldering vindt plaats na de inventarisatie. 8. Prioriteren van aspecten voor werkafspraken (5-10 minuten) Nadat in het IOC verschillende aspecten voor werkafspraken zijn geïnventariseerd, bepalen de leden van de groep welke aspecten verder worden uitgewerkt. Ieder lid mag (bijvoorbeeld) 3 aspecten kiezen. Dit vindt plaats door ieder groepslid zijn voorkeuren te laten stickeren of turven. In totaal worden 4 tot 8 aspecten verder uitgewerkt en omgezet in werkafspraken. 9. Formuleren gewenste resultaten (15 minuten) In deze stap bepaalt de groep waarom het belangrijk is om over de gekozen aspecten afspraken te maken. Per gekozen aspect wordt besproken wat de werkafspraak moet opleveren of welk resultaat bereikt moet worden. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO / Richtlijnen bespreken / 2000 7
De leden van het IOC kunnen de gewenste resultaten formuleren op basis van hetgeen in de richtlijn vermeld staat. Indien dit niet duidelijk in de richtlijn is verwoord, kunnen de groepsleden zelf bedenken welke resultaten zij willen bereiken met behulp van de werkafspraken. Te denken valt aan pijn- en klachtvermindering, minder recidieven, toepassing van de instructie, duur en frequentie van de behandeling, maar ook aan tevredenheid over de samenwerking met verwijzers of collega s In deze fase mogen de resultaten nog globaal omschreven worden. 10. Uitwerken van de aspecten in werkafspraken (45 minuten) In deze stap worden de aspecten omgezet in werkafspraken. Dit gebeurt in subgroepen. Per subgroep worden 1 tot 2 aspecten uitgewerkt. In de subgroepen wordt besproken wat er in de richtlijn over wordt gemeld en kan ook uitwisseling van de diverse werkwijzen plaatsvinden. Op basis van deze ideevorming worden de werkafspraken gemaakt. De werkafspraken worden zoveel mogelijk SMART geformuleerd. In deze werkafspraken wordt duidelijk aangegeven wie, wat moet doen en hoe en wanneer dit gedaan moet worden. De subgroepen presenteren en bespreken de opgestelde werkafspraken. 11. Bepalen aanpak (15 minuten) Alle deelnemers bepalen op welke manier zij de gemaakte werkafspraken gaan toepassen. Het is hiervoor nodig om te onderzoeken: Wat nodig is om het nieuwe (de gemaakte werkafspraken) toe te passen; Wat nodig is om het oude (het huidige handelen) los te laten. In feite stelt elk groepslid vast wat in de eigen situatie 'instandhouders' zijn. Voorbeelden van instandhouders en mogelijkheden om deze los te laten zijn: - ik weet niet hoe scholen, oefenen, kennis nemen van - ik weet niet of het werkt uitproberen bij een gering aantal patiënten en evalueren of het werkt - ik heb de middelen niet investeren in de juiste middelen - ik mag het niet draagvlak creëren - ze verwachten het van me informeren Het is mogelijk om deze instandhouders in de groep te bespreken. Evaluatie en afsluiting van de bijeenkomsten. De groepsleden geven om beurten hun mening over de bijeenkomst(en) en wat zij ervan hebben geleerd. Vervolgens vat de voorzitter de bijeenkomst(en) in grote lijnen samen. De groep maakt afspraken over het tijdstip en wijze waarop evaluatie plaatsvindt. Ook wordt een planning voor de inhoud van de volgende bijeenkomst gemaakt. De afspraken over de aanpak en de voorbereiding van de volgende bijeenkomst door de deelnemers worden opgenomen in het verslag. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO / Richtlijnen bespreken / 2000 8
Organisatie Het bovenstaande stappenplan kan het beste plaatsvinden in groepen van 8 à 10 personen. Afhankelijk van de grootte van een IOC is het werken in subgroepen handig. Per groep is er één persoon die de tijd en het proces van de bespreking bewaakt (voorzitter). Tijdsplanning Het bespreken van richtlijnen met als doelstelling 'begrijpen van de inhoud van de richtlijn' duurt ongeveer 1 uur. Wanneer de doelstelling is 'het bewust worden van overeenkomsten en verschillen tussen het eigen handelen en het handelen zoals aangegeven in de richtlijn' moet voor de bespreking ongeveer 1½ uur worden uitgetrokken. Het maken van werkafspraken over de gewenste handelswijze duurt ongeveer 2 uur. Per richtlijn zijn minimaal 2 à 3 bijeenkomsten nodig. Verslaglegging Bij de methode kan worden gekozen voor een beknopt of een uitgebreid verslag. In een beknopt verslag worden alleen de gemaakte afspraken vastgelegd: afspraken ter voorbereiding van de volgende bijeenkomst en eventueel andere werkafspraken. In een uitgebreid verslag worden behalve de gemaakte afspraken ook de besproken aandachtspunten, de conclusies en de overwegingen die hebben geleid tot de conclusies vastgelegd. Follow-up In de methode is het daadwerkelijk toepassen van het geleerde - het aanbrengen van verbeteringen in het praktisch handelen of toepassing van de werkafspraken - de verantwoordelijkheid van de individuele oefentherapeut Cesar. De ervaring leert dat goede voornemens of afspraken meestal voldoende gemaakt, maar ook snel weer vergeten worden. Voornemens/afspraken hebben alleen zin als men ook zorg besteedt aan het daadwerkelijk in de praktijk brengen. In de follow-up wordt expliciet aandacht besteed aan de toepasbaarheid en de toepassing van de voornemens/gemaakte afspraken in de praktijk. Na een afgesproken periode (bijvoorbeeld 3 maanden) volgt een evaluatie. Hierin bespreken de groepsleden hoe het toepassen van de richtlijn in de praktijk tot nu toe verloopt, wat goed gaat en welke knelpunten er zijn. De follow-up kan op een aantal manieren worden vormgegeven. De keuze voor een bepaalde vorm van follow-up hangt samen met de sfeer van vertrouwen in de groep, de bereidheid van de deelnemers om het eigen leerproces met collega's te delen, de doelstelling van de groep en de ervaring met richtlijnbespreking. Mogelijke vormen van follow-up zijn onder meer: - de groepsleden brengen mondeling verslag uit na 'x' weken (of 'x' aantal patiënten); - de groepsleden evalueren schriftelijk in hoeverre zij hun individueel verbeterplan hebben gerealiseerd. - de groep evalueert in hoeverre alle leden de werkafspraken toepassen, bijvoorbeeld door gegevens over het actuele handelen uit te wisselen. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO / Richtlijnen bespreken / 2000 9