HARTFALEN ANNO 2010 diagnostiek en pathofysiologie Jan Hein Cornel Medisch Centrum Alkmaar http://www.nvvc.nl/richtlijnen/bestaande-richtlijnen#hoofdgroep2 nl/richtlijnen/bestaande-richtlijnen#hoofdgroep2
Acute Dyspnoe Exacerbatie COPD Hartfalen Boezemfibrilleren met snelle ventrikelrespons Acuut coronair syndroom
Definitie hartfalen Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen tgv een tekort schietende pompfunctie. Gouden standaard in de diagnostiek ontbreekt.
Definitie hartfalen Symptomen (dyspnoe/vermoeidheid) Verschijnselen (CVD/3 e toon/lever) Objectief bewijs (echocardiogram) Asymptomatische LV disfunctie is geen hartfalen
Indeling Nieuw ontstaan HF Tijdelijk HF Chronisch HF acuut vs chronisch systolisch vs diastolisch
Systolisch Diastolisch
Klinische karakteristieken a e e van patiënten te Kenmerken Systolisch HF Diastolisch HF Leeftijd < 65 jaar > 75 jaar % Vrouwen 35 65 % Hypertensie 62 85 % CHD 86 45 Validiteit Syst RR of normaal BNP Morbiditeit Mortaliteit
Pijlers klinische diagnostiek Voorgeschiedenis, anamnese, lichamelijk onderzoek ECG (X thorax) objectieve aanwijzingen voor LV dysfunktie (BNP, echocardiogram)
Algoritme diagnostiek Symptomen en verschijnselen passend bij hartfalen Acuut ontstaan Geleidelijk ontstaan ECG, (NT pro)bnp, ECG, (NT pro)bnp, Evt. X thorax Evt. X thorax ECG is normaal en NT probnp<400 pg/ml of BNP<100 pg/ml ECG is abnormaal of NT probnp 400 pg/ml of BNP 100 pg/ml ECG is abnormaal of NT probnp 125 pg/ml of BNP 35 pg/ml ECG is normaal en NT probnp<125 pg/ml of BNP<35 pg/ml Hartfalen onwaarschijnlijk Echocardiografie Hartfalen onwaarschijnlijk
ROC-curve
Cardiovascular Continuum 1988 Myocardial infarction Coronary thrombosis Myocardial ischemia Arrhythmias and loss of muscle Sudden death CAD Remodeling Atherosclerosis LVH Risk factors Hyperlipidemia HTN Diabetes Smoking Ventricular enlargement HF Death Dzau and Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244
Potentieel reversibel hartfalen ischemische cardiomyopathie hypertensie kleplijden lijd (primair) i schildklierlijden tachyaritmie alcohol myocarditis peripartum pheochromocytoom/hypoparathyreoidie anemie stress cardiomyopathie
Patholysiologie hartfalen Overspannen circulatie Neurohumorale model Oa activatie RAAS/NP systeem
Imbalance of Mediators in Patients With Congestive e Heart Failure: V-HeFT II y (%) mortality ulative m Cumu 100 80 60 Plasma norepinephrine p concentrations at baseline >900 pg/ml >600 and <900 pg/ml 40 <600 pg/ml 20 2 year P<.0001 Overall P<.0001 < 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Months V-HeFT, Vasodilator - Heart Failure Trial Adapted from Francis et al. Circulation 1993;87(suppl VI) VI-40
Renine Angiotensine Aldosteron Systeem Angiotensinogeen renine Non-ACE Pathways (bijv. chymase) Angiotensine I ACE Angiotensine II Vasoconstrictie Oxidatieve stress Celgroei Na/H 2 O retentie Sympathische activatie AT1 Hoest, Angio-oedeem voordelen? Bradykinine Siragy, Am J Cardiol 1999:84;3S-8S; Fogari, Blood Pressure, 2001:10;6-15 15 Pfeffer, data gepresenteerd tijdens Scientific Sessions AHA, Orlando 2003 Fogari, Blood Pressure, 2001:10;6-1515 Inactieve metabolieten Aldosteron AT2 Vasodilatatie Antiproliferatieve effecten (kinines) NO release
Ischaemia Coronary Artery Disease Plaque Rupture +Thrombosis Infarction Relative risk of primary composite endpoint in the placebo group divided by quintiles of HR Loss of Contractility Arteriosclerosis Dilatation and Remodeling Stage C Risk Factors Heart rate at baseline (bpm) Heart Failure HR Primary composite endpoint HR CV death 70 - <72 1.00 1.00 72 - <75 1.15 0.87 75 - <80 1.33 1.03 80 - <87 1.80 1.64 87 234 2.34 185 1.85 Böhm et al, Lancet, 2010. Online August 29. 0.5 05 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 30 35 3.5 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Primary composite endpoint: risk increases by 3% per 1-bpm increase, and by 16% per 5-bpm increase
Functie BNP (ventrikels) -Ventriculaire rek / toename wandspanning Natriurese Diurese, BP Renine ANP (atria) -Toename wandspanning atrium Natriurese Diurese, BP Renine CNP (vaatendotheel) -Vaatverwijding
P BNP synthese en secretie Prepro-BNP (134 aa) Cardiomyocyt pro-bnp (108 aa) Serine protease NT-pro-BNP (1-76) 1 10 70 76 H2N H P L G S P G S A S Y T L R A P R Bloed BNP (77-108, 32 aa) Fysiologisch actief H 2 N S K M V Q M D R I S K R C F C C C G S G K S L V S S G L R R H CHO
Congestive Heart Failure Diagnosis Nomogram PrTP BNP PsTP 99 1 95 90 5 1300 80 10 1000 20 500 70 30 200 60 50 100 50 70 50 40 80 30 20 90 10 20 95 5 2 10 99 1 5 McCullough P, et al. Circulation. 2002;106. Pre-test Probability BNP (pg/ml) 1 Post-test Probability In Patients With 50% Probability - BNP Value of 1000 pg/ml - BNP Value of 20 pg/ml
Echocardiografie Bepalen van dimensies, hypertrofie en coordinatie Behulpzaam bij ontdekken van reparabele oorzaken van hartfalen (kleplijden, coronairlijden) Geeft diagnostische informatie Geeft prognostische informatie Simpel, non-invasief and niet duur
Waarde echo/doppler bij FU dimensies, vorm, LVEF inschatten vullingsdrukken (TI, VCI, TDI) synchrone contractie?
Progression of remodelling Regression of remodelling: possible
3DE
Normal Relaxation E DT A Mitral Valve Flow S D A Pulmonary Vein Flow
Normal Relaxation E DT A Mitral Valve Flow Vs Tissue Doppler Imaging Va Ve
LV filling patterns and pitfalls Otto, Textbook of Echocardiography, 1999
Different patterns of diastolic dysfunction redfield et al JAMA 2003
VOOR/NA BIV PM
HARTFALEN ANNO 2010 Diagnostiek van hartfalen is complex en vereist zorgvuldigheid. Het onderkennen van behandelbare oorzaken is dankbaar.