Inzicht in relatie met cliënt cruciaal bij oplossingsgericht werken Praktijkgericht onderzoek bij jeugdzorgaanbieder Tender 17 juni 2011 Conny Stolk, Mariëtte van Brandenburg Bij oplossingsgericht werken is het belangrijk dat de hulpverlener zich voortdurend realiseert wat voor soort werkrelatie hij heeft met zijn cliënt. Stelt de cliënt zich op als bezoeker, als klager of als klant? Inzicht daarin is een voorwaarde om te kiezen voor de juiste interventie, blijkt uit een praktijkgericht onderzoek bij jeugdzorgaanbieder Tender. Oplossingsgericht werken werd in de jaren tachtig ontwikkeld door de Amerikaanse psychotherapeuten Steve de Shazer en Insoo Kim Berg van het Brief Family Therapy Center in Milwaukee. Een hulpverlener die oplossingsgericht werkt, verdiept zich niet zozeer in de aard van het probleem maar in de oplossing ervan. Uitgangspunt is de situatie die de cliënt zich in de toekomst wenst. Deze benadering wint ook terrein in de Nederlandse jeugdzorg. De oplossingsgerichte aanpak richt zich dus niet op problemen maar op successen, door het analyseren van situaties die al relatief goed verlopen en het versterken van het positieve (Visser en Butter, 2008). De cliënt kiest concrete doelen, waar cliënt en hulpverlener samen via kleine stappen aan werken. De oplossingsgerichte beroepskracht gaat ervan uit dat de cliënt de oplossing voor zijn probleem al in zich heeft en gestimuleerd moet worden om zijn eigen krachten te herkennen en in te zetten om tot de uiteindelijk gewenste situatie te komen. In studies van onder anderen de Amerikaanse psycholoog Barry Duncan worden algemeen werkzame bestanddelen van hulpverlening benoemd, waarvan er een aantal te definiëren zijn als therapeut- of hulpverlenersvariabelen: een goede aansluiting bij de motivatie van de cliënt; een goede relatie tussen hulpverlener en cliënt; een goede aansluiting tussen het type interventie en het probleem en de hulpvraag van de cliënt; een goede kwaliteit van de opleiding en professionaliteit van de behandelaar; de mate waarin de hulpverlener hoop heeft op verbetering bij de cliënt. Deze variabelen zijn het uitgangspunt voor de houding van de oplossingsgerichte hulpverlener (Duncan, 2004). Gedragsverandering en werkrelatie Het doel van oplossingsgerichte hulpverlening is te komen tot gedragsverandering bij de cliënt. Verandering komt alleen tot stand als de cliënt daarvoor gemotiveerd is. Wanneer een cliënt niet gemotiveerd lijkt, denken hulpverleners al snel dat de cliënt niet bereid of in staat is om te veranderen of dat dit niet het juiste moment is (Schippers en De Jonge, 2002). Wanneer de cliënt bovendien de adviezen van de hulpverlener terzijde legt, leggen ze dat uit als weerstand bij de cliënt. De Shazer stelt in zijn artikel The Death of Resistance (De dood van weerstand) dat cliënten die de adviezen van hulpverleners niet uitvoeren geen weerstand vertonen maar laten zien dat die adviezen niet passen bij hun manier om dingen te doen (De Shazer, 1984). Als de cliënt een advies niet opvolgt, is de kans groot dat de hulpverlener geen aansluiting heeft gevonden bij de cliënt en niet is uitgegaan van de relatie die op dat moment tussen hen bestond: de cliënttypische werkrelatie. Oplossingsgericht werken maakt onderscheid tussen drie soorten cliënttypische werkrelatie: de bezoekerstypische, de klaagtypische en de klanttypische relatie. In die werkrelaties liggen
verschillende stadia van gedragsverandering vervat (Prochaska en anderen, 1994). In de bezoekerstypische relatie slagen hulpverlener en cliënt er niet in om samen een probleem te benoemen om aan te werken. De cliënt is vaak gestuurd door een verwijzer en vindt zelf niet dat er een probleem is. Hij stelt zich onverschillig of onwetend op. In de klaagtypische relatie kunnen hulpverlener en cliënt wel een probleem benoemen, maar ziet de cliënt nog niet dat hij deel uitmaakt van de oplossing. Hij gelooft dat zijn probleem pas oplosbaar is als iemand anders bijvoorbeeld een ouder, partner of kind zich anders gaat gedragen. In de klanttypische relatie stellen hulpverlener en cliënt samen vast wat het probleem is en ziet de cliënt dat hij een deel van de oplossing is, al kan hij zijn eigen hulpbronnen om tot een oplossing te komen onvoldoende benutten. De cliënt is duidelijk gemotiveerd om het eigen gedrag te veranderen. Tender De West-Brabantse jeugdzorgaanbieder Tender is in 2006 begonnen met de invoering van oplossingsgericht bejegenen. Het woord bejegenen benadrukt dat het niet gaat om een methodiek maar om een beroepshouding op basis van algemeen werkzame factoren van zorg. Tender benadert opgroei- en opvoedvragen vanuit de systeemtheorie, die ervan uitgaat dat mensen alleen begrepen kunnen worden in de context van hun relaties. De hulpverlening moet dus niet alleen aandacht hebben voor de cliënt maar ook voor diens omgeving. In de oplossingsgerichte hulpverlening gaat de hulpverlener uit van het perspectief van de cliënt. Het is daarbij noodzakelijk om goed te luisteren naar wat en wie er belangrijk zijn voor de cliënt. De hulpverlener richt zich op het referentiekader van de cliënt en daaruit eventueel te benutten hulpbronnen. Alle Tender-medewerkers, van directeur tot receptionist, hebben een training oplossingsgericht bejegenen gevolgd, aangepast aan de verschillende functiegroepen. De Tender-trainingen waren gebaseerd op vijf fundamenten van oplossingsgericht bejegenen: focus op bekwaamheden van de cliënt; focus op doelen die voor de cliënt belangrijk zijn; focus op de gewenste toekomst; focus op wat cliënt al doet om die gewenste toekomst mogelijk te maken; focus op kleine, haalbare stappen. Sinds de trainingen nemen alle medewerkers deel aan intervisieachtige leergroepen, waarbinnen het oplossingsgericht bejegenen samen verder wordt uitgediept en geoefend. De leergroepen komen ongeveer vijf keer per jaar bij elkaar. Technieken In de trainingen hebben de Tender-hulpverleners geoefend met vijf kenmerkende technieken voor oplossingsgericht werken, beschreven in een literatuurverkenning van Deanne Radema en Yvonne van Heerwaarden: De wondervraag stellen helpt de gewenste situatie in kaart te brengen: Stel dat er een wonder gebeurt terwijl je slaapt, waaraan kun je dat dan zien als je weer wakker wordt? Schalen van 1 tot 10 maken het mogelijk om vooruitgang te meten en visualiseren. Copingvragen stellen is een manier om krachten op te sporen die de cliënt helpen overeind te blijven in schijnbaar hopeloze situaties. Complimenten geven vestigt de aandacht op oplossingen en vooruitgang. Uitzonderingsvragen stellen In welke vergelijkbare situatie doet het probleem zich niet voor? helpt cliënten hun eigen krachten te ervaren (Radema en Van Heerwaarden, 2009). Onderzoeksopzet In het najaar van 2008 is het lectoraat Professionalisering van agogische beroepen en vaktherapeuten van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen door Tender verzocht te inventariseren hoe ver de Tender-medewerkers waren gevorderd in het oplossingsgericht werken. Gekozen is voor een inventariserend onderzoek waarbij de uitvoerend medewerkers zoveel mogelijk betrokken waren en de onderzoekers zelf een oplossingsgerichte aanpak praktiseerden. In de voorfase is het onderwerp van het onderzoek uitgediept in overleg met drie focusgroepen. Vervolgens is aan 100 van de 350 ambulante en residentiële medewerkers gevraagd een vragenlijst in te vullen; 54 medewerkers hebben de lijst geretourneerd. Daarna hebben twaalf medewerkers elkaar geobserveerd tijdens een cliëntcontact. Bij tien van deze medewerkers is een diepte-interview
afgenomen. De verkregen gegevens zijn in terugkoppelingsbijeenkomsten voorgelegd aan een groep residentiële en ambulante medewerkers, een groep trainers en begeleiders van de leergroepen en een groep behandelcoördinatoren en managers. Door gezamenlijk de gegevens te interpreteren konden medewerkers zelf aangeven welke volgende stappen belangrijk zijn om oplossingsgericht bejegenen verder te borgen. Het belang van mandaat De eerste stap bij de inventarisatie was het organiseren van drie bijeenkomsten waarin hulpverleners, trainers en managers mede bepaalden op welke aspecten het onderzoek zich precies zou richten. Ze stelden vast welke concrete gedragskenmerken het best de vijf fundamenten weergeven waar de training op gebaseerd was. Het verkrijgen van mandaat kwam daarbij als belangrijke factor naar voren. Binnen Tender wordt uitgegaan van het adagium Een mens kan en wil veranderen, maar niet veranderd worden. Een hulpverlener moet dus allereerst nagaan in hoeverre de cliënt wil veranderen, ofwel een werkbare hulpvraag heeft, en de hulpverlener het mandaat geeft om met hem naar oplossingen te zoeken. In de leergroepen hadden de medewerkers zich steeds meer gerealiseerd dat inzicht in de cliënttypische werkrelatie bijna noodzaak is om mandaat te krijgen en passende interventies in te zetten. Deze bewustwording in het eerste jaar van het scholingstraject leidde ertoe dat de indeling van latere trainingen is veranderd. Voortaan werd direct in het begin van de training aandacht besteed aan het mandaat van de hulpverlener en de verschillende cliënttypische relaties. Sindsdien wordt binnen Tender niet langer gesproken over de cliënttypische relatie, maar over cliënttypische interactie. Interactie doet meer recht aan de dynamiek van de werkrelatie, die voortdurend aan veranderingen onderhevig kan zijn. Zo kwam Tender op zes fundamenten van oplossingsgericht bejegenen: focus op bekwaamheden van de cliënt; focus op doelen die voor de cliënt belangrijk zijn; focus op de gewenste toekomst; focus op wat cliënt al doet om die gewenste toekomst mogelijk te maken; focus op kleine, haalbare stappen; besef van de cliënttypische interactie. Op verzoek van de medewerkers is de cliënttypische interactie als fundament van oplossingsgerichte bejegening meegenomen in het onderzoek. Bewustwording Naarmate de medewerkers zich de oplossingsgerichte bejegening meer eigen maakten, werd hen steeds duidelijker dat een goed besef van de cliënttypische interactie voorwaarde is om goede oplossingsgerichte interventies in te zetten. Daarbij gebruiken ze een hulpmiddel, geïnspireerd op het gedachtegoed van de Belgische psycholoog Louis Cauffman, om te bepalen welke werkrelatie de beroepskracht op enig moment heeft met de cliënt en wat dat betekent voor mogelijke interventies (tabel 1). Tabel 1. Cliënttypische interactie, kernmerken en interventies (gebaseerd op Cauffman, 2006) Type interactie Kenmerken Interventies Bezoekerstypische interactie Klaagtypische interactie Geen probleem Geen hulpvraag Vaak gestuurde cliënt Geen mandaat voor hulpverlener Wel probleem Geen werkbare Mandaat verwerven door aansluiten, invoegen (wie en wat is belangrijk voor cliënt) Erkenning en complimenten Vragen naar doelen van verwijzer/opdrachtgever (en visie van de cliënt op doelen verwijzer) Mandaat verwerven door invoegen Erkenning en complimenten
hulpvraag (de ander moet veranderen) Weinig mandaat Klachten vertalen in wensen Uitzonderingen zoeken Relatievragen Klanttypische interactie Wel probleem Eigen veranderwens, werkbare hulpvraag Veel mandaat Gewenste toekomst exploreren Doelen verhelderen Hulpbronnen identificeren Kleine, haalbare stappen bepalen Hoewel medewerkers het besef van de cliënttypische interactie belangrijk vinden als uitgangspunt voor oplossingsgericht werken, blijkt uit het onderzoek dat het in de praktijk niet eenvoudig is om te werken vanuit dit fundament. In interviews en tijdens de terugkoppelingsbijeenkomst meldden de medewerkers dat ze zichzelf weliswaar afvragen van welke cliënttypische interactie er sprake is, maar lang niet altijd bewust. Wanneer een cliëntcontact dreigt vast te lopen omdat er sprake lijkt te zijn van weerstand of omdat de cliënt geen hulpvraag lijkt te hebben, gaan medewerkers wel te rade bij collega s om uit te zoeken of ze opereren vanuit een verkeerde inschatting van de cliënttypische interactie. Tijdens de terugkoppeling van de onderzoeksresultaten gaven de medewerkers aan dat het expliciete besef van de cliënttypische interactie hen handvatten biedt om werkzame interventies in te zetten. Expliciet de cliënttypische interactie onderzoeken kun je het beste met collega s doen, vinden medewerkers. Ik krijg alleen inzicht in de relatie die ik met cliënten heb als ik dat hardop met collega s bespreek, legde een van hen uit. De medewerkers adviseren om zowel bij de start van de hulpverlening als gedurende het vervolg in het teamoverleg de werkrelatie en interactie tussen hulpverlener en cliënt te bespreken. Dat zal de bewustwording van het soort cliëntcontact nog meer versterken. Complimenten en erkenning Medewerkers en onderzoekers hebben samen vastgesteld welke technieken en interventies typerend zijn voor oplossingsgericht werken binnen Tender. Die indeling is een verfijning van de technieken uit het literatuuronderzoek van Deanne Radema en Yvonne van Heerwaarden. In tabel 2 staan de technieken en interventies in de volgorde van gebruik die uit het onderzoek naar voren kwam. Tabel 2. Technieken en interventies Interventies en technieken gemiddelde Geeft gedurende het gehele cliëntcontact complimenten 4,5 Geeft erkenning voor de lastige situatie van de cliënt 4,4 Onderzoekt of de hulpvraag werkbaar is 4,0 Maakt gebruik van de ideeën van de cliënt 4,0 Vraagt naar wat werkt 4,0 Onderzoekt of er al dan niet een hulpvraag is 4,0 Labelt positief 4,0 Definieert krachten 3,9 Normaliseert 3,8 Stelt relatievragen 3,6 Stelt altijd wie-, hoe-, wat- en wanneer-vragen vanuit een niet-wetenhouding 3,6 Gebruikt ook bij bagatelliseren van ideeën door cliënt diens ideeën 3,6 Maakt gebruik van de vaardigheid reframing 3,5 Vraagt hoe iets de cliënt helpt 3,5 Stelt copingvragen 3,5 Onderzoekt of de cliënt al dan niet hulpbronnen gebruikt 3,5
Onderzoekt of er sprake is van probleem of beperking 3,4 Vraagt naar uitzonderingen 3,4 Gebruikt sleutelwoorden van de cliënt 3,4 Maakt gebruik van stiltes 3,4 Geeft alleen advies als de cliënt het wil 3,1 Stelt schaalvragen 2,8 Gebruikt de schaal van vertrouwen 2,7 Gebruikt de schaal van motivatie 2,6 Gebruikt schaal van nuttigheid 2,6 Vraagt voortdurend 'Wat nog meer' 2,6 Gebruikt schaal van hoop op verandering 2,5 Stelt de wondervraag bij elke cliënt 2,4 Uit het onderzoek blijkt dat medewerkers vooral de oplossingsgerichte technieken complimenteren en erkenning geven inzetten. De wondervraag gebruiken ze het minst. De resultaten zijn besproken met een groep hulpverleners en een groep teamleiders. Zij concludeerden dat complimenteren en erkenning geven duidelijke algemene en concrete technieken zijn, die de hulpverleners beheersen. De wondervraag en schaalvragen zijn specifiek oplossingsgerichte technieken, die hulpverleners zich nog niet helemaal eigen hebben gemaakt. Ze worden soms gezien als trucje en worden door de medewerker dan ervaren als strijdig met zijn authenticiteit. Hoewel de medewerkers zich verder willen bekwamen in het oplossingsgericht werken en het inzetten van specifieke oplossingsgericht technieken, vergt het tijd om zich die eigen te maken. Uitwisseling Uit zowel de leergroepen als de onderzoeksobservaties bleek dat hulpverleners oplossingsgerichte interventies en technieken toepassen. Hulpverleners herkennen die interventies en technieken echter lang niet altijd als oplossingsgericht bejegenen. In de vragenlijst en tijdens de nabespreking meldden de medewerkers minder vaak dat ze denken oplossingsgericht te bejegenen dan door de leergroepbegeleiders en de onderzoekers is waargenomen. Ook tijdens werk- en teamoverleggen merken hulpverleners dat ze vaker vanuit een oplossingsgerichte houding werken dan ze aanvankelijk dachten. Daarom willen ze graag expliciete aandacht daarvoor tijdens de leergroepen en bij intervisie en teamoverleg. Uitwisseling van ervaringen zorgt ervoor dat beroepskrachten zich zekerder voelen en hun handelen goed afstemmen op de behoefte van de cliënt, wat leidt tot een beter resultaat van de hulp. Initiatief Oplossingsgericht bejegenen vraagt tijd en vergt in het begin veel denkwerk van hulpverleners. Het vraagt een visieomslag om als hulpverlener te vertrouwen op het vermogen van de cliënt om de juiste eigen oplossing te vinden. Hoe moeilijk die omslag is, wordt vooral duidelijk op het moment dat een cliënt niet direct met oplossingen komt. Volgens de Nederlandse psycholoog Frederike Bannink stimuleert de oplossingsgerichte hulpverlener een cliënt om van een bezoeker of klager te veranderen in een klant door hem te laten vertellen over competenties en successen (Bannink, (2006). Maar wat als een cliënt niet direct zelf met successen en competenties komt? Enkele respondenten stelden dat ze oplossingsgericht bejegenen lastig vinden omdat ze het initiatief veel meer bij de cliënt moeten laten. Als hulpverlener help je de cliënt met het verhelderen van zijn vraag en de mogelijke oplossingen, maar beroepskrachten zijn soms geneigd directiever aan de slag te gaan. Sommige hulpverleners willen adviseren, waar anderen beter in staat zijn op hun handen te blijven zitten en de cliënt de tijd te geven om na te denken en te worstelen met het formuleren van zijn wensen, successen en oplossingen. Oplossingsgericht werken betekent niet dat hulpverleners nooit suggesties of adviezen mogen
geven. Dat moeten ze echter wel doen vanuit een oplossingsgericht perspectief, en pas op het moment dat de cliënt ervoor open staat. Op het moment dus dat er sprake is van een klanttypische interactie. De cliënt kan dan suggesties van de hulpverlener overnemen als nuttig alternatief of ze naast zich neerleggen. Sommige hulpverleners zijn echter geneigd in een klaagtypische interactie directief of confronterend op te treden, wanneer de cliënt oplossingen buiten zichzelf zoekt en vindt dat anderen moeten veranderen. Medewerkers willen graag bijgeschoold worden in het oplossingsgericht werken in een klaagtypische interactie. Ze vragen zich af of ze in zo n situatie helemaal niet directief kunnen optreden of dat ze dan toch grenzen kunnen stellen vanuit een oplossingsgerichte benadering. Dat is immers ook nodig in een pedagogische context, redeneren ze. Met name pedagogische medewerkers vinden dat oplossingsgericht bejegenen geen duidelijk antwoord biedt voor zulke situaties. Inmiddels wordt binnen Tender gewerkt met het 4-solution-focused competencies model (4SFCmodel) van arbeidspsycholoog Coert Visser en managementcoach Gwenda Schlundt Bodien (Schlundt Bodien en Visser, 2008). Tender vertaalde het model naar een pedagogische context. Dat model laat zien hoe je niet alleen oplossingsgericht kunt helpen, maar ook sturen, instrueren en trainen. Door hun betrokkenheid bij het hele onderzoekstraject droeg het onderzoek onder hulpverleners bij aan een verdere bewustwording van de cliënttypische interactie. Tender werkt aan een verdere borging van oplossingsgericht bejegenen door de ontwikkeling van verdiepingstrainingen, de voortzetting van de leergroepen en extra aandacht voor oplossingsgericht coachen en bejegenen bij het middenkader. Oplossingsgericht bejegen wordt steeds meer geïntegreerd met andere interventies. Bewust bezig zijn met de vraag welke interactie er is tussen hulpverlener en cliënt en wat de beroepskracht vanuit dat perspectief moet doen voor een optimale werkrelatie met de cliënt, lijkt ook een werkzame factor te zijn in de hulpverlening. (Dit artikel verscheen eerder in Jeugd en Co Kennis, jaargang 5, nummer 2, juni 2011.) Verder lezen Bannink, F. (2006), Oplossingsgerichte vragen. Handboek oplossingsgerichte gespreksvoering. Amsterdam, Harcourt. Cauffman, L. (2006), Oplossingsgericht management & coaching. Simpel werkt het best. Utrecht, Lemma. Duncan, B.L., Miller, S.D. en Sparks, J.A. (2004), The Heroic client. A Revolutionary Way to Improve Effectiveness Through Client-Directed, Outcome-Informed Therapy. San Francisco, Jossey-Bass. Jong, P. de en Berg, I.K. (2006), De kracht van oplossingen. Handwijzer voor oplossingsgerichte gesprekstherapie. Amsterdam, Harcourt. Kwakman, K. (2003), Anders leren, beter werken (lectorale rede). Nijmegen, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Prochaska, J.O., Norcross, J.C. en DiClemente, C.C. (1994), Changing for Good. A Revolutionary Six-Stage Program for Overcoming Bad Habits and Moving Your Life Positively Forward. New York, William Morrow and Company. Radema, D. en Heerwaarden, Y. van (2009), Oplossingsgericht werken. Wat werkt? Literatuurverkenning in opdracht van de HAN. Nijmegen, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Shazer, S. de (1984), 'The death of resistance', in: Family Process, jaargang 23, nummer 1, pagina 11-17. Shazer, S. de en Dolan, Y. (2009), Oplossingsgerichte therapie in de praktijk. Wonderen die werken. Amsterdam, Hogrefe Uitgevers. Schlundt Bodien, G.L. en Visser, C. (2008), Oplossingsgericht aan de slag. Toon en techniek maakt de muziek. Crystallise Books. Schippers, G.M. en Jonge, J.M. de (2002), Motiverende gespreksvoering, in: Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, jaargang 57, nummer 3, pagina 250-265. Stolk, C., Gillhaus, P. en Hattum, M. van (2009), Oplossingsgericht bejegenen onder de loep. Onderzoeksrapport. Nijmegen, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Visser, C. en Butter, R. (2008), De effectiviteit van oplossingsgericht werken en cliëntgeleide contractering bij coaching en advisering: lessen uit de psychotherapie, in: Gedrag & Organisatie, jaargang 21, nummer 1, pagina 35 55. Over de auteur(s) Conny Stolk (conny.stolk@han.nl) is voorzitter van het curriculum bij de opleiding Pedagogiek en docentonderzoeker bij het lectoraat Professionalisering van agogische beroepen en vaktherapeuten en het lectoraat Werkzame factoren in de zorg voor jeugd, aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Mariëtte van Brandenburg (m.vanbrandenburg@tenderjeugdzorg.nl) is hoofd Kennis en innovatie bij Tender. Colofon
Jeugdkennis is een uitgave van het Nederlands Jeugdinstituut. De redactie is bereikbaar via redactiekennis@nji.nl, (030) 23 06 526. Voor meer informatie: www.jeugdkennis.nl.