Evaluatie depressieproject SHOP

praktijkondersteuning STICHTING HUISARTSTEN ONDERSTEUNING PRAKTIJKORGANISATIE Evaluatie depressieproject SHOP 2012-2013 Zorgvernieuwing in de huisartspraktijk in regio Haaglanden Oostduinen Belgisch park Westbroekpark Kijkduin en Ockenburg Bohemen Vogelwijk Waldeck Duindorp Loosduinen Vruchtenbuurburg en Trans Rusten- 9Oostbroek7 vaal Leijenburg8 Morgenstond Zuiderpark van Stolkpark Zorgvliet Duinoord Stationsbuurt Zeeheldenkwartier Bomen-en Bloemenbuurtesse 4 Regen- 11 Valkenboskwartier kwartier 6 10 5 3 Moerwijk Oude Stad (centrum) Groente- en Fruitmarkt Benoordenhout Schildersbuurt Haagse bos Laakkwartier en Spoorwijk 2 1 Geuzen en Statenkwartier Scheveningen Archipelbuurt Willemspark Bezuidenhout Binkhorst Mariahoeve en Marlot Kraaijenstein Bouwlust/ Vrederust Wateringse veld Rijswijk

SHOP Stichting Huisartsen Ondersteuning Praktijkorganisatie http://www.shop-pohggz.nl Titel Rapport Doorbraakproject Depressie Periode januari 2012 april 2013 Auteurs Dr. M.F. Cox, huisarts np, kwaliteitsmedewerker SHOP Drs. I.F. van de Velde, psycholoog, kwaliteitsmedewerker SHOP 1

Inhoudsopgave Samenvatting 4 Lijst met afkortingen en begrippen 6 1 Inleiding 7 2 Doelstellingen van het project 9 Doelstelling I: Het realiseren van concrete verbeteringen in de depressiezorg 9 Doelstelling II: De implementatie van de doorbraak depressiemethode 9 3 Methode 10 Methode Doelstelling I 10 De patiënten 10 De meetinstrumenten 10 Het behandelteam 10 De onderzoeksprocedure 10 Methode Doelstelling II 11 Het multidisciplinaire behandelteam 11 Het plan van aanpak 13 De training en instructie van de deelnemers 13 De verdere ondersteuning van het behandelteam 14 De depressiemonitor 4 Resultaten doelstelling I 16 Resultaten algemeen Resultaten per uitkomstindicator 18 5 Resultaten doelstelling II 24 De ontwikkeling in de behandelteams 24 De resultaten van het plan van aanpak 25 Algemene opbrengs 25 Specifieke opbrengst 26 De instructie van de deelnemers 29 De verdere ondersteuning van het behandelteam 30 De evaluatie van het doorbraakproject depressie 31 6 Beschouwing 32 Inleiding 32 De belangrijkste resultaten 32 Doelstelling I 32 Doelstelling II 33 Eindbeschouwing 34 Belangrijkste aanbevelingen 34 2

Bijlagen Bijlage: Stroomschema depressie 36 Bijlage: Screenshots depressiemonitor 37 3

Samenvatting Inleiding Voor u ligt het verslag van het depressieproject dat SHOP in de periode januari 2012 - april 2013 in samenwerking met Stichting Lijn1 heeft uitgevoerd in 29 huisartspraktijken in de regio Haaglanden. Het is een zorgvernieuwingsproject dat bedoeld is om de depressiezorg in de huisartspraktijk in te richten volgens moderne inzichten. Het project is gebaseerd op landelijke richtlijnen over de aanpak van depressie, en op ervaringen met deze richtlijnen in depressieprojecten elders in het land en in de regio Haaglanden. In het project wordt gebruik gemaakt van een methode waarbij een behandelteam, bestaande uit huisartsen, praktijkondersteuners GGZ, eerstelijns psychologen, en Algemeen Maatschappelijk Werk, probeert in korte tijd concrete verbeteringen te realiseren in de depressiezorg. Daarbij wordt gebruik gemaakt van bestaande kennis/richtlijnen, goede voorbeelden en eigen ideeën. De concrete verbeteringen hebben betrekking op: verbeterde opsporing en diagnostiek; verantwoord medicijngebruik; voorkomen van over- en onderbehandeling; voorkomen van chroniciteit en verminderen van drop-outs. De instrumenten zijn: richtlijnen; stroomschema s; vragenlijsten; en een depressiemonitor waarmee de behandeling wordt ondersteund. De duur van het project bedraagt 12-14 maanden. Het einddoel is een zelfsturend team inzake depressiezorg. Het projectplan Het project is uitgevoerd aan de hand van het werkplan doorbraak depressie van Stichting Lijn1, waarmee reeds ervaring is opgedaan. Daarbij wordt aan alle teams een teambegeleider toegevoegd. Het plan van aanpak bestond uit een startfase waarin aan teamvorming werd gewerkt en een keuze werd gemaakt uit verbeterdoelstellingen. In de uitvoeringsfase kwam het behandelteam eenmaal per kwartaal bij elkaar. Op de agenda stonden de punten: werken volgens stroomschema; gebruik van meetinstrumenten; casuïstiekbesprekingen, samenwerkingsafspraken en het invullen van een depressiemonitor. De behandelteams werden ondersteund door een stroomschema over de aanpak van depressie, een website, en een depressiemonitor. In bijeenkomsten met alle behandelteams samen werd aandacht besteed aan de training en instructie. 4

Wat heeft het depressieproject opgeleverd? Het project heeft als algemene opbrengst opgeleverd dat het heeft geleid tot een betere inbedding van de POH GGZ in de huisartspraktijk. En dat is belangrijk gezien de plaats die de huisartspraktijk in de basis GGZ, die in 2014 van start gaat, zal gaan innemen. De opbrengst wat betreft invoering van de doorbraak depressiemethode heeft opgeleverd dat: In 10 van de 11 behandelteams flinke stappen zijn gezet op weg naar de vorming van een multidisciplinair behandelteam. Het gebruik van de vragenlijst 4DKL voor de opsporing van depressie goed van de grond is gekomen. Dat het gebruik van de BDI voor de monitoring van depressie gaandeweg het project is verbeterd. Een Farmaco Therapeutisch Team Overleg (FTTO) verantwoord gebruik van antidepressiva in samenwerking met Lijn 1 Haaglanden is opgezet en in zes van de elf teams is gehouden. Dat kan leiden tot een beter resultaat op het behalen van deze doelstelling. Dat de ontwikkeling van de depressiemonitor tot stand is gekomen, die het mogelijk heeft gemaakt om de kwantitatieve resultaten van het project te produceren. Wat betreft concrete verbeteringen in de depressiezorg heeft het project opgeleverd dat naar de mening van het projectteam de opsporing van depressie en de behandeling volgens de richtlijnen is verbeterd. Ook werden veel minder patiënten verwezen naar de specialistische GGZ. De uitkomstindicatoren laten dit maar gedeeltelijk zien, maar wij zetten wel vraagtekens bij enkele uitkomstindicatoren en vragen ons af of dit depressieproject wel zulke harde doelstellingen moeten worden gehanteerd. Beschouwing De uitvoering van het doorbraakproject depressie rond 29 huisartspraktijken in Den Haag is een uitdaging geweest. Het is een ambitieus project dat uit tal van elementen bestaat die ieder op zich aandacht vragen. Het is een utopie te denken dat, zoals het oorspronkelijke plan van aanpak aangeeft, na vijf kwartalen begeleiding een zelfsturend multidisciplinair team aangaande depressiezorg functioneert. Het kan gezien worden als een eerste stap waarvan de resultaten met begeleiding kunnen worden uitgebouwd. Het project toont aan dat het organiseren van depressiezorg rondom de huisartspraktijk met POH GGZ en een multidisciplinair team goed mogelijk is en dat men samen een heel eind kan komen. En dat geldt niet alleen voor screening en triage. Ook de behandeling van de lichte tot matig ernstige depressies zijn in deze setting mogelijk. Dat is goed voor de patiënt, goed voor de kwaliteit en goed voor de kosten van de gezondheidszorg. En er is alle reden te veronderstellen dat datgene wat voor depressiezorg geldt ook voor veel andere psychische problemen opgaat. Maar daar is wel een inspanning van velen voor nodig. Aan het einde van het onderzoek zijn een aantal aanbevelingen geformuleerd die momenteel worden gerealiseerd en die gebruikt zullen worden in een tweede groep van huisartsen die in september 2013 van start gaat met het depressieproject. 5

Liist met afkortingen en begrippen SHOP Stichting Huisartsen Ondersteuning Praktijken SHOP ondersteunt huisartsen bij implementatie van POH GGZ in de regio Haaglanden. POH GGZ Praktijkondersteuner GGZ Stichting Lijn1 De Regionale Ondersteunings Structuur ter versterking van de eerste lijn in de regio Haaglanden. BDI Beek Depression lnventory Een psychologisch meetinstrument. In dit onderzoek gebruikt voor de monitoring van depressie bij volwassenen. GDS Geriatrie Depression Scale Een psychologische meetinstrument. In dit onderzoek gebruikt voor de monitoring van depressie bij ouderen. GT Gedrags Therapie CGT Cognitieve Gedrags Therapie IPT Interpersoonlijke Therapie ELP Eerstelijns psycholoog AMW Algemeen Maatschappelijk Werk 4DKL Vierdimensionale klachtenlijst Psychologisch meetinstrument dat 4 dimensies van klachten meet. In dit onderzoek gebruikt voor de opsporing van depressieve klachten of depressie. Depressiemonitor Computerprogramma; meetinstrument speciaal voor dit project ontwikkeld voor de monitoring van de depressiebehandeling en bepaling van de uitkomstindicatoren van het project. ICPC International Classification of Primary Care FTTO Farmaco Therapeutisch Team Overleg MediPC ICT & Organisatiebedrijf van de Zorg 6

1 Inleiding Dit is het verslag van het doorbraakproject depressie dat onder leiding van SHOP is uitgevoerd in 29 bij SHOP aangesloten huisartspraktijken in de regio Haaglanden, in de periode januari 2012-april 2013. Het project is uitgevoerd in samenwerking met Stichting Lijn1. SHOP SHOP staat voor Stichting Huisartsen Ondersteuning Praktijkorganisatie en is opgericht om huisartsen in de regio Haaglanden te faciliteren bij de implementatie van POH-GGZ in de huisartsenpraktijk. Eén van de diensten van SHOP is dat het op kan treden als contractant van POH GGZ-zorg voor huisartsen die zelf geen financieel of werkgeversrisico willen lopen voor POH GGZ. SHOP declareert namens de huisartsen het module- en verrichtingentarief bij de zorgverzekeraar. Daartoe werkt SHOP samen met de GGZ instellingen Indigo Haaglanden en GGZ-Haagstreek en leent van die instellingen een POH GGZ in. SHOP werkt aan de hand van het werkplan POH GGZ van zorgverzekeraar CZ. In dit werkplan is als eis gesteld dat de huisartspraktijk na een opstartfase meedoet aan een GGZ- zorgvernieuwingsprogramma. Doorbraak Depressie SHOP heeft voor depressie gekozen als eerste zorgvernieuwingsproject. De reden hiervoor is, dat depressie een veel voorkomende aandoening is, dat er een uitgewerkt plan van aanpak is voor de aanpak van depressie in de huisartspraktijk waarmee ervaring is opgedaan, en dat door deze aanpak veel meer patiënten met depressie in de eerstelijn behandeld kunnen worden. Enkele kenmerken van het project De naam doorbraak slaat op de methode waarvan het project gebruikt maakt. De doorbraakmethode is een methode waarbij een team, bestaande uit verschillende disciplines, probeert in korte tijd concrete verbeteringen te realiseren in de depressiezorg, door gebruik te maken van bestaande kennis/richtlijnen, goede voorbeelden en eigen ideeën. Het team bestaat uit: huisartsen; praktijkondersteuners GGZ; eerstelijns psychologen en Algemeen Maatschappelijk Werk. De concrete verbeteringen hebben betrekking op: verbeterde opsporing en diagnostiek; verantwoord medicijngebruik; voorkomen van over- en onderbehandeling; voorkomen van chroniciteit en verminderen van drop-outs. De instrumenten zijn: richtlijnen; stroomschema s; vragenlijsten en een depressiemonitor waarmee de behandeling wordt ondersteund. De duur van het project bedraagt 12-14 maanden. Het einddoel is een zelfsturend team inzake depressiezorg. Het projectplan Het projectplan is uitgevoerd aan de hand van het werkplan doorbraak depressie van Stichting Lijn1. (deze is te vinden op de website van Lijn1 http://www.lijn1haaglanden.nl/ onder Activiteiten, GGZ, Ondersteuning Doorbraak Depressie). Dit plan is gebaseerd op de Trimbosrichtlijnen over doorbraak depressie, op de ervaring met deze richtlijnen in het grootschalige depressieproject van Robuust in de periode 2009-2010, en op de begeleiding door Stichting Lijn1 zelf van enkele doorbraakteams depressie in regio Haaglanden. 7

Het projectteam SHOP heeft voor de uitvoering van het doorbraak project depressie een samenwerkingsovereenkomst gesloten met Stichting Lijn1. De medewerkers van Lijn1 waren voorafgaande aan het project reeds getraind in de doorbraak depressiemethode, en hebben ervaring met het begeleiden van teams bij doorbraak depressie. Op basis van deze ervaring heeft Lijn1 een eigen plan van aanpak geschreven. De rol van Lijn1 bij het begeleiden van doorbraakteams is die van teambegeleider. De taken bestaan uit: Het maken van een werkplan voor de teams. Het voorbereiden van de bijeenkomsten met de kartrekker. Het voorzitten en/of notuleren van de teambijeenkomsten. Het analyseren van de meetgegevens van het team. Lijn1 stelde in 2012 300 uur ter beschikking voor het project. De projectteamleden De projectleider is Dr. Maarten Cox huisarts, niet praktiserend, kwaliteitsmedewerker van SHOP. De teambegeleiding is in handen van : Dr. Maarten Cox van SHOP. Drs. Geeta Ramsaransing van Lijn1. Drs. Daphne Metaal van Lijn1. Drs. Marianne van de Werff van Lijn1. Alle teambegeleiders kregen een of enkele teams toegewezen ter begeleiding. Het projectteam is gedurende de duur van het project periodiek bijeen gekomen om de voortgang van het project te bespreken. De duur van het project De duur van het project was 12-14 maanden. Het werd gehouden in de periode januari 2012-april 2013. 8

2 Doelstellingen van het project Zoals in de inleiding is aangegeven gaat het bij dit project om twee doelstellingen. De eerste is om concrete verbeteringen in de depressiezorg te realiseren. De tweede doelstelling is om de implementatie van de doorbraak depressiemethode als middel om deze verbeteringen te realiseren. Deze doelstellingen worden hieronder uitgewerkt. Doelstelling I: Het realiseren van concrete verbeteringen in de depressiezorg De concrete verbeteringen hebben betrekking op: verbeterde opsporing en diagnostiek; verantwoord medicijngebruik; voorkomen van over- en onderbehandeling; voorkomen van chroniciteit en verminderen van drop-outs. Het Trimbosinstituut heeft deze algemene doelstellingen geconcretiseerd en geoperationaliseerd tot de volgende uitkomstindicatoren. Uitkomstindicator 1 Binnen 6 maanden na de start van de behandeling is bij 80% van alle nieuwe patiënten de BDI-score lager dan 10 of de GDS-score lager dan 6. Uitkomstindicator 2 80% Van de systematische follow-up gesprekken vindt volgens planning plaats, waarbij evaluatie en BDI/GDS score wordt opgemaakt. Uitkomstindicator 3 Minder dan 10% van de patiënten met een lichte depressie ontvangt in de eerste 6 weken een interventie uit stap 2,3 of 4. Uitkomstindicator 4 Bij alle (100%) van de patiënten met een ernstige depressie is binnen een maand na het vaststellen van de diagnose een interventie volgens stap 3 en 4 gestart. Uitkomstindicator 5 Bij 90% van alle patiënten bij wie is gekozen voor GT, CGT en IPT is de behandeling binnen een maand na verwijsdatum Uitkomstindicator 6 Het aantal patiënten met een ernstige depressie dat antidepressiva krijgt voorgeschreven en daarmee binnen 3 maanden stopt is lager dan 20% Uitkomstindicator 7 Bij 90% van de oudere patiënten met hoog risico op depressieve klachten vindt casefinding plaats. Deze uitkomstindicatoren zijn overgenomen ten behoeve van het SHOP doorbraak depressieproject. Het is de bedoeling dat een team voor haar doelstelling een keuze maakt uit een of enkele van deze uitkomstindicatoren. Doelstelling II: De implementatie van de doorbraak depressiemethode Om deze doelstelling te bereiken wordt een multidisciplinair behandelteam geformeerd bestaande uit huisartsen, POH GGZ, Eerstelijnspsychologen en Algemeen Maatschappelijk Werk. Het team komt regelmatig bijeen om de voortgang te bespreken. Het team werkt met een Plan van Aanpak en maakt gebruik van richtlijnen, stroomschema en meetinstrumenten, en wordt ondersteund door een monitoringinstrument. Het team krijgt training en instructie en wordt ondersteund met verdere hulpmiddelen. Het team wordt begeleid door een teambegeleider. Deze doelstelling wordt in de volgende paragraaf uitgewerkt. 9

3 Methode Methode Doelstelling I Het realiseren van concrete verbeteringen in de depressiezorg De patiënten De patiënten die in aanmerking komen voor de behandeling in het doorbraakproject zijn patiënten bij wie sprake is van een depressie of depressieve klachten. Aan de hand van eerdere depressieprojecten is becijferd dat per normpraktijk van een huisarts van 2350 patiënten, gemiddeld 20 patiënten in aanmerking komen voor het doorbraakproject. Dat zou betekenen dat in dit onderzoek dat betrekking heeft op een populatie van 56000 patiënten, 476 depressieve patiënten gevonden kunnen worden die bij het project kunnen worden geïncludeerd. Dit blijft een ruwe schatting en het hangt er van af of ook patiënten met slechts enkele depressieve klachten worden meegeteld, en of actief aan opsporing van depressie wordt gedaan. De meetinstrumenten Diagnose depressie In dit onderzoek is sprake van depressie als klachten naar het oordeel van de huisarts of de POH GGZ de diagnose depressie verdienen. Voor deze klachten worden normaliter de ICPC codes: down/depressief gevoel P03; of depressie P76 gebruikt. In de praktijk van de huisarts wordt vaak geen strikt onderscheid gemaakt tussen deze coderingen. De vierdimensionale klachtenlijst (4DKL) De 4DKL meet vier dimensies van psychopathologie: Distress, Depressie, Angst en Somatisatie. De 4DKL wordt in dit onderzoek gebruikt voor de opsporing van depressieve klachten of depressie. De Beck Depression Inventory (BDI) De BDI is een lijst die de ernst van depressie meet. De BDI wordt in dit onderzoek ook gebruikt om de behandeling en de klachten te monitoren. De depressiemonitor De depressiemonitor is een meetinstrument dat speciaal voor dit project is ontwikkeld om de uitkomstindicatoren te kunnen bepalen. Dit programma wordt onder methode doelstelling II uitgebreid wordt besproken. Het behandelteam Zie onder methode II, pagina 11. De onderzoeksprocedure Casefinding van patiënten met mogelijke depressie wordt gedaan door de huisarts. Hierbij kan hij eventueel gebruik maken van de 4DKL. De diagnose depressie wordt gesteld op basis van de geldende criteria. De huisarts kan daarna de behandeling zelf uitvoeren of na casefinding voor diagnose en behandeling verwijzen naar de POH GGZ. 10

Als de diagnose depressie wordt gesteld wordt daarna het profiel van de depressie vastgesteld. Aan de hand van het profiel vindt de daarbij aangewezen behandeling plaats. Daarbij worden de tijdmarges voor wachttijden en overstap naar een volgend profiel gevolgd. De BDI wordt gebruikt voor het bepalen van het beloop van de depressie en de afsluiting. In het stroomschema zijn alle behandelstappen te vinden (zie Bijlage: Stroomschema depressie). Methode Doelstelling II De implementatie van de doorbraak depressiemethode Het multidisciplinaire behandelteam Een multidisciplinair behandelteam bestaat idealiter uit huisartsen, POH GGZ, ELP en AMW. De huisartsen De beoogd deelnemende huisartsen zijn die huisartsen die in de eerste helft van 2011 zijn gestart met POH GGZ via SHOP en de opstartfase achter de rug hebben. Hiervoor komen 35 huisartsen in aanmerking. Deze huisartsen worden individueel of als samenwerkingsverband bezocht. Tijdens het bezoek wordt uitleg gegeven over het project, wat van de deelnemers wordt verwacht en intentie tot deelname overeengekomen. Een HOED praktijk met daarin vijf huisartsen besluit om niet mee te doen met het project. Zodat het project van start gaat met 30 deelnemende huisartspraktijken. De POH GGZ SHOP maakt gebruik van praktijkondersteuners GGZ die worden ingeleend bij Indigo en GGZ- Haagstreek. Deze POH GGZ hebben alle een jarenlange ervaring als SPV in de huisartspraktijk achter de rug en zijn dus ervaren in de eerstelijns GGZ problematiek. De POH GGZ worden inhoudelijk aangestuurd door SHOP maar ontvangen ook aansturing en kwaliteitsondersteuning van hun respectievelijke eigen organisaties te weten Indigo en GGZ- Haagstreek. Het project gaat van start met in totaal 9 POH GGZ. Vijf POH GGZ begeleiden één team; drie POH GGZ begeleiden twee teams; een POH GGZ begeleidt drie teams. Twee teams hebben twee POH GGZ in hun team. De ELP Vrijwel geen enkele huisarts heeft bij aanvang van het project een vaste eerstelijnspsycholoog die aan het team kan worden toegevoegd. Het AMW Geen van de 12 behandelteams heeft bij aanvang van het project een samenwerkingsverband met een AMW team. De teambegeleider Aan alle 12 teams wordt een teambegeleider toegevoegd. Die heeft de taken die in de inleiding zijn genoemd. 11

De multidisciplinaire behandelteams aan het begin van het project Aantal deelnemende behandelteams en samenstelling van de teams Het project is van start gegaan met 12 behandelteams (zie tabel 1). Zoals in deze tabel te zien is bestonden alle 12 teams bij de aanvang van het project alleen uit huisartsen en POH GGZ. Tabel 1 Begin van het project. Overzicht van de doorbraak depressieteams, teamsamenstelling; onderverdeeld naar groeps- of individuele begeleiding. Groepsbegeleiding Team. Wijk huisarts POH GGZ Eerstelijnspsych. AMW anders aantal 1 Rijswijk A 5 + - - - 2 Rijswijk B 2 + - - - 3 Bouwlust 9 + - - - 4 Regentesse 2 + - - - 5 Zuiderpark A 3 + - - - 6 Loosduinen 2 + - - - Individuele begeleiding Team. Wijk huisarts POH GGZ Eerstelijnspsych. AMW anders aantal 7 Transvaal 1 + - - - 8 Zuiderpark B 1 + - - - 9 Zuiderpark C 2 * + - - - 10 Bomenbuurt A 1 + - - - 11 Bomenbuurt B 1 + - - - 12 Mariahoeve 1 + - - - *Team Zuiderpark C bestaat uit twee huisartsen die samen een normpraktijk hebben De teams werden gevormd rond huisartsen op basis van stadsdeel en samenwerkingsvorm. Zes behandelteams werden geformeerd rond één huisartspraktijk omdat de huisarts solist was en geen functionele samenwerking had met een andere huisarts op dit terrein had. Het samenvoegen van solistisch werkende huisartsen, zelfs als ze in het zelfde stadsdeel werkzaam zijn leek ons niet aangewezen. De andere zes behandelteams werden geformeerd rond meerdere huisartspraktijken. In vier van deze teams was sprake van huisartsen die in HOED verband met elkaar samenwerkten; één team werd geformeerd rond 2 huisartsen die waren geassocieerd; en één team was geformeerd rond twee huisartsen die in hagro verband met elkaar samenwerkten. De teams werden begeleid door een teamleider. 12

Het plan van aanpak Voor het plan van aanpak van het doorbraakproject depressie heeft SHOP gebruik gemaakt van de informatiemap doorbraak depressie van Stichting Lijn1. (deze is te vinden op de website van Lijn1 http://www.lijn1haaglanden.nl/ onder Activiteiten, GGZ, Ondersteuning Doorbraak Depressie). Het plan van aanpak kent vijf fasen die hierna worden beschreven. Fase 1 De voorbereiding In de voorbereiding vindt een gesprek plaats tussen de teambegeleider en de huisarts die contactpersoon is namens de huisartsen van een team en met de POH GGZ. In dit gesprek wordt uitleg gegeven over de inhoud van het project, over de teamvorming en teamsamenstelling, dus minimaal huisarts en POH GGZ en liefst aangevuld met eerstelijnspsycholoog, AMW, en psychiater; en de wensen en eisen van SHOP ten aanzien van deelname. Tevens wordt een map met informatie en documenten overhandigd. Fase 2 De start Wanneer het behandelteam is geformeerd kan het van start gaan met een zogenaamde nulmeting. Hierbij wordt beschreven hoe de huidige zorg voor patiënten met depressie plaatsvindt en hoeveel patiënten een ICPC code depressie hebben. Op basis van deze nulmeting kan het team een keuze maken voor specifieke verbeterdoelstellingen. Vervolgens kan het team een werkwijze opstellen betreffende screening en behandeling en feeling krijgen met de gehanteerde screenings- en monitoringinstrumenten. Het team komt periodiek bij elkaar om de vorderingen te bespreken. Fase 3 De uitvoering Het behandelteam komt in deze fase die ruim een jaar duurt periodiek bij elkaar. Tijdens de teambijeenkomsten is er aandacht voor: Werken volgens het stroomschema; het gebruik van meetinstrumenten; casuïstiekbespreking; het maken van samenwerkingsafspraken; kijken of men zich houdt aan de afspraken, en het invullen van de depressiemonitor. Bij de besprekingen wordt gebruik gemaakt van de Nolanmethode die wordt gebruikt bij doorbraakprojecten. Die bestaat uit de volgende vier fasen: plannen maken- uitvoeren- evalueren en opnieuw uitvoeren met de aanpassingen. Hierdoor ontstaat een continue verbetercyclus. De teambegeleider maakt een verslag van de bijeenkomst met actiepunten. Fase 4 De evaluatie In de evaluatiefase leert het team verder te werken via de verbetercyclus methode en zelfstandig verder te gaan. Fase 5 De borging In deze fase werkt het team zelfstandig, dus zonder begeleiding, verder aan de verbetering van de depressiezorg. Teambesprekingen vinden nog steeds periodiek plaats en men houdt in de gaten of nog volgens de afspraken wordt gewerkt. Het is de bedoeling dat het team dan zelfstandig is wat betreft depressiezorg. De training en instructie van de deelnemers Voorafgaande aan en gedurende de looptijd van het project is, behalve in de teambijeenkomsten, in de hierna volgende scholingsbijeenkomsten training en instructie aangeboden aan alle deelnemers van het project. 13

1 november 2011: Implementatie van de richtlijn depressie Hierbij werd plenair de multidisciplinaire stepped care richtlijn depressie van het Trimbosinstituut besproken aan de hand van het stroomschema depressie. Daarna konden de deelnemers twee workshops volgen: Workshop 1: Werken met een doorbraakteam depressie; workshop 2: ervaringen van een gezondheidscentrum dat het doorbraakproject depressie reeds heeft uitgevoerd. 14 februari 2012: Aan de slag met depressie Plenair werden enkele praktische zaken over depressie besproken. Daarna konden de deelnemers twee workshops volgen: workshop 1: het opsporen van depressie met de 4DKL; workshop 2: de diagnostiek van depressie en het bepalen van het depressieprofiel. Juni 2012: Twee interventies bij depressie Deze nascholing bestond uit twee workshops; workshop 1: Basiszorg- en eerste stapinterventies bij depressies; workshop 2: verantwoord gebruik van antidepressiva. 6 november 2012. Het zorginterventiespel Deze nascholing bestond uit een interactieve workshop ter bevordering van een effectieve samenwerking in de eerstelijns GGZ. Farmacotherapeutisch overleg Verantwoord voorschrijven van antidepressiva De bijscholing van juni 2012 over verantwoord gebruik van antidepressiva leverde zoveel informatie op dat SHOP besloot om in samenwerking met Lijn1 en de psychiater van Indigo een plan van aanpak te maken voor de depressie doorbraakteams. De volgende doelstellingen werden geformuleerd: Het stellen van de juiste indicatie stellen voor het gebruik van antidepressiva Het geven van adequate voorlichting aan patiënten alvorens antidepressiva voor te schrijven. Het houden van een systematische follow up van patiënten die op antidepressiva zijn ingesteld. De uitval van patiënten na instellen antidepressiva terugdringen tot <20%. Het maken van afspraken tussen huisarts, POH GGZ, ELP wie wat doet bij gecombineerde behandeling waar gebruik van antidepressiva deel van uitmaakt. Lijn1 heeft op basis van dit plan van aanpak in een aantal teams een Farmaco Therapeutische Team Overleg (FTTO) georganiseerd. De verdere ondersteuning van het behandelteam De verdere ondersteuning van de behandelteam bestond uit de volgende elementen De website van SHOP Op de website van SHOP werd de rubriek doorbraak depressie aangemaakt. Op deze site kunnen de leden van het behandelteam informatie vinden over het project doorbraak depressie en downloads zoals de 4DKL en de BDI in verschillende talen. http://www.shop-pohggz.nl/depressie/ Het stroomschema doorbraak depressie SHOP heeft in samenwerking met Lijn1 en Indigo en gebaseerd op de richtlijnen van het 14

Trimbos een stroomschema gemaakt over de behandeling van depressie in het doorbraakproject (zie Bijlage: Stroomschema depressie). Daarin zijn ook checklists opgenomen over het herkennen van signalen van depressie, het onderscheiden van hoog risicogroepen voor depressie, hoe de diagnose depressie en ernstige depressie te stellen. In dit stroomschema is in een oogopslag te zien hoe te handelen. Dit stroomschema is op de website te vinden maar werd ook uitgeprint en geplastificeerd uitgereikt aan alle deelnemers als onderlegger op het bureau. (zie Bijlage: Stroomschema Depressie). In het hoofdstuk Resultaten wordt besproken wat deze scholingsbijeenkomsten hebben opgeleverd. De depressiemonitor Monitoring van de gegevens is van belang om de resultaten van een project te kunnen beoordelen. In de doorbraakprojecten depressie die tot nu toe in het land werden gehouden wordt daartoe gebruik gemaakt van een Excelbestand. In het project van Robuust werd het meetinstrument Core hiervoor ontwikkeld. Deze meetinstrumenten werden niet geschikt geacht voor het SHOP project. Daarom heeft SHOP samen met het bedrijf MediPC de depressiemonitor ontwikkeld. Met behulp van de depressiemonitor kan allereerst worden bepaald wat het project aan uitkomsten heeft opgeleverd. Daarnaast ondersteunt de depressiemonitor de hulpverlener bij het doorlopen van de noodzakelijke behandelstappen. En het vraagt de hulpverlener stil te staan bij de toegepaste interventie en te reflecteren op het eigen handelen. Het programma is toegankelijk via een beveiligde internetomgeving. Het programma is ontwikkeld op basis van het stroomschema dat gebruikt wordt voor de behandeling van patiënten met een depressie. De depressiemonitor is allereerst bedoeld voor gebruik door de POH GGZ, die we als de spil beschouwen van het Doorbraak Depressieteam. Het programma neemt de gebruiker mee door het behandelproces. Na kiezen van één van de vier depressieprofielen worden interventies van voorkeur getoond en kunnen de interventies worden aangevinkt. Het programma genereert grafische overzichten van de BDI-scores en geeft waarschuwingen als tijdsintervallen worden overschreden, bijvoorbeeld als de BDI vragenlijst niet tijdig opnieuw wordt afgenomen. Screenshots van het programma zijn te vinden in de Bijlage: Screenshots depressiemonitor. Het programma produceert ook een overzicht van alle depressieve patiënten die in behandeling zijn met de belangrijkste uitkomstmaten en de waarschuwingen. In die overzichten kan de gebruiker in een oogopslag zien hoe de stand van de behandeling is. Het programma bevat een logboek met een overzicht van de toegepaste interventies. Het programma kan ook gebruikt worden door de teambegeleider. Die heeft toegang tot het geanonimiseerde patiëntenbestand. Aan de hand hiervan kan feedback gegeven worden tijdens teambesprekingen. De depressiemonitor is in april 2012, vier maanden na de start van het doorbraak project beschikbaar gekomen. Een instructiebijeenkomst werd belegd met POH GGZ over gebruik van de depressiemonitor. Alle POH GGZ kregen ook individueel op de werkplek een instructie in het gebruik. Zie ook de Bijlage: Screenshots depressiemonitor. 15

4 Resultaten doelstelling I De gegevens voor dit rapport zijn verzameld in de periode april 2012-mei 2013 met behulp van de depressiemonitor. De resultaten worden hieronder besproken. De conclusies die uit deze resultaten kunnen worden getrokken worden besproken in het hoofdstuk beschouwing. Resultaten algemeen Patiënten In totaal zijn 113 patiënten ingevoerd in de depressiemonitor. Dit is een klein gedeelte van het totale aantal patiënten dat is behandeld in het onderhavige depressieproject, zie ook de beschouwing op pagina 32. Van de 113 ingevoerde patiënten zijn er 14 geëxcludeerd vanwege invoerfouten. Dit rapport is gebaseerd op de resterende 99 ingevoerde patiënten. In tabel 3 is te zien hoe deze patiënten zijn verdeeld over de elf behandelteams. Tabel 3 Overzicht van de doorbraak depressieteams, en de per team ingevoerde patiënten in de depressiemonitor Team Wijk Huisarts Aantal patiënten ingevoerd aantal in de depressiemonitor 1 Rijswijk A 5 10 2 Rijswijk B 2 13 3 Bouwlust 9 38 4 Regentesse 2 1 5 Zuiderpark A 3 1 6 Loosduinen 2 3 7 Transvaal 1 22 8 Zuiderpark B 1 0 9 Zuiderpark C 2 1 10 Bomenbuurt A 1 2 11 Bomenbuurt B 1 8 12 Mariahoeve Dit team is uitgevallen Totaal 99 In figuur 1 is de leeftijd- en sexeverdeling van de patiënten is te zien. De gemiddelde leeftijd was 41,7 jaar. Eén patiënt was jonger dan 18 jaar, namelijk 16 jaar oud. Van de vijf patiënten van 70 jaar of ouder was de oudste 84 jaar oud. De sexeverdeling laat zien dat er meer vrouwen waren dan mannen (73% was vrouw). 16

Figuur 1 De leeftijd- en sexeverdeling van de patiënten. Het Behandeltraject Bij 70 van de 99 patiënten is het behandeltraject inmiddels beëindigd. De redenen voor beëindiging worden weergegeven in tabel 4. Voor de meeste trajecten is de categorie Anders gekozen (34 van de 70). Voorbeelden van andere redenen waren: verbetering van de klachten, verwezen naar eerstelijnspsycholoog, verhuizing en keuze voor een ander traject. 17

Tabel 4 Reden van beëindiging van de depressiebehandeling Reden beëindiging Aantal patiënten 2x lage BDI/GDS 6 Dropout 17 Verwezen naar 2e lijn 13 Anders 34 Totaal 70 Gemiddeld waren deze patiënten gedurende 14 weken in behandeling, variërend van nul (één gesprek) tot 53 weken. De meeste trajecten werden beëindigd binnen 20 weken (zie figuur 2). Figuur 2 Het aantal weken dat de patiënten in behandeling zijn geweest Resultaten per uitkomstindicator Uitkomstindicator 1: Binnen zes maanden behandeling is bij 80% van alle nieuwe patiënten de BDI-score lager dan tien of de GDS-score lager dan zes. BDI-score Er waren 93 patiënten in de leeftijdscategorie tot 65 jaar. Bij 58 van de 93 patiënten (62%) zijn BDI scores ingevoerd. Bij drie van de 58 patiënten (5,2%) was deze BDI score binnen zes maanden behandeling onder de 10 (zie figuur 3). 18

Figuur 3 De laatst gemeten BDI score binnen zes maanden na de start van de behandeling Een eventuele daling kan alleen gemeten worden wanneer er meer dan één BDI score is ingevoerd; er waren in totaal 26 van de 58 patiënten bij wie dit het geval was. Van deze patiënten is er in de eerste zes maanden van het behandeltraject één patiënt bij wie de score gelijk gebleven is, twee patiënten bij wie de score hoger geworden is, en is bij 23 van de 26 patiënten (88%) de BDI score gedaald maar niet onder de 10. GDS-score De Geriatric Depression Score (GDS) score wordt gebruikt bij patiënten van 65 jaar of ouder. Er waren in totaal zes patiënten in deze leeftijdscategorie, bij drie van deze zes patiënten (50%) is een GDS score ingevoerd. Bij twee van drie patiënten met een GDS score (2 van de 3; 66%) was de score onder de zes binnen zes maanden behandeling. Uitkomstindicator 2: 80% van de systematische follow-up gesprekken vindt volgens planning plaats waarbij ter evaluatie een BDI of GDS- score wordt opgemaakt Deze doelstelling is geïnterpreteerd als: een follow-up contact om de zes weken en opmaken van een BDI of GDS-score. Follow up contacten om de zes weken Een manier om de doelstelling monitoren om de zes weken te toetsen is door te meten of er hiaten in de behandeling zijn geweest van langer dan zes weken. Met andere woorden; of de patiënt gedurende zijn/haar behandeling langer dan zes weken geen gesprek heeft gehad. Wanneer er langer dan zes weken geen gesprek is geweest wordt dit in figuur 4 weergegeven in rood (gearceerd), wanneer de gesprekken wel volgens planning verlopen wordt het weergegeven in groen. De eerste zes weken van de behandeling verlopen per definitie volgens plan (weergegeven in grijs in figuur 4). Wanneer op deze manier alle patiënten en alle gesprekken worden samen genomen kunnen we zeggen dat 40% van de follow-up gesprekken volgens planning verloopt. 19

Figuur 4 Het aantal behandeltrajecten waarbij het behandeltraject volgens planning verloopt Elke zes weken een BDI of GDS score Behalve elke zes weken een follow-up gesprek is het ook de doelstelling dat bij 80% van de patiënten elke zes weken een BDI/GDS score wordt opgemaakt. Deze doelstelling wordt op dezelfde manier getoetst. Een tweede BDI of GDS score werd bij 9 van de 99 patiënten (9%) binnen zes weken afgenomen. Er waren echter 75 patiënten bij wie geen (tweede) BDI of GDS score werd opgemaakt vanwege de volgende redenen: Van 36 patiënten werd geen enkele BDI of GDS score opgemaakt, 23 behandeltrajecten werden beëindigd zonder dat er een tweede BDI of GDS score werd opgemaakt, Bij zes patiënten werd het behandeltraject pas recent gestart; bij deze patiënten is er nog geen zes weken verstreken sinds de laatste score, En bij 10 patiënten is er geen tweede score geregistreerd (NB: niet beëindigde, niet recente trajecten). Wanneer wederom alle patiënten en alle scores worden samen genomen wordt duidelijk dat 17% van de scores volgens planning verloopt, namelijk een score elke zes weken (figuur 5). Dit percentage is lager dan het percentage van de follow-up gesprekken; er wordt dus niet bij ieder gesprek een BDI of GDS score opgemaakt. 20

Figuur 5 Het aantal behandeltrajecten waarbij scores volgens planning worden opgemaakt Uitkomstindicator 3: Minder dan 10% van de patiënten met een lichte depressie ontvangt in de eerste zes weken een interventie uit stap 2, 3 of 4 Bij 33 patiënten van de in totaal 99 patiënten is een lichte depressie (profiel 1) geconstateerd. Twee van deze patiënten (2 van de 33, 6%) kregen in de eerste zes weken een antidepressivum voorgeschreven hetgeen bij stap 3 of 4 hoort. Uitkomstindicator 4: Bij alle (100%) van de patiënten met een ernstige depressie is binnen een maand na het vaststellen van de diagnose een interventie volgens stap 3 en 4 gestart. Er waren in totaal 25 patiënten met een ernstige depressie. Veertien van de 25 patiënten zijn verwezen naar een interventie uit stap 3 en stap 4; waarvan negen gestart binnen één maand na het vaststellen van de diagnose (9 van de 14; 64%). Negen van deze 14 patiënten kregen farmacotherapie voorgeschreven van de huisarts en werden dus niet doorverwezen naar de tweede lijn. Van de overige 11 patiënten die niet verwezen werden naar een interventie uit stap 3 of 4 zijn er: 3 doorverwezen naar de 2e lijn 2 dropouts 1 naar tevredenheid afgesloten 1 had al een behandelaar 4 nog in behandeling bij de POHGGZ 21

Figuur 6 Deel uit het stroomschema depressie met daarin de interventies behorend bij profiel 3 en 4 met de daarbij horende actie Uitkomstindicator 5: Bij 90% van alle patiënten bij wie gekozen is voor GT, CGT en IPT is de behandeling binnen een maand na verwijsdatum. Op deze uitkomstindicator kan geen resultaat bepaald worden omdat degene die deze behandeling uitvoert niet noteert in de depressiemonitor. Uitkomstindicator 6: Het aantal patiënten met een ernstige depressie dat antidepressiva krijgt voorgeschreven en daarmee binnen 3 maanden stopt is lager dan 20% In totaal hebben 16 van de 99 patiënten antidepressiva voorgeschreven gekregen (16%). Daarnaast zijn zes patiënten verwezen voor psycho- en/of farmacotherapie, wanneer deze zes patiënten ook antidepressiva voorgeschreven hebben kregen is het totaal aantal patiënten met antidepressiva 22 (22 van de 99; 22%). Bij geen van deze patiënten werd geregistreerd dat zij stopten met antidepressiva binnen drie maanden omdat de voorschrijver van de antidepressiva huisarts of psychiater meestal niet in de monitor noteren. 22

Figuur 8 Deel uit het stroomschema waarin farmacotherapeutische interventie wordt getoond 23

5 Resultaten doelstelling II De implementatie van de doorbraak depressiemethode Dit hoofdstuk wordt besproken volgens dezelfde indeling als in het hoofdstuk methode is gevolgd. De ontwikkeling in de behandelteams Zoals in tabel 1 te zien is, is het project van start gegaan met twaalf behandelteams die bij de aanvang uitsluitend bestonden uit huisartsen en hun POH GGZ. Eén team is in de in de loop van het project afgevallen. De resultaten worden dus beschreven voor elf behandelteams. Bij één team bestond de deelname aanvankelijk uit twee huisartsen van de HOED. In de loop van het project sloten zich ook de andere huisartsen van de HOED aan. Aan het einde van het project was aan tien van de elf teams een ELP en AMW toegevoegd (zie tabel 5). Toevoeging aan het team betekende bij een aantal teams dat de ELP en de AMW deelnamen aan enkele of alle teambijeenkomsten. In de andere gevallen betekende het dat ELP en AMW waren geïnformeerd over het project en hun rol daarin en dat patiënten naar hen volgens de gemaakt afspraken werden verwezen. Het toevoegen van de ELP aan de behandelteams Aan de behandelteams zelf werd overgelaten wie ze als ELP wilden toevoegen aan hun team. Dat heeft er bij enkele teams toe geleid dat de ELP, naar wie al werd verwezen voorafgaande aan het project, werd toegevoegd aan het team. Aan andere teams werd door de teambegeleiders een keuze voorgelegd uit vrijgevestigde ELP s waarvan bekend was dat ze belangstelling hadden voor deelname aan het project. Ook Indigo heeft vanuit haar eerstelijns psychologie praktijken een ELP-ers beschikbaar gesteld. Indigo heeft in verband met het doorbraakproject depressie de voorgenomen vestiging van ELP praktijken versneld in wijken waar tot dan toe geen psychologen gevestigd waren. En daar hebben vijf behandelteams gebruik van gemaakt. Het toevoegen van AMW aan de behandelteams Het toevoegen van AMW aan de behandelteams is gebeurd door bemiddeling of op initiatief van de teambegeleider. De betrokkenheid van AMW bij het depressieproject is bemoeilijkt door de bezuinigingen op het AMW. De teambijeenkomsten In de projectperiode vonden per team gemiddeld vijf teambijeenkomsten plaats. In de 11 behandelteams zijn in totaal 55 teambijeenkomsten gehouden. Van al deze bijeenkomsten zijn verslagen gemaakt door de teamleiders. 24

Tabel 5 Overzicht van de doorbraak depressieteams, teamsamenstelling aan het einde van het project; onderverdeeld naar groeps- of individuele begeleiding. Groepsbegeleiding Team Wijk Huisarts POHGGZ ELP AMW Anders aantal 1 Rijswijk A 5 + + + - 2 Rijswijk B 2 + + + - 3 Bouwlust 9 + + + - 4 Regentesse 2 + + + - 5 Zuiderpark A 3 + + + - 6 Loosduinen 2 + - - - Individuele begeleiding Team Wijk Huisarts POHGGZ ELP AMW Anders aantal 7 Transvaal 1 + + + * 8 Zuiderpark B 1 + + - - 9 Zuiderpark C 2 ** + + + - 10 Bomenbuurt A 1 + + + - 11 Bomenbuurt B 1 + + + - 12 Mariahoeve Dit team is uitgevallen * Zichtbare Schakel ** Team Zuiderpark C bestaat uit twee huisartsen die samen een normpraktijk hebben De resultaten van het plan van aanpak Algemene opbrengst Het plan van aanpak heeft in alle behandelteams ertoe geleid dat huisarts(en) en POH GGZ structureel en periodiek bij elkaar kwamen. En dat was daarvoor in bijna geen van de teams het geval. Deze bijeenkomsten hebben als algemene opbrengst opgeleverd dat de kennismaking met elkaars werkwijze is verfrist, dat gegevens zijn uitgewisseld en discussies hebben plaatsgevonden. Er zijn afspraken gemaakt over samenwerking, bereikbaarheid en verwijzing. Kortom, de bijeenkomsten hebben in alle deelnemende praktijken geleid tot een betere inbedding van de POH GGZ in de huisartspraktijk. 25

Specifieke opbrengst De specifieke opbrengst wordt besproken aan de hand van de vijf fasen van het plan van aanpak Fase 1 De voorbereiding In de voorbereidingsfase zijn alle deelnemende teams geïnformeerd over het doorbraak depressieproject, en werd een map met informatie en een stroomschema overhandigd. Tevens zijn twee nascholingen gehouden over het project voor huisartsen, POH GGZ en ELP. Deze nascholingen zijn goed bezocht.deze voorbereiding heeft niet automatisch tot gevolg gehad dat de teams bij de start goed wisten waar ze aan toe waren. Ook was sprake van een wisselende attitude, variërend van passief tot actief. Dat heeft naar onze mening te maken met de complexiteit van het project zelf en met de SHOP- constructie onder welke vlag de huisartsen meedoen met POH GGZ. Het doorbraakproject depressie is een ambitieus en complex zorgvernieuwingsproject. Het bevat allerlei nieuwe elementen voor zowel huisartsen als POH GGZ, zoals een projectmatige aanpak, samenwerkingsafspraken, leren werken met nieuwe meetinstrumenten; doen van een nulmeting en formuleren van verbeterdoelen. Het vergt tijd om daarmee om te gaan. Die SHOP-constructie houdt in dat SHOP van de deelnemende huisartsen het financieel- en werkgeversrisico van de POH GGZ en een aantal regietaken overneemt. In ruil daarvoor gaan bijna alle inkomsten naar SHOP. Dat heeft tot gevolg dat aan deelname aan het depressiedoorbraak project voor de huisartsen geen financiële beloning vastzit terwijl wel een inspanning wordt gevraagd. Ook wordt regie van de huisarts gevraagd terwijl die de regiefunctie niet altijd wil nemen. Beide zaken hebben invloed gehad op de uitvoering in alle fasen van het project. De volgende zaken die invloed hebben gehad op de attitude van de POH GGZ tegenover het doorbraakproject depressie zijn uit de monde van de POH GGZ opgetekend: Een POH GGZ is over het algemeen slechts enkele uren per week verbonden aan één praktijk De POH GGZ is sterk afhankelijk van het enthousiasme van de huisarts voor het project Het depressieproject wordt toegevoegd aan de bestaande werkzaamheden. Dat maakt dat er geruime tijd overheen gaat voordat men zich de extra vaardigheden heeft eigen gemaakt Pas na verloop van tijd blijkt de meerwaarde van het project voor de individuele POH GGZ en gaat men er ook de vruchten van plukken Het invullen van de depressiemonitor vergt extra tijd. Daarvoor is aanmoediging en erkenning nodig Motivatie voor het project is en blijft een belangrijke zaak gedurende de hele looptijd Fase 2 De start De nulmeting (zie methode) kwam moeilijk van de grond. Dat heeft deels te maken met factoren die in de paragraaf fase1 zijn genoemd; maar ook omdat het HIS niet in staat is overzichten te produceren aan de hand waarvan direct te zien is hoe de huidige zorg voor patiënten met depressie is, en welke verbeterdoelstellingen het team kan formuleren. Het lukte in de meeste gevallen wel om de patiënten met de code depressie en depressieve klachten uit het Huisarts Informatie Systeem (HIS) te halen. Het kwam er in de praktijk veelal op neer dat de teams aan de slag gingen met de patiënten met nieuwe depressieve klachten die zich aandienden en dat aan de hand daarvan verbeterdoelen werden geformuleerd. De opsporing van depressie is van meet af wel op grote schaal door de huisartsen als thema ter hand genomen en daarvoor werd de 4DKL gebruikt. 26

Fase 3 De uitvoering Algemeen De teambesprekingen zijn volgens plan verlopen. Gemiddeld werden vijf teambesprekingen per team gehouden gedurende het project. De teambijeenkomsten zijn altijd minimaal bijgewoond door de huisarts, de POH GGZ en de teambegeleider. In gevallen van groepsbegeleiding bestond de deelname van de huisartsen meestal alleen uit de contactpersoon huisarts, de kartrekker genoemd, namens de groep van huisartsen. Dat heeft invloed gehad op de terugkoppeling naar de andere huisartsen van de groep. De betrokkenheid van hen bij het project was minder. Dat leidde in een aantal gevallen ook tot minder patiënten van hen die volgens de doorbraakmethode werden behandeld. Het AMW en de psychologen hebben in bijna alle teams één of enkele teambesprekingen bijgewoond. Bij de meeste teams kwam de POH GGZ geleidelijk aan als spil van het project bovendrijven. Daar zijn een aantal reden voor. De POH GGZ is de voortzetting van de SPV in de huisartspraktijk. En de rol van de huisarts was daarin de aangever en de SPV als uitvoerder van GGZ-taken. Deze rolverdeling zag men terug in dit project met de rol van de huisarts als aangever van patiënten al dan niet via de 4DKL met verdenking op depressie, en de POH GGZ die volgens protocol de behandeling uitvoerde en de monitoring van de gegevens deed. Tijdens de uitvoering bleek dat de huisarts zelf een aantal patiënten in eigen behandeling houdt. Dat zijn patiënten die niet verwezen willen worden naar de POH GGZ of een andere hulpverlener, of patiënten die de huisarts zelf niet wil verwijzen, bijvoorbeeld omdat ze antidepressiva gebruikten. Op de omvang van deze groep bestaat geen zicht, maar lijkt niet onbelangrijk. Deze patiënten werden bijna nooit in het team besproken. Het leek erop dat het project alleen bedoeld was voor de patiënten, die naar de POH GGZ werden verwezen. Het stroomschema Het stroomschema bleek uitstekend te werken als handvat voor de aanpak. Het is uitgegroeid tot het meest handzame product van het gehele project. Het werd overal bijgehaald als even bekeken moest worden wat precies de bedoeling is. Er is veel gebruik van gemaakt. Het stroomschema heeft ook gediend als input voor de ontwikkeling van de depressiemonitor. Het gebruik van meetinstrumenten; De 4DKL De 4DKL is veel gebruikt door de huisartsen voor de opsporing van patiënten met depressie en depressieve klachten. De 4DKL is ook gewaardeerd door de huisartsen als meetinstrument. Het is een prima instrument voor een tweesporenbeleid omdat het de patiënt helpt in te zien dat de klachten mogelijk met een psychische oorzaak te maken hebben. En het helpt de huisarts om met de patiënt daarover in gesprek te komen. In dit project is gebruik gemaakt van de 4DKL en niet van de BDI voor de opsporing van patiënten met depressieve klachten en depressie. Dat voor de 4DKL is gekozen komt omdat deze vragenlijst enige bekendheid onder huisartsen geniet. De BDI is noch onder huisartsen, noch onder POH GGZ erg bekend. Tijdens de uitvoering van het project is gebleken dat de scores op de 4DKL aanleiding hebben gegeven tot misverstanden bij de huisartsen en POH GGZ. De 4DKL zelf geeft aan dat bij een uitslag op de depressieschaal van 3-5 sprake is van depressieve klachten en weinig kans op de diagnose depressie, en wordt watchful waiting voorgesteld. Bij een depressiescore >5 is volgens de 4DKL de kans op depressie sterk verhoogd. Een aantal huisartsen en POH GGZ s hebben dit in het eerste geval geïnterpreteerd als geen depressie dus patiënt komt niet in aanmerking volgens behandeling in het depressieprotocol. 27

Andere POH GGZ kenden aan de patiënten met de score 3-5, al of niet in combinatie met een score op de distress schaal toch een profiel I of II depressie toe en behandelden patiënten wel volgens het protocol in dit onderzoek. Dit heeft geleid tot grote verschillen tussen praktijken in aantallen gevonden depressieve patiënten. Aan de interpretatie van de score op de 4DKL moet in een volgend project nader aandacht te worden besteed. De BDI De huisartsen hebben dit meetinstrument niet gebruikt. De POH GGZ maakten aanvankelijk ook geen gebruik van de BDI. De reden daarvan is dat de meeste POH GGZ niet bekend waren met de BDI en de voorkeur gaven aan hun klinische blik om de verbetering van de depressie te meten. Gaandeweg het project zijn de POH GGZ steeds meer gebruik gaan maken van de BDI omdat de depressiemonitor erom vroeg. De POH GGZ zijn ook de meerwaarde van de BDI meer gaan inzien als monitoringinstrument van de depressie en als handvat voor bespreking van de klachten met de patiënt. De casuïstiekbespreking Tijdens de teambesprekingen werd wel casuïstiek besproken maar in het algemeen te weinig en te weinig gestructureerd. Van de zijde van de POH GGZ is opgemerkt dat casuïstiekbespreking de POH GGZ motiveert. Aan de hand van een concrete casus kan het behandelteam onderzoeken hoe er aan de doelstellingen van het project wordt gewerkt en wat eenieder daaraan kan bijdragen. Hieronder volgt een voorbeeld van een casusbespreking. De bespreking vindt plaats aan de hand van de informatie die in het logboek van de depressiemonitor is verzameld. Ter illustratie wordt de hieronder volgende casus besproken. Casus Casus: depressieve vrouw van 33 jaar. Ze heeft o.a. zorgen over haar zoont je die aan zijn hart moet worden geopereerd. Bespreking: De methodiek adviseert een stap 4 interventie omdat de depressie al meer dan een half jaar duurt. Maar patiënte is bij de POH GGZ gebleven omdat ze niet verder verwezen wil worden, en patiënte heeft zelf een time out uit de behandeling genomen omdat haar moeder uit Marokko was overgekomen ter ondersteuning. De POH GGZ heeft deze patiënt nu al 9 keer gezien en ze vraagt zich af hoelang ze door kan gaan met dit vinger aan de pols contact. Ze vindt dat de keuze mede aan de huisarts is of hij wil dat de POH GGZ deze cliënte moet behandelen (vinger aan de pols gedurende langere tijd) of dat hij wil dat de POH GGZ alleen tot maximaal vijf gesprekken mag gaan. De conclusie uit deze casusbespreking is dat: De realiteit van de spreekkamer weerbarstig is en het automatisch volgen van het stroomschema nogal eens in de weg staat. Casuïstiekbespreking belangrijk is om inzicht te krijgen in de processen op de werkvloer. De monitor goed gebruikt kan worden om aan de hand daarvan casuïstiek te bespreken. Triage en eerste opvang door de POH GGZ belangrijk is. 28