Inleiding is een frequent voorkomend probleem op een neonatologie afdeling. Het is belangrijk om hierop te anticiperen en daarom pasgeborenen, met een verhoogd risico op hypoglycemie, te screenen. Het kan voorkomen zonder symptomatologie en het is eenvoudig te behandelen. Definitie hypoglycemie: glucose < 2,5 mmol/l Risicogroepen Groep I: Dysmaturen met geboortegewicht tussen P5 en P10 (Zie Tabel 1 t/m 4) Prematuren 35 +0 tot en met 36 +6 weken AD Macrosomen met geboortegewicht > P95 (Zie Tabel 1 t/m 4) Kinderen van moeders met diabetes gravidarum waarvoor alleen dieet Groep II: Dysmaturen met geboortegewicht < P5 (Zie Tabel 1 t/m 4) Kinderen van moeders met diabetes waarvoor medicatie Prematuren < 35 weken AD Neonatale asfyxie Neonatale sepsis Algemene maatregelen ter preventie hypoglycemie 1. Snel starten met de enterale voeding (binnen 2 uur post partum), bij borstvoeding zo mogelijk binnen 1 uur post partum 2. Bij kunstvoeding strikte en regelmatige voedingstijden, bij borstvoeding frequent aanleggen, minimaal a 3 uur. 3. Bij voedingsintolerantie (slecht drinken of spugen) snel overgaan op sondevoeding en bij persisterende problemen een glucose 10% infuus GLUCOSE-SCREENING Groep I: Groep II: 1, 3 en 6 uur post partum 1, 3, 6, 12 en 24 uur post partum 1 L. de Boer/ A.Verhoeven, december 2012, geldig tot dec.2014
De glucosecontroles worden direct voor de voeding verricht. Bij afwijkende uitslagen wordt het schema in overleg met de kinderarts aangepast. Indien de bedside meting de uitslag low (dit betekent < 2,5 mmol/l) aangeeft wordt een cito bepaling op het lab gedaan. De kinderarts kan besluiten de bepaling 24 uur post partum te laten vervallen. Initiële beleid bij risicopatiënten 1. Direct na geboorte vastleggen of de neonaat tot één van de risicogroepen behoort (Groep I of II). 2. Snel starten met voeding, bij kunstvoeding 40 60 ml/kg/24 uur aanbieden. Groep I: 7 8 voedingen, bij BV minimaal 8 x aanleggen Groep II: 8 voedingen 3. Glucosecontroles volgens bovenstaand schema; bijhouden op glucoselijst. 4. Neonaten < 34 weken en neonaten < 1800 gram krijgen primair een infuus. Beleid bij hypoglycemie Als bedsidemeting low aangeeft: Direct voeding geven of aanleggen. Bij borstvoeding: indien labuitslag binnen 15 min nog niet bekend of kind wil niet zuigen: bijvoeden. Bij slecht ingestelde maternale diabetes met medicatie altijd direct bijvoeden indien bedsidemeting low. Glucose 1 uur post partum: a) > 2,2 mmol/l: ongewijzigd beleid. b) 1,5 2,2 mmol/l: kind moet 10-15 ml Friso I krijgen/ gehad hebben. c) < 1,5 mmol/l: kind moet 10-15 ml Friso I krijgen/ gehad hebben. Infuus met glucose 10%, bolus glucose 10% 2 ml/kg, daarna 2 ml/kg/uur, controle glucose 1 uur na het inbrengen van het infuus. Overige glucosecontroles: a) Glucose > 2,5 mmol/l: ongewijzigd beleid b) Glucose twee keer tussen 2,2 en 2,5 mmol/l: extra voeding Friso I, eventueel druppelsonde. Dit kan zonder overleg met kinderarts. c) Glucose twee keer achter elkaar tussen 1,5 en 2,2 mmol/l: glucose 10% i.v.: bolus 2 ml/kg, daarna 2 ml/kg/uur (= 3,3 mg/kg/min.) en voeding zo mogelijk continueren; zo nodig infuus verhogen met stappen van 2 ml/kg/uur; glucose controle à 3 uur. d) Glucose < 1,5 mmol/l: glucose 10% i.v. bolus glucose 10% 2 ml/kg, daarna 2 ml/kg/uur; bij te grote vochtintake overstappen op glucose 15% of 2
20%; à 1 uur controleren tot normoglycemie. Overweeg bij toediening van glucose 20% om een navellijn in te brengen. e) Indien glucose na 24 uur < 2,5 mmol/l: glucose-screening voortzetten voor iedere voeding. Intraveneuze therapie Orale voeding nooit stoppen en zo mogelijk verhogen, tenzij er voedingsintolerantie bestaat Bij normoglycemie infuus handhaven gedurende eerste 24 uur en daarna afbouwen in 1 à 2 dagen Bij glucose-intake > 10 12 mg/kg/minuut: verdere diagnostiek (zie verder) Glucose-intake = Glucose% x infuussnelheid x 0,167 Gewicht (kg) (mg/kg/minuut) Belinstructie verpleegkundigen De kinderarts wordt telefonisch geïnformeerd over de glucose-uitslagen indien: 1. Glucose < 1,5 mmol/l 2. Glucose < 2,5 mmol/l en klinische verschijnselen (apneu, instabiele temperatuur, convulsies, tremoren cq. fladderen, hypotonie) 3. Glucose twee maal tussen 1,5 en 2,5 mmol/l 4. Glucose < 2,5 mmol/l na 24 uur 3 L. de Boer/ A.Verhoeven, december 2012, geldig tot dec.2014
Diagnostiek bij persisterende hypoglycemie Het onderzoek dient verricht te worden tijdens hypoglycemie. DD: onvoldoende intake, dysmaturitas, hyperinsulinisme (oa bij Beckwith Wiedemann syndroom), vetzuuroxidatiestoornis, gluconeogenesedefect, glycogenose, panhypopituitarisme, bijnierinsufficientie, overig metabool (organisch zuursyndroom, CDG, mitochondrieel, fructose intolerantie) Opmerking: Hypo s bij metabole aandoeningen zijn te compenseren met normale continue glucose intake (8 mg/kg/min). Bij hyperinsulinisme >10-15 mg/kg/min glucose intake nodig om normoglycaemie te bereiken. Tijdens hypo afnemen: Bepaling Buis en hoeveel Waar glucose 250 ul cupje grijs Pantein bloedgas, lactaat* capillair en druppel Pantein insuline 0.6 ml cupje rood (stolbuis) AML cortisol 1.5 ml cupje rood (stolbuis) AML GH 0.3 ml cupje rood (stolbuis) AML ketonen (βhydroxybutytaat, 1 ml heparine buis (groene dop) CWZ acetoacetaat) carnitineprofiel, aminozuren, CDG 1 ml heparine buis (groene dop) UMCN TOTAAL 4.65 ml minimaal * alleen bij lactaat, pyruvaat evt voor lactaat/pyruvaat ratio ketonen 5 ml urine, strip Pantein Organische zuren, 5 ml urine UMCN oligosachariden Eventueel onafhankelijk van hypo, wanneer niet alles in 1 afname lukt Bepaling Buis en hoeveel Waar IGF-I 0.4 ml cupje paars (EDTA) Utrecht ACTH 0.3 ml cupje paars (EDTA) AML ASAT, ALAT, LDH, FT4, TSH 1 ml cupje rood (stolbuis) Pantein ammoniak 0.5 ml cupje paars (EDTA) op ijs Pantein TOTAAL 2.2 ml Bij voorbereiding afname lab bellen i.v.m. aanzetten apparatuur aldaar 4
Geboortegewichten met percentielen en standaarddeviaties Perinatale Registratie Nederland Dochters van Primiparae Dochters van Multiparae Week P2.3 P5 P10 P50 P95 P97.7 Week P2.3 P5 P10 P50 P95 P97.7 (-2 SD) (0 SD) (2 SD) (-2 SD) ( 0 SD) (2 SD) 25 495 530 567 705 901 947 25 458 494 531 671 865 909 25+4 484 525 568 730 963 1017 25+4 473 515 560 725 958 1011 26 474 520 567 750 1013 1074 26 484 531 581 768 1033 1094 26+4 464 516 571 781 1086 1157 26+4 500 554 612 831 1145 1217 27 462 518 578 809 1145 1224 27 513 574 638 882 1235 1317 27+4 468 531 597 855 1231 1318 27+4 534 601 674 951 1356 1450 28 481 548 620 897 1302 1396 28 550 623 700 999 1438 1540 28+4 506 579 658 962 1405 1508 28+4 575 653 737 1060 1537 1648 29 531 610 694 1018 1489 1598 29 597 679 767 1109 1613 1731 29+4 574 660 752 1104 1611 1728 29+4 631 719 814 1182 1729 1857 30 613 705 803 1175 1710 1833 30 661 754 854 1245 1828 1965 30+4 674 773 878 1278 1848 1978 30+4 708 808 917 1340 1973 2122 31 727 831 942 1361 1954 2089 31 749 856 970 1419 2091 2250 31+4 806 918 1036 1480 2103 2245 31+4 815 929 1053 1537 2263 2435 32 853 975 1103 1569 2205 2347 32 867 989 1121 1633 2397 2576 32+4 937 1072 1211 1706 2357 2500 32+4 966 1096 1236 1776 2569 2754 33 1018 1160 1306 1818 2478 2621 33 1057 1192 1336 1888 2690 2876 33+4 1143 1292 1444 1973 2644 2788 33+4 1197 1336 1483 2040 2836 3019 34 1242 1396 1551 2091 2770 2915 34 1311 1451 1599 2154 2938 3118 34+4 1382 1536 1693 2241 2935 3084 34+4 1456 1597 1746 2304 3086 3264 35 1487 1640 1796 2347 3051 3203 35 1563 1706 1855 2415 3198 3376 35+4 1624 1775 1930 2480 3192 3346 35+4 1704 1848 1999 2562 3347 3526 36 1724 1874 2028 2576 3290 3445 36 1809 1954 2106 2671 3460 3639 36+4 1857 2005 2156 2701 3416 3573 36+4 1947 2093 2246 2815 3608 3788 37 1957 2102 2253 2794 3510 3668 37 2050 2197 2351 2922 3716 3897 37+4 2092 2235 2383 2918 3631 3789 37+4 2191 2338 2492 3061 3851 4030 38 2195 2335 2480 3008 3715 3872 38 2298 2444 2596 3160 3941 4118 38+4 2330 2467 2608 3122 3816 3970 38+4 2436 2578 2728 3279 4042 4214 39 2424 2558 2697 3203 3887 4040 39 2530 2671 2818 3360 4108 4277 39+4 2533 2665 2802 3302 3982 4134 39+4 2645 2783 2927 3457 4188 4353 40 2601 2732 2869 3369 4054 4207 40 2719 2856 2999 3523 4245 4408 40+4 2674 2806 2943 3451 4149 4306 40+4 2801 2938 3080 3605 4327 4490 41 2717 2851 2990 3505 4217 4378 41 2849 2987 3131 3661 4391 4556 41+4 2768 2903 3044 3570 4303 4470 41+4 2898 3038 3185 3725 4471 4640 42 2803 2939 3082 3616 4364 4535 42 2924 3067 3216 3768 4530 4703 42+4 2850 2988 3133 3675 4443 4619 42+4 2948 3095 3249 3819 4609 4788 43 2884 3023 3170 3719 4502 4682 43 2962 3113 3270 3855 4667 4852 5 L. de Boer/ A.Verhoeven, december 2012, geldig tot dec.2014
Geboortegewichten met percentielen en standaarddeviaties Perinatale Registratie Nederland Zoons van Primiparae Zoons van Multiparae Week P2.3 P5 P10 P50 P95 P97.7 Week P2.3 P5 P10 P50 P95 P97.7 (-2 SD) (0 SD) (2 SD) (-2 SD) (0 SD) ( 2 SD) 25 541 578 616 749 917 953 25 472 526 578 744 929 966 25+4 551 595 640 798 997 1040 25+4 485 548 609 804 1021 1065 26 555 605 656 835 1062 1110 26 492 563 631 849 1094 1144 26+4 557 615 675 885 1152 1209 26+4 502 582 660 909 1194 1251 27 556 621 688 922 1222 1286 27 515 601 685 957 1271 1335 27+4 559 633 708 975 1318 1392 27+4 543 635 726 1024 1374 1446 28 569 649 730 1020 1393 1474 28 572 668 762 1078 1453 1531 28+4 595 681 770 1086 1498 1587 28+4 619 718 817 1153 1563 1649 29 623 714 808 1143 1580 1675 29 655 757 860 1213 1650 1742 29+4 670 767 867 1226 1697 1801 29+4 705 812 921 1300 1781 1883 30 712 814 918 1295 1793 1902 30 744 856 969 1372 1889 2001 30+4 776 884 995 1396 1930 2047 30+4 806 922 1043 1476 2047 2172 31 832 943 1059 1478 2036 2160 31 860 981 1106 1563 2175 2311 31+4 919 1035 1156 1593 2180 2310 31+4 943 1069 1201 1688 2356 2506 32 973 1100 1229 1688 2286 2417 32 1030 1154 1286 1786 2512 2681 32+4 1055 1197 1339 1829 2447 2579 32+4 1163 1285 1416 1928 2706 2894 33 1126 1277 1428 1941 2574 2708 33 1268 1389 1520 2038 2843 3039 33+4 1234 1395 1555 2092 2740 2876 33+4 1411 1532 1663 2186 3010 3212 34 1325 1491 1656 2205 2858 2994 34 1514 1636 1769 2296 3127 3331 34+4 1461 1627 1793 2349 3015 3154 34+4 1633 1761 1898 2440 3279 3483 35 1567 1731 1895 2453 3130 3271 35 1719 1851 1992 2546 3394 3598 35+4 1707 1868 2031 2588 3275 3420 35+4 1834 1971 2118 2689 3547 3752 36 1810 1969 2131 2688 3380 3527 36 1924 2066 2216 2797 3660 3864 36+4 1944 2101 2261 2818 3520 3670 36+4 2056 2201 2355 2943 3803 4004 37 2043 2199 2358 2916 3624 3776 37 2165 2311 2466 3054 3902 4099 37+4 2176 2330 2487 3043 3757 3912 37+4 2322 2468 2622 3201 4021 4209 38 2276 2428 2584 3136 3850 4005 38 2440 2586 2738 3305 4099 4280 38+4 2407 2555 2708 3252 3963 4118 38+4 2585 2728 2877 3428 4189 4361 39 2497 2643 2793 3331 4038 4193 39 2676 2818 2965 3508 4252 4419 39+4 2604 2747 2896 3428 4134 4290 39+4 2773 2916 3064 3605 4338 4502 40 2674 2817 2964 3497 4206 4363 40 2834 2979 3128 3673 4407 4570 40+4 2755 2898 3045 3581 4300 4460 40+4 2907 3055 3207 3760 4499 4662 41 2807 2950 3098 3639 4370 4533 41 2955 3105 3260 3820 4564 4728 41+4 2867 3012 3162 3713 4464 4633 41+4 3008 3162 3321 3891 4643 4809 42 2907 3053 3205 3765 4534 4707 42 3041 3198 3359 3937 4696 4862 42+4 2954 3102 3257 3831 4626 4806 42+4 3077 3239 3404 3995 4766 4934 43 2987 3137 3295 3879 4696 4882 43 3101 3266 3436 4037 4817 4987 6
Bronnen: Oud protocol Maasziekenhuis Protocol UMCN Neonatologie Protocol UMCN MEZ Vademecum Metabolicum, Zschocke/Hoffmann, 2 e editie aug 2004 Werkboek kinderendocrinologie, 2010 7 L. de Boe/ A. Verhoevenr,, december 2012, geldig tot dec. 2014