Folliculair lymfoom Diagnostiek en Behandeling Rondzending beenmerg morfologie 07 01 2014 Marie Jose Claessen
Casus I 45 jarige vrouw (1968). Verwijsbrief: Palpabele zwelling hals. Uitslag punctie: Cytologie: lymfklierweefsel zonder aanwijzingen voor maligniteit. Immunofenotypering: Monoklonale B celpopulatie met immunofenotype CD19+/CD20+/SmIgLambda+/CD5 /CD10+/CD22+/CD23 /CD103 /SmIgM+/HLADR+ en een omvang van circa 60% van de leukocyten. Beeld past bij een B NHL.
Voorbereiding poli: 000 000 000
Poli Anamnese: Toevallig zwelling bemerkt. Geen pijn. Blijft afgelopen 6 weken stabiel. Geen andere zwelling bemerkt. Rookt, sporadisch alcohol gebruik. Geen koorts, gewichtsverlies of nachtzweten. Werkt parttime time (WHO performance 0) Lichamelijk onderzoek: 1 klier, 1,5 2 cm palpabel in hals rechts. Geen klieren in rest hals/oksel/liezen. Lever en milt niet vergroot, (moeizaam i.v.m. obesitas).
Plan Laboratorium Bloedbeeld, nierfunctie, LDH, leverwaarden, stolling. Virusserologie Hepatitis B, C, HIV. Consult interventieradioloog: Histologisch biopt
Plan Beeldvorming CT hals/thorax/abdomen. Beenmergpunctie. Cytomorfologie Immunofenotypering Histologie Biopt 2 cm.
Uitslagen: Histologie: Lokalisatie van een B cel non Hodgkin lymfoom (NHL), passend bij een folliculair lymfoom, Berard graad 2, (WHO 2008).
Gradering Folliculair lymfoom
Uitslagen: CT h/th/abd: Klier in kaakhoek rechts 18x12 mm. Verder in hals/thorax/abdomen geen klieren. Beenmerg: Normale triliniaire hematopoiese, geen aanwijzingen voor lymfoom lokalisatie. Lab: Normaal bloedbeeld en LDH.
Conclusie: 45 jarige vrouw met Folliculair lymfoom 45 jarige vrouw met een folliculair lymfoom. Berard graad 2. Lokalisatie hals. Berard graad 2 Ann Arbor stadium Ann Arbor stadium: FLIPI score FLIPI score: 5 jaars overleving 5 jaars overleving: 10 jaars 10 overleving jaars overleving: Genezing: Genezing
Ann Arbor stadium Ann Arbor stadium I II III Stadium I IE II IIE III IIIS IIIE IIIES Definitie 1 lymfklier regio of 1 extralymfatisch orgaan of plaats 2 lymfklier regio s aan een kant van diafragma of 1 extralymfatisch orgaan of plaats plus 1 lymfklier regio s aan een kant van het diafragma Lymfklier regio s onder en boven het diafragma evt met Miltbetrokkenheid of 1 extralymfatisch orgaan of plaats of Beide zijn aangedaan. IV IV Diffuse of gedissemineerde infiltratie van 1 of meer extralymfatische organen of weefsels, al dan niet met lymfadenopathie B symptomen De aanwezigheid van koorts, nachtzweten, en/of onverklaard verlies van 10% of meer van het lichaamsgewicht in de 6 maanden voor presentatie.
FLIPI FLIPI score Risicogroepen folliculair lymfoom: Folliculair Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI) (Blood 2004; 104; 1258 1265) Prognostisch ongunstige factoren: Leeftijd > 60 jaar Stadium III of IV Hemoglobine < 7,4 mmol/l Aantal nodale gebieden > 4 LDH > 1x normaal Risicogroep Risico Factoren % patiënten 5 jaarsoverleving (%) 10 jaarsoverleving (%) Laag 0 1 36 91 71 Intermediair 2 37 78 51 Hoog 3 5 27 53 36
Kenmerken: sig+, CD20+, CD22+ CD5, CD10+, BCL2+, BCL6+, 90% t(14;18) Activatie van Bcl 2 (anti apoptotisch)
Verdeling lymfomen
Sterfgevallen naar type kanker, 2010
Behandeling Folliculair lymfoom, StadiumI II Involved field radiotherapie geeft langdurige ziektevrije overleving 5 jaar ziekte vrije overleving > 50% Radiotherapie Indolent NHL, folliculair lymfoom. Stadium I 2, Berard gr 1 2(curatief) Stadium II IV, Berard graad 1 2 (palliatief) 30 Gy 4 Gy
Conclusie: 45 jarige vrouw met Folliculair lymfoom Berard graad 2 Ann Arbor stadium FLIPI score I (lokalisatie hals recht) Laag risico 5 jaars overleving 91 % 10 jaars overleving 71 % Genezing Ja, mogelijk (40 70%)
Casus II 56 jarige vrouw met Anamnese Sinds 1 maand vergrote lymfklier hals, iets moe. Lichamelijk onderzoek Niet ziek. Temp 36,4 C. Lymfklieren, linker hals 2,5 cm, rechter oksel 3 cm. Linker lies, 2 cm. Laboratorium CT hals/thorax/abdomen Geen afwijkingen Vergrote lymfklieren hals links, oksel bdz, lies links. Beenmerg Lymfklier biopt Geen lokalisatie Folliculair lymfoom graad II
Ann Arbor / FLIPI Ann Arbor FLIPI Prognostisch ongunstige factoren: Leeftijd > 60 jaar Stadium III of IV Hemoglobine < 7,4 mmol/l Aantal nodale gebieden >4 LDH > 1x normaal Laag risico Intermediair risico Hoog risico 0 of 1 risicofactor 2 risicofactoren 3 of meer risicofactoren
Conclusie 56 jarige vrouw met Folliculair lymfoom Berard graad 2 Ann Arbor stadium FLIPI score III (lokalisatie linker hals, beide oksels, linker lies) Laag risico 5 jaars overleving 91 % 10 jaars overleving 71 % Genezing Nee, niet mogelijk
Behandeling Folliculair lymfoom, Ann Arbor stadium III / IV Expectatief beleid (waith and see) Behandeling bij tekenen van actieve ziekte Tekenen van actieve ziekte: B Symptomen, verhoogd LDH Progressie binnen 3 maanden * Nieuwe lesie > 1,5 cm doorsnede of toename van > 50% SPD Obstructie of beenmergfalen Bulky disease * klier of massa > 10 cm.
Follow up Controles a 3 maanden Anamnese Lichamelijk onderzoek Nieuwe klieren B Symptomen Koorts (onverklaarde persisterende temperatuur > 38C). Nachtzweten (nachtkleding wissel?) Ongewild gewichtsverlies > 10% in 3 maanden Moeheid. Lymfeklieren Hals Oksel Liezen Abdomen Vergrote milt / lever WHO performance Laboratorium Anemie, leucopenie, trombopenie Verhoogd LDH
Beloop Na 27 maanden Anamnese Lichamelijk onderzoek Laboratorium Hb 6,7. L 3,8 T 87. LDH 340. Plan CT hals/thorax/abdomen Beenmerg Nieuw klierbiopt Groei van bestaande klier in hals s nachts nachtkleding en kussensloop wisselen, 2x/week. 3 kg afgevallen sinds vorig bezoek. Voelt zich iets meer moe. Lymfklieren, linker hals 4 cm, boven sleutelbeen 3 cm, links. Rechter oksel 3 cm. Linker lies 3 cm, 2 klieren. Milt niet palpabel, lever niet palpabel. WHO performance status 0 1.
Resultaten Uitslagen Histologie Lymfklier: Folluculair lymfoom, graad 2 CT hals/thorax/abdomen: Graad 2 Lymfklieren, linker hals 42x21 mm, supraclaviculair links 31x18 mm, links. Rechter oksel 39x23 mm. Linker lies 35x17 mm + 28x17 mm, lies rechts: 28x22. Langs aorta en iliacaalvaten vergrote lymfklieren. Lever en milt binnen de normaal.
Bloed Resultaten
Beenmerg Resultaten
Ann Arbor / FLIPI Ann Arbor FLIPI Prognostisch ongunstige factoren: Leeftijd > 60 jaar Stadium III of IV Hemoglobine < 7,4 mmol/l Aantal nodale gebieden >4 LDH > 1x normaal Laag risico Intermediair risico Hoog risico + + + 0 of 1 risicofactor 2 risicofactoren 3 of meer risicofactoren
Conclusie 56 jarige vrouw met Folliculair lymfoom Berard graad 2 Ann Arbor stadium FLIPI score IV Hoog risico 5 jaars overleving 53 % 10 jaars overleving 36 % Genezing Behandelindicatie Nee, niet mogelijk Ja, o.b.v. beenmergfalen.
Behandeling Behandeling Folliculair lymfoom stadium III / IV, 1 e lijn. Niet curatief 8x R CVP kuren Rituximab 375 mg/m 2 i.v. Cyclofosfamide 750 mg/m 2 i.v. Vincristine max 2 mg i.v. Prednison 40 mg/m 2 p.o. Kuur herhalen op dag 22 Bijwerkingen: Anemie, Leukopenie, Trombopenie, Misselijkheid, Braken, Diarree, Haaruitval, Stemmingswisselingen, Verhoogd glucose, Polyneuropathie Bij bereiken CR /PR, onderhoudsbehandeling Rituximab a 3 maanden, tot progressie, maximaal 2 jaar (max 8x). www.sibopmaat.nl www.vademecumhematologie.nl
Casus 3 Na 68 jarige 72 maanden man met Folliculair lymfoom, recidief. Anamnese Voorgeschiedenis 2011: Folliculair Koorts. lymfoom, Gewichtsverlies. PR na R CVP + Moe. R onderhoud. Lichamelijk Anamnese onderzoek Koorts, gewichtsverlies, Bleek. Lymfklierpakket moeheid. oksel links 4,5 cm. CT Lichamelijk hals/thorax/abdomen: onderzoek Klierpakket in lies van 4,5 cm, rechts. Beenmerg Laboratorium Hb 7,8. L 4,2. T 162. LDH 680. CT hals/thorax/abdomen Vergrote lymfeklieren oksel links, langs aorta en lies rechts. Beenmerg Infiltratie van folliculair lymfoom Histologie klier Folliculair lymfoom, graad 2 Ann Arbor stadium IV FLIPI score Hoog risico 5 jaars overleving 53 % 10 jaars overleving 36 % Behandelindicatie Ja, o.b.v. progressie en hoog LDH.
Opties 2 e / 3 e lijn therapie In studie Buiten studie HOVON 100: ReBeL study Gerandomiseerde fase I/II studie Lenalidomide + Rituximab +/ Bendamustine. Bendamustine +/ GA101 (Obinutuzumab) Fase III studie Rituximab refractair R FC Rituximab 375 mg/m2 dag 1 Fludarabine 40 mg/m2 dag 1 3 Cyclofosfamide 250 mg/m2 dag 1 3 Kuur herhalen op dag 29, bij respons 6 kuren Bendamustine 120 mg/m2 dag 1 2, a 3 weken R CHOP bij transformatie. www.hovon.nl
Latere therapie Overleg indicatie tot allogene stamceltransplantatie (<70 jaar) Herhalen behandeling welke respons van > 6 maanden heeft bereikt Chloorambucil +/ prednisolon R CHOP bij verdenking transformatie of als voorbehandeling stamceltransplantatie 90Y ibritumomab tiuxetan (Zevalin) Palliatieve radiotherapie (2 x 2 Gy)
Take home message Folliculair lymfoom Stadium I II Stadium III IV 10 15% 85 90% Bestraling Chemotherapie Curatiekans 40 70% Geen curatie (behoudens allogene SCT) Therapie bij klachten