Agressief non-hodgkin lymfoom

Transcriptie

1 Agressief non-hodgkin lymfoom Case report Mels Hoogendoorn Hematon lymfklierkankerdag 13 september 2014 Mels Hoogendoorn

2 Marinus van Reymerswaele - Geldwisselaar en zijn vrouw x 97 cm - Museo del Prado, Madrid

3

4

5

6

7 Opbouw presentatie voorbeeld patient globaal overzicht non-hodgkin lymfoom behandeling & nieuwste ontwikkeling in specifieke subtypen: - Grootcellig B-cel NHL (DLBCL) - Mantelcellymfoom - T-cel NHL toxiciteit van behandeling

8 Voorbeeld patient Vrouw 53 jaar pijn achter de oogkas opgezette klier in de hals steeds verstopte neus persisterende koorts, antibiotica helpt niet eten smaakt niet, valt af

9 anamnese fysisch ond. histopath. klin. chemie Diagnose? markertypering mol. gen. kweek serologie PET/CT endoscopie crista cyt./histo

10 PET-CT apparaat

11 PET CT positron emission tomography computed tomography γ-stralen metabolisme X-stralen anatomie

12 Groot proces bijholte links Tevens locoregionale klieren links submandibulair doch ook rechts hoogjugulair Meerwaarde over CT : niet-vergrote halsklieren rechts zijn actief

13 PET aankleuring in lymfoom Hodgkin lymfoom 98 % Diffuus grootcellig NHL 100 % Mantel cel lymfoom 100 % Follicular lymfoom 98 % M Kahler 85 % Marginal zone B cel lymfoom (MALT) 67 % Small lymfocytic lymfoom (2) 58 % Perifeer T cell lymfoom 40 %

14

15 Agressief indolent meestal agressief

16 NHL PA onderzoek In NL: 3000 patienten / jaar

17 belangrijkste maligne lymfomen Lymfoom Frequentie Biologisch gedrag Diffuus grootcellig B- lymfoom 35% Agressief Mantelcel lymfoom 5-10% Agressief T cel lymfoom 10% Agressief (meestal) Folliculair lymfoom 25% Indolent (meestal) Hodgkin 5% Agressief

18 prognostische factoren Ann Arbor stadiering - st I: een lymfoom lokalisatie - st II: twee of meer lymfoom lokalisaties aan een zijde diafragma - st III: lymfklierstations beiden zijden diafragma - st IV: diffuus / gedissemineerd IPI All patients (0-5) Stage (III,IV) Age (> 60 yr) LDH (> UNL) Extra-nodal (> 1) Performance (2-4)

19 NHL agressief 1/3 2/3 Lokale ziekte Stadium I-II Gedissimineerd Stadium III-IV

20 Agressief non-hodgkin Diffuus grootcellig NHL DLBCL Case report Mels Hoogendoorn

21 NHL agressief DLBCL incidentie neemt toe met de leeftijd kan zich buiten lymfklieren presenteren behandeling is in opzet curatief behandeling CHOP chemotherapie + rituximab diagnostiek: Typische immunofenotype: CD20+, CD45+ en CD3 Cytogenetica /FISH: t(14;18), bcl-2; bcl-6, bcl-1, c-myc rearrangements Gene Expression Profile testing- research setting

22 NHL agressief DLBCL Nu standaard R-CHOP Coiffier B, NEJM 2002

23 Nieuwste ontwikkelingen NHL algemeen Tijdens diagnostisch traject patienten met mindere prognose identificeren Bendamustine, werkzame chemotherapie met minder toxiciteit Targeted therapie met monoclonale middelen zoals rituximab ofatumumab obinutuzumab brentuximab gericht tegen intracellulaire processen zoals ibrutinib idelalisib

24 2008 WHO Classificatie - DLBCL subtypes met prognostische waarde Primary mediastinal DLBCL DLBCL-NOS with GCB-cell like profile DLBCL-NOS with ABC-cell like profile ALK+ DLBCL Plasmablastic DLBCL Intravascular DLBCL Primary effusion large cell lymphoma DLBCL arising in HHV8 associated MCastleD Primary DLBCL of the CNS Primary cutaneous DLBCL, leg type

25 Nieuwe targeted agents Bortezomib NFkB DLBCLABC/ MCL Fostamatinib Syk Ibrutinib BTK DLBCLABC / MCL Idelalisib PI3K DLBCLABC Navitoclax BCL2 DLBCLGCB EZH2 remmer EZH2 DLBCLGCB Bevacizumab VEGF Stromal-2 Lenalidomide Angiogenese Stromal-2, DLBCLABC /MCL

26

27

28 Myc functies

29 R-CHOP en myc rearrangement 245 pat DLBCL 35 (14%) met MYC rearrangements 19 hadden ook t(14;18) bcl2+ 3 ook BCL6+ 7 triple hit Dus meeste (29/35) myc+ DH/TH Barrans, JCO 2010

30 DLBCL plannen HOVON 130? bij diagnose vaststellen subtype ABC vs GCB wel / geen Myc randomiseren op subtype R-CHOP vs R2-CHOP R2 = rituximab + lenalidomide

31 Waarom participeren in trials? Perspectief patient Therapie vlgs laatste inzichten Intensieve monitoring / follow-up Toegang tot nog niet geregistreerde medicatie Bijdrage leveren aan verbetering therapieen

32 Waarom participeren in trials? Perspectief specialist Specialistische kennis up to date Mogelijkheid met nieuwe middelen te werken Player in the field - uitstraling naar de regio - gesprekspartner landelijk / academisch - publicaties / presentaties - verdere ontwikkeling therapieen Mglheid elke patient met hematologische ziekte trial aan te bieden

33 Waarom participeren in trials?

34 Friesland

35 HemoBase als EPD

36 RTX onderhoud n=3 Verdeling van inclusie over Friese ziekenhuizen: Leeuwarden: 80, Sneek: 24, Drachten: 28, Heerenveen: 23, Dokkum: 1

37 Cumulative survival (fraction) Resultaat: Overall Survival - Mediane follow-up: 40 maanden - 2-jaarsoverleving: 75% - 5-jaarsoverleving: 63% Months

38 Comorbiditeiten bij patiënten met CCI 2 N=25 % Diabetes mellitus 9 36 Perifeer vaatlijden 8 32 Chronische longaandoening 7 28 Andere tumor 7 28 Myocardinfarct 6 24 Hartfalen 4 16 Cerebrovasculair lijden 4 16 Bindweefselziekte 3 12 Nierfalen matig / ernstig 1 4 Leukemie 1 4

39 CCI<2 CCI 2 p=0,01 CCI< CCI

40 DLBCL in patienten > 75 jaar 103 patienten gediagnostiseerd met DLBCL Search HemoBase DLBCL + >75 year + Jan Dec patiënten 103 patienten Exclusie 7 Cutane DLBCL 1 Mantelcel lymfoom 2 Burkitt lymfoom 1 Richterse transformatie 1 recidief ziekte

41 Resultaten 103 patienten 80 chemotherapie 9 radiotherapie 12 palliatieve zorg 2 overig 10 alternatieve R-therapie 70 R-CHOP 39 complete behandeling

42 Results survival

43 Agressief non-hodgkin Mantelcellymfoom Case report Mels Hoogendoorn

44 Mantelcellymfoom lymfoom neigt tot recidiveren behandeling jonge patient cf HOVON 75 Hoge dosis CT Upfront autologe SCT

45 NHL bendamustine an open-label, multicentre, randomised, phase 3 non-inferiority trial Non-hodgkin lymfoom Inclusiecriteria 18 jaar WHO performance status 2 niet eerder behandeld stadium III of IV histologisch bewezen MCL of indolent non-hodgkin (etc) Exclusiecriteria ernstige cardiale ziekte eerdere maligniteit inadequate lever-, nier- of cardiale functie HIV of hepatitis B Relatief exclusiecriterium <65 jaar (liever stamceltranspantatie) Randomisatie Bendamustine (max 6 cycli van 4 weken) dag 1 Rituximab CHOP-21 (max 6 cycli, interval 3 weken) dag 1 Rituximab Rummel et all, Lancet 2013

46 NHL bendamustine Rummel et all, Lancet 2013

47 Ibrutinib achtergrond BCR-activatie proliferatie, adhesie en overleving van het B- cellymfoom o.i.v. B-celgeassocieerde tyrosine kinases. Ibrutinib remt BTK. Fase I studie: Ibrutinib verlaagde tumormassa in mantelcellymfoom (MCL).

48 Geschatte mediane responsduur 17.5 mnd 95% betrouwbaarheidsinterval = 15.8 mnd nog niet bereikt

49 Mantelcellymfoom ontwikkelingen ibrutinib binnenkort geregistreerd voor recidief nu internationale studie via Jansen Cilag SHINE studie 1 e lijn behandeling met R-bendamustine-ibrutinib bij jongeren nog autotx nodig in nieuwe tijdperk?

50 N ENG J MED 367;6 August 9, 2012

51 Treatment of older patients with mantle-cell lymphoma. Kluin-Nelemans et al. N Engl J Med 367;6 August 9, 2012

52 Mantelcellymfoom ouderen HOVON 119

53 Mantelcellymfoom ouderen HOVON 119

54 Agressief non-hodgkin T cel lymfoom Case report Mels Hoogendoorn

55 T cel lymfomen algemeen zeer diverse groep meestal st II-IV meestal slechtere prognose dan B-cel NHL sterke kans op terugkeer ziekte na therapie relatief weinig studies door zeldzaamheid ziektebeeld diversiteit ziektebeeld

56 T cel lymfomen ontwikkelingen therapie jongeren 6x CHOP / CHOEP 14 + autosct therapie ouderen 6x CHOP nu wel monoclonale behandeling mogelijk anti-cd30 brentuximab; veelbelovend plaatsbepaling nog niet helder

57 Toxiciteit Case report Mels Hoogendoorn

58 Directe toxiciteit chemotherapie Algemeen misselijkheid tegenwoordig goed te behandelen vergrote kans op infecties tijdens kuren Bij non-hodgkin lymfoom altijd volledig haarverlies R-CHOP chemokuren niet bij R-CVP! bij rituximab (Mabthera) allergische reactie tintelingen vingers door beschadiging zenuwuiteinde grotere kans infecties bij kuren

59 Late toxiciteit moeheid Onderzoek bij 824 NHL patienten in Nederland

60 Wat kun je doen als patient? Gevarieerd en gezond eten Blijven bewegen Delen en praten met naasten en omgeving

61

62