Zaaknummer Aanvraagformulier bijzondere bijstand Participatiewet Wat zijn de voorwaarden? De gemeente Gennep biedt ondersteuning aan mensen met een laag inkomen. Bijzondere bijstand is een bijdrage in niet-alledaagse kosten. Bijzondere bijstand kan een uitkomst bieden als blijkt dat uw inkomen niet voldoende is om bepaalde kosten zelf te betalen. U kunt bijzondere bijstand aanvragen als het gaat om noodzakelijke kosten en als blijkt dat u de kosten nergens anders vergoed kunt krijgen. Om in aanmerking te komen voor bijzondere bijstand geldt: De inkomensgrens van het minimumloon is lager dan 120% van de voor u geldende bijstandsnorm van de Participatiewet. Is uw inkomen hoger dan 120% van de voor u geldende bijstandsnorm, dan houden wij rekening met uw financiële draagkracht. De draagkracht voor bijzondere bijstand is 35% van dat inkomen voor zover dat hoger is dan de norm van 120%. De hoogte van de kosten en uw financiële draagkracht samen bepalen of u wel of niet van ons een vergoeding krijgt. Het moet gaan om noodzakelijke uitgaven. Duurzame gebruiksgoederen komen niet voor bijstandsverlening in aanmerking. Persoonsgegevens Naam en voorletters van u van uw partner Man / Vrouw man vrouw man vrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer E-mailadres Benodigde bewijsstukken (zie toelichting): Geldig legitimatiebewijs van u (en uw partner), alleen als u geen uitkering ontvangt van de gemeente. Bijzondere bijstand 2016 Pagina 1
2. Voor welke noodzakelijke kosten wilt u een aanvraag bijzondere bijstand indienen? Wat de reden of verklaring waarom u een aanvraag indient? - Bewijsstuk van de te maken kosten, graag in de vorm van een prijsopgave (u gaat hierbij uit van de goedkoopste oplossing) Heeft u schulden of bent u aangemeld voor een schuldhulptraject? - Schuldenoverzicht; - Bewijs schuldsanering, zoals: overeenkomst schuldhulptraject of uitspraak rechtbank; - Indien sprake van loonbeslag: loonstroken of uitkeringsspecificaties van de afgelopen 3 maanden en/of een kopie van de brief van beslaglegger. Vraagt u bijzondere bijstand voor bewindvoering? Heeft u al eerder bijzondere bijstand ontvangen voor de kosten van bewindvoering en vraagt u verlenging aan voor deze kosten. - Beschikking rechtbank onderbewindstelling Vraagt u bijzondere bijstand aan voor eigen bijdrage advocaatkosten? - Civiele toevoeging Raad voor Rechtsbescherming; - Diagnose document (doorverwijzing) Juridisch Loket (indien van toepassing). 3. Op welk IBAN-nummer moet de bijzondere bijstand worden overgemaakt? IBAN-nummer: Naam rekeninghouder: Bijzondere bijstand 2016 Pagina 2
4. Ontvangt u een uitkering van de gemeente? Een uitkering op grond van: - Participatiewet (bijstandsuitkering) - Besluit bijstandverlening zelfstandigen 2004 (BBZ). Indien u één van deze vragen met ja hebt beantwoord kunt u direct overgaan tot de ondertekening van dit formulier Een uitkering op grond van: - Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte werkloze werknemers (IOAW) - Wet inkomensvoorziening ouderen en gedeeltelijk arbeidsongeschikte gewezen zelfstandigen (IOAZ) Indien u één van deze vragen met ja hebt beantwoord kunt u direct overgaan naar vraag 8 van dit formulier voor de vermogenstoets 5. Hoe is de woonsituatie? Huurder Woningeigenaar Kamerhuurder / Kostganger Inwonend bij ouder Verblijf in (AWBZ) instelling 6. Zijn er op het adres verblijvende medebewoners en/of inwonende kinderen (van 21 jaar of ouder) Achternaam Voorletters BSNnummer Geboortedatum Studerend met studiefinanciering (WSF/WTOS) Volgt hij /zij een BBLopleiding 1 2 3 4 5 Benodigde bewijsstukken (bij studerende schoolgaande medebewoners van 21 jaar of ouder: - Beschikking WSF / WTOS of inschrijving opleiding. Is er sprake van een huurovereenkomst met bovengenoemde inwonende(n)? Nee, ga door naar vraag 7. Ja met inwonende nummer 1. Hoogte huur: Ja met inwonende nummer 2. Hoogte huur: Ja met inwonende nummer 3. Hoogte huur: Ja met inwonende nummer 4. Hoogte huur: Ja met inwonende nummer 5. Hoogte huur: - Als u verhuurder bent: - de huurovereenkomsten - Als u kamerhuurder bent: Bijzondere bijstand 2016 Pagina 3
uw kamerhuurovereenkomst Bewijsstukken van de overgemaakte kamerhuur Bewijsstuk waaruit blijkt dat uw medebewoner(s) ook een huurovereenkomst heeft/hebben. 7. Netto-inkomsten Om te kunnen beoordelen of u in aanmerking komt voor bijzondere bijstand hebben wij bewijsstukken nodig van het inkomen, van u en uw partner. Benodigde bewijsstukken over de laatste 3 maanden: - Specificatie van uw netto loon uit arbeid of uitkering; - Specificatie pensioen en/of lijfrenten; - Alimentatie voor uzelf en/of kinderen (bankafschrift); - Beschikking belastingdienst heffingskorting minst verdienende partner en/of inkomensafhankelijke combinatiekorting; - Overzicht overige inkomsten. 8. Vermogen Alle spaarrekeningen van uzelf, uw partner en Totale waarde: ten laste komende kinderen onder de 18 jaar Een auto, motor, caravan of boot Totale waarde: Een eigen woning in Nederland en/of buitenland Totale waarde: Waardepapieren (papier met geldswaarde zoals Totale waarde: bankbiljetten cheques effecten enz.) Benodigde bewijsstukken over de laatste 3 maanden: - Specificatie van alle (spaar)bankrekeningen, waarop het saldo vermeld staat (zowel van uzelf, partner en uw ten laste komende kinderen onder de 18 jaar) - Overige bewijstukken van uw vermogen Bijzondere bijstand 2016 Pagina 4
Ondertekening Dit formulier is geheel naar waarheid ingevuld; er is niets verzwegen. Ik (wij) weet (weten) dat het onjuist beantwoorden van de vragen strafbaar is. Het kan leiden tot het opleggen van een boete en/of tot strafrechtelijke vervolging. Het kan ook leiden tot het weigeren of terugvorderen van de uitkering. Ik (wij) zijn op de hoogte dat de gemeente bevoegd is informatie op te vragen bij andere instellingen. Dit formulier dient door u en, indien van toepassing, uw partner ondertekend te worden. Plaats: Datum: Handtekening aanvrager: Handtekening partner: Let op! U dient kopieën van alle gevraagde bewijsstukken mee te sturen. Zonder deze gegevens kunnen wij u aanvraag voor bijzondere bijstand niet in behandeling nemen. Na ondertekening stuurt u dit formulier naar: Gemeente Gennep Cluster Zorg & Welzijn / Back-office Postbus 9003 6590 HD Gennep Ook kunt u dit aanvraagformulier afgeven bij de receptie van het gemeentekantoor aan het Ellen Hoffmannplein 1 in Gennep. Voor meer informatie kunt u bellen naar (0485) 494 141 op maandag tot en met donderdag tussen 08.30 tot 12.30 uur en op vrijdag tussen 08.30 en 12.00 uur. Of bekijk onze website: www.gennep.nl/laaginkomen. Bijzondere bijstand 2016 Pagina 5