Centraal Slaap Apneu: De pathofysiologie van de C. Een interactieve workshop SLEEPLESS 2014 Dr KW van Kralingen
Disclosure belangen spreker Dr K.W. van Kralingen (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen Bedrijfsnamen
Het geval Dhr. M. Cardiale Voorgeschiedenis: - Ischemische cardiomyopathie - 1981CABG - 1996 Afib - 2004 recabg, klepvervangingr Pulmonale VG: - 1999 Dyspnea - COPD? Nu: - Moe - Afname inspanningstolerantie - Geen hypersomnolentie
Dhr. M.: polygrafie
Vraag Bij Dhr M. is er sprake van een: 1. Gemengd Slaap Apneu Syndroom 2. Een Obstructief Slaap Apneu Syndroom 3. Een Centraal Slaap Apneu Syndroom 4. Cheyne Stokes Ademen
Wat is slaap apneu Apneu = hypopneu > 10 sec Obstructief + adempoging Centraal - adempoging OSAHS: Klachten + 5 of meer ademstops/uur CSA: idem, meer dan 50% centrale events
De Syndromen I. Obstructief Slaap Apneu II. Upper Airway Resistance III. Centraal Slaap Apneu
Indeling CSAS (Jahaveri 2010) Physiologic CSA - sleep onset - post arousal Nonhypercapnic - heartfailure - idiopathic - altitude - stroke Hypercapnic CSA - congenital - brainstem - muscle disorder CSA in endocrine disease CSA with OSA CSA with UA disease
Vervolg Dhr M. Welk lab. Onderzoek wil je aanvragen? 1. Bloedgas 2. BNP 3. Schildklier 4. 1 tm 3. 5. 1 en 3
Non Hypercapnisch Centraal Slaap Apneu Stoornis Centrale Ademhalingscontrole OORZAKEN - Grote hoogte - Metabole aandoeningen bv nierinsufficientie - CVA - Hartfalen - Idiopathisch
An example of ICSA Eckert, D. J. et al. Chest 2007;131:595-607
An example of a patient with CSB Eckert, D. J. et al. Chest 2007;131:595-607
Persistent ventilatory instability Voorwaarden persisterende ventilatoire instabiliteit - Faseverschil - Loopgain >1
Pathofysiologie van de C Circulatie: - longoedeem - lage pco2 - apneu drempel - circulatietijd Chemoreflex: - verhoogde chemoreflex - rol zuurstof Cerebrum: - rol arousals Cerebrale bloedstroom
The System controlling sensors controller controlled
Chemoreceptors Peripheral chemoreceptors: carotid bodies, measure po2 Central chemoreceptors: medulla, measure pco2/ph
Centraal Benarroch, E. E. Neurology 2007;68:2140-2143
Centraal in PF van CSA Verstoorde regulatie agv afwijkende feedback loop Hypocapnie & Apneudrempel Hypocapnia Evidence: - crosssectional (Naughton 1993, Hanly 1993) - epidemiological (Jahaveri 2006, Sin 1999)
CO2 vermindert AHI in CSR-CSA (Lorenzi 1999)
Longoedeem/hyperventilatie Evidence - animal (Paintal, Yu) - human (Lorenzo 11 ptes cs) - therapeutic (Solin 1999 75 ptes, 7 ptes after Rx)
PCWP & CSA (Solin 1999)
Circulatietijd Verminderde hartfunctie geeft een trage bloedstroom, tijd verdubbelt Normaal 1 minuut Bewijs uit exp met honden Onderdeel van het probleem Long-oor (vinger) tijd langer in CSR CSA, relatie met CO
B to C: increased circulation time
Verhoogde chemosensitiviteit Evidence - animal (Sun 1999) - human (Solin 2000 cs, 51 ptes, Jahaveri cs 20 ptes)
Hypoxie Hypoxia geeft hyperventilation HF patienten meestal geen ernstige hypoxie GC activatie bij lage O2 sat Maar: hypoxische dips kunnen hyperventilatie geven Bewijs: O2 helpt bij CSR CSA(Teschler 2001)
Cerebrovascular reactivity to CO2
Pulmonary mechanics Large FRC dampens oscillations In HF decrease in FRC? No (Naughton 1993) But Sahlin et al (2005): less CSR-CSA in lateral position.
Upper Airway UA collapse is observed (Alex 1986, Badr 1995) Role? CPAP works, but also via different mechanism (Teschler 2001)
Samenvatting
HF /CSAS: feiten Definitie: Index? > 50% centraal Prevalentie ICSA in healthy: 0-1% Prevalence CSA in HF: - 15-42% - selectie! (betablockade) - lft > 60, man, pco2 < 38 mmhg en Afib
SAS en HF
Prognose HF met CSAS Sin Circulation 2000;102:61
Vraag De behandeling van Dhr M zal bestaan uit: 1. Zuurstof toediening 2. Terugverwijzing naar de cardioloog 3. Positieve druk beademing 4. Harttransplantatie
Dhr M. : Management Slaap study BMI: 26 Average O2: 92.6 Min sat: 76% Sat 90: 18.8% AHI 50/hr mn CSA ODI 47/hr Management: CPAP:... Zuurstof 2 L/min PM ASV
Hearttransplant
CANPAP results I
CANPAP results II
Kaplan-Meier survival plots demonstrating that compared with the control group, the CPAP-CSAsuppressed group had significantly improved heart transplant-free survival (*unadjusted P=0.043), whereas the CPAP-CSA-unsuppressed group did not (unadjusted P=0.260) Arzt, M. et al. Circulation 2007;115:3173-3180 Copyright 2007 American Heart Association
Adaptive Servoventilation (ASV) Teschler, AJRCCM 2001; 64:614-619
Effecten van ASV vs. CPAP op apnoe-hypopnoe-index
Effect van ASV op LVEF
Vervolg Dhr M. Verdient deze man geen steunkousen 1. Ja. 2. Nee 3. Weet niet
Wat is nieuw in PF van CSR-CSA Fluid shift: - zittend > liggend nachtelijke rostrale fluid shift - in OSAS > toename halsomvang - in CSAS > toename longwater - nieuwe behandelingen? Bv steunkousen overdag
Beenvocht en apneu
Pathofysiologie Fluid shift?
OSAS & Stockings (Redolfi 2011) 12 subjects, 1 week, Reduction fluid change 62%, neckcircumference 60%, AHI 36%
Treatment algoritm CSA/HF
Position paper Treatment advice Treatment advice CSR-CSA: Mild CSA; geen Rx evt diamox Matig CSA: CPAP evt O2/diamox Ernstig CSA: CPAP (O2/diamox) ASV (centra) CPAP goed onderzocht, effect beperkt ASV: wrsch goed, duur Diamox: logisch, longterm?? O2: makkelijk, longterm?? Theofylline: beperkt bewijs
Who wins? Fluid shift prevention Fluid shift treatment