Een review over de ontwikkeling en de effectiviteit van de derde generatie gedragstherapie:

Een review over de ontwikkeling en de effectiviteit van de derde generatie gedragstherapie: In het bijzonder de effectiviteit van Mindfulness-Based Cognitive Therapy bij de behandeling van depressie. Abstract In dit literatuuronderzoek wordt de ontwikkeling van een relatief nieuwe stroming binnen de gedragstherapie behandeld. Deze stroming is gebaseerd op de Boeddhistische overtuiging dat lijden vermindert door aandacht/bewustzijn en acceptatie van de ervaringen van het moment. Één therapie binnen deze stroming is de Mindfulness-based Cognitive Therapie; een therapie met elementen van cognitieve gedragstherapie en mindfulness meditatie. Deze therapie is ontwikkeld ter preventie van terugval van patiënten met een depressie in remissie. Op basis van relevante studies naar deze therapie wordt de werkzaamheid ervan vast gesteld, en getoetst of de uitkomsten van deze onderzoeken verklaard kunnen worden door de achterliggende theorieën van mindfulness. Guusje Havenaar 5662362

Inleiding Tegenwoordig duikt de term mindfulness steeds vaker op. Een precieze vertaling naar het Nederlands is moeilijk (oplettendheid, in acht nemend, komt in de richting), vandaar dat men meestal de Engelse term hanteert. Dit vage begrip mindfulness komt voort uit de Boeddhistische leer, en wordt meestal omschreven als opzettelijke aandacht voor, en acceptatie van het moment. Deze manier van in het leven staan is het tegenovergestelde van gedachteloos of op de automatische piloot leven. Deze staat van zijn verlicht het lijden, volgens de Boeddhisten, en is te bereiken door middel van meditatie. Maar niet alleen binnen de oosterse culturen streeft men naar mindful leven, ook in de westerse wereld lijkt men steeds vaker naar traditionele boeddhistische levensovertuigingen te grijpen. In hun zoektocht naar zingeving en geluk, komen veel mensen uit bij deze Boeddhistische tradities. Vele boeken en tijdschriften worden geschreven over deze nieuwe, maar feitelijk eeuwenoude manier van in het leven staan, van in het nu leven. Niet alleen binnen de populaire psychologie duikt deze term steeds vaker op, ook bij de behandeling van psychische stoornissen lijkt de interesse in deze levensvisie een trend. Juist in deze discipline is het verlichten van lijden van groot belang. Therapieën gebaseerd op het aanleren van mindfulness vaardigheden, aandacht en acceptatie van het moment, zijn in ontwikkeling. Deze nieuwe ontwikkeling op het gebied van therapeutische interventies wordt de derde generatie gedragstherapie genoemd (Hayes, 2004). Onder de eerste generatie wordt de klassieke gedragstherapie verstaan, volgens de principes van het behaviorisme (Watson, 1913), oftewel het verkrijgen van gedragsveranderingen door straffen en belonen. Deze stroming ontstaat in de jaren 50, als reactie op de freudiaanse analytische therapieën. Vanuit het behaviorisme werd de psychoanalyse gezien als onwetenschappelijk en omslachtig en als reactie daarop ontstond het functionalistische input-output idee over gedrag. De tweede generatie van gedragstherapie is de cognitieve gedragstherapie (CGT), ontwikkeld door Beck (Beck, Rush, Shaw, & Emmery, 1979). Voor velen bleek het behaviorisme te beperkt, niet waar te nemen onderliggende cognities en emoties kregen geen erkenning. De CGT daarentegen, gaat er vanuit dat ons gedrag, mede, bepaald wordt door niet waar te nemen onderliggende cognities. De therapie is dan ook gericht op het veranderen van de inhoudt van (niet-functionele) cognities, waardoor uiteindelijk ook een gedragsverandering ontstaat.

De hier besproken derde generatie van de gedragstherapie verwerpt de voorgaande stroming niet maar bouwt er op verder. In veel van deze therapieën worden elementen van de cognitieve gedragstherapie gebruikt. Het zwaartepunt ligt echter niet bij verandering van cognities, maar juist bij de aandacht ervoor en de acceptatie. Veelal door middel van meditatie wordt de patiënt geleerd de aandacht bij het moment te houden, en al de ervaringen die daarbij horen te accepteren. Dit houdt in dat ook het lijden waargenomen wordt, zonder hier een waardeoordeel aan te koppelen. Het doel van mindfulness is niet expliciet om iemand zich beter of meer relaxt te laten voelen, maar is om iemand meer bewust in het moment te laten leven, waardoor iemand beter omgaat met de ervaringen en problemen die het moment brengt: bewust leven in plaats van op de automatische piloot. Binnen deze stroming zijn verschillende therapieën ontwikkeld en deze worden gebruikt ter behandeling van verschillende stoornissen, zowel voor stemmingsstoornissen, als angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Echter is te betwijfelen of een therapie die gebaseerd is op aandacht en acceptatie iemand kan helpen uit de dieptes van een depressie te komen. Is er in zo een geval geen zwaarder geschut vereist, een therapie die echt gericht is op verandering, in plaats van op acceptatie van het lijden? Meditatie is voor velen een middel om te ontspannen en tot rust te komen, maar is dit genoeg als we spreken over de behandeling van psychische stoornissen? In dit literatuuronderzoek zal antwoord gegeven worden op de vraag wat de effectiviteit is van therapieën die gebaseerd zijn op mindfulness meditatie. Allereerst zal een beschrijving gegeven worden van de term mindfulness en de ontwikkeling ervan binnen de klinische praktijk. Vervolgens zullen verschillende theorieën besproken worden over de wijze waarop mindfulness werkt. Tenslotte zal de effectiviteit van op mindfulness gebaseerde therapieën worden vastgesteld aan de hand van verschillende studies naar de behandeling van depressie.

1. De ontwikkeling van mindfulness. Om de term mindfulness hangt een mysterieuze sfeer. Het is moeilijk te vertalen naar het Nederlands en de gangbare Angelsaksische term is vaag en ongrijpbaar. Vaak is niet eens duidelijk wat precies bedoeld wordt: is mindfulness een theoretisch construct, psychologisch proces, een vorm van meditatie, een bepaalde staat van bewustzijn waarin men kan verkeren? Kan deze staat van zijn aangeleerd worden of heeft het juist een vastere vorm, zoals een persoonlijkheidstrek, De term mindfulness is een vertaling van de boeddhistische term sati (Carmody, 2009). Volgens het Boeddhisme komt al het lijden voort uit delusie en onwetendheid. De onwetende mens ziet de wereld niet op een objectieve manier, zoals zij echt is, maar juist subjectief, vertroebeld door oordelen en associaties. Wijsheid wordt volgens de Boeddhisten dan ook vergaard door middel van de directe ervaringen, van zowel de externe als de interne wereld. Dit houdt in dat op de waarneming niet een stempel wordt gedrukt door oordelen, associaties en emoties, maar dat puur en alleen wordt waargenomen. Ook de oordelen, associaties en emoties die omhoogkomen worden als onafhankelijke waarnemingen ervaren, losstaand van waarde of relevantie. Iemand die op deze manier de wereld ervaart is wijs en dus vrij van lijden, aldus de Boeddhisten. Deze vorm van wijsheid noemen zij sati (Carmody, 2009). Deze manier van waarnemen kan men leren, door middel van mindfulness meditatie (ook wel Vipassana of inzichtsmeditatie genoemd). Dit is, samen met concentratiemeditatie, een van de twee belangrijkste vormen van traditionele boeddhistische meditatie. Onder concentratiemeditatie wordt verstaan dat de gehele aandacht gericht wordt op een bepaald deel van de waarneming, zoals een mantra of de ademhaling, en elke vorm van mentale activiteit wordt gezien als een afleiding. Ook Boeddha beoefende deze vorm van meditatie, maar kwam tot de conclusie dat het, hoewel het heilzaam was, geen oplossingen bood voor diepere problemen in het leven. Zijn oplossing was het beoefenen van mindfulness meditatie. In tegenstelling tot de concentratiemeditatie wordt bij mindfulness meditatie de aandacht juist met evenredige intensiteit gericht op elk deel van de waarneming van het moment. Hieronder vallen zowel alle zintuiglijke waarnemingen, als alle mentale waarnemingen. Deze waarnemingen worden niet aan elkaar gekoppeld, zoals een emotie aan een gedachte, maar als ruwe waarnemingen verwerkt. Ook wordt er geen waardeoordelen gevormd over de waarnemingen. Elk gevoel en elke gedachte wordt enkel opgemerkt. Mochten de gedachten afdwalen, en zo een onevenredig groot deel van de aandacht opeisen en wegleiden van het

moment, dan wordt dit niet gezien als afleiding, maar slechts waargenomen. Vervolgens wordt de aandacht weer terug gebracht naar het moment en gaat de meditatie verder (Kabat- Zinn, 1982). Binnen de boeddhistische tradities behoort het beoefenen van mindfulness tot een van de componenten van een achtvoudig pad dat bewandeld moet worden. Maar ook los van deze traditionele setting wordt mindfulness training gebruikt voor het verminderen van lijden. Kabat-Zinn (1982) ontwikkelde het Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR) programma voor de behandeling van patiënten voor wie er medisch gezien geen hulp meer was. Een dergelijk groep bestond uit patiënten met chronische pijn klachten. Het doel van deze op mindfulness meditatie gebaseerde training is de patiënten leren om te gaan met chronische pijn. In dit tien weken durende programma krijgen de patiënten 2,5 uur per week training. Deze wekelijkse sessies beginnen met meditatie oefeningen waarbij het hele lichaam gescand wordt. Vervolgens worden meditatie oefeningen gegeven waarbij de aandacht op een bepaalde sensatie wordt gefocust, bijvoorbeeld de ademhaling, en later wordt de aandachtsspanne verder uitgebreid tot alle sensaties van het moment worden waargenomen. Deze laatste vorm van meditatie wordt ook beoefend tijdens dagelijkse handelingen, zoals eten of afwassen. Ook worden in de sessies yogaposities beoefend. Naast de 2,5 uur training per week krijgen de patiënten ook dagelijkse huiswerkopgaven, om de training te optimaliseren. Tijdens deze training leren zij, door middel van meditatie, de pijn waar te nemen, en er niet van weg te vluchten, deze te ervaren zonder er een waardeoordeel aan te geven. Ook zorgt de meditatie tijdens de trainingen voor vermindering van stress en voor ontspanning, al wordt dit laatste door Kabat-zinn gezien als een secundair bijproduct van meditatie en niet het doel van mindfulness. Echter werd ook op andere vlakken verandering waargenomen. Op lichamelijk vlak bleek de verbetering zich niet te beperken tot pijnklachten, ook het aantal andere medische klachten bleek omlaag te zijn gegaan. Maar ook op psychisch vlak werden verbeteringen waargenomen, er werd een verbetering in stemming gevonden en ook kleiner aantal andere psychiatrisch klachten. De ontwikkeling van dit op mindfulness meditatie gebaseerde programma heeft de deuren geopend voor verder onderzoek naar het gebruik van meditatie in therapieën. Vanuit de theorie van mindfulness worden ook mogelijkheden gezien om psychisch lijden te verminderen. Mindful zijn betekent meer in het nu leven, aandacht geven aan de ervaringen van het moment, en dit op een niet veroordelende manier. Dit zou betekenen dat men niet afdwaalt in ruminatief denken, in zorgen over de toekomst, of nare herinneringen

van het verleden. Op het moment dat zulke gedachten zouden worden gedetecteerd, kunnen ze worden geaccepteerd en los gelaten, door de aandacht terug te brengen naar het moment. Ook uit de studie van Kabat-Zinn (1982) kwam naar voren dat de proefpersonen na deelgenomen te hebben aan de mindfulness training minder last hadden van psychische klachten. De positieve uitwerking van mindfulness training op de stemming en het aantal psychiatrische aandoeningen van de proefpersonen inspireerde tot verdere exploratie van het effect van mindfulness op psychisch vlak. Gebaseerd op deze ideeën ontwikkelden Teasdale, Segal & Williams (1995) een nieuwe therapie waarin componenten uit Beck s Cognitive-Behavioral Therapy (CBT; Beck, Rush, Shaw, & Emmery, 1979) en Mindfulness-based Stress Ruduction (MBSR; Kabat-Zinn, 1982) werden samen samengevoegd. Oorspronkelijk noemden zij deze therapie Attentional Control Training maar later kreeg het de naam Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT; Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby, & Lau, 2000). Deze therapievorm was ontwikkeld ter preventie van terugval van patiënten in remissie van een depressie. Depressie is gebleken een chronische ziekte zijn, waarbij de kans op terugval oploopt tot 80% (Teasdale et al., 2000) De meest gebruikte preventiemethode is het doorslikken van antidepressiva tot 2 jaar na afloop van de depressieve episode. Dit is voor vele patiënten bezwaarlijk, onder andere vanwege de bijwerkingen van de medicijnen. Deze nieuwe therapie leert de patiënten anders tegen hun gedachten, en dan voornamelijk de depressogene gedachten, aan te kijken. Net zoals bij cognitieve gedragstherapie wordt aan de patiënten geleerd dat zij niet een zijn met hun gedachten en dat deze niet per se de realiteit weerspiegelen. Anders dan bij cognitieve gedragstherapie echter, ligt het zwaartepunt bij MBCT niet op het veranderen van de inhoudt van de negatieve gedachtes. Hierdoor is het mogelijk de therapie ook te gebruiken na afloop van een depressieve episode, bij afwezigheid van hevige negatieve gedachten. Door middel van de mindfulness componenten uit de therapie wordt de patiënten geleerd bewust te zijn van zijn gedachten, deze op te merken als ze komen en gaan en ze enkel te zien als mentale activiteit. Hierdoor wordt een afstand gecreëerd tussen de patiënt en zijn gedachtes. Door te leren de aandacht bij het moment te houden en niet af te dwalen in ruminatieve gedachten zal de patiënt minder snel in een negatief denkpatroon komen waardoor de kans op terugval geringer wordt. Deze therapie vindt plaats in groepsverband, waarbij ze acht weken lang, 2,5 uur per week les krijgen. Er wordt net als bij MBSR (Kabat-Zinn, 1982) geoefend in meditatie en aandachtstraining, waarbij het zwaartepunt ligt bij de aandacht voor mentale activiteit. Daarnaast moeten dagelijks huiswerkopdrachten gemaakt worden.

Een andere therapie die gebaseerd is op de boeddhistische filosofieën is de Dialectische Gedragstherapie (Dialectical Behavioal Therapie, DBT) (Linehan, 1993). Zij ontwikkelde deze therapievorm voor patiënten met Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS) omdat ze vond dat de bestaande therapieën te kort schoten voor deze groep. In de bestaande therapieën, zoals cognitieve gedragstherapie, ligt de nadruk zeer sterk op verandering. Deze focus op verandering brengt een invalidering van de oorspronkelijke gevoelens en gedachtes met zich mee. Invalidering zorgt bij patiënten met BPS vaak voor een nog steker gevoel van controleloosheid (Williams, & Swales, 2004). Linehan ontwikkelde daarom een therapie voor deze groep die gebaseerd is op acceptatie. Aan de hand van vier modules: emotie regulatie, inter-persoonlijke effectiviteit, stress tolerantie en mindfulness, worden de patiënten vaardigheden aangeleerd hoe ze beter met het leven om kunnen gaan. Los van de mindfulness module is het thema mindfulness en acceptatie een overkoepelend thema in de andere drie modules. De mindfulness module is opgebouwd uit drie wat -vaardigheden en drie hoe - vaardigheden. De wat -vaardigheden zijn, observatie, beschrijving en participatie. Door middel van deze vaardigheden wordt ze geleerd meer aandacht te hebben voor de ervaringen van het moment, dit onder woorden te kunnen brengen en te leven in het moment. Aanvullend zijn er drie hoe -vaardigheden, die patiënten leert hoe zij mindful moeten leven. Ze leren zonder oordelen de wereld tegemoet te treden; one-mindfully te leven, wat in houdt één ding tegelijk te doen en niet af te dwalen in gedachtes; en aandacht voor wat werkt te hebben, in plaats van voor wat fout gaat. Voor deze groep wordt de mindfulness training zo concreet mogelijk gehouden. De aandacht wordt getraind tijdens dagelijkse handelingen, zoals tanden poetsen en de afwas doen. Een stap verder in de training wordt de aandacht op lichamelijke sensaties en de adem gericht, maar tot echte meditatie komt het weinig. Dit is uit angst dat het voor deze groep te spiritueel wordt en de patiënten afhaken (Williams et al. 2004). Hierin verschilt de DBT van MBCT en MBSR. Een vierde therapie waarin componenten van oosterse filosofieën terug te vinden zijn, is de Acceptance en Commitment Therapy (ACT; Hayes & Wilson, 1994), niet te verwarren met de Attentional Control Training (Teasdale et al, 1995). Hoewel in deze therapie geen gebruik wordt gemaakt van oorspronkelijke mindfulness meditatie technieken worden wel mindfulness vaardigheden aangeleerd. Centraal staan de vaardigheden om oordeelvrij in het hier en nu te leven, zonder weg te vluchten van of te vechten tegen ervaringen en de cognities los te zien van gedrag. In de ACT wordt de patiënten geleerd zich te richten op zaken die direct te veranderen zijn, zoals gedrag, en geen energie te verspillen aan zaken die niet direct

te veranderen zijn, zoals cognitie en gevoelens. Acceptatie van deze cognities en gevoelens is dan ook belangrijk in deze therapievorm. De MBCT is speciaal ontworpen om terugval na depressieve episodes te verminderen. De vraag rijst daarbij echter, waarom is deze therapie niet ontworpen om de depressieve episodes zelf te voorkomen? In een depressieve episode is misschien acceptatie niet de meest effectieve manier. Misschien zijn in zulke gevallen sterke interventies vereist om een duidelijke ommekeer te bewerkstelligen. Is het dan wel terecht dat mindfulness training wordt gezien als een volwaardige therapievorm, als derde generatie binnen de gedragstherapie? Verdient mindfulness al deze aandacht of is het een uit de hand gelopen concept, voortgestuwd door de behoefte aan iets nieuws, zingeving en spiritualiteit. In de volgende paragraaf zullen de theorieën achter de werkzaamheid van mindfulness trainingen tegen depressie worden behandeld. Daarna zal een paragraaf gewijd worden aan studies naar de effectiviteit van Mindfulness-Based Cognitive Therapy op depressie.

2. De theoretische achtergrond van mindfulness. Trainingen in mindfulness worden gezien als generiek: in principe is de werkzaamheid van mindfulness niet stoornis-specifiek en biedt hulp bij stress en lijden in het algemeen. Mindfulness-Based Cognitive Therapy is echter specifiek ontwikkeld voor de behandeling van patiënten met een recidiverende depressieve stoornis in remissie ter voorkoming van terugval. Een depressieve episode heeft, door het verlies van levenslust en de terneergeslagen stemming, een zeer groot effect op het leven van de patiënt. Daarbij komt nog dat het herstel van een episode vaak niet volledig is (Williams, 2008): in veel gevallen blijft de patiënt last houden van restklachten. Ook is gebleken dat depressie een chronische ziekte is, met kans op terugval tussen de 50 en de 80%. Hierbij geldt: hoe vaker het aantal voorgaande depressieve episodes, des te groter de kans op terugval (Williams, 2008). Er wordt aangenomen dat deze verhoogde kans op terugval na een depressieve episode komt door het ontstaan van een verhoogde cognitieve reactiviteit op stemmingsveranderingen. Tijdens een depressieve episode valt de depressieve stemming samen met veel andere symptomen, onder meer negatieve gedachten, rumineren, fysieke symptomen, verlaagd energie niveau, emoties, gedrag (waaronder experiential avoidance: pogingen tot vluchten of onderdrukken van de genoemde symptomen). Na afloop van een depressieve episode blijken patiënten vaak een grote reactiviteit te behouden op milde veranderingen in een van deze symptomen, en kan de verandering in één van de symptomen, ook een verandering in andere symptomen teweeg brengen. Dit komt door de associatie die gelegd is tussen de symptomen, tijdens periodes van depressie. Zo kan een kleine daling in stemming, door welke reden dan ook, al zorgen voor de activering van negatieve denk patronen. Door de activering van de associaties wordt de kans op terugval in een depressie vergroot (Teasdale, Segal & Williams, 1995). Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT) is ontwikkeld om de kans op terugval na een episode van depressie te verminderen. Het doel van de therapie is de patiënten te leren meer aandacht te hebben voor de ervaringen van het moment. Tijdens de meditatie krijgt de patient de opdracht zich constant bewust te zijn van waar de aandacht zich bevindt. Vaak gebeurt dit door de aandacht bij een bepaald anker te houden, zoals bijvoorbeeld de ademhaling. Mocht de aandacht weg dwalen, dan wordt dit opgemerkt en met zachte hand terug gedwongen naar de ademhaling. Hierdoor wordt een sterker bewustzijn van en controle over de aandacht gecultiveerd. Een kleine verandering in bijvoorbeeld stemming kan op deze manier sneller opgemerkt worden en de patient kan zijn aandacht hiervan wegleiden.

Mochten, door de aangeleerde associatie, ook andere symptomen van depressie worden geactiveerd dan kan ook dit op tijd bemerkt worden. De mindfulnesstraining maakt het de patiënt mogelijk de aandacht terug te brengen naar het hier en nu, mocht deze wegdwalen in depressogene ruminatieve gedachtes. Dit zal de patiënt handvaten geven om ervoor te zorgen niet in een nieuwe depressieve episode terecht te komen (Teasdale, Segal & Williams, 1995). Bij mindfulness trainingen gaat het er uitdrukkelijk niet om de inhoudt van de gedachten te veranderen. Enkel wordt opgemerkt hoe ze komen en gaan, als zijnde mentale gebeurtenissen. Door op deze manier tegen de gedachten aan te kijken, creeert men een zeker afstand. Men leert dat de gedachten niet noodzakelijkerwijze de waarheid representeren. Ook leert men op een accepterende manier, zonder oordelen, tegenover de gedachten te staan, en ze aldus niet te koppelen aan geassocieerde sensaties en emoties. Slechts de ruwe ervaringen worden beschouwd. Op deze manier ontwikkeld de patient een decentrale kijk op de gedachten wereld, door Carmody (2009) ook wel meta-bewustzijn genoemd. Volgens hem is de aandacht vervolgens niet bij de subjectieve inhoud van de gedachte maar bij het neutrale idee dat de gedachte een mentale gebeurtenis heeft. Carmody (2009) beschrijft een model voor aandacht, waarin het gestuurd wordt door een automatisch associatie process. Hij stelt dat als de aandacht niet met opzet gestuurd wordt en dus op de automatische piloot is, de aandacht het patroon van een automatische mentale cyclus volgt. Deze cyclus bestaat uit drie componenten van de ervaring: gevoelens, gedachtes en sensaties. Deze drie componenten creëren een loop, door middel van onbewuste en automatische associatie. Als de aandacht bij één van deze componenten is, bijvoorbeeld een angstige gedachte, wordt automatisch de cyclus in gang gezet waarbij de aandacht ook gaat naar de andere twee componenten die door middel van conditionering geassocieerd zijn met het verdrietige gevoel. Gevolg is een aanhoudend verontrustend gevoel en lichamelijke angstreactie. Als de aandacht, in plaats van bij een angstige gedachte, bij het neutrale metabewustzijn is, volgen ook neutrale associaties bij de andere componenten. Volgens hem gebeurt dit tijdens meditatie ook wanneer de aandacht terug geleid wordt naar de neutrale stimulus van de ademhaling. Door de aandacht weg te leiden bij de alarmerende gedachten worden niet de associaties met alarmerende componenten geactiveerd, maar juist neutrale. Williams (2008) spreekt van een andere mode of mind waarin men komt door de ontwikkeling van mindfulnessvaardigheden. Hij stelt dat men normaal gesproken in de doemodus leeft, waarbij men constant bezig is het verschil tussen het Ideale zelf en het Actuele zelf te minimaliseren. Normaal gesproken is deze staat van zijn voordelig. Draaiende gehouden door de discrepantie stelt deze modus de mens in staat bepaalde taken te volbrengen

en dingen te bereiken. Het kan echter ook nadelig uitpakken, bijvoorbeeld wanneer het Ideale zelf door perfectionisme zo hoog ligt, dat de discrepantie met het Actuele zelf te groot is. Of wanneer het gaat om interne problemen, zoals bij gevoelens van neerslachtigheid. Als het Ideale zelf het doel heeft om blij te zijn, terwijl het Actuele zelf neerslachtig is, kan het vaststellen van deze dicrepantie juist een grotere neerslachtigheid creeeren. In dit geval kunnen de acties die ondernomen worden om de discrepantie te verkleinen, het bereiken van het doel juist in de weg zitten. Zo kan experiential avoidance plaats vinden door de neerslachtige gevoelens te onderdrukken, of kan de persoon gaan analyseren en rummineren over het probleem. In zo n geval is de doe-modus contra-effectief en biedt, aldus Williams (2008), de zijn-modus, ook wel de mindfulness-modus genoemd, een uitkomst. In deze modus streeft men niet naar een bepaald doel in de toekomst, maar heeft men een accepterende houding en is men in het nu. Men ziet de gedachten van waardeloosheid niet als de waarheid maar als mentale gebeurtenissen. Deze theorieen over de werkzaamheid van mindfulness komen in eerste instantie coherent en logisch over. Toch zijn er een aantal inconsequenties in terug te vinden. Zo is het doel van mindfullness om in het moment te leven. Dit suggereert dat er een mogenlijkheid is om niet in het moment te leven. In plaats van in de gedachten wereld te verkeren, terugblikkend op herinneringen of vooruitkijkend naar de toekomst, moet men volgens de theorie gefocussed zijn op de ervaringen van het nu. Maar ook deze gedachten wereld, hoewel denkend aan een andere tijd, kan alleen plaats vinden op dit moment en hoort dus bij de ervaringen van het nu. Toch wordt het niet als mindfull gezien, wanneer men zich begeeft in deze ideeen wereld. Echter, als men zich in het leven enkel en alleen bezig houdt met de ervaring van de directe waarneming en deze waarneming niet verder te evalueert, wat blijft er dan nog over van ons mens-zijn? Is denken niet precies wat ons onderscheidt van andere dieren? Vooral in de westerse samenleving is vooruit denken en plannen, wat volgens de mindfulness leer gezien zou worden als in de toekomst leven, van groot belang. Hierdoor kunnen we beter anticiperen op nieuwe ervaringen, succesvoller zijn en hoger komen op de maatschappelijke ladder. Ook terug denken aan herinneringen levert ons grote voordelen op. Ten eerste leren we van onze fouten in het verleden en ten tweede kunnen we een geluksgevoel halen uit terugblikken naar fijne gebeurtenissen uit het verleden. Ze vergroten juist de controle die wij hebben op ons eigen leven. Een tweede kanttekening over de theorie achter mindfulness heeft betrekken tot het ervaren zonder te oordelen. Natuurlijk is het goed om niet te sterk vast te houden aan vooroordelen en deze aan te kunnen passen als het nodig is. Maar de associatie tussen de

ervaring en het oordeel hierover is voor de mens ook behulpzaam. Het is een. Dit overlevingsmechanisme volledig in de wind te slaan zou dus niet logisch zijn. Daarbij komt dat de bewering dat mindfulness een niet-oordelende levenswijze is, niet geheel juist is. Door te stellen dat men bij negatieve gedachten en rumineren de aandacht hiervan weg dient te leiden, impliceert men een negatief waardeoordeel hiertegenover. Ook zou men kunnen stellen dat door de aandacht naar de neutrale stimulus van de ademhaling te brengen in plaats van een alarmerende gedachte, men ook doet aan een vorm van experiential avoidance. Zo accepterend is mindfulness dus niet. Een algehele houding van acceptatie zal ook niet in elke situatie voordelig zijn. Misschien kan men in een uitzichtloze situatie beter proberen te genieten van wat men heeft dan er tegen te vechten. Maar de meeste situaties zijn niet uitzichtloos. In de meeste situatie zal de doe-modus, zoals Carmody (2009) het noemt, ons juist verder brengen en ons helpen onze doelen te bereiken. Deze tegenwerpingen over de theoretische achtergrond van mindfulness meenemend in de overweging, zien wij dat alleen eigenschap aandacht en bewustzijn overblijft. Door meer aandacht voor de externe en interne wereld te hebben, zouden eerste tekenen van terugval bij depressie in een vroeger stadium opgemerkt kunnen worden. Door hiervan bewust te zijn heeft men de mogelijkheid hier iets tegen te doen, in plaats van op de automatische piloot verder te gaan in de associatieve loop. In de volgende paragraaf zal de werkzaamheid van MBCT bij een recidiverende depressieve stoornis worden onderzocht. In de discussie zullen tenslotte de uitkomsten hiervan worden getoetst aan de theorie.

3. Het effect van Mindfulness-based Cognitive Therapy op depressie. Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby & Lau (2000) onderzochten de effectiviteit van MBCT bij patiënten met een recidiverende depressieve stoornis in remissie op de frequentie van terugval. Honderdvijfenveertig proefpersonen met een terugkerende depressieve stoornis in remissie werden random toegewezen aan ofwel een controle groep, waarbij de oorspronkelijke therapie werd voortgezet, ofwel een experimentele groep, waarbij de oorspronkelijke therapie werd aangevuld met MBCT. De oorspronkelijke therapie varieerde onder de proefpersonen, met onder andere behandeling met antidepressiva, psychotherapie, en periodieke gesprekken met de huisarts. De proefpersonen werden een jaar lang elke twee maanden getest met behulp van het Structured Clinical Interview for DSM-III- R (SCID; Spitzer, Williams, Gibbon, & First, 1992) op de aanwezigheid van een klinische depressie. Uit de resultaten van het onderzoek kwam naar voren dat bij patiënten met een verleden van 3 of meer depressieve episodes, MBCT de kans op terugval met ongeveer de helft reduceerde ten opzichten van de controle groep ( percentage terugval was 66%, respectievelijk 37%). Echter bij 2 voorgaande depressieve episodes werd er geen significant effect gevonden voor MBCT. Er werd zelfs een trend gevonden voor het omgekeerde effect. Dit suggereert dat MBCT voor patiënten met slecht 2 voorafgaande depressieve episodes contra-effectief zou kunnen zijn. Een duidelijke verklaring voor het verschil in effect bij verschillend aantal voorafgaande depressieve episodes wordt niet duidelijk gegeven. Patiënten met een verleden van 3 of meer depressieve episodes hebben gemiddeld een lagere leeftijd bij aanvang van de eerste episode, dit gesuggereerd dat een fundamenteel verschil ten grondslag ligt aan beide groepen, waardoor ook de therapie bij beide groepen anders zou kunnen werken. Maar uit deze studie alleen kan dit niet geconcludeerd worden. Ma & Teasdale (2004) hebben bovenstaande studie gerepliceerd om de werkzaamheid van MBCT vast te stellen. Om de oorzaak van het verschil tussen patiënten met 2 of met meer dan 2 voorafgaande depressieve episodes, gevonden door Teasdale et al. (2000), te achterhalen, werd nu ook getest of er verschillen waren tussen beide populaties. Ook werd onderzocht welke oorzaak, bijvoorbeeld een recente gebeurtenis, ten grondslag lag aan de recidive. In lijn met de resultaten van Teasdale et al. bleek bij dit onderzoek dat bij patiënten met 3 of meer voorafgaande episodes, MBCT de kans op terugval meer dan halveerde (36 % in vergelijking met 77%). Wederom werd er geen significant verschil gevonden tussen de experimentele en controle groep bij patiënten met slechts 2 voorgaande depressieve episodes. In lijn met de bevindingen van Teasdale et al. werd ook nu een omgekeerde trend gevonden,

waaruit naar voren komt dat MBCT een mogelijk negatief effect kan hebben op de kans op terug van bij patiënten met 2 voorafgaande depressieve episodes. Er bleken verschillen te bestaan tussen de beide groepen in opvoedingsstijl van de ouders (de ouders van patiënten met 3 of meer voorafgaande depressieve episodes hadden vaker een disfunctionele opvoedingsstijl, gemeten met de Measure of Parenting Style, MOPS; Parker et al., 1997). Ook bleek de recidive bij patiënten met 2 voorafgaande depressieve episodes allen vooraf te zijn gegaan door een nare gebeurtenis. Dit was in tegenstelling tot de groep patiënten met 3 of meer voorafgaande episodes, waarbij de recidive vaker werden veroorzaakt door interne factoren, zoals ruminatief denken. Bij elke voorafgaande episode van de depressie wordt de associatie tussen de verlaagde stemming en de andere symptomen, zoals negatieve denkpatronen, versterkt. Aan de hand van MBCT zal de patiënt leren deze associatie op te merken en het op tijd te stoppen. Vooral de patiëntengroep waarbij een recidive meestal in gang gezet wordt door deze associatie zullen baat hebben bij de therapie, aldus Ma et al. (2004). Dit verklaart echter niet de niet-significante trend dat MBCT contra-effectief is voor patiënten met slechts 2 voorafgaande episodes. In bovenstaande studies (Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby & Lau, 2000; Ma & Teasdale, 2004) werd de effectiviteit van MBCT onderzocht door deze therapie in de experimentele groep toe te voegen aan de oorspronkelijke therapie, en dit te vergelijken met patiënten die alleen de oorspronkelijke therapie voortzetten. Op deze manier had de experimentele groep een voordeel boven de controle groep en is het moeilijk te zeggen waardoor het effect gecreëerd werd. Kuyken, Byford, Taylor, Watkins, Holden, White, et al. (2008) onderzochten daarentegen de effectiviteit van MBCT bij patiënten met een terugkerende depressieve stoornis in remissie, ter vervanging van behandeling met antidepressiva. Hierdoor is de effectiviteit van beide behandelmethodes beter te vergelijken. Honderddrieenwintig patiënten met een verleden van 3 of meer depressieve episodes werden random toegewezen aan een experimentele groep, waarbij de behandeling met antidepressiva werd afgebouwd en MBCT werd gegeven, of een controlegroep, waarbij de oorspronkelijke behandeling met antidepressiva werd voortgezet. De terugval werd elke 3 maanden gemeten, met behulp van de SCID (Spitzer et al., 1992) tot en met 15 maanden na aanvang van de studie. Aan het eind van de studie bleken 47% van de experimentele groep en 60% van de controlegroep een terugval te hebben. Na verdere analyse van deze resultaten bleek echter niet iedereen van de experimentele groep te zijn gestopt met het gebruik van antidepressiva. Na enkel de proefpersonen die gestopt waren mee te hebben genomen in de analyse, bleek er geen verschil in de kans op terugval tussen patiënten die antidepressiva slikten en MBCT

gevolgd hadden. Wel hadden de patiënten uit de MBCT-groep significant minder depressieve restsymptomen, comorbiditeit en fysieke klachten. Ook was de kwaliteit van leven in deze groep hoger. Zoals gezegd werd MBCT ontwikkeld met als doel de kans op terugval bij patiënten met een recidiverende depressieve stoornis in remissie te verminderen. Het gebruikt van MBCT werd echter afgeraden bij patiënten die in een depressieve episode zaten, omdat onduidelijk was of deze kwetsbare groep de meditatie training aankon (Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby & Lau, 2000). Barnhofer, Crane, Hargus, Amarasinghe, Winder & Williams (2009) verwachtten echter dat als MBCT een positief effect heeft op onderliggende factoren die meespelen in de kans op terugval in een depressie, dit ook een effect kan hebben op factoren die mee spelen in de instandhouding van de depressie. In een gerandomiseerde gecontroleerde studie werden 28 proefpersonen met een recidiverende depressieve stoornis, en een verleden van 3 of meer voorafgaande episodes, verdeeld over een experimentele conditie, waarin MBCT werd toegevoegd aan de oorspronkelijke behandeling, en een controle conditie, waarin de oorspronkelijke behandeling werd voortgezet. De aanwezigheid van een depressie werd gemeten met de SCID (Spitzer et al., 1992) en ernst van de symptomen werd gemeten met behulp van de Beck Depression Inventory-II (BDI-II; Beck, Steer & Brown, 1996). Na afloop van het onderzoek bleek in de groep die MBCT hadden gekregen minder patiënten een klinische depressie te hebben dan bij aanvang het geval was. Ook bleken de depressieve symptomen bij deze groep sterker afgenomen te zijn dan bij de controle groep. Dit wijs erop de MBCT mogelijk een positief effect heeft op patiënten in een depressieve episode. De bovenstaande studies meten allen de werkzaamheid van MBCT aan de hand van de afname van depressieve symptomen of de afname van de kans op recidive. Zij testen echter niet of deze afname gepaard gaat met, of geinduceerd is door, de vergroting van mindfulness bij de patienten. Kumar, Feldman & Hayes (2008) onderzoeken met behulp van de mede door hen ontwikkelde zelfbeoordelingsvragenlijst Cognitive and Affective Mindfulness Scale (CAMS-R; Feldman, Hayes, Kumar, Greeson & Laurenceau, 2009) de samenhang tussen de afname van depressieve symptomen en de cultivatie van mindfulness.. Tijdens de behandeling met een op MBCT gebaseerd exposure-therapie voor depressie stegen de scores van de patienten op de CAMS sterk, terwijl het met depressie geassocieerde rummineren en experiential avoidance daalde. Hoe groter de stijging van de CAMS, desde sterker ook de daling in depressieve stemming bleek te zijn. Deze resultaten geven een indicatie van de

samenhang tussen de cultivatie van mindfulness en de daling van met depressie geassocieerde symptomen. Ook Evans, Ferrando, Findler, Stowell, Smart, Haglin (2008) onderzochten de samen hang tussen werkzaamheid van MBCT en de stijging van mindfulness, waarvoor ze de zelfbeoordelingsvragenlijst Mindfulness Attention Awareness Scale (MAAS; Brown & Ryan, 2003) gebruikten. Echter, ging het in deze studie niet om de behandeling van depressie maar van gegeneraliseerde angststoornis. In een aantal opzichten is een gegeneraliseerde angststoornis te vergelijken met een depressie, de patiënt wordt in beslag genomen door zorgen en ruminatieve gedachten, heeft slaap problemen, verminderde energie en concentratie problemen en vaak ook verminderde stemming. Uit de resultaten bleek dat de scores van de symptoomgerelateerde vragenlijsten na afloop van de behandeling significant gedaald waren. Opvallen genoeg werd er geen significante verbetering in de MAAS scores gevonden. Gezien het doel van MBCT en de overeenkomsten tussen beide stoornissen is de afwezigheid van een significante verbetering van de mate van mindfulness opvallend. Dit kan de implicatie met zich meebrengen dat tijdens MBCT niet het groter worden van mindfulness verantwoordlijk is voor de effecten maar een ander element van de training. Om te onderzoeken welke elementen van MBCT voor de participanten, 7 patienten met een recidiverende depressieve stoornis, als belangrijk gezien werden voeren Mason & Hargreaves (2001) een kwalitatieve studie middels interviews uit. Naar voren kwam dat het ontwikkelen van alarmbelletjes, wat onder de categorie aandacht en bewustzijn geplaatst kan worden, belangrijk was voor de patienten. Ook speelde het acceptatie element van mindfulness, van bijvoorbeeld de situatie waarin zij zich bevonden, een grote rol. Daarbij kwam dat de rustgevendheid van de meditatie en het steunende element van het groepsprocess voor de participanten een belangrijk deel waren van de werkzaamheid van de training. Het is opvallend dat beide laatst genoemde elementen voor de participanten een grote rol speelden, aangezien zij nadrukkelijk geen deel uitmaken van de cultivatie van mindfulness. Bovenstaande onderzoeken naar de werkzaamheid van MBCT staan allen nog sterk in de kinderschoenen en worden gekenmerkt door methodologische tekortkomingen zoals kleine steekproeven, afwezigheid van controle groepen en afwezigheid van nametingen. Resultaten duiden wel op een positieve werking van MBCT in combinatie met de oorspronkelijke therapie voor patienten die reeds 3 depressieve episodes gehad hebben, zowel op de kans op terugval als op symptoom vermindering tijdens een episode. Voor patienten met minder dan 3 episodes is MBCT tot nu toe niet werkzaam en potentieel contra-effectief gebleken. Onduidelijkheid bestaat echter nog over de samenhang tussen MBCT en de daadwerkelijke

stijging van mindfullness.

Discussie In dit literatuuroverzicht in gekeken naar de ontwikkeling van een relatief nieuwe stroming binnen de gedragstherapie. Een stroming gebaseerd op buddhistische overtuigingen, waarbij leven in het moment, aandacht en acceptatie centraal staan. Een therapie die onder deze stroming wordt gerekend is de Mindfulness-based Cognitive Therapy. Aan de hand van verschillende studies is gekeken naar de effectiviteit van deze therapie. Oorspronkelijk is zij ontwikkeld ter preventie van terugval van patienten met een recidiverende depressieve stoornis. Uit de onderzoeken van Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby & Lau (2000) en Ma & Teasdale (2004) is naar voren gekomen dat MBCT een positief effect heeft op de kans op terugval bij patienten die in het verleden 3 of meer depressieve episodes hebben gehad. De effectiviteit komt vooral tot uiting in combinatie met de oorspronkelijke therapie, bijvoorbeeld het gebruik van antidepressiva, dus niet als opzichzelf staande therapie (Kuyken, Byford, Taylor, Watkins, Holden, White, et al., 2008). Dit is opvallend aangezien medicatie een vorm is van symptoomverlichting, waaruit niet een accepterende houding richting de symptomen komt. Voor patienten met slechts 2 voorafgaande depressieve episodes heeft MBCT echter geen effect, en zelfs een potentieel contra-effect (Ma et al., 2004, Teasdale et al. 2000). Een fundamenteel verschil werd gevonden tussen de populatie patienten met 2 en met 3 of meer voorgaande episodes. Deze laatste groep wordt gekenmerkt door gemiddeld lagere leeftijd waarop de stoonris zich openbaart, dysfunctionelere opvoedingsstijl van de ouders en, door het grotere aantal episodes, sterkere associatie tussen de depressieve symptomen. Door dit verschil is het mogelijk dat mindfulness op een andere manier werkt bij beide groepen. Meer onderzoek is echter vereist naar de precieze reden van dit verschil in effectiviteit. Tot achterliggende reden hiervan wordt achterhaald is voorzichtigheid vereist bij het geven van MBCT, omdat niet duidelijk is voor welke patienten deze therapie mogenlijk negatief werkt. MBCT lijkt niet alleen een preventieve functie te dienen. Veel belovend zijn de resultaten dat MBCT ook een positief effect lijkt te hebben op patienten die momenteel in een depressieve episode zitten (Barnhofer, Crane, Hargus, Amarasinghe, Winder & Williams, 2009). Echter is slechts een enkele studie hieraan geweidt. Meer onderzoek is dus nodig. In de studies van Kuyken et al. (2008) en Barnhofer et al. (2009) is enkel gebruik gemaakt van patiënten die in het verleden 3 of meer depressieve episodes meegemaakt hebben. De gevonden resultaten geven aldus geen antwoord op de vragen naar aanleiding van

de mogelijk contradefectieve effecten van MBCT op de patiëntengroep met 2 of minder episodes (Teasdale et al. 2000, Ma et al. 2004) Bij het bekijken van de resultaten van bovenstaande onderzoeken moet in het achterhoofd gehouden worden dat de onderzoeken gekarakeriseerd worden door vele methodologische tekortkomingen. Het onderzoek naar dit onderwerp staat nog sterk in de kinderschoenen, waardoor de betrouwbaarheid van de gevonden uitkomsten wordt belemmerd door te kleine steekproeven, afwezigheid van, of slecht vergelijkbare controle groepen, en afwezigheid van nametingen. Daarom zijn nieuwe, goed gerandomiseerde en gecontrolleerde, onderzoeken met grotere steekproeven vereist voordat harde conclusies getrokken kunnen worden over de positieve effecten die MBCT op depressie heeft. Onduidelijkheid bestaat ook over waardoor bovenstaande bevindingen worden veroorzaakt. Uit de onderzoeken van Kumar, Feldman & Hayes (2008) en Evans, Ferrando, Findler, Stowell, Smart, Haglin (2008) kwamen tegenstrijdige uitkomsten. Bij de eerst genoemde studie werd wel verbetering gevonden op de mate mindfulness na MBCT, terwijl dit bij de laatste studie niet werd gevonden. Dit terwijl bij beide studies wel een vermindering van symptomen plaatsgevonden had. Dit doet de vraag reizen of de gevonden effecten van MBCT misschien niet worden veroorzaak door de cultivatie van mindfulness, zoals uitraard wordt gehoopt door de onderzoekers, maar door iets anders. Misschien spelen factoren zoals het rustgevende element van meditatie, of de steunbiedende rol van het groepsprocess, mee in de positieve uitkomsten van MBCT. Boven genoemde factoren bleken voor de participanten een belangrijke rol te spelen bij heilzame effect van MBCT, zo kwam naar voren in de kwalitatieve studie van Mason & Margreaves (2001). Zoals ook beargumenteerd is in de tweede paragraaf, is een model voor de werkzaamheid van MBCT waarbij de cultivatie van aandacht en bewustzijn middels meditatie centraal staat, een mogenlijkheid. Hiermee worden onduidelijke en tevens moeilijk meetbare elementen die bij de uitleg van mindfulness opduiken, zoals in het nu leven, acceptatie en zonder oordelen de wereld tegemoet treden, buiten spel gezet. Volgens deze verklaring van de effecten van MBCT leert men tijdens de beoefening van meditatie zich bewust te zijn waar de aandacht zich bevind. Ook leert men de aandacht beter te sturen, als deze bijvoorbeeld afdwaalt. Door de cultivatie van aandacht en bewustzijn is de patient tijdig in staat veranderingen in affect en dysfunctionele gedachtengangen, zoals rumminerenen zorgen maken, op te merken, waarna maatregelen genomen kunnen worden. Zulke maatregelen zijn bijvoorbeeld het wegsturen van de aandacht naar, bijvoorbeeld, de ademhaling, wat tevens het tot rust komen middels gocontroleerd ademen (tijdens meditatie waarbij de ademhaling als

anker wordt gebruikt krijgt men automatisch een rustigere ademhaling) in de hand werkt. Hierdoor worden de disfunctionele gedachten dus niet zo zeer accepteert, zoals een mindful mens beweert te doen, maar eerder juist veroordeeld tot disfunctioneel en gevaarlijk en daarom wordt de aandacht weg geleidt naar een neutrale stimulus. Dit geeft een mogelijke verklaring voor de gevonden effecten in de studies naar het effect van MBCT op depressie, zonder dat er zweverige termen aan te pas komen. Ook brengt deze verklaring geen tegenstellingen met zich mee zoals bij mindfulness wel het geval is. Aandacht en bewustzijn kan men in het dagelijks leven altijd hebben, terwijl mindfulness eigenlijk een staat van zijn is die niet altijd voordelig is. Het gebruik maken van onze capaciteiten om vooruit te plannen, te leren uit het verleden door middel van herinneringen, snelle beslissingen te maken op grond van oordelen, aangespoord te worden tot actie door te streven naar ons ideale zelf, brengt ons mensen normaal gesproken veel voordelen. In sommige gevallen pakken deze handelingen echter negatief uit, wanneer ze bijvoorbeeld te ver en te rigide door gevoerd worden. Dit is echter geen reden om voor een leven geheel zonder deze overlevingsmechanismen te kiezen. Met aandacht voor, en bewustzijn van de mate waarin zij gebruikt worden, kan men op tijd ingrijpen wanneer ze te ver dreigen te gaan. De gevonden positieve effect van Mindfulness-based Cognitive Therapy op depressie zijn, hoewel niet geheel betrouwbaar door methodologische gebreken, niet in zijn geheel te ontkennen. De resultaten zijn echter niet noodzakelijkerwijs te danken aan een grotere mate van mindfulness bij de patiënten. Mogelijke zijn ze te verklaren door een model van aandacht en bewustzijn. Deze verklaring staat los van de hype rond het zweverige en spirituele mindfulness en maakt geen gebruik van termen. Misschien was de oorspronkelijke naam van deze therapie, Attentional Control Training (Teasdale et al. 1995) daarom gepaster.

Literatuurlijst Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press. Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Manual for the BDI-II. San Antonio, TX: Psychological Corporation Barnhofer, T., Crane, C., Hargus, C., Amarasinghe, M., Winder, R., & Williams, J.M.G., (2009). Mindfulness-based cognitive therapy as a treatment for chronic depression: A preliminary study. Behaviour Research and Therapy, 47, 366 373. Brown, K.W. & Ryan, R.M. (2003) The benefits of being in the present: The role of mindfulness in psychological well-being. Journal of Psychological and Social Psychology. 84, 822-848. Carmody, J. (2009). Evolving Conceptions of Mindfulness in Clinical Settings. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 23(3), 270-280. Evans S, Ferrando S, Findler M et al. (2008). Mindfulness-based cognitive therapy for generalized anxiety disorder. Journal of Anxiety Disorders, 22, 716 721. Feldman, G., Hayes, A., Kumar, S., Greeson, J. & Laurenceau, J-P. (2007) Mindfulness and Emotion Regulation: The Development and Initial Validation of the Cognitive and Affective Mindfulness Scale-Revised (CAMS-R). Journal of Psychopathology and Behavioural Assessment, 29, 177-190. Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioural and cognitive therapies. Behaviour Therapy, 35(4), 639 665. Hayes, S.C. & Wilson, K.G. (1994). Acceptance and commitment therapy: Altering the verbal support for experiential avoidance. Behaviour Analystist, 17, 2, 289-303. Kabat-Zinn, J. (1982). An outpatient program in behavioural medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: Theoretical considerations and preliminary results. General Hospital Psychiatry, 4, 33 47. Kumar, S., Feldman, G. & Hayes, A. (2008) Changes in Mindfulness and Emotion Regulation in an Exposure-Based Cognitive Therapy for Depression. Cognitive Therapy and Research, 32(6), 734 744. Kuyken, W., Byford, S., Taylor, R. S., Watkins, E., Holden, E., White, K., et al. (2008). Mindfulness-Based Cognitive Therapy to Prevent Relapse in Recurrent Depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 966 978. Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioural treatment of borderline personality disorder. New York: The Guilford Press. Ma, S. H., & Teasdale, J. D. (2004). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: Replication and exploration of differential relapse prevention effects. Journal of

Consulting and Clinical Psychology, 72(1), 31 40. Mason, O. & Hargreaves, I. (2001). A qualitative study of mindfulness-based cognitive therapy for depression. British Journal of Medical Psychology, 74, 197-212. Parker, G., Roussos, J., Hadzi-Pavlovic, D., Mitchell, P., Wilhelm, K., & Austin, M.-P. (1997). The development of a refined measure of dysfunctional parenting and assessment of its relevance in patients with affective disorders. Psychological Medicine, 27, 1193 1203. Spitzer, R. L., Williams, J. B. W., Gibbon, M., & First, M. B. (1992). The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID): I. History, rationale, and description. Archives of General Psychiatry, 49, 624-629. Teasdale, J. D., Segal, Z. V., & Williams, M. G. (1995). How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should attentional control (mindfulness) training help? Behavioural Research Therapy, 33(1), 25 39. Teasdale, J.D., Segal, Z. V.,Williams, J.M., Ridgeway, V. A., Soulsby, J.M., & Lau, M. A. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(4), 615 623. Watson, J.D., (1913) http://library.isb.edu/digital_collection/psychology_as_the_behaviorist_views_it.pdf Williams, J.M.G. (2008). Mindfulness, Depression and Modes of Mind. Cognitive Therapy Research 32, 721 733. Williams, J.M.G. & Swales, M. (2004) The Use of Mindfulness- Based Approaches Suicidal Patients. Archives of Suicide Research, 8, 315 329.