1 Ethiek en klinische psychotherapie Lezing Studiedag OPZ Klinische psychotherapie 2 december 2008 Dr. Walter Krikilion, therapeutisch directeur OPZ Geel Het thema van deze studiedag brengt ons bij de ethiek van de psychotherapeut. In het algemeen en specifiek in een psychiatrische setting. Ruimer ook bij de ethiek van elke zorgverlener in een psychiatrisch centrum en van elke hulpverlener in de geestelijke gezondheidszorg. Ik wil met jullie kort stilstaan bij wat het ethos van de psychotherapeut en zorgverlener fundamenteel betekenen kan. En aansluitend: om welke kernkwaliteiten en grondattitudes gaat het daarbij? En van hieruit: op welke wijze kunnen zelfreflectie en intervisie bevorderlijk zijn voor de ontwikkeling van deze kwaliteiten en attitudes? Eerst en vooral, wat betekent überhaupt ethiek? Etymologisch gaat het in ethiek om een manier van handelen en zich gedragen. Het Griekse ethos betekent namelijk: zede of gewoonte. Of anders uitgedrukt, een handelwijze die door de groep of de samenleving waartoe men behoort, aanvaard wordt en als te volgen gedrag voorgesteld wordt. Men kan dit beschrijven: zowel de regels zoals ze vanzelfsprekend gelden, als de wijze waarop individuen of subgroepen ermee omgaan. Dit wordt in het wetenschappelijk discours beschrijvende ethiek genoemd. Men kan dit ook evalueren en er een oordeel over uitspreken. Dat wordt normatieve ethiek genoemd. 1 Samenvattend omvat ethiek in die zin: 1) De feitelijke gedragsregels, 2) De verschillende wijzen waarop men ermee omgaat, 3) De reflectie erop met een evaluerende toets. Deze reflectie vindt samen met de beschrijving uiteraard haar weg in de wetenschap van de ethiek. Maar, deze reflectie behoort evenzeer tot de verantwoordelijkheid van ons allen. Ethiek is namelijk per definitie stilstaan bij je handelen, of bij dat van je groep. Toegepast binnen een zorginstelling: stilstaan bij het eigen klinisch handelen, bij dat van je team en breder bij het handelen van de organisatie. In zekere zin ontstaat ethiek in de reflectie op wat we doen en op onze manier van handelen. En in het gesprek en de dialoog die we daarbij voeren. Moeten we ons handelen bijsturen? Is er overeenstemming met de realiteit? Of klopt er iets niet? Moeten we het anders aanpakken? Dienen we andere afspraken te maken? Knelpunten in concrete situaties vragen om een antwoord. 2 Ethiek 1 Zie P. Vandermeersch, Ethiek tussen wetenschap en ideologie, Leuven: Peeters, 1987, 10. Vandermeersch wijst daarnaast op een derde component, met name de meta-ethiek ( de methodologische reflectie op het statuut van de ethiek als wetenschap, op haar begrippenarsenaal en haar methoden ). Verder zijn nog andere onderscheidingen aan te brengen, zoals tussen algemene en toegepaste ethiek (bijvoorbeeld medische ethiek of milieu-ethiek). Zie voor een kritische belichting van toegepaste ethiek als fenomeen: H. De Dijn, Taboes, monsters en loterijen: Ethiek in de laat-moderne tijd, Kapellen: Pelckmans en Kampen: Klement, 2003, 69-85. 2 Zie voor een benadering van ethiek als het vinden van een antwoord op concrete situaties in de dialoog met anderen: M. Friedman, Mensbeeld en ethische filosofie, in T. de Bruin (red.), Adam waar ben je? De betekenis van het mensbeeld in de joodse traditie en in de psychotherapie, Hilversum: B. Folkertsma Stichting voor Talmudica, 1992, 181-205 (specifiek: 194-195).
2 komt tot stand in ons gezamenlijk zoeken naar dit antwoord en in de afwegingen die we daarbij maken. Ethiek betekent immers, zoals gezegd, dat we ons handelen evalueren. En dat vanuit een aantal waarden. Centraal staat daarbij de vraag of we het goede doen. Niet zozeer of we de dingen goed doen, al heeft dit ook een ethisch aspect. Maar toch vooral of we de dingen doen op een goede manier. Concreet in psychotherapie en ruimer in de geestelijke gezondheidszorg: handelen we op zo n manier dat de cliënt er beter van wordt en zich vanuit de eigen dynamiek ontplooien kan? Uiteraard is het met het oog op dit laatste belangrijk dat we de dingen goed doen, bijvoorbeeld dat we correct gebruik maken van de meest aangewezen therapeutische methodiek in een bepaalde fase van het behandeltraject. Maar, zoals gezegd, gaat het toch vooral om de ruimere vraag of we op een goede manier handelen. Met andere woorden, of we handelen vanuit een aantal waarden die het globale behandelproces van de cliënt faciliteren. Ethiek is dus een constante bezinning op waarden. En dat is een complex gegeven. We zijn er namelijk met huid en haar in verwikkeld. Het raakt ons tot in al onze vezels. Het heeft te maken met onze emoties, met alles wat we doormaken, met wie we willen zijn. Vooral ook met onze kwetsbaarheid en begrenzing. En in die zin met onze ervaringen rond wat onaf is, rond wat niet lukt. En ook met de dilemma s waarmee we in de zorg of in therapie, en ook in ons persoonlijk leven geconfronteerd worden. En zo met de vele worstelingen die we doormaken in onze poging een goed mens te zijn. Hoe komt dat? Ethiek behoort immers in eerste instantie niet tot het domein van de rationele kennis, maar eerder tot het domein van de intuïtieve kennis. Het soort kennis dat in een onmiddellijkheid gegeven wordt temidden van de realiteit. Bijvoorbeeld in een therapie: je voelt op een bepaald moment heel duidelijk aan dat je aanpak blijkbaar niet werkt en dat je je benadering moet aanpassen. Uiteraard zijn rationele kennis en reflectie hierbij ook belangrijk. Reflectie is namelijk, zoals gezegd, een cruciale component in het ethisch proces. Maar, de bron of de oorsprong van ethiek ligt eerder in het intuïtief aanvoelen en in het vanuit het hart 3 geraakt worden door wat knelt in de praktijk. Hier gebeurt het. Reflectie heeft dan aansluitend een verhelderende functie. Ze brengt de waarden die erin meespelen in kaart, expliciteert de redelijkheid die in de intuïtieve kennis besloten ligt en ze kan helpen om op creatieve wijze tot een betere aanpak te komen. Om welke grondattitudes en kernkwaliteiten nu kan het gaan in het ethos van de psychotherapeut en van de zorgverlener? Vanuit welke grondhouding moeten we vertrekken en waar dienen we ons in het bijzonder in te trainen of te vormen? Wat kan ons richting geven in zelfreflectie en intervisie? Ik breng ze onder in drie punten. 3 Cf. H. De Dijn, Taboes, monsters en loterijen: Ethiek in de laat-moderne tijd, 19: Strikt rationele argumentatie en rechtvaardiging is een soort mystificatie die, voor wie scherper toekijkt, de ware oorsprong van de ethiek onthult: niet de rede maar het hart. Het hart moet hier begrepen worden als een door en door sociaal-cultureel bepaald aanvoelen of besef. Hij verwijst in deze context naar David Hume.
3 Ten eerste lijkt het mij belangrijk om te vertrekken van het perspectief van de therapeutische relatie en hierbinnen te zoeken naar een balans tussen respect voor de persoon in zijn autonomie en de hulp aan de kwetsbare medemens in nood. Zeker in een psychiatrische setting komen mensen op onze weg in al hun kwetsbaarheid. Ze doen beroep op ons, vragen om onze hulp. Het is een voortdurende evenwichtsoefening voor ons. Zeker omdat ze zo kwetsbaar zijn en zo afhankelijk, verdienen ze juist ons uitdrukkelijk respect voor hun persoon en de garantie op bescherming van hun eigenheid. Nabij zijn, zorgen voor, tijdelijk bepaalde dingen van hen overnemen. En tegelijk kijken naar verder, ook al naar de ontslagfase. Mensen zo begeleiden dat ze op, hoe beperkt ook, op zichzelf gaan vertrouwen en geleidelijk hun weg gaan of terugvinden. Zo begeleiden dat we er staan wanneer het nodig is en dat we hen zelf aan de slag laten gaan wanneer ze iets aankunnen. Een voortdurend balanceren. Met soms het gevoel dat we koorddansen. Het lijkt me belangrijk dat we hier in intervisie bij stilstaan. Dat we ons oefenen in deze attitude waarin we een evenwicht zoeken tussen autonomie en beschermwaardigheid van de persoon. Dat we vanuit concrete casussen elkaar steunen in het vinden van het juiste evenwicht. Ten tweede lijkt het mij belangrijk om ons te oefenen in de kwaliteit van de open blik. 4 Als tochtgenoot wordt ons namelijk gevraagd om met een open blik empathisch mee te gaan met de hele persoon van de patiënt. En om ons te engageren tot een diepgaand contact. Op zo n manier dat we ontvankelijk zijn voor de rijkdom van de persoon in al zijn mogelijkheden. Dit is niet eenvoudig. Voortdurend dreigt ons gezichtsveld namelijk vertroebeld te geraken. Hetzij door onze eigen stukken : al wat bij onszelf niet is uitgeklaard en ons op momenten van routine of vermoeidheid beperkt in wat we binnen het therapeutisch contact kunnen faciliteren. Ook vertroebeld bijvoorbeeld door de eigen opvattingen over hoe we in het leven staan, door het eigen normenstelsel. Hetzij daarnaast door beperkingen aan de zijde van de cliënt: bijvoorbeeld reële beperkingen vanuit psychische kwetsbaarheid of gedragsproblemen die de communicatie verstoren. Het gaat er om door dit alles heen te kijken en de blik open te houden. En om vanuit het therapeutisch contact te blijven zoeken naar wat een opening geven kan. Het is dus een uitdaging om de blik open te houden. Om concreet onze hypotheses omtrent behandeling en ons zoeken naar oplossingen met de cliënt open te houden. Hierbij is wat ik noem een ethiek van het zoeken naar verschil van groot belang. 5 Wat namelijk bij de ene patiënt werkt, is nog niet per definitie de juiste aanpak bij de anderen. Mensen verschillen, ook in de wijze waarop ze graag bejegend worden en waarmee we met hen in contact treden. Ieders verlangen is namelijk anders en uniek. Als therapeuten of zorgverleners gaan we het engagement aan om iemand in zijn eigen waarde te laten, om erkenning te geven aan zijn eigen waarden en normen, ook in de vele worstelingen die ermee gepaard gaan. Dit vraagt dat we er ons toe engageren een vrije ruimte voor de patiënt of cliënt te creëren. Zoveel mogelijk ontdaan van beïnvloedingen van onze kant en van onze eigen invullingen over wat goed is voor deze cliënt. Ook ontdaan van een routinematige 4 Zie ook W. Krikilion, Religie en spiritualiteit als uitdaging in de GGZ: Handvatten voor de praktijk, in PsychoPraxis (te verschijnen in december 2008), paragraaf over Klinisch-therapeutische grondhouding. 5 W. Krikilion, Systemen in beweging: Een uitdaging voor psychiatrie, in W. Krikilion (red.), Systemen in beweging, brochure teksten OPZ-Studiedag Klinische Psychotherapie van 23-11-06, 5.
4 begeleidingsaanpak die mensen onvoldoende erkent in de eigen zoekweg. Op zo n manier dat we mensen stimuleren hun worstelingen uit te klaren en zelf verantwoordelijkheid te nemen voor nieuwe wegen in hun leven. Op zo n manier dus dat we ruimte geven aan het eigen zingevingsproces van de persoon. Hier is werk aan de winkel voor onze zelfreflectie en ook voor intervisie. Wat intervisie betreft: belangrijk is dat we elkaar mogen aanspreken op zwakke punten en blinde vlekken. Belangrijk ook dat er geleidelijk een cultuur groeit waarin we in dialoog kritisch kunnen zijn voor elkaar en voor onszelf. Dit is niet makkelijk. Maar, het kan een streefdoel zijn dat we samen bewaken en waar we samen voor zorgen. Ten derde: het besef dat ethiek op de klinische werkvloer nood heeft aan een gezamenlijke sensibiliteit. Wat bedoel ik hiermee? Ik schets even de achtergrond van waaruit ik dit beweer. Volgens filosoof Herman De Dijn is ethiek meer dan een reeks principes en normen. Principes en normen zijn eigenlijk maar een onderdeel van een ethiek. Ze hebben namelijk een bedding of een voedingsbodem nodig. Anders worden het rigide instrumenten. Deze bedding kan omschreven worden als de gemeenschappelijke cultuur van een bepaalde groep of organisatie. 6 Tot deze gemeenschappelijke cultuur hoort de vertrouwdheid met in de traditie overgeleverde gedragsregels. Ethiek is namelijk niet zomaar van vandaag op morgen uit te vinden, en is ook niet neutraal of abstract. Ethiek is immers ingebed in de gedragscodes van een groep of een organisatie, die gegroeid zijn in de loop van een geschiedenis. In die zin heeft ethiek een traditie en is ze ook socio-cultureel bepaald. Als persoon handel je daarom niet in je eentje, maar doe je dit vanuit je verbondenheid met de groep, organisatie of maatschappij waartoe je behoort. Je participeert aan een levensvorm of levenswijze, ook affectief. Het naleven van principes gebeurt vanuit die verbondenheid. Principes zijn immers niet tijdloos, maar zijn geworteld in met een uitdrukking van de filosoof Oakeshott a habit of affection and conduct 7, of in vertaling, ook al is het moeilijk om de pointe op sprekende wijze te vertalen, een habitus van toegenegenheid en een manier van zich gedragen of de toegenegenheid en de gedragswijze die men gebruikelijk aanwendt. Dus, principes zijn geworteld in een bepaalde levenswijze en in de toewijding die erbij hoort. Met deze visie op ethiek houdt De Dijn een pleidooi voor een integrale ethiek, die in onze tijd lang niet altijd gangbaar is. Hij bedoelt het als een tegengewicht tegen vormen van ethiek die haar reduceren tot een bundel van minimale afspraken voor goed samenleven. Welnu, ik ga ervan uit dat dit gedachtegoed interessant kan zijn voor ons klinisch-therapeutisch werk. Ik verbind dit met het belang dat teams meer en meer hechten aan intervisie. Intervisie is namelijk een teken van het zoeken naar een gemeenschappelijke cultuur. Een gemeenschappelijke cultuur die veel meer is dan de behandelvisie zoals ze op papier staat en eigenlijk een dynamisch geheel is waaraan ieder op zijn manier participeert. Het is een ruimte waar we nood aan hebben en graag op 6 H. De Dijn, Religie in de 21 ste eeuw: Kleine handleiding voor voor- en tegenstanders, Kapellen: Pelckmans en Kampen: Klement, 2006, 150: hij ontleent de term gemeenschappelijke cultuur (common culture) aan Roger Scruton. Zie ook H. De Dijn, Taboes, monsters en loterijen: Ethiek in de laat-moderne tijd, 61-68. 7 Idem, 25. De term is ontleend aan de Britse filosoof Michael Oakeshott, zoals geciteerd door Arnold Burms, in Rationaliteit, traditie, taboe, in B. Raymaekers (red.), Gehelen en fragmenten: De vele gezichten van de filosofie, Leuven: Universitaire Pers Leuven, 1993, 9.
5 terugvallen. Een gezamenlijke sensibiliteit, waarvan we deel uit maken en die ons een bedding geeft. Om uit te wisselen, om te spreken over knelpunten, om in dialoog dilemma s in de zorg voor patiënten uit te klaren. Hiermee is een belangrijke opdracht gegeven: als leefeenheid of afdeling samen aan een cultuur werken, waarop we kunnen terugvallen, en een vorm van intervisie vinden die de gezamenlijke sensibiliteit bevordert. Tot slot wil ik nog even wijzen op het bredere geheel van de organisatie waarin we als zorgverlener werken. Alles wat ik hier besproken heb het pleidooi voor een aantal kwaliteiten zoals de open bik en de gezamenlijke sensibiliteit kan maar gedijen wanneer de organisatie als geheel in al haar aspecten op ethiek betrokken is. In haar visieontwikkeling, in het uitwerken van procedures en in de kwaliteitsbewaking van al haar processen. Ook in tijd en middelen die vrijgemaakt worden, bijvoorbeeld voor intervisie. In die zin is ethiek in een zorginstelling per definitie een brede of integrale ethiek, die een bedrijfsmatige kant en een bedrijfseconomisch aspect heeft. Dit alles vraagt om een wederzijdse openheid tussen zorgverleners aan de ene kant en het management en bestuur van de organisatie aan de andere kant. Enerzijds openheid vanuit het management voor de kwalitatieve aspecten of instrumenten van ethiek: zelfreflectie, intervisie, gemeenschappelijke cultuur. Anderzijds openheid van de zorgverleners voor de meer formele aspecten van ethiek: correcte procedures en het bedrijfseconomisch kader van de zorginstelling, die de zorg voor kwaliteit mogelijk maken.