interne Nummer 1 Jaargang 4 maart 2013 geneeskunde Magazine voor de internist Met één stem en één gezicht naar buiten Frank de Grave en Frank Bosch in gesprek Geïndividualiseerde oncologische farmacotherapie Leerstoel voor Ron Mathijssen Transparantie in de zorg Pijler 1 uit het Visiedocument Technische Geneeskunde Heleen Miedema van UT Twente Nederlandse Internisten Vereniging Kracht in diversiteit.
INTERVIEW 4 Frank de Grave en Frank Bosch De Orde van Medisch Specialisten (OMS) en de 27 wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten gaan meer met één gezicht naar buiten te treden over thema s die spelen in het hele medische veld. Samenwerking ligt voor de hand en is veel efficiënter, zeggen OMS-voorzitter Frank de Grave en NIV-voorzitter Frank Bosch. InHoud De 25 e Internistendagen 12 Een korte vooruitblik op het programma Financiën voor dummies 14 Interview met Peter van der Meer, lid van de raad van bestuur van het OLVG Technische Geneeskunde 20 In gesprek met Heleen Miedema, opleidingsdirecteur aan de Technische Universiteit Twente Transparante zorg Pijler 1 uit het Visiedocument 8 JNIV-conferentie 2013 Een gesprek met Louise Gunning 22 rubrieken E-mail uit het buitenland 18 Jeannet Bos is werkzaam in Beira, Mozambique Historie 27 De verbazingwekkende geschiedenis van de werktijden De medicus in het theater 30 Les contes d'hoffmann van Jacques Offenbach Medisch nieuws 32 Medische wetenswaardigheden Hora est 35 Stellingen uit proefschriften Yvo Smulders 36 Originalomics interne geneeskunde 1 2013 1
JNIV goes Social Media www.jniv.nl Facebook - LinkedIn
Goed nieuws en slecht nieuws, waar is de balans? Het is bekend dat Nederland in de European Consumer Health Index al jaren het hoogst scoort. In 2012 was op de website van de Health Consumer Powerhouse te lezen: European Healthcare better than ever: Time to learn from the Dutch champions how to build valuefor-money healthcare! (bron: European Health Consumers Index). Helaas staat dit goede nieuws sterk in de schaduw van allerlei slecht nieuws. Voortdurend valt te lezen over medische missers van individuele collega s en herhaaldelijk wordt gebaseerd op een zwakke analyse van praktijkvariatie - onder de aandacht gebracht dat er veel te veel zou worden geopereerd in Nederland. Sommige organisaties zijn bovendien op zoek naar nieuw werk in de gezondheidszorg: de Onderzoeksraad voor Veiligheid kondigde aan dat de veiligheid van patiënten in de komende jaren voor hen een topprioriteit gaat worden. Motivering: er overlijden nog steeds veel te veel patiënten in de ziekenhuizen. Nu maar hopen dat de bemoeienis van de Onderzoeksraad gaat bijdragen aan de veiligheid. Eén politieke partij (VVD) is zelfs van mening dat artsen heel snel op non-actief kunnen worden gesteld. En dat terwijl Don Berwick, hoofdauteur van het rapport To err is human al heel lang geleden heeft uitgelegd dat medische missers meestal worden begaan door goede dokters die het juiste proberen te doen, maar dat het systeem waarin zij werken te weinig rekening houdt met fouten. Wellicht moeten we de resultaten van het VMS-zorgproject meer onder de aandacht brengen in de media. Bij de afronding van dit project kreeg de Inspectie een patiëntenfolder aangeboden met de titel Mijn patiëntengids voor een veilig bezoek aan het ziekenhuis. De folder beschrijft dat werken aan een veiliger zorg inspanningen vraagt van zorgverleners, ziekenhuizen én patiënten. Ik hoop van harte dat deze folder zijn weg vindt in uw ziekenhuizen. Er staan er nu meer dan 100 voorbeelden van veilige zorg uit het VMS-zorgproject online. Een ander soort veiligheid is helaas in het geding: het VIM-men (Veilig Incidenten Melden) blijkt voor medewerkers in de zorg toch niet altijd zo veilig. Recent bleek een lijst met 1000 incidenten bij de Inspectie niet in goede handen. RTL4 vertelt op haar website dat deze gaan over seksueel misbruik, zelfmoordpogingen, verwaarlozing van ouderen, ongelukken in operatiekamers en grote fouten door medisch personeel. We kunnen alleen maar vermoeden wat er echt op deze lijsten staat, maar te vrezen is dat door dit soort ontwikkelingen de meldingsbereidheid bij werkers in de zorg zal afnemen. De vraag of het voor ons veilig blijft, mag gesteld worden. Al deze ontwikkelingen moeten ons echter niet doen versagen om voort te gaan op de ingeslagen weg. We moeten blijven uitleggen dat geneeskunde een moeilijk vak is, en dat we dat in Nederland op een heel hoog niveau bedrijven en nog steeds verder verbeteren. We moeten doorgaan met het maken van richtlijnen en werken aan kwaliteit en we moeten blijven streven naar een steeds betere zorg. Ook moeten we ons steeds verder blijven scholen. Dit jaar zal dat in ieder geval weer mogelijk zijn op de 25 e Internistendagen en op de nieuwe bijeenkomsten op ons eigen Snapper Instituut. Ik hoop velen van u daar weer te ontmoeten. Voor de niet-vakinhoudelijke scholing kunt u natuurlijk weer genieten van ons tijdschrift. Van de voorzitter Frank Bosch, voorzitter colofon Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 4 e jaargang, nummer 1, maart 2013 Redactie: Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Marina Kapteyn- Brus Redactie-adres: Van Zuiden Communications B.V. E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl Vormgeving en DTP: HGPDESiGN Alphen aan den Rijn Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn ISSN 2211-100X NIV, 2013 Website NIV: www.internisten.nl interne geneeskunde 1 2013 3
4 interne geneeskunde 1 2013
TEKST: KEES VERMEER BEELDEN: BART VERSTEEG Coverinterview Verenigingen en Orde willen één stem laten horen Frank Bosch en Frank de Grave in gesprek De Orde van Medisch Specialisten (OMS) en de 27 wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten gaan meer samenwerken. Daardoor wordt het mogelijk om veel meer met één stem en één gezicht naar buiten te treden over thema s die spelen in het hele medische veld. Veel verenigingen zijn te klein om zelf op alles te reageren. Samenwerking ligt dan voor de hand en is veel efficiënter, zeggen OMSvoorzitter Frank de Grave en NIVvoorzitter Frank Bosch. De partijen gaan wel op zoek naar een andere organisatiestructuur. Nu is de OMS voor de politiek de enige erkende partij voor belangenbehartiging van medisch specialisten. Dat heeft voor- en nadelen voor de wetenschappelijke verenigingen, verklaart Bosch. Het voordeel is dat er al een pad ligt naar Den Haag, want de OMS heeft een al lang bestaande relatie met de politiek. Via de Orde krijg je ook een stukje expertise mee, bijvoorbeeld in de communicatie met Den Haag. Maar een nadeel is dat de belangen van afzonderlijke wetenschappelijke verenigingen soms wat minder goed naar voren komen. Enorm in beweging De Grave legt uit dat belangenbehartiging voor specialisten een stuk ingewikkelder ligt dan voor bijvoorbeeld huisartsen. Voor huisartsen zijn er de NHG en de LHV, waarbij de meeste huisartsen zijn aangesloten. Voor specialisten zijn er 27 wetenschappelijke verenigingen, die vooral gaan over de kwaliteit van het vak. Een grote vereniging als de NIV doet ook zelf aan belangenbehartiging, maar verder doet de Orde alles wat met belangenbehartiging te maken heeft. Maar we zijn een ledenpartij. Vrijwel alle specialisten zijn wel aangesloten bij een wetenschappelijke vereniging, maar minder dan de helft van alle medisch specialisten is lid van de Orde. Nog maar zo n drie jaar geleden was er nauwelijks contact tussen de wetenschappelijke verenigingen en de Orde. Er was een beetje samenwerking, maar er was geen overleg tussen de voorzitters van de verenigingen en de Orde over bijvoorbeeld een gezamenlijke strategie voor het verbeteren Omdat er veel gemeenschappelijke thema s zijn, is het goed een gezamenlijk geluid te laten horen van zorg. Maar juist nu is de medische wereld enorm in beweging, zegt Bosch. Onder druk van de buitenwereld is het speelveld erg aan het veranderen. Bijvoorbeeld op het gebied van financiering, kwaliteit, salarissen, bezuinigingen in de zorg, openheid over incidenten Er gebeurt extreem veel momenteel. En dat is wel te begrijpen, vult De Grave aan. Het zijn ruige tijden en iedereen heeft het moeilijk. Bovendien is er een maatschappelijke trend om veel meer zaken ter discussie te stellen. Dat zie je nu ook in de medische wereld. Dokters moeten uitleggen wat ze doen en waarom ze dat doen, aan Kamerleden, aan opinieleiders, aan de media Ze moeten antwoorden hebben en zich kunnen verantwoorden. Dat vraagt onder meer om een excellente communicatie vanuit de specialisten. En juist omdat er veel gemeenschappelijke thema s zijn, is het goed om een gezamenlijk geluid te laten horen. Net als de Federatie Nederlandse Vakbeweging (FNV) lange tijd de belangen heeft behartigd voor alle beroepsgroepen. Dat is meer herkenbaar dan verschillende vakbonden voor beroepsgroepen afzonderlijk. Verwarrend Tot nu toe reageerden de afzonderlijke verenigingen apart op vragen interne geneeskunde 1 2013 5
van buitenaf. Bijvoorbeeld de pers kon een vereniging een reactie vragen op een bepaalde ontwikkeling of nieuwsitem. Maar daarvoor moet iedere vereniging een woordvoerder hebben en zich bezighouden met communicatie. En het kan gebeuren dat verenigingen verschillend reageren op vragen. Dat kan verwarrend zijn voor de buitenwereld. Bovendien, zegt De Grave, gaat het soms om complexe materie. Neem bijvoorbeeld de discussie over de inkomens. Dat is een lastig onderwerp waarover je goede informatie nodig hebt om daar iets over te kunnen zeggen. De Orde heeft daarvoor beleidsmensen die dat bijhouden, en we hebben nu een zeer professionele communicatieafdeling. Het is veel efficiënter als je met elkaar één Met de NIV voorop is de afgelopen tijd gewerkt aan meer samenwerking tussen de wetenschappelijke verenigingen en de OMS standpunt formuleert en eerst contact met elkaar hebt over wie welke reactie geeft naar de buitenwereld. Bovendien, dokters moeten dokters zijn, die zijn niet opgeleid om dat allemaal te doen in het maatschappelijke debat en in de media. Bosch ziet nog een groot pluspunt van meer samenwerking: veel verenigingen, waaronder de NIV, hebben zich de afgelopen jaren geprofessionaliseerd. Maar daardoor zijn er veel dubbelingen in taken, bijvoorbeeld op het gebied van communicatie of belangen behartiging. Het is efficiënter om dingen gezamenlijk te doen en taken te herverdelen. Ik denk dat daardoor ook de dienstverlening aan specialisten zal verbeteren. Veel specialisten hebben vragen over bijvoorbeeld juridische zaken. Het is goed als je daarmee op één punt terecht kunt. Spanningsveld De druk van buitenaf en de noodzaak om daar op te reageren, leidde tot onvrede onder de verenigingen 6 interne geneeskunde 1 2013
vanwege gebrek aan invloed op alle ontwikkelingen. Met de NIV voorop, is de afgelopen tijd gewerkt aan meer samenwerking tussen de wetenschappelijke verenigingen en de OMS. Inmiddels zitten de voorzitters regelmatig bij elkaar met de Orde om te praten over verenigingoverstijgende onderwerpen. Voor specifieke onderwerpen worden kortdurende werkgroepen ingesteld. Niet alleen reactief, maar ook proactief, wat bijvoorbeeld heeft geleid tot het visiedocument De Medisch Specialist 2015. Er is echter nog wel een belangrijk punt dat moet worden opgelost: zoals gezegd is de Orde een ledenpartij, waar lang niet alle specialisten lid van zijn. De OMS vertegenwoordigt dus niet alle medisch specialisten. Hoe gaan alle partijen daar mee om? Dat is wel een spanningsveld, erkent De Grave. Feitelijk zijn de Orde en de wetenschappelijke verenigingen onafhankelijk van elkaar. Maar straks willen we wel met één mond gaan praten, met specialisten die wel lid zijn van een wetenschappelijke vereniging maar niet van de Orde. Hebben de leden dan meer rechten als de niet-leden? Heeft een vereniging met twintig procent Ordeleden ook maar recht op twintig procent ondersteuning? Wat is naar de leden toe mijn legitimatie om beleid af te stemmen met voorzitters van de verenigingen? Daar hebben we formeel niets mee te maken. Leden betalen hun contributie en verwachten dat we zaken met hen afstemmen. In plaats daarvan gaan we praten met bijvoorbeeld meneer Bosch. Er komt een moment dat de leden zeggen: waarom moeten wij de rekening betalen, terwijl ook de nietleden kunnen meepraten? Dat loopt nu allemaal door elkaar heen en is een onhoudbare structuur. Het geeft nu nog geen wrevel bij de verenigingen, maar het zal in de toekomst zeker problemen geven. De situatie kan dus niet zo blijven. We zijn nu intensief aan het bekijken hoe we dit punt kunnen oplossen. Veel verenigingen, waaronder de NIV, hebben zich de afgelopen jaren geprofessionaliseerd. Maar daardoor zijn er veel dubbele taken gooien. Een van de mogelijk heden is het omvormen van de Orde tot een federatie van wetenschappelijke verenigingen. Dit is het meest verregaande model, maar tegelijk het meest heldere, zegt De Grave. Dit is uiteraard nog een groot aandachtspunt. Maar iedereen is het er wel over eens dat er iets moet gebeuren. Aanvankelijk was er wel onderling wantrouwen, zegt Bosch. Maar dat is nu omgeslagen in positieve energie. Ik denk dat alle voorzitters inmiddels wel blij zijn dat dit gebeurt. In de buitenwereld speelt er momenteel erg veel waar we met elkaar effectief op moeten reageren. Dat kan alleen als je elkaar vindt en met elkaar overlegt. Met een verdeeld speelveld blijf je nergens. De Grave onderschrijft dat: Het gaat er nu niet om dat de Orde iets wil, of dat de NIV iets wil. We werken nu aan een gezamenlijk verhaal en kijken met elkaar naar het grotere plaatje. En we willen een werkbare structuur opbouwen voor de toekomst. veroorloven. We moeten nu werken aan samenwerking en krachtenbundeling. En daarmee kan ook efficiënter worden gewerkt aan gezamenlijke vraagstukken, verklaart Bosch. Er zijn momenteel veel overstijgende taken, bijvoorbeeld de verdeling van opleidingsplaatsen. Dat ligt niet bij de verenigingen, maar op een hoger niveau. De Grave is zich ervan bewust dat er nog wel een paar hoofdpijn dossiers liggen uit het verleden. Er is van alles gebeurd, maar het gaat nu om een gezamenlijke stem naar buiten. De wereld verandert snel en er worden veel meer eisen gesteld aan medisch specialisten. Er gebeurt zó veel, dat geen dokter zal zeggen: ik heb geen behoefte aan een gezamenlijk geluid. We moeten nu met elkaar beleid maken op overstijgende items. Geen enkele vereniging zegt meer: we kunnen het wel alleen. Die discussie hebben we wel gehad. Kromme situatie Ook Bosch ziet dat probleem: Ik ben voorzitter van de NIV en ook lid van de Orde. Maar er zijn ook voorzitters die geen lid zijn van de Orde. Kan ik dan meer aanspraak maken op belangen behartiging? Dat is een kromme situatie, waarover we nog goed moeten nadenken. Een aparte stuurgroep is daar nu mee bezig. Misschien is het nodig om de bestaande structuur helemaal om te Inleveren Daarbij is het volgens De Grave ook belangrijk en noodzakelijk om als individuele vereniging een klein stapje terug te doen. Wil je met één mond praten namens de longartsen, de internisten, de chirurgen, de derma tologen, enzovoort, dan moet je iets van je eigen herkenbaarheid inleveren. Als je wilt meetellen, dan is gezamenlijkheid belangrijker dan de verschillen. We kunnen ons de bestaande structuur niet meer OMS De Orde van Medisch Specialisten (OMS) bestaat sinds 30 januari 1997 en komt voort uit de fusie van de Landelijke Specialisten Vereniging (LSV), de Nederlandse Specialisten Federatie (NSF), de Academische Specialisten Vereniging (ASV) en het Convent van Wetenschappelijke Verenigingen (CWV). De OMS is één van de partners van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). Mr. Frank de Grave werd eind 2010 voorzitter van de OMS. De Grave was voorheen wethouder in Amsterdam en minister van Defensie in het Kabinet Kok II. Sinds 2011 maakt De Grave ook deel uit van de Eerste Kamer. interne geneeskunde 1 2013 7
TEKST: JEROEN SCHOUTEN, SAMARA JABER, HANS ABLIJ, Robby Kibbelaar, Huib Storm, Peter Joosten, Mels Hoogendoorn BEELDEN: MEDISCH CENTRUM LEEUWARDEN VISIEDOCUMENT Transparante zorg Pijler 1 uit het Visiedocument In oktober 2012 verscheen het rapport Visiedocument Medisch Specialist 2015, geschreven in opdracht van de Orde van Medisch Specialisten en de wetenschappelijke verenigingen. In Interne Geneeskunde 4 2012 is het doel en de opzet van dit document geschetst. In de komende uitgaven worden de vier pijlers toegelicht. Discussie op gang Hoewel de gezondheidszorg in Nederland internationaal hoog staat aangeschreven, zijn er in de maatschappij grote zorgen over de betaalbaarheid hiervan. Het Visiedocument is het eerste document dat breed wordt gedragen door de beroepsgroep van medisch specialisten en beschrijft hoe wij denken dat de gezondheidszorg er in de toekomst moet uitzien. De medisch zorg in Nederland is toegankelijk en van hoge kwaliteit, maar er is altijd ruimte voor verbetering. Er ligt een grote uitdaging voor de medisch specialist om het voortouw te nemen en de discussies over het zorglandschap van de toekomst te leiden en te sturen. Hoewel veel organisaties zich in deze discussies mengen en meningen hebben, is het wel de plicht van de medisch specialist om zich proactief op te stellen en met originele en vernieuwende ideeën te komen over de wijze waarop we in de toekomst voor onze patiënten betaalbare gezondheidszorg van hoge kwaliteit zeker stellen. De medisch specialist (en de medicus in het algemeen) is bij uitstek degene die voor de troepen kán en móet uitlopen. In Interne Geneeskunde willen we aandacht besteden aan de vier pijlers van het Visiedocument Medisch Specialist 2015 en voorbeelden aandragen uit de praktijk, om zo de discussie op gang te brengen en onze beroepsgroep uit te dagen met bijdragen en ideeën te komen. Deze ideeën en bijdragen kunnen komen vanuit (i) de wetenschappelijke verenigingen en commissies, (ii) vakgroepen, (iii) de ziekenhuisorganisaties, (iv) maatschappen en (v) van de individuele medisch specialist zelf. Uiteindelijk zullen de ideeën moeten worden geïmplementeerd door de wetenschappelijke verenigingen en vakgroepen, om zoveel mogelijk uniformiteit en draagvlak te krijgen. Het Visiedocument rust op vier pijlers. De eerste pijler is Transparante zorg. Gezien het belang van het document zal de tekst van pijler 1 integraal in deze editie gepubliceerd worden. Daarna volgt een bijdrage van de commissie Kwaliteitsregistratie, die binnen de NIV het voortouw moet nemen in de ontwikkelingen met betrekking tot transparantie in de zorg. Ten slotte volgt een bijdrage uit de Friese praktijk: de HemoBase, een registratiesysteem voor de hematooncologie in de regio Friesland. WAT STAAT ER IN HET VISIEDOCUMENT? Pijler 1 Transparante zorg Zet in op klinische registraties voor spiegelinformatie Uit binnen- en buitenlandse ervaringen blijkt dat het gebruik van klinische registraties (ook wel aangeduid als kwaliteitsregistraties) voor het maken van spiegelinformatie leidt tot betere kwaliteit en lagere kosten. In Nederland kennen we op dit moment al een aantal klinische registraties, die onderling sterk verschillen in type indicatoren, opzet en gebruik. Wat alle registraties gemeen hebben is dat zij zijn opgericht en worden geleid door medisch specialisten. Elke registratie richt zich op een specifiek type zorg (bijvoorbeeld de behandeling van borstkanker of hartinfarcten) Specialisten en ziekenhuizen voeren voor elke behandelde patiënt kwaliteitsindicatoren in en ontvangen een periodieke terugkoppeling van hun relatieve prestaties. Resultaten worden gecorrigeerd voor de verschillen in het risicoprofiel van patiënten (de casemix). In afwijking van complicatieregistraties bevatten klinische registraties alle behandelde patiënten en niet slechts een deelpopulatie van de behandelde patiënten. Het is van belang om in de klinische registraties ook uitkomsten op te nemen die relevant zijn voor de patiënt, zoals pijn, zintuiglijk verlies, motorische beperkingen en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. De ontwikkeling van deze zogeheten Patient Reported Outcome Measures (PROMS) heeft recent een forse impuls gekregen, mede dankzij initiatieven van zorgverzekeraars. De combinatie van PROMS en klinische gegevens opent allerlei perspectieven, zoals een goede casemix-correctie van PROMS (noodzakelijk voor kwaliteitsvergelijkingen tussen ziekenhuizen19) en het terugdringen van onnodige zorg. Eén van de meeste bekende klinische registraties is de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA). DSCA registreert sinds 2009 de resultaten van darmkankeroperaties, en gebruikt de verzamelde gegevens om de deelnemende chirurgen inzicht te geven in de kwaliteit van de door hen geleverde zorg én die van collega s. DSCA is onderdeel van het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA) waar inmiddels ook een aantal andere registraties bij is aangesloten. De ervaringen met DSCA zijn geheel in lijn met de Zweedse ervaringen: de ziekenhuissterfte voor deze groep patiënten is gedaald (van 3,9 naar 3,0% hetgeen overeenkomt met 80 mensenlevens per jaar), de ligduur is teruggelopen met 1 à 2 dagen, de aantallen complicaties, de IC-opnameduur en het aantal heroperaties zijn alle gedaald. Een illustratieve berekening laat zien dat de besparingen al snel voldoende zijn om de investeringen in klinische registraties te rechtvaardigen: Met ruim 9000 geopereerde patiënten met darmkanker in 2011 en gemiddelde kosten van 1864 euro per 8 interne geneeskunde 1 2013
verpleegdag in het ziekenhuis zou dit een structurele besparing van tussen de ruim 16 miljoen en 32 miljoen euro op jaarbasis betekenen uitsluitend op basis van één registratie. Op grond van deze Zweedse en Nederlandse ervaringen verwachten we dat breed inzetten op klinische registraties zal werken als katalysator van een aantal gewenste veranderingen in de ziekenhuiszorg: terugdringen van praktijkvariatie; het verminderen van het aantal complicaties; concentratie van zorg wanneer dat de kwaliteit en doelmatigheid ten goede komt; betere openbare kwaliteitsinformatie. We benadrukken dat het hierbij gaat om veel meer dan alleen het meten van kwaliteit. Essentieel is dat de kwaliteitsmetingen resulteren in concrete verbeterprogramma s. Allereerst om verklaringen te vinden voor uitschieters, zowel naar boven als naar onder: waarin onderscheiden de best practices zich van de worst practices? Vervolgens is het belangrijk deze lessen breed te verspreiden onder beroepsgroepen, en erop toe te zien dat de lessen in de praktijk worden gebracht. De kosten van registraties variëren sterk tussen hoog complexe behandelingen en meer gestandaardiseerde behandelingen. Opgeteld over de hele Nederlandse ziekenhuiszorg gaat het jaarlijks om enige tientallen miljoenen euro s. Als, zoals mag worden verwacht, registraties daadwerkelijk leiden tot kostenverlagende kwaliteitsverbetering en vermindering van praktijkvariatie, dan wordt deze investering vele malen terugverdiend. Het ligt voor de hand de kosten van deze investering op te nemen in de ziekenhuistarieven. Immers, opname van de gegevens over de behandeling van de patiënt in de registraties wordt een deel van de standaardzorg. Kwaliteit als katalysator voor gewenste veranderingen Zorg voor goede meting kwaliteitsverschillen Onderzoek oorzaak kwaliteitsverschillen Zorg voor brede verspreiding onderzoeksuit komsten binnen beroepsgroep Zie erop toe dat de lessen in de praktijk worden gebracht Medisch specialisten dienen de regie te nemen bij het meten van kwaliteit We stellen het volgende plan van actie voor: Over 5 jaar zijn er 80 klinische registraties opgezet die gebruikt worden voor spiegelinformatie. Minimaal 95 procent van de medisch specialisten neemt deel aan de voor hen relevante klinische registraties. De wetenschappelijke verenigingen nemen hierbij het voortouw. De registraties dienen in eerste instantie voor het maken van spiegelinformatie die actief wordt ingezet in verbeterprogramma s. De gegevens voor de registratie worden zoveel mogelijk geautomatiseerd ontleend aan het EPD. Om de noodzakelijke investeringen in ICT te coördineren en om duplicatie te voorkomen, is hierbij onderlinge coördinatie essentieel. De Kwaliteitskoepel Medisch Specialisten kan deze coördinerende rol vervullen. De Kwaliteitskoepel Medisch Specialisten kan ook, samen met de wetenschappelijke verenigingen, een rol spelen bij de bewaking van de voortgang. Zoals eerder opgemerkt kent Nederland nu al een aantal klinische registraties. We beginnen dus niet vanaf nul. Wat betreft de ICT wordt veelal gewerkt met aparte systemen. Dit resulteert in duplicatie en hoge kosten. Vandaar ons pleidooi voor coördinatie op ICT-gebied van nieuwe en bestaande registraties. Of dit plan van actie haalbaar is hangt mede af van de ontwikkelingen rond de invoering van het EPD. Goede EPDsystemen zijn noodzakelijk om de kosten in tijd en geld van nieuwe klinische kwaliteitsregistraties acceptabel te houden. Maak openbare kwaliteitsindicatoren op basis van klinische registraties Het is van groot belang voor de kwaliteit en de doelmatig heid van de zorg dat kwaliteitstransparantie is gebaseerd op zinvolle kwaliteitsindicatoren. In brede kring, zowel bij verzekeraars, de overheid alsook bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), bestaat enthousiasme over de rol die klinische registraties hierbij kunnen spelen. Dit breed gedeelde enthousiasme creëert een window of opportu nity. Door hierop in te spelen kan de medisch specialist de regie nemen rond het meten van kwaliteit. Uit onze gesprekken met zorgverzekeraars en het ministerie van VWS blijkt dat deze stakeholders het zeer wenselijk vin den dat de medisch specialist dit initiatief neemt. We stellen het volgende actieplan voor: In 2013 geven de wetenschappelijke verenigingen van de medisch specialisten aan welke indicatoren uit de registraties op ziekenhuisniveau openbaar worden gemaakt, als keuzeondersteuning voor zorgverzekeraars en patiënten. In 2014 volgt de eerste publicatie van kwaliteitsgegevens op ziekenhuisniveau. De wetenschappelijke vereniging bepaalt welke gegevens wanneer openbaar worden gemaakt. Het is essentieel om hierover van tevoren - bij de start van de dataverzameling - binnen de wetenschappelijke verenigingen, maar ook met externe stakeholders zoals ziekenhuisdirecties, patiëntenorganisaties en zorgver zekeraars, duidelijke afspraken te maken. Voorkomen moet worden dat onzinnige indicatoren openbaar worden gemaakt die een verkeerd beeld geven van de werkelijke kwaliteitsverschillen, bijvoorbeeld omdat niet goed gecorrigeerd is voor verschillen in patiënt kenmerken. Op langere termijn is koppeling van registraties aan declaratiegegevens van zorgverzekeraars (DIS-data) een aantrekkelijke optie. Hiermee komen ook verschil len tussen zorgaanbieders in beeld die niet naar voren komen uit klinische registraties, zoals verschillen in gebruik van diagnostiek en verschillen in opera tief versus conservatief behan- interne geneeskunde 1 2013 9
delen. Het meten van dergelijke verschillen is bijvoorbeeld van belang voor het terugdringen van praktijkvariatie. Een dergelijke koppeling zou in overleg met de zorgverzekeraars moeten plaatsvinden, op basis van een gedeeld belang in goede kwaliteitsdata en doelmatige zorg. Voor draagvlak en kwaliteit is actief samenwerken met patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars gewenst, maar zonder de regie uit handen te geven; dit is de les die we hebben geleerd van het project Zichtbare Zorg. (.) WAT DOET DE NIV? Het transparant maken van kwaliteit Sinds jaar en dag zet de NIV zich in voor transparantie van de zorg die door internisten wordt geleverd, door actief te participeren in het vaststellen van IGZ- en (voorheen) ZiZo- indicatoren. Dit doet zij in samenwerking met patiëntenorganisaties, andere wetenschappelijke verenigingen en zorgverzekeraars. Vanuit het veld is er een toenemende vraag naar harde uitkomstindicatoren, zoals bijvoorbeeld mortaliteit. Tevens is er veel aandacht voor praktijkvariatie en bij de patiënt gemeten uitkomsten, de zogeheten PROMS (Patiënt Related Outcome Measures). De NIV is van mening dat voor het verantwoord leveren van dergelijke indicatoren, adequate casemixcorrectie uiterst noodzakelijk is. In de huidige systematiek is dat moeilijk te verwezenlijken zonder een enorme administratieve inspanning. Bij andere wetenschappelijke verenigingen is de laatste jaren de overstap gemaakt naar het opzetten van kwaliteitsregistraties waarin dergelijke uitkomsten wel verantwoord kunnen worden opgenomen. De DSCA (Dutch Surgical Clinical Audit) is daar een voorbeeld van. In oktober 2012 verscheen het Visiedocument Medisch Specialist 2015, waarin het opzetten van kwaliteitsregistraties sterk wordt aangemoedigd. Binnen de interne geneeskunde bestaan reeds succesvolle voorbeelden van kwaliteitsregistraties, waaronder de NICE voor intensive care, HemoBase en PHAROS voor de hemato-oncologie en de HIV-monitor voor infectieziekten. Voor de commissie Kwaliteitsmeting van de NIV is het (door)ontwikkelen van bestaande kwaliteitsregistraties binnen de interne geneeskunde een speerpunt. Daarbij is niet alleen het garanderen van betrouwbaarheid van data belangrijk, maar ook het beperken van extra registratielast. en de financiering van een dergelijk registratiesysteem. Vanuit de NIV-commissie Kwaliteitsmeting participeert de NIV bovendien in de commissie Kwaliteitsinformatie, die is ingesteld door alle wetenschappelijke verenigingen en de Orde van Medisch Specialisten. Deze commissie komt met een visie over de rol, de positie en de verantwoordelijkheden van de medisch specialisten omtrent data (eigenaarschap en gebruik), ICT (eisen en verantwoordelijkheden) en financiering (ontwikkeling, onderhoud en beheer) van dergelijke registratiesystemen. EEN VOORBEELD UIT DE PRAKTIJK HemoBase: hematooncologische EPD op weg naar transparantie De hemato-oncologische patiëntenzorg is toenemend complex: veel disciplines hebben een inbreng tijdens het diagnostisch proces en het behandeltraject. Het transparant diagnosticeren, evalueren en vastleggen van de behandelresultaten volgens internationaal gedefinieerde respons criteria is nodig om kwalitatief hoogwaardige patiëntenzorg te bieden. Daarnaast is er een toenemende behoefte aan informatie over prognose, toxiciteit en langetermijneffecten en uitkomsten van ziekten na behandeling. Daarom is vanaf 1999, met ondersteuning van tal van subsidies, een webbased domeinspecifieke hematologische database ontwikkeld, met als doel het verbeteren van de kwaliteit van de hemato-oncologische patiënten zorg in Friesland en het verrichten van wetenschappelijk onderzoek. Dit heeft geresulteerd in het hematologisch EPD, de HemoBase, waarin vanaf 2004 iedere hematooncologische patiënt in Friesland wordt geregistreerd. Deze database, die eigendom is van de Stichting Hematologie Friesland, is operationeel in alle Friese ziekenhuizen, het Radiotherapeutisch Instituut Friesland, de afdeling Genetica van het UMCG en het laboratorium Pathologie Friesland. Door een strikt Figuur 1. De tijdbalk van HemoBase (onder de balk: de onderzoeken, boven de balk de GiD (Geïntegreerde Diagnose), de therapie en de follow up). 10 interne geneeskunde 1 2013
autorisatiebeleid voor degenen die toegang hebben tot de database is de privacy van patiënten gewaarborgd. In de dagelijkse praktijk komt het erop neer dat iedere professional zijn bevindingen en conclusies aan het dossier van een patiënt in de database toevoegt. Een deel van die gegevens komt uit het ZIS (Ziekenhuis Informatie Systeem). Veel belangrijker is de invoer van de diagnose volgens de WHO- classificatie, het stadium, de prognostische scores, de therapie (inclusief chemotherapie, radiotherapie of stamceltransplantatie), het therapieresultaat en het verslag van het multidisciplinaire overleg (MDO). Het systeem heeft ook een aantal handige tools, zoals diagnose en trial wizzards en een therapieevaluatie module. De meest essentiële zaken worden grafisch op een tijdsbalk weergegeven (figuur 1). Het werken met HemoBase biedt de volgende voordelen: Levendige en educatieve MDO met alle patiëntengegevens voorhanden en rechtstreekse documentatie van conclusies in het EPD. Ruime mogelijkheden tot zelfreflectie en inzicht verkrijgen in eigen handelen. Een geavanceerde query-module stelt iedere gebruiker in staat analyses te doen. Door invoer volgens een vast format en beschikbaarheid van gegevens, zijn overdrachten en waarnemingen door derden relatief eenvoudig en is veiligheid en kwaliteit gewaarborgd. Population-based registry en wetenschap. Doordat er sinds 2004 een vrijwel compleet databestand is van alle patiënten in Friesland met een hemato-oncologische maligniteit, en door de intelligente zoekmodule, is het relatief eenvoudig te onderzoeken in hoeverre uitkomsten van bijvoorbeeld fase-iii-studies overeenkomen met real life. Wij hebben recentelijk therapieresultaten van alle patiënten met een maligne lymfoom gepresenteerd op een internationaal congres. Daarnaast is HemoBase een tool voor doelmatigheidsonderzoek bij dure geneesmiddelen. Het aanleveren van prestatie- en kwaliteitsindicatoren ten behoeve van zorginstellingen, patiëntenorganisaties, overheid en zorgverzekeraars zijn relatief eenvoudig aan te leveren. Informatievoorziening naar patiënten. Door patiënten een inlogcode te geven is het mogelijk patiënten Vermindering van onnodige fouten 100(%) 80 60 40 20 0 toegang te geven tot (een selectie van) hun eigen gegevens ( My HemoBase ). De patiënt en familie kunnen patiëntinformatie thuis nog eens rustig doornemen. Stap 2 De gegevensbeheerder Stap 1 De gegevensverzamelaar 1993 1998 2004 Zoals recent in een proefschrift is beschreven, hangt het succes van een EPD in de dagelijkse praktijk af van het tot de beschikking van volledige patiëntgegevens, beslisondersteunende tools en de mogelijkheid om zonder veel moeite kwaliteitsgegevens vast te leggen. De HemoBase is een voorbeeld van een volwaardig klinisch registratiesysteem voor hematologische patiënten dat aan deze voorwaarden voldoet. De constatering zoals in Jaar Stap 4 De collega Stap 3 De assistent 2008 2012+ Stap 5 De mentor Figuur 2. De evolutie van EPD-systemen volgens onderzoeksinstituut Gartner Aantal patiënten Aantal patiënten in HemoBase per ziektecategorie 500 400 300 200 100 0 Aggressief lymfoom Indolent lymfoom Ziekte van Hodgkin Multipel myeloom Chronische leukemie Acute leukemie / MDS Myeloproliferatief Overige Hematologische ziekte HemoBase-registratie per hemato-oncologische ziekte vanaf 2004 tot 2013 (n=2104). het Visiedocument Medisch Specialist 2015 van de Orde wordt aangegeven, dat klinische registratiesystemen de potentie hebben om de kwaliteit van zorg te verbeteren, wordt door ons dan ook van harte ondersteunt. Geïnteresseerden kunnen meer informatie vinden op www.hemobase.eu. interne geneeskunde 1 2013 11
TEKST: KEES VERMEER BEELDEN: NIV INTERNISTENDAGEN Een kwart eeuw Internistendagen Van 24 tot en met 26 april vinden in het MECC Maastricht weer de Internistendagen plaats. Dit jaar al voor de 25 e keer! Dit jubileum zit tijdens de drie dagen in het hele programma verweven, vertelt Karin Kaasjager, internist in het Rijnstate ziekenhuis in Arnhem en voorzitter van de Commissie Internistendagen. Al meteen op de eerste dag zullen uitgebreid herinneringen worden opgehaald en anekdotes de revue passeren. Dat gebeurt onder de regie van journalist en televisiepresentator Peter van Ingen, vertelt Karin. Hij heeft voor de VPRO het programma Zomergasten gepresenteerd. Op die manier gaan we ook terugblikken op de Internistendagen, met filmpjes en gesprekken met gasten. Een van de gasten is uiteraard professor Rob Holdrinet van het UMC St Radboud in Nijmegen. Hij heeft de eerste Internistendagen georganiseerd. Op donderdag is er een andere spreker waarmee we 25 jaar kunnen terugkijken, namelijk Samuel Shem, schrijver van de satirische roman The House of God uit 1978. Karin: Het is een inmiddels medische klassieker die door velen van ons werd verslonden. Het boek beschrijft eigenlijk het dokter worden, het leven van een AIOS in een ziekenhuis. Op de Internistendagen blikt hij terug en vertelt hij wat er de afgelopen decennia is veranderd in ziekenhuizen. Ik ben benieuwd of er door de huidige generatie daadwerkelijk veranderingen zijn te bespeuren. Boeiend Voor Karin is het nu het laatste jaar als commissievoorzitter. Normaal gesproken duurt het voorzitterschap drie jaar, maar Karin heeft speciaal vanwege het jubileum een jaar verlenging gekregen. Ze vindt het boeiend om met de organisatie van de dagen bezig te zijn. De voorbereidingen duren zo n beetje het hele jaar: Als de Internistendagen zijn geweest, is in juli alweer de eerste vergadering voor de volgende. Het aantal uren dat het vraagt valt misschien wel mee, maar in je hoofd ben je er gedurende het jaar wel veel mee bezig. Maar het is erg leuk. Vooral om collega s te ontmoeten van buiten je eigen deelgebied. Dat verbreedt je blik. Een verandering die twee jaar geleden is doorgevoerd, is de uitbreiding van twee naar drie dagen. Voorheen waren de Internistendagen op donderdag en vrijdag, maar we merkten dat veel bezoekers op donderdag te laat kwamen en op vrijdag al na de lunch weggingen. We realiseren ons dat dit ook voor een deel met de locatie in Maastricht te maken heeft, maar door het grote aantal bezoekers van de dagen zijn er geen goede alternatieven. Daarom is de start nu op woensdagmiddag, en op vrijdagmiddag zijn we eerder klaar. Over de belangstelling voor de Internistendagen heeft de organisatie nooit te klagen gehad: er zijn gemiddeld twaalfhonderd bezoekers, met nog steeds een stijgende lijn. Veel mensen komen de volle drie dagen, weet Karin. Dat laat zien dat het evenement leeft. Breed programma In het programma van de Internistendagen komt het hele palet van de interne geneeskunde aan bod. Er is de laatste jaren meer aandacht voor wat de internisten juist verbindt, door bijvoorbeeld de deelgebieden samen de parallelsessies te laten organiseren. Ook is er een duidelijk podium voor de jongere collega s in de abstractsessies. Op donderdagmiddag wordt The Battle gestreden, waarin ziekenhuisteams van AIOS en internisten via een virtueel programma aan de slag gaan om een acuut zieke patiënt te redden. Het is de bedoeling om als team de acute problemen snel aan te pakken en op te lossen. Dit sluit aan op een van de uitgangspunten van de NIV, dat we ook de acute patiënt goed moeten kunnen behandelen Het programma biedt meer (inter) actie tijdens de Meet-The-Experts-sessies met hands-on zoals echografie of het ABCD oefenen. Cabaret En er zijn meer veranderingen in onze beroepsgroep. Tijdens de Internistendagen is dat te zien aan het cabaret op donderdagavond, dat dit jaar voor de derde keer plaatsvindt. Het cabaret laat een andere internist zien. Traditioneel worden internisten gezien als een beetje saai, stijf en stoffig. En dat zijn we zeker niet! Daarom is het bijzonder leuk dat het cabaret er is. Het is nieuw voor onze beroepsgroep. Het heeft mij in het begin veel moeite gekost om een groepje bij elkaar te krijgen. Je geeft jezelf toch aardig bloot als je op dat podium gaat staan. De schroom is er, maar het is gelukt. En nu bepaalt het lot welke regio het cabaret verzorgt, zodat er geen discussie meer over is. Dit jaar brengt Rotterdam het cabaret ten tonele. Ook op vrijdagmiddag is er een bijzondere terugblik op de afgelopen jaren. Eerdere Internistendagen werden afgesloten met besprekingen van toppublicaties, maar nu zal het gaan over topdoorbraken. Toppers in hun vakgebied komen vertellen over hun vakgebied en de belangrijkste doorbraak van afgelopen 25 jaar. Al met al een prachtig en veelzijdig programma voor het jubileum van onze Internistendagen! 12 interne geneeskunde 1 2013
De traditionele NIV-loop (2006) Locatie Koningshof (2001) Prof. J.B.L. Hoekstra tijdens JNIV-kennisquiz (2010) Lustrumprogramma met Borst en Wiegel (2006) Het Internistencabaret komt ook dit jaar terug (2011) HIGHLIGHTS UIT HET PROGRAMMA van 2013 Woensdag 24 april Gastheer Peter van Ingen kijkt terug op 25 jaar Internistendagen, met onder meer gasten aan tafel en filmfragmenten Meet-The-Experts-sessie: veel hands-on, een duidelijke verandering met 25 jaar geleden s Avonds de NIV-loop Donderdag 25 april Plenaire spreker: Samuel Shem, schrijver van The House of God; is er de afgelopen decennia iets veranderd in de werkwijze in een ziekenhuis? Educatieve parallelsessie: kijken naar samenhang in plaats van aparte deelgebieden. Ook kwaliteit en Europa komen aan bod s Avonds het derde internistencabaret Lustrumprogramma in het Auditorium (2006) Bij uitstek het moment om elkaar te ontmoeten (2011) Vrijdag 26 april Durven we heilige huisjes omver te schoppen? Een sessie Topdoorbraken, waarin toppers in hun vakgebied vertellen over hun vakgebied en de belangrijkste doorbraak van de afgelopen 25 jaar Wat zouden de Internistendagen zijn zonder feest? (2012) interne geneeskunde 1 2013 13
TEKST: KEES VERMEER BEELD: OLVG JNIV De financiële kant van de zorg Peter van der Meer geeft uitleg De financiële kant van de ziekenhuiszorg is in wezen niet anders dan in andere sectoren: ziekenhuizen leveren producten en die hebben een prijs. Net als de broden bij de bakker. Het aantal producten maal de prijs vormen de omzet van een ziekenhuis. In de basis een vrij eenvoudige rekensom, maar in de praktijk ligt het niet zo simpel. Peter van der Meer, lid van de raad van bestuur van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam, geeft uitleg over het bekostigingssysteem in de zorg. Besturen van ziekenhuizen moeten de verkoopprijzen van hun producten overeenkomen met de verzekeraar. Wat betreft de omzet is landelijk afgesproken dat die maximaal 2,5% hoger mag zijn dan in het jaar daarvoor. Dat voorkomt een al te sterke toename van de kosten. Een groot verschil met producten in winkels is overigens wel dat zowel de zorgverlener (behandelaar) als de zorgontvanger (patiënt) de prijs van ziekenhuisproducten (behandelingen) niet zien. De meeste gebruikers hebben daardoor weinig kostenbewustzijn. Om daar verandering in te brengen, is enkele jaren geleden de marktwerking in de zorg geïntroduceerd, met onder andere een tarief per DiagnoseBehandelCombinatie (DBC). Prijs bepalen Voor een gemiddelde behandeling is het meestal niet moeilijk een prijs Specialisten zullen zich meer bewust moeten worden van de kosten te bepalen, vertelt Van der Meer. Patiënten komen binnen via de huisarts of via de Spoedeisende Hulp. Er komt een dokter bij die lichamelijk onderzoek doet en bijvoorbeeld een bloed- of urineonderzoek laat doen. Dat kan worden aangevuld met een echo of MRI en op basis daarvan kan een patiënt bijvoorbeeld worden geopereerd. Voor alle handelingen kun je een prijs vaststellen. Alle handelingen samen leiden tot een prijs voor het totale behandelingstraject van de patiënt. Op deze manier zijn heel veel trajecten beschreven in DBC s, met daaraan gekoppeld een tarief. Maar dit bleek in de praktijk niet werkzaam: er waren veel te veel DBC s, wel ruim dertigduizend. Het was veel te moeilijk om die allemaal uit te onder handelen, vertelt Van der Meer. Daarom is in 2012 een nieuw declaratie systeem voor ziekenhuizen ingevoerd. Dit systeem heet DOT, wat staat voor DBC s op weg naar Transparantie. De DBC s zijn vervangen door 4.400 DBCzorgproducten. Het zijn er nog steeds veel, maar het systeem is er wel eenvoudiger door geworden. Veel discussie Het DOT-systeem is ook de basis voor de salariëring van specialisten. Aan ieder DBC-zorgproduct is namelijk een honorariumtarief gekoppeld. Specialisten worden zo betaald op basis van wat zij doen, legt Van der Meer uit. Ook dat is in feite simpel. Maar er is nu wel veel discussie over de hoogte van de tarieven. Vanwege maatschappelijke druk is daar de afgelopen jaren veel aan gesleuteld en zijn de tarieven met twintig tot veertig procent gedaald. Veel specialisten werken in een ziekenhuis samen in een maatschap. Zij gaan dan zelf over de salarissen, mede op basis van ieders prestaties. Een maatschap van bijvoorbeeld zeven specialisten moet zelf een honorarium genereren voor zeven mensen, vertelt Van der Meer. Zij kunnen daarnaast ook andere mensen in dienst nemen, zoals een nurse practitioner, die hen een deel van de werkzaamheden uit handen kan nemen. De specialisten betalen die mensen zelf. Voorheen kon het nog wel gebeuren dat bijvoorbeeld een internist in de maatschap van een ziekenhuis meer verdiende dan een internist in de maatschap van een ander ziekenhuis. Soms waren de verschillen groot, weet Van der Meer. Sommigen verdienden 14 interne geneeskunde 1 2013
Curriculum vitae Peter van der Meer (50) is van oorsprong econoom en sinds 1991 werkzaam in de gezondheidszorg. Eerst in de Amsterdamse psychiatrie, later bij het Haagse HagaZiekenhuis en het Medisch Centrum Haaglanden, waar hij van 2001 tot 2009 voorzitter was van de raad van bestuur. Als econoom heeft hij altijd onder meer de financiële portefeuille beheerd, zonder bedrijfseconomische principes zoals omzetmaximalisatie na te streven. Van der Meer is tevens bestuurslid van de Samenwerkende Instellingen Gezondheidszorg regio Amsterdam (SIGRA). interne geneeskunde 1 2013 15
MARKTWERKING Van der Meer onderstreept het belang van meer kostenbewustzijn in de zorg, maar is kritisch over de marktwerking in de zorg. Vroeger was er over het algemeen weinig relatie tussen een behandeltraject en de kosten. Behandelingen werden onnodig duur doordat een patiënt bijvoorbeeld te lang in het ziekenhuis was opgenomen. Om de kosten te beheersen, móest er wel iets gebeuren. Wat dat betreft is de marktwerking in de zorg wel verstandig. Het is handig als je weet wat je doet en wat dat kost, en dat dat voor iedereen transparant is. Maar de marktwerking is doorgeschoten naar omzetmaximalisatie. En dat hoort niet in de zorg thuis, vindt de OLVG-bestuurder. Je moet niet zo veel mogelijk van je producten proberen te verkopen. Dat kun je doen als je bijvoorbeeld autohandelaar bent, maar niet als ziekenhuis. Wat dat betreft is marktwerking in de zorg een heel slechte oplossing. Dokters worden dokters om patiënten te helpen, en niet om over geld te moeten nadenken. echt te veel. Maar ook daar is veel veranderd door de maatschappelijke discussies over hoge inkomens. Er zijn nog wel verschillen tussen maatschappen, maar die worden steeds kleiner. Vast salaris In het OLVG is de situatie anders: daar zijn alle specialisten vanaf 1998 in loondienst. Volgens Van der Meer is dat een tendens. Veel specialisten zeggen: geef mij maar een vast salaris, dan ben ik af van al dat financiële gedoe. Ik kan me dat goed voorstellen. Een specialist moet zich niet laten leiden door de kosten. Binnen het DOT-systeem is er bijvoorbeeld één tarief voor een gesprek met een patiënt. Het maakt niet uit of dat gesprek tien of twintig minuten duurt. Misschien ontstaat dan de neiging om zo n gesprek kort te houden, zodat je meer gesprekken kunt declareren. Dat werkt natuurlijk niet prettig. Ook bij ons worden overigens alle handelingen geregistreerd. Als directie wil en moet je zicht houden op wat er precies gebeurt in het ziekenhuis. Het salaris van een medisch specialist kan worden bepaald aan de hand van de Arbeidsvoorwaardenregeling voor Medisch Specialisten (AMS, een CAO voor specialisten) of door de landelijk tarieven van de Nederlandse Zorgautoriteit (Nza) vermenigvuldigd met het aantal DBC s. Ook in vaste dienst kan dat salaris oplopen tot meer dan v 300.000, zoals is te lezen in het OLVG-jaarverslag van 2011. Dat kan meerdere redenen hebben, verklaart Van der Meer. De salarissen van een aantal specialismen binnen het OLVG bestaan uit een vast en een variabel deel. Het variabele deel is gekoppeld aan de productie van het betreffende specialisme. Zo kan een Om zicht te houden op wat er gebeurt in het ziekenhuis, worden bij ons alle handelingen geregistreerd specialist toch meer verdienen dan alleen zijn vaste salaris. Het kan ook te maken hebben met eenmalige uitkeringen of individuele afspraken. Overigens is het informatie over 2011. Ik denk dat de situatie inmiddels wel is gewijzigd. Behoefte aan rust De vele veranderingen in de bekostiging van de zorg en de discussies over de hoogte van inkomens hebben de afgelopen jaren voor veel onrust gezorgd. Van der Meer hoopt daarom dat er rust komt op het gebied van bekostiging. Lang niet iedereen is het eens met het DOT-systeem. Maar wàt je er ook van vindt, laat het eens een paar jaar bestaan en kom niet wéér met iets anders. Dat geldt ook voor de tarieven. Blijf daar niet constant aan sleutelen. Het heeft onder specialisten een grote impact om steeds te moeten horen dat zij graaiers zijn en dat het schandalig is wat zij verdienen. Er zijn zeker excessen, maar we zijn in Nederland momenteel wel èrg negatief. Toch komt er weer een verandering aan: recent heeft de projectgroep van de wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten en de Orde van Medisch Specialisten (OMS) het visiedocument De Medisch Specialist 2015 gepresenteerd, over de kwaliteit en betaalbaarheid van de medischspecialistische zorg in de toekomst. Een van de punten daaruit is dat specialisten maatschappelijk verantwoord met zorgkosten moeten omgaan. De medisch specialist speelt een belangrijke rol bij het beheersen van de zorgkosten. Het is volgens het visiedocument van essentieel belang om de medisch specialist kostenbewust te maken. Want zoals gezegd zien artsen geen prijzen van diagnostiek, behandeling, hulpmiddelen en materialen. Dat belemmert het kostenbewust handelen, zegt Van Der Meer. Specialisten zullen zich meer bewust moeten worden van de kosten. Een eenvoudige maatregel is het duidelijk zichtbaar vermelden van kostprijzen van veelgebruikte diagnostiek, ingrepen en materialen. Zo kun je de kosten voor de specialist en andere zorgverleners inzichtelijk maken. 16 interne geneeskunde 1 2013
JNIV goes global Dutch congress of internal medicine, MECC Maastricht Thursday April 25th 11.15u Featuring: Roger Duckitt, Young internists of EFIM Frank Bosch, chair NIV and EFIM president elect
E-mail uit het buitenland Standplaats B E I R A TEKST EN BEELDEN: Jeannet Bos, AMC 18 interne geneeskunde 1 2013
Van: Jeannet Bos, internist-infectioloog Standplaats: Beira, Mozambique Sinds: 2006 Sinds 2006 is Jeannet Bos vanuit het AMC werkzaam in de op één na grootste stad van Mozambique, Beira, waar zij op de Faculteit Geneeskunde van de Katholieke Universiteit van Mozambique (UCM) klinisch onderwijs interne geneeskunde voor coassistenten heeft opgezet en begeleid. In deze bijzondere voormalige Portugese kolonie met 23 miljoen inwoners en een nationale hiv-prevalentie van 11,5%, kon zij dit project opzetten en uitbreiden dankzij financiële steun van verschillende sponsors, waaronder het Aids Fonds. Binnenkort gaat een nieuw projectonderdeel van start: de opleiding tot internist. Waarom heb je de keuze gemaakt om in Afrika te wonen en te werken? Een uitwisselingsproject met Suriname tijdens mijn opleiding tot internist deed me ontdekken dat het werken op een exotische plaats een dimensie toevoegt aan je begrip van ziekte: de maatschappelijke context, het public health aspect. Na mijn opleiding tot infectioloog in het AMC kwam ik via opleider Jan Prins terecht in Botswana, waar ik samen met hiv-behandelaren uit Europa en de Verenigde Staten betrokken was bij het opstarten van het nationale antiretrovirale behandelprogramma. Na twee jaar was ik gefascineerd geraakt door de gezondheidsproblematiek, het gebrek aan lokaal medisch leiderschap en door het land zelf. Toen ik in 2005 via oud-hoogleraar Tropengeneeskunde Piet Kager op de Faculteit Geneeskunde van UCM in Beira werd uitgenodigd voor het samenstellen van een cursus hiv/aids, zag ik direct de noodzaak èn de kans voor het opzetten van een duurzame opleidingsinfrastructuur voor interne geneeskunde. Zes maanden later zat ik Mozambique. De Faculteit Geneeskunde van het UCM in Beira Was het een grote verandering voor je? Botswana was een goede voorbereiding op het weg zijn, de hitte en op de voor ons soms indirect ogende manier van werken: This is Africa, my friend, zei een goede vriend uit Botswana altijd, als ik vroeg waarom iets zo ging en niet anders. Toch moest ik me in Mozambique opnieuw aanpassen: De impact van ziekte op de samenleving is groot en dat merk je op de afdeling Interne geneeskunde: veel ernstig zieken met veelal infectieziekten en vaatziekten, en, in tegenstelling tot de Nederlandse situatie: de patiënten zijn jong. Kun je iets zeggen over het nieuwe project, de opleiding tot internist? Er is in Mozambique met slechts 25 nationale internisten een evident tekort, zeker in de context van de hiv/aids- en tuberculose-epidemieën die het land kent. Samen met de lokale artsenorganisaties, -de Mozambikaanse varianten van de KNMG en de NIV -, hebben Jan Prins en ik eerst het nieuwe curriculum voor de opleiding tot internist in Mozambique ontwikkeld. Dit jaar gaan we dus beginnen met de opleiding zelf: voor het eerst buiten de hoofdstad Maputo en in Beira. Twee Nederlandse internisten, onder wie ikzelf, zullen gedurende vier jaar worden gedetacheerd om hier de eerste groep Mozambikaanse internisten op te leiden. Na die vier jaar moet de overdracht van de belangrijkste verantwoordelijkheden aan Mozambikaanse collega s compleet zijn, waarmee dan ook de opleidingscapaciteit van het land is uitgebreid en gedecentraliseerd. Jeannet Bos met groepje co assistenten voor de ingang van de afdeling Interne geneeskunde Heb je veel geleerd van je Mozambikaanse werkervaringen? Ja, om te beginnen over ziekten natuurlijk, maar ook over hoe als internist te opereren onder resource constrained omstandigheden en over internationale samenwerking. Misschien is het belangrijkste wat ik leerde wel de noodzaak om de lokale situatie goed te kennen en hulpvraag en doelstellingen op elkaar te laten aansluiten. Daarbij helpt het als je over niet al te grote hobbels leert heen kijken. En tot slot: Afrika en Mozambique zijn prachtig! Afstudeerceremonie geneeskundestudenten UCM interne geneeskunde 1 2013 19