Toelichting aanspraakbeperkingen en machtigingen in de DBCsystematiek 2012 v20110701 Ingangsdatum 1 januari 2012
V O O R W O O R D Dit document licht toe hoe de aanspraak en machtigingen zijn verwerkt in de nieuwe DBCsystematiek die vanaf 1 januari 2012 geldt. Om dit document goed te begrijpen is voorkennis van de productstructuur en de werking van de beslisbomen vereist. Indien u deze kennis nog niet hebt, raden wij u aan eerst de nieuwe DBC-leergang (www.dbcleergang.nl; DBC Leergang Ziekenhuiszorg DOT (nieuwe systematiek)) en de informatie op onze website (www.dbconderhoud.nl) te raadplegen. DBC-Onderhoud Pagina 2 van 12
Inhoudsopgave VOORWOORD... 2 1 AANSPRAAK IN DE DBC-PRODUCTSTRUCTUUR... 4 1.1 INLEIDING...4 1.2 KLEURING ZORGACTIVITEITEN...4 1.3 MEDISCHE INDICATIE...4 1.4 MACHTIGINGEN...5 1.5 KLEURING DBC-ZORGPRODUCTEN EN PAARSE KNOPEN...5 1.6 SAMENVATTEND...6 2 SCHEMATISCHE WEERGAVE... 7 2.1 INLEIDING...7 2.2 AANSPRAAKCODE IN DE ZORGACTIVITEITEN TABEL...7 2.3 KLEURING DBC-ZORGPRODUCTEN EN PAARSE KNOPEN...7 2.4 SAMENVATTEND...9 3 PRAKTIJKVOORBEELD... 11 3.1 INLEIDING...11 3.2 CASUS: IVF...11 DBC-Onderhoud Pagina 3 van 12
1 A A N S P R A A K I N D E DBC- P R O D U C T S T R U C T U U R 1.1 Inleiding Voor sommige producten binnen de DBC-systematiek kan een aanspraakbeperking gelden voor vergoeding vanuit het basispakket zorgverzekering. De basisverzekering biedt de Nederlandse bevolking een voor iedereen gelijk pakket van aanspraken of vergoedingen. Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) bepaalt welke zorg wel, niet of onder bepaalde voorwaarden onder deze basiszorg valt. Die bepalingen zijn binnen de DBC-systematiek in de Zorgactiviteiten Tabel opgenomen met een aanspraakcode per zorgactiviteit indien er sprake is van een aanspraakbeperking. Het CVZ bepaalt welke zorgactiviteiten een code voor aanspraakbeperking krijgen en welke niet. DBC-Onderhoud neemt dit vervolgens over in de Zorgactiviteiten Tabel. De mogelijke codes van de aanspraakbeperking zijn opgenomen in de Aanspraak Code Tabel. Een nadere toelichting hiervan vindt u op de website van het CVZ. Naast deze aanspraakbeperkingen, geldt dat voor bepaalde zorg toestemming moet worden gevraagd aan de zorgverzekeraar vóór de behandeling (i.e. zorgactiviteit) wordt uitgevoerd. Dit wordt door Zorgverzekeraars Nederland (ZN) namens alle verzekeraars vastgelegd. 1.2 Kleuring zorgactiviteiten In de Zorgactiviteiten Tabel leidt het toekennen van aanspraakcodes tot een onderscheid in drie soorten zorgactiviteiten: Groene zorgactiviteiten, deze activiteiten hebben geen aanspraakcode. Oranje zorgactiviteiten, deze hebben een aanspraakcode (met een code in de 26xx- of 27xxrange) die stelt dat deze zorg alleen onder (door CVZ gestelde) voorwaarden in het basispakket valt. Rode zorgactiviteiten hebben een aanspraakcode (met een code in de 16xx-range) die stelt dat deze zorg uitgesloten is van vergoeding vanuit het basispakket. 1.3 Medische indicatie Bij oranje zorgactiviteiten is het van belang dat de medisch specialist aangeeft of er bij de patient sprake is van een medische indicatie om de behandeling uit te voeren. De medisch specialist moet dit in de DBC-registratie vastleggen. Het CVZ geeft een document uit waarin zij beschrijft onder welke condities wel of geen aanspraak gemaakt kan worden op vergoeding uit het basispakket, met een verwijzing naar wettekst en uitgebreide toelichtingen. Voor meer informatie kunt u het CVZ 1 raadplegen. 1 http://www.cvz.nl/binaries/live/cvzinternet/hst_content/nl/documenten/rubriek+zorgpakket/dbc-overzicht+bijzonderheden.pdf DBC-Onderhoud Pagina 4 van 12
1.4 Machtigingen Voor een deel van de zorg waarvoor een aanspraakbeperking geldt, dient de medisch specialist vóór de uitvoering van de behandeling een machtiging aan te vragen bij de zorgverzekeraar. In de DBCregistratie kan hiervoor een popup-systeem worden ingebouwd om dit aan te geven. Dit popupsysteem is gebaseerd op de Limitatieve Lijst. In deze lijst staan alle relevante diagnose- en zorgactiviteitcombinaties waarvoor een machtiging moet worden aangevraagd. De zorgactiviteiten die hierin voorkomen hebben een oranje aanspraakcode in de 27xx-range in de Zorgactiviteiten Tabel van DBC-Onderhoud. De Limitative Lijst Machtigingen is gebaseerd op informatie van ZN en wordt door DBC-Onderhoud uitgeleverd. 1.5 Kleuring DBC-zorgproducten en paarse knopen Naast de kleuring van zorgactiviteiten (zie paragraaf 1.2), is er ook sprake van een kleuring van het resulterende DBC-zorgpoduct. Of het declarabele DBC-zorgproduct wel of niet onder de basisverzekering valt is afhankelijk van; alle uitgevoerde zorgactiviteiten; de typerende diagnose van het subtraject waarbij de activiteit is uitgevoerd; en (bij een oranje zorgactiviteit) of er sprake is van een medische indicatie om de zorg te leveren. In de DBC-systematiek leveren zorginstellingen datasets aan de grouper, die hieruit een declarabel DBC-zorgproduct afleidt. Afhankelijk van de afleiding en gestelde voorwaarden krijgt het declarabele DBC-zorgproduct een groene of rode declaratiecode. Groen staat voor declaratiecode verzekerde zorg. Deze declaratiecodes beginnen met 14 of 15 (A- of B-segment). Rood staat voor declaratiecode onverzekerde zorg. Deze declaratiecodes beginnen met 16 of 17 (A- of B-segment). De kleuring van een DBC-zorgproduct is enkel voorbehouden aan oranje of rode zorgactiviteiten die ook typerend zijn voor het betreffende product. Om dit te kunnen garanderen zijn de zogenaamde paarse knopen geïntroduceerd in de productstructuur (de beslisbomen) 2. Alleen in paarse knopen staat een aanspraakbeperkingssensor aan. Buiten deze paarse knopen hebben de aanspraakcodes van de verrichtingen in de aangeleverde datasets geen effect op de kleur van de declaratiecode. Als er bijvoorbeeld bij een patient naast een keizersnede ook een sterilisatie wordt uitgevoerd, dan kan de oranje verrichting die voor de sterilisatie geldt het zorgproduct dat wordt afgeleid voor de keizerssnede nooit rood kleuren. 2 In de zorgproductenviewer (ZPV) is te zien waar de paarse knopen zitten en welke zorgactiviteiten hier productspecifiek worden uitgevraagd. Bij de rode/oranje zorgactiviteiten staat hierbij ook de aanspraakcode vermeld. DBC-Onderhoud Pagina 5 van 12
1.6 Samenvattend Twee condities bepalen of er voor een declarabel DBC-zorgproduct een aanspraakbeperking geldt: 1) In de dataset van de patiënt (die aan de grouper wordt aangeleverd) bevindt zich minimaal een rode of oranje zorgactiviteit. 2) De rode of oranje zorgactiviteit is producttyperend in een paarse knoop in de beslisboom 3. Als beide condities niet van toepassing zijn, dan krijgt het DBC-zorgproduct een groene kleur. 3 In de zorgproductenviewer (ZPV) is te zien waar de paarse knopen zitten en welke zorgactiviteiten hier productspecifiek worden uitgevraagd. Bij de rode/oranje zorgactiviteiten staat hierbij ook de aanspraakcode vermeld. DBC-Onderhoud Pagina 6 van 12
2 S C H E M A T I S C H E W E E R G A V E 2.1 Inleiding Dit hoofdstuk geeft met behulp van grafische ondersteuning weer wat in hoofdstuk 1 is toegelicht over aanspraak in de DBC-systematiek vanaf 2012. De informatie in dit hoofdstuk is niet nieuw, het wordt enkel op een andere manier weergegeven. 2.2 Aanspraakcode in de Zorgactiviteiten tabel In de Zorgactiviteiten Tabel is een kolom Aanspraak code opgenomen, bijvoorbeeld (uitlevering 1-7- 2011): Zorgactiviteit_code Zorgactiviteit_omschrijving... Aanspraak code... Ingangsdatum Einddatum 030146 Open biopsie aandoening hersenen. 20090701 030171 Subcutaan plaatsen neurostimulator inclusief 2601 20090701 elektrode intracranieel (DBS). 031280 Inbrengen van kunststoflens. 2701 20120101 036763 Reconstructie van een vas deferens na 1605 20090701 vasectomie. Tabel 1 - voorbeeld van aanspraakcode in de Zorgactiviteiten Tabel De betekenis van deze codes wat betreft kleuring van de zorgactiviteit is als volgt: Zorgactiviteit 030146 is een groene zorgactiviteit, want deze heeft geen aanspraakcode. Zorgactiviteit 030171 is een oranje ZA, want de aanspraakcode begint met 26. Zorgactiviteit 031280 is een oranje ZA waarvoor vooraf een machtiging moet worden aangevraagd, want de aanspraakcode begint met 27. Zorgactiviteit 036763 is een rode ZA, want de aanspraakcode begint met 16. Een nadere toelichting van de aanspraakcodes vindt u op de website van het CVZ. 2.3 Kleuring DBC-zorgproducten en paarse knopen In de beslisbomen van de productstructuur wordt in knooppunten waar een rode of oranje zorgactiviteit producttyperend wordt uitgevraagd de aanspraakbeperking sensor aangezet. Grafisch (bijvoorbeeld in de zorgproductenviewer) wordt het knooppunt paars gekleurd, zie Figuur 1. DBC-Onderhoud Pagina 7 van 12
Figuur 1 - paarse knopen in de beslisboom DBC-Onderhoud Pagina 8 van 12
De kleuring van zorgproducten op basis van aanspraakbeperking op zorg in de DBC-systematiek kan schematisch als volgt worden weergegeven: Figuur 2 - kleuring zorgproducten in beslisboom 2.4 Samenvattend Als een oranje zorgactiviteit is geregistreerd en deze zorgactiviteit is producttyperend in een paarse knoop, dan wordt het resulterende zorgproduct ook gekleurd. Deze kleuring is, naast de geregistreerde zorgactiviteit, afhankelijk van de aanwezigheid of afwezigheid van de medische indicatie. Is de medische indicatie WEL aanwezig, dan wordt het zorgproduct groen en krijgt het een declaratiecode die begint met 14 of 15. Is de medische indicatie NIET aanwezig, dan wordt het zorgproduct rood en krijgt het een declaratiecode die begint met 16 of 17. Zie ook Figuur 3. DBC-Onderhoud Pagina 9 van 12
Figuur 3 de kleur van de declaratiecode van een DBC-zorgproduct wordt tijdens de afleiding bepaald. DBC-Onderhoud Pagina 10 van 12
3 P R A K T I J K V O O R B E E L D 3.1 Inleiding Dit hoofdstuk geeft een praktijkvoorbeeld van de werking van aanspraakbeperking in de DBCsystematiek, gebaseerd op de uitlevering van 1-7-2011 (RZ12a), ingangsdatum 1 januari 2012. 3.2 Casus: IVF Mevrouw Visser (leeftijd 31 jaar) Door Gynaecologie (0307) is een initiële DBC geregistreerd. De typerende diagnose is F21: gespecialiseerde technieken. Er zijn vijf uitgevoerde zorgactiviteit(en): 1x 039987 - In vitro fertilisatie fase 1 1x 190012 - Polikliniekbezoek, niet zijnde een eerste polikliniekbezoek, dat leidt tot opening van een nieuwe DBC 3x 190013 - Herhaal-polikliniekbezoek(en) Let op: deze combinatie van zorgactiviteiten is uitsluitend bedoeld om de werking van de aanspraakindicatie bij oranje zorgactiviteiten te verduidelijken. Met deze casus wordt een product afgeleid in zorgproductgroep 972804 Infertiliteit (incl. IVF). Zorgactiviteit 039987 heeft in de Zorgactiviteiten Tabel een aanspraakcode gekregen, code 2605. Via de website van het CVZ is na te gaan dat deze code de volgende beperking(en) kent: Art. 2.4 Bzv >> uitgesloten indien: de vierde of volgende in-vitrofertilisatiepoging per te realiseren zwangerschap, nadat drie pogingen zijn geëindigd tussen het moment dat een follikelpunctie is geslaagd en het moment dat er sprake is van een doorgaande zwangerschap van tien weken te rekenen vanaf het moment van de follikelpunctie en indien de implantatie van gecryopreserveerde embryo s niet heeft geleid tot een doorgaande zwangerschap van negen weken en drie dagen te rekenen vanaf de implantatie. De afleiding van een DBC-zorgproduct voor deze casus verloopt dan als volgtt: DBC-Onderhoud Pagina 11 van 12
Figuur 4 - praktijkvoorbeeld aanspraakbeperking in beslisboom, casus IVF DBC-Onderhoud Pagina 12 van 12