Kwaliteitsproject Optimale osteoporose-preventie en behandeling Francesca Schouwenaars, aios AVG Erasmus Universiteit Rotterdam Stichting ORO Helmond 1
Inhoudsopgave Inleiding kwaliteitsproject pag. 3 Inleiding & doel onderzoek pag. 4 Plan van aanpak (plan 1) pag. 5 Uitvoering & evaluatie (do 1 & check 1) pag. 6-7 Bijstellen (act 1) pag. 7 Uitvoering, evaluatie & bijstellen (do/check/act 2) pag. 8 Borging pag. 9 Literatuurlijst pag. 10 Bijlage 1: Dossierchecklist pag. 11-12 Bijlage 2: Stroomdiagram Osteoporose-risico pag. 13 Bijlage 3: Diagnostiek en Behandeling pag. 14-15 2
Inleiding kwaliteitsproject In het kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten wordt in het 3 e jaar van de opleiding een module Kwaliteit van zorg gevolgd. In deze module staat kwaliteitsmanagement centraal. Het doel van de module is de AVG in opleiding te leren kennismaken met het gestructureerd opzetten van een kwaliteitsverbetering binnen de instelling waar hij/zij werkt.. Kwaliteit is een vast onderdeel van beleid in zorginstellingen, management en ook op politiek niveau is hier veel aandacht voor. Tijdens deze module kijkt de AVG in opleiding naar kwaliteitsmanagement als de planmatige en professionele bewaking of bevordering van de kwaliteit van zorg. Dit kwaliteitsproject is opgezet aan de hand van een cyclisch proces dat wordt weergegeven dmv de kwaliteitscirkel van Deming. 1 Deze cirkel ziet er als volgt uit: Plan Deze fase vraagt te kijken naar de huidige werkzaamheden en een plan voor verbetering van deze werkzaamheden op te stellen. Het is noodzakelijk voor deze verbetering heldere doelstellingen te maken. Do Tijdens deze fase worden de geplande verbeteringen uitgevoerd. Check Hier wordt het resultaat van de verbetering gemeten, door deze te vergelijken met de oorspronkelijke situatie en te toetsen aan de vastgestelde doelstellingen. Act De analyse wordt hier geëvalueerd en er wordt besloten om de verbetering in het gehele proces door te voeren, of juist niet door te voeren. Om een zo goed mogelijk resultaat te bewerkstelligen is het noodzakelijk om deze kwaliteitscirkel meerdere malen te doorlopen. 3
Inleiding en doel van het onderzoek Osteoporose is een belangrijk thema in de zorg voor ouderen, zowel met en zonder verstandelijke beperking, vanwege comorbiditeit en het gebruik van medicatie die osteoporose en/of het valrisico en daarmee het fractuurrisico verhogen. Door blootstelling aan risicofactoren die bij de gehele populatie ouderen een minder belangrijke rol spelen, zoals een verhoogde prevalentie van epilepsie, het gebruik van antiepileptica en verminderde mobiliteit 1,5, komt osteoporose bij ouderen met een verstandelijke beperking waarschijnlijk vaker voor in vergelijking met ouderen zonder verstandelijke beperking. 2-5 Het doel van osteoporose behandeling is het risico verminderen van fracturen bij patiënten met een hoog risico op een eerste of volgende fractuur. Bijkomende voordelen zijn een toegenomen kwaliteit van leven, verminderd valrisico en verminderde mortaliteit. 6 Het effect van de behandelingsstrategieën zal afhangen van de efficiëntie en het niveau van implementatie van vier kritische stappen in de diagnose en behandeling: allereerst is de casefinding van patiënten met het hoogste risico van belang. Daarnaast ligt het voor de hand om te veronderstellen dat, hoewel veel ouderen subklinische osteoporose hebben, actie wordt ondernomen wanneer een fractuur optreedt. Cijfers uit de totale ouderenpopulatie laten echter zien dat dit vaak niet het geval is: terwijl in Nederland bij naar schatting meer dan 80.000 patiënten van 50 jaar en ouder jaarlijks een botbreuk optreedt, wordt bij minder dan 10% dit gevolgd door een botmineraaldichtheidsmeting en bij verlaagde BMD, een behandeling met anti-osteoporosemedicatie. 7 Dit probleem is des te groter omdat recent onderzoek heeft aangetoond dat juist de eerste jaren na een fractuur het risico op een volgende fractuur verhoogd is. 6 Huidige situatie In mijn opleidingsinstelling is er momenteel nog geen specifieke aandacht voor osteoporose. Er is geen eenduidig beleid, er wordt niet preventief gekeken, en er wordt door de AVG s nauwelijks aanvullend onderzoek aangevraagd. Ook niet wanneer er sprake is van een fractuur. Osteoporose behandeling of diagnostiek wordt eigenlijk bijna altijd door andere (externe) specialisten in gang gezet. Tijdens het artsenoverleg kwam naar voren dat er binnen de artsengroep wel behoefte was om dit beter in beeld te krijgen, en hier ook zelf actiever in te gaan participeren. Doelstelling van het verbetertraject Het stimuleren van optimale diagnostiek en behandeling van fractuurpatiënten van 50 jaar en ouder en van cliënten van 60 jaar en ouder met klinische risicofactoren voor osteoporose. 4
Plan van aanpak (plan 1) Omdat het onderwerp behoorlijk breed is, heb ik ervoor gekozen om bij de basis te beginnen. Ik wil graag een kwaliteitsverbetering bewerkstelligen voor zowel de reeds gediagnosticeerde cliënten, als voor de cliënten die een verhoogd risico lopen en tot nu toe nooit in beeld zijn geweest. Hiervoor heb ik een stappenplan opgesteld, dat minstens 2x de cirkel van Deming doorloopt. De blauwe tekst is de 1 e cirkel, de groene tekst geeft de 2 e cirkel weer: 1. Literatuurstudie omzetten naar praktisch hanteerbare dossierchecklist (bijlage 1) en diagnostiek/behandel samenvatting CBO (bijlage 2) 2. Stroomdiagram (bijlage 3) ontwerpen op basis van CBO-richtlijn Osteoporose 2011 3. Toepassen op eigen cliënten 2 woongroepen met oudere bewoners (Heideveld) 4. Dossierchecklist en stroomdiagram aanpassen/optimaliseren nav toepassing in praktijk 5. Bevindingen terugkoppelen met overige artsen in artsenoverleg dmv data-presentatie 6. Vernieuwde checklist en stroomdiagram toepassen op overige eigen groepen 7. Dossierchecklist en stroomdiagram laten toepassen door overige artsen op hun woongroepen 8. Terugkoppeling van bruikbaarheid door collega s tijdens artsenoverleg 9. Zo nodig laatste aanpassing van dossierchecklist en stroomdiagram 10. Dossierchecklist en stroomdiagram opnemen in routine tijdens jaarlijkse ALO-bespreking (borging) 11. Presentatie tijdens terugkomdag op opleiding Tijdsplan: Wat Wanneer Hoe Stap 1: bijlage maken Juli 2012 Samenvatting CBO-richtlijn Stap 2: stroomdiagram Juli 2012 Samenvatting literatuur en CBO-richtlijn Stap 3: Toepassen op Augustus 2012 Promedico, Excel-bestand woongroep Heideveld Stap 4: Optimaliseren September 2012 Praktische aanpassingen dossierchecklist Stap 5: Bevindingen in artsenoverleg Oktober 2012 Mondelinge presentatie + powerpoint Stap 6&7: Toepassen op Oktober/November 2012 Promedico grotere schaal + collega s Stap 8: Terugkoppeling collega s November 2012 Mondeling of schriftelijk tijdens artsenoverleg Stap 9: aanpassen November/December 2012 Obv feedback stroomdiagram Stap 10: Borging December 2012 In artsenoverleg manier Stap 11: presentatie voor jaargroep December 2012 bespreken Mondeling + powerpoint 5
Uitvoering (do 1) Dossierchecklist en samenvatting Uit de zeer uitgebreide CBO-richtlijn heb ik de belangrijkste zaken samengevat in een toepasbare dossierchecklist (bijlage1), zodat cliënten met een verhoogd risico, zowel als cliënten met een nietoptimaal behandelde osteoporose kunnen worden opgespoord. Ik wilde een overzichtelijke lijst maken waarop de AVG in 1 oogopslag kon zien of er verdere actie op het gebied van osteoporose noodzakelijk was. Daarnaast leek het me van belang dat de andere AVG s een hanteerbaar overzicht kregen van de meest up-to-date behandeling en diagnostiek voor osteoporose. Dit zodat ze dit niet telkens op moeten zoeken in de dikke richtlijn. Daarom heb ik de meest belangrijke schema s uit de richtlijn samen in een bestand gezet (bijlage 3). Stroomdiagram Uit de dossierchecklist komt als het goed is een risico-score naar voren, die van belang is voor de verdere acties die de AVG moet uitvoeren. Om dit universeel te laten verlopen heb ik hiervoor een simpel stroomdiagram opgesteld (bijlage 2), waar de AVG direct kan zien wat er van hem verwacht wordt. Toepassing op mijn eigen woongroep Nadat ik deze documenten heb opgesteld ben ik ze als pilot gaan gebruiken op 2 van mijn woongroepen waar de meeste ouderen wonen. In totaal zijn dit 17 bewoners met een leeftijd van boven de 50. Ik heb gekeken of de lijsten duidelijk genoeg waren, of ik continu tegen dezelfde vraagtekens aanliep en of ik zaken miste die ik in de dossiers tegenkwam. Evaluatie (check 1) Dossierchecklist + Stroomdiagram Hierbij viel me op tijdens het toepassen in de praktijk dat ik tegen een aantal onduidelijkheden aanliep. Dit waren de volgende: 1. Er zijn zeer veel bewoners met meer dan 1 risicofactor voor secundaire osteoporose, tellen deze allemaal als 1 afzonderlijk risicopunt of tellen ze allemaal samen voor maar 1 extra risicopunt (of je er nu 1 of 5 hebt)? 2. Veel cliënten gebruiken antipsychotica, in de standaard lijst uit de CBO-richtlijn wordt dit niet vermeld, maar heeft dit niet ook een risico op secundaire osteoporose? 3. Bij geen enkele cliënt is het duidelijk of een van de ouders een heupfractuur heeft gehad, moet dit wel bij iedereen nagevraagd worden? 4. Ook blijkt uit de medische dossiers dat het niet altijd duidelijk is of iemand vaker valt per jaar, vaak wordt hiervoor geen arts geraadpleegd als er geen traumatische afwijkingen zijn. Het stroomdiagram is goed toepasbaar in de praktijk, maar daarvoor is het wel essentieel dat de dossierchecklist zo volledig mogelijk wordt ingevuld. Toepassing op woongroep Van de 17 cliënten was er 1 die reeds de diagnose osteoporose had, en zij werd op dit moment ook optimaal behandeld. Ook werden er enkelen zonder de diagnose osteoporose/osteopenie met vitamine D en/of calcium behandeld. Dit is in het volgende overzicht weergegeven: Welke diagnose of interventie? Aantal personen Osteoporose + juiste behandeling 1 (6%) Gebruik bisfosfonaten 1 (6%) Gebruik vitamine D 3 (18%) Gebruik calcium 2 (12%) Voor de ontbrekende gegevens werden per mail de zorgcoördinatoren geraadpleegd, dit zorgde voor een vertraging in het stroomdiagram, omdat toch meerdere malen bleek dat alleen een email onvoldoende was om de benodigde informatie (over vallen en familie-anamnese) los te krijgen. 6
Daarom heb ik na 1 week ook deze personen telefonisch benaderd om de informatie aan te leveren. Nadat ik deze gegevens ontvangen had, kon ik een overzicht maken. De verdeling van de riscio-scores in de onderzochte populatie van mijn 2 woongroepen is weergegeven in de grafiek hiernaast. De meeste cliënten zaten dus onder de risicoscore van 4 (88%), en behoeven geen verdere aandacht. Het grootste deel werd gevormd door cliënten die een risicoscore van 1 of 2 hadden. De risicoscore 1 was altijd gebaseerd op de risicofactor leeftijd. Bij de risicoscore 2 waren naast leeftijd de risicofactor verminderde mobiliteit en secundaire risicofactoren, in de vorm van antiepileptica, van belang. 2 cliënten (12%) hadden een risicoscore van 4 of hoger, bij deze cliënten ben ik dus in overleg gegaan met de zorgcoördinator en de wettelijk vertegenwoordigers over de meerwaarde van de DXA-scan. Bijstellen (act 1) Ik heb mijn bevindingen gepresenteerd aan de artsengroep van de instelling tijdens het artsenoverleg. We hebben samen besloten om de volgende aanpassingen te maken om toepassing in de praktijk zo makkelijk mogelijk te maken: 1. Bij cliënten met een risicoscore t/m 2 zal niet verder worden nagevraagd aan de zorgcoördinator of er een heupfractuur bij de ouders is opgetreden. Dit omdat dit vaak niet betrouwbaar beantwoord kan worden, en daarnaast veel tijd in beslag neemt om deze informatie te verkrijgen. De risicoscore zal ondanks de ja/nee op deze vraag nooit 4 worden, dus geen reden voor verder onderzoek. 2. Op de dossierchecklist zijn bij secundaire risicofactoren de score voor antipsychotica toegevoegd, en ook is hypothyreoidie beter beschreven. 3. Alle secundaire oorzaken voor osteoporose zullen onafhankelijk van elkaar voor 1 extra risicopunt tellen. 4. De dossierchecklist kan het beste worden ingevuld tijdens het jaarlijkse algemeen lichamelijk onderzoek (ALO), extra navraag naar valincidenten is geen grote belasting, dus de artsen zullen dit voortaan integreren. Vervolgens hebben mijn collega-artsen de opdracht gekregen om de dossierchecklist en het stroomdiagram gedurende 1 maand toe te passen op hun eigen woongroepen. 7
Uitvoering (do 2) Dossierchecklist, samenvatting en stroomdiagram Gedurende 1 maand hebben alle artsen de documenten in de praktijk kunnen toepassen op hun cliëntenpopulatie. Alle op/aanmerkingen zijn direct genoteerd door de arts. Deze zijn vervolgens door mij gebundeld en besproken tijden het artsenoverleg. Toepassing tijdens ALO s Iedere cliënt komt 1x per jaar, of 1x per 2 jaar bij de arts voor een algemeen lichamelijk onderzoek (ALO). Om dadelijk een goede borging te hebben van de ontwikkelde documenten, is ook aan de artsen gevraagd om na te denken over een eventuele integratie in de standaard vragen/onderzoeken tijdens dit ALO. Bij alle bewoners van 50 jaar of ouder is het stroomdiagram gevolgd. Evaluatie (check 2) Dossierchecklist, samenvatting en stroomdiagram Tijdens het artsenoverleg hebben we de bevindingen met elkaar doorgesproken. In de periode dat we de documenten aan het testen waren, kwam er ook een vernieuwde versie van de NHG-standaard osteoporose uit. Deze had weer een net ander stroomdiagram dan de CBOrichtlijn. Ik heb de NHG-standaard naast mijn checklist en stroomdiagram gelegd om te kijken of er nog toevoegingen/veranderingen noodzakelijk waren. Verdere opmerkingen uit het artsenoverleg waren de volgende: 1. 1 arts miste een overzicht van gangbare recepten voor de 1 e keus medicamenten op het bijlage 2 formulier ( diagnostiek en behandeling van osteoporose CBO richtlijn 2011) 2. We moeten opletten voor overbehandeling, dus naast de formulieren moet ook de arts zelf goed blijven nadenken over de meerwaarde 3. Borging zou bereikt kunnen worden door eventuele integratie in de nieuwe structuur van het persoonlijk plan dat er aan zit te komen. Toepassing tijdens ALO s Gedurende 1 maand is door mijn collega-artsen gebruik gemaakt van het ontwikkelde formulieren tijdens het algemeen lichamelijk onderzoek. In totaal werd het in die maand door 3 artsen op totaal 7 cliënten getoetst. Van deze 7 cliënten waren er 3 met een risico-score van meer dan 4 punten. Dit is door de behandelend arts direct opgepakt en aanvullend onderzoek/behandeling is individueel overwogen. De algemene mening van de artsen was dat het stroomdiagram en de dossierchecklist zeer goed bruikbaar waren, en niet teveel tijd in beslag namen. Het waren handzame documenten, het overzicht was duidelijk. Wel moest men steeds actief nadenken over het gebruik hiervan. Het is 1x voorgekomen dat achteraf een bewoner toch ouder dan 50 bleek te zijn, maar waar de arts vergeten was aan het osteoporoserisico te denken. Bijstellen (act 2) Ik heb de bevindingen gebundeld en heb deze vervolgens opnieuw gepresenteerd aan de artsengroep van de instelling tijdens het artsenoverleg. We hebben in onderling overleg besloten om de volgende aanpassingen door te voeren ter verbetering van de bruikbaarheid: 1. Op bijlage 2 zal ik 2 voorbeeldrecepten toevoegen van de 1 e keus middelen, zodat het opzoeken hiervan ook weer minder tijd in beslag neemt. De informatie is gebaseerd op de CBO richtlijn 2011 en de NHG-standaard osteoporose 2012. 2. De risicoscore en de daarbij behorende risicofactoren om tot die score te komen zullen worden genoteerd in het digitale patiëntendossier tijdens het maken van de aantekeningen van het ALO. 3. Bij iedere cliënt met een hoge risico-score is het aan de behandelend arts om te overwegen of het meerwaarde heeft om het onderzoek/behandelschema toe te passen, indien de arts afwijkt van het stroomdiagram dan zal hij/zij dit noteren met een motivatie in het digitale patiëntendossier 8
Borging Tegelijk met het ontwikkelen van deze kwaliteitsverbetering werd binnen de instelling ook de structuur van het persoonlijk plan aangepast. Hiervan heb ik direct gebruikt gemaakt om mijn risico-inventarisatie te borgen. De arts heeft namelijk in de nieuwe structuur een aanleverdocument dat digitaal moet worden ingevuld, waar al standaard doelen en aandachtspunten in staan. Ik heb de osteoporose-risicoscore (dmv de dossierchecklist en het stroomdiagram) hierin laten opnemen. Op deze manier wordt iedere arts er in de toekomst tijdens het jaarlijkse/2 jaarlijkse ALO aan herinnerd dat deze documenten ingevuld moeten worden, ook wanneer ik niet meer werkzaam ben op de instelling. De formulieren zijn zowel geplastificeerd aanwezig op iedere artsenkamer, als ook digitaal in een speciale map op de harde schijf van de computer genaamd osteoporose. 9
Referenties: 1. Schrager S., Kloss C. & Ju A.W. (2007) Prevalence of fractures in women with intellectual disabilities: a chart review. Journal of Intellectual Disability Research 51, 253-9 2. Center J., Beange H. & McElduff A. (1998) People with mental retardation have an increased prevalence of ostoporosis: a population study. American Journal of Mental Retardation: AJMR 103, 19-28 3. Jaffe J.S., Timmell A.M., Elolia R. & Thatcher S.S (2005) Risk factors for low bone mineral density in individuals residing in a facility for the people with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research 49, 457-62 4. Schmidt E.V., Byars J.R., Flamuth D.H., Schott J.J. & Sever C.M. (2004) Prevalence of low bone-mineral density among mentally retarded and developmentally disabled residents in intermediate care. The Consultant pharmacist: the Journal of the American Society of Consultant Pharmacists 19, 45-51 5. Srikanth R., Cassidy G., Joiner C., & Teeluckdharry S.(2011) Osteoporosis in people with intellectual disabilities: a review and a brief study of risk factors for osteoporosis in a community sample of people with intellectual disabilities. Journal of Intellectual Disability Research 55, 53-62 6. CBO-richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie, derde herziening (2011) 7. Geusens PP, et.al (2006) Review and evaluation of the Dutch guidelines for osteoporosis. J Eval Clin Pract 12(5), 539-48 10
Bijlage 1: Dossierchecklist risico-inventarisatie osteoporose (VOORKANT) Cliënten met fractuur < 1 jaar geleden: nee ja (4) DXA-scan gehad? Diagnose osteoporose/osteopenie? Behandeling met bisfosfonaten, vit.d en calcium? (Bisfosfonaten volgens CBO 2011 + 800IE vit.d en 1000mg calcium) nee ja nee ja nee ja Cliënten zonder bekende fractuur: Gewicht <60kg en/of BMI<20kg/m3 nee ja (1) Leeftijd > 60jr nee ja (1) Leeftijd >70jr nee ja (2) Eerdere fracturen na het 50 ste levensjaar nee ja (1) Heupfractuur bij een ouder nee ja (1) Verminderde mobiliteit nee ja (1) Reumatoide artritis nee ja (1) Meer dan 1 keer vallen in het laatste jaar nee ja (1) Gebruik van glucocorticoiden (>3 maanden; >7,5mg/dag) nee ja (4) Aandoeningen geassocieerd met secundaire osteoporose nee ja (...) (zie cursief deel achterzijde) ------------------------------------ Totaal risicoscore =. Indien risicoscore 4 dan verhoogd risico op osteoporose zie stroomdiagram 11
(ACHTERKANT) Risicofactoren secundaire osteoporose Hypogonadisme nee ja (1) -Bilaterale orchidectomie en ovariectomie -Anorexia nervosa -Behandeling voor mammaca of prostaatca -Hypopituitarisme Inflammatoire darmziekten nee ja (1) -M.Crohn -Collitis ulcerosa Chronische malnutritie nee ja (1) -Coeliakie Chronische inflammatoire aandoeningen nee ja (1) -M.Bechterew -SLE -Sarcoidose Orgaantransplantatie nee ja (1) Diabetes Mellitus (type 1 of 2) nee ja (1) Schildklieraandoening nee ja (1) -onbehandelde hyperthyreoidie -subklinische hypothyreoidie -overgesubstitueerde hypothyreoidie Gebruik van anti-epileptica nee ja (1) Onbehandelde hyperparathyreoidie nee ja (1) COPD nee ja (1) M.Cushing nee ja (1) Pernicieuze anemie nee ja (1) Gebruik van glucocorticoiden < 3mnd nee ja (1) Gebruik antipsychotica nee ja (1) Totaal secundair risico 12
13
Bijlage 2: Stroomdiagram osteoporose-risico Client > 50 jaar Dossierchecklist risico Osteoporose (bijlage 1) Ja, diagnose osteoporose Verhoogd risico ( 4) Risicoscore <4 Therapie adequaat? DXA overwegen Geen actie Fysiek mogelijk? Valgevaar? Verbetering QoL? Ja Nee Nee Ja Geen actie Start volgens CBO Lab controle: vit D/Ca Toestemming wettelijk vertegenwoordiger Optimaliseren volgens CBO suppletie zo nodig DXA aanvragen + labcontrole 14
Bijlage 3: Diagnostiek en Behandeling van osteoporose volgens CBO-richtlijn 2011 (VOORKANT) Figuur 1.1 Evaluatie en therapie bij patiënten ouder dan 50 jaar met recente fractuur 15
Figuur 1.2 Beleid bij mensen ouder dan 60 jaar zonder recente fractuur maar met risicoscore 4 (ACHTERKANT) Lab-bepaling voor start van medicatie: BSE, serumcalcium, albumine, creatinine, TSH en 25(OH)D, alkalisch fosfatase 16
Voorbeeld standaard dosering bisfosfonaten: R/ Alendroninezuur 70mg/week of 10mg/dag OF R/ Risedroninezuur 35mg/week of 5mg/dag 17