Werken met suïcidale patiënten LOK 12/2/2015 Suïcidepreventiewerking van de CGG Vlaams Actieplan Suïcidepreventie (II) Jo Tambuyzer CGG De Pont Hanswijkstraat 48 2800 Mechelen 015/42 08 32 jo.tambuyzer@cggdepont.be De sterfte door zelfdoding bij mannen en vrouwen moet tegen 2020 verminderd zijn met 20% ten opzichte van 2000. Iemand die een zelfmoordpoging doet, wil niet altijd dood Zelfmoord is een impulsief gebeuren. Iemand die over zelfmoord praat, doet het niet Iemand die het echt wil doen, kan je toch niet tegenhouden 1
Een zelfmoord meemaken in je omgeving kan de drempel verlagen om zelf ook een poging te doen. Recidivisten zijn niet suïcidegevaarlijk Vooral jongeren plegen zelfmoord DEFINITIES EN CIJFERS Definities Definities Zelfmoordproces Proces dat men doorloopt tot men tot suïcide overgaat. Suïcidegedachten of ideatie Het actief denken aan of overwegen van suïcide of suïcidepoging als gedrag om ervaren problemen te verminderen of op te lossen. Zelfmoordvoorbereiding Het stellen van concrete handelingen ter realisatie van een zelfmoordgedachte. Suïcidepoging Suïcidepoging is een gedrag zonder dodelijke afloop; het gedrag bestaat uit het zichzelf verwonden of het innemen van een zodanige hoeveelheid van een bepaalde stof dat de (therapeutische) norm wordt overschreden; het gedrag wordt door de betrokken persoon opzettelijk en weloverwogen uitgevoerd; de betrokken persoon bedoelde via de gevolgen van deze handeling(en) door hem gewenste veranderingen te bewerkstelligen; het is geen habitueel gedrag en verschilt aldus van automutilatie. 2
Definities Cijfers Suïcide Suïcide is een gedrag met dodelijke afloop; de dodelijke afloop is het gevolg van door de betrokken persoon zelf voorgenomen en uitgevoerde handeling(en); de handeling(en) werd(en) ondernomen in de wetenschap of de verwachting van de afloop; de betrokken persoon bedoelde via de gevolgen van deze handeling(en) door hem gewenste veranderingen te bewerkstelligen. Wereld: Elke 40 seconden een suïcide Elke 3 seconden een zelfmoordpoging België: Elke dag 5 à 6 zelfdodingen 1955 zelfdodingen in 2012 Vlaanderen: Elke 8 uur een zelfdoding Elke 35 minuten een zelfmoordpoging Spreiding Europese lidstaten naar direct gestandaardiseerde sterfte door suïcide en situering Vlaams Gewest, gemiddelde 2009-2011 (voor zover beschikbaar) - op basis van Europese Standaardbevolking Bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Leeftijdsspecifieke sterftecijfers voor suïcide (per 100.000 inw.), mannen en vrouwen, Vlaanderen, 2012 3
Gehanteerde methoden bij suïcide, mannen, Vlaams Gewest, 2011. Gehanteerde methoden bij suïcide, vrouwen, Vlaams Gewest, 2011. In tijden van crisis: -> Per 1% toename van werkloosheid 0,8% toename suïcide (Stuckler et al 2009) UK + 10%, Ned + 10%, Ierland + 13% Een Griekse tragedie (Kentikelenis et al 2011) 2009 suïcide + 17% 2010 suïcide + 25% 2011 (eerste zes maanden) suïcide + 40% Het suïcidale proces: concept voor hulpverlening en preventie SUÏCIDAAL PROCES Suïcidale Tendens Tijd Gedachten Plannen Poging Zelfdoding (Retterstol, 1993) 4
Het suïcidale proces: concept voor hulpverlening en preventie Het suïcidale proces: concept voor hulpverlening en preventie Suïcidale Tendens Poging Suïcide Suïcidale Tendens V e r n a u w i n g Poging Suïcide Observeerbaar Signaal Observeerbaar Signaal Niet observeerbaar Niet observeerbaar Gedachten Plannen Poging Zelfdoding Tijd Gedachten Plannen Poging Zelfdoding Tijd (Retterstol, 1993) (Retterstol, 1993) Cognitief Vernauwing - tunnelvisie Shfkvlkrvikedfnklmvbeovslmkjbvlrstojbldfklfoire Gjbvhncvsndfopregopyretziurkjvdkjnregojdfcvkjlkje Gjvxckjgreoipretoipregkjxcvnvwxcbqsdfhzedfiazret Oipregfkjqsdfvkjhzefqoipgikosdfqiujzretoiksdfikjzre Tfopksdfvikjzreoipksdfvijhzrefoipksdfgvqiortiusdfqj Tyusdikcvnqsdlzefpmoreoledfgolredfgogkjgefkjoqre Opzrefqpfgoreogoreifgozergijarkjhfvhazeyuhfjikazje Rijgijfoirazeujefgaroijiefauzztofjqlkrtjopfgiejozpreg Kjpoazergoaizdoodrefdflkdfkkfizreopyrtiukvnsxcbvjs µdfiorpetakfnvlmqkpeorkfmlkdfpzreakfcvvnkfizopre kfmlzakffkzaemlkfopazerikmlfkzalmkoapzeimlfkzem liklmfkzmalekpoaikrlmfkazremikrmlfkrzeaokfmazkfa Denkprocessen Kan je een gebeurtenis vertellen waarbij je je blij voelde? Suïcidaal: «Wanneer ik lange wandelingen maakte» Controle: «Toen ik vorige zondag met mijn grootvader...» Suïcidale personen zijn geneigd hun levensgebeurtenissen te herinneren op een samenvattende, overgeneraliserende manier. Dit geldt ook voor vroegere interpersoonlijke problemen en oplossingen die ze toen uitprobeerden. probleemoplossende vaardigheden Denkprocessen Testonderzoek Fluency Task of main interest : Som gedurende 30 sec. zoveel mogelijk feiten op die je binnen (a) een dag, (b) een week, (c) een maand, (d) een jaar, (e) 10 jaar verwacht te gebeuren. 1 x geen instructies; 2 x positieve gebeurtenissen, 3 x negatieve Suïcidale groep vs controlegroep:» = negatieve gebeurtenissen» positieve gebeurtenissen (zowel op korte als lange termijn) hopeloosheid (geen redding) 5
Vernauwing - tunnelvisie Vernauwing - tunnelvisie Cognitief Affectief -gevoelswereld- Intermenselijke relaties Beleving van de eigen situatie Waardenbeleving Tijdsbesef en ruimtebeleving DAAROM Zien mensen geen andere oplossingen meer Zien ze niet meer wat nog wél goed gaat Beseffen ze niet wat / wie ze achterlaten Geloven ze dat niemand hen kan helpen Menen ze dat dit nooit nog over gaat Vernauwing Ambivalentie Hopeloosheid Ondraaglijk psychisch lijden - cry of pain Vs cry for help Motieven van de poging (WHO EPSIS studie) invloed % gering groot Ondraaglijk, geen andere uitweg 13 73 Dood zijn 15 62 Controle kwijt 20 42 Hulp krijgen 19 31 Laten zien hoe wanhopig 18 32 Een tijdje slapen 13 27 Voor anderen gemakkelijk maken 19 26 Schuldgevoelens geven/wraak 13 13 Motieven voor suïcidaal gedrag INTRAPSYCHISCHE > MOTIEVEN Beëindigen van een ondraaglijke situatie of lijden! CRY OF PAIN! Interpersoonlijke motieven Appèlkarakter CRY FOR HELP 6
Verklarend model voor suïcidaal gedrag bio-psycho-sociaal model Genetische belasting Vroege levenservaringen RISICOFACTOREN Biologische factoren Sociale stressoren Kwetsbaarheid Psychologische factoren Psychiatrische factoren Uitlokkende factoren / stressoren Drempelverlagende of verhogende factoren Suïcidaal gedrag I. Kwetsbaarheidsfactoren: Psychosociaal Psychologisch Neurobiologie Psychiatrisch II. Uitlokkende risicofactoren III. Ontremmende risicofactoren IV. Afwezigheid van beschermende factoren 39 (1) Kwetsbaarheidsfactoren Psychosociale factoren Traumatische ervaringen binnen het gezin van oorsprong (seksueel - fysiek misbruik / mishandeling, verwaarlozing) Relatieproblemen echtscheiding Psychiatrische problematiek - zelfmoordpoging van ouder(s) kopp Geïsoleerd leven, weinig vrienden Lichamelijke ziekte (aids, kanker, chronische pijn ) Psychologische kenmerken / denkprocessen Suïcidaal gedrag en neurobiologie Hopeloosheid gevoel in de val, vast te zitten Vernauwing tunnelzicht Denkfouten, b.v.dichotoom = zwart-wit denken Impulsiviteit problematische agressie / impulscontrole Ambivalentie (Wie suïcidaal is kiest niet altijd voor de dood, wel voor een ander leven) Entrapment Cry of pain Gering probleemoplossend vermogen / coping Geheugenblokkade Suicide runs in the family Verstoorde serotonine-huishouding Overactivatie van het stress-systeem Kwetsbaarheid + stressvolle gebeurtenis Toename cortisolproductie Afname serotonineconcentratie Destabilisering angst-agressieregulatie Toename hopeloosheid Toename risico op (zelf)destructief-suïcidaal gedrag 7
Risicogroepen in onze samenleving Mannen Alleenstaanden Werklozen Ouderen Holebi s (17% op suïcidaal gedrag) Bepaalde beroepsgroepen (para-medici) Hoogbegaafden Migrantenmeisjes 4de wereld (armoede) Zelfmoordpogers: < 1j. 12-30% nieuwe poging < 1j. 1-3% sterft door zelfdoding, < 5j. tot 9%, < 10j. tot 12% (2) Uitlokkende factoren werkelijk of dreigend verlies van: partner relatieproblemen, ruzie status werk, vrije tijd werk ontslag kind overlijden, ziekte vrijheid gevangenis, psychiatrische opname gezondheid lichamelijke, psychische ziekte andere - pesterijen (school, werk, thuis) - in aanraking komen met de politie - slechte schoolresultaten, bissen, schorsing - ongewenste zwangerschap - ernstige teleurstellingen of krenkingen - recente grote veranderingen (bvb. pensionering) (3) Ontremmende factoren = Verlagen de drempel om tot suïcidaal gedrag over te gaan (4) Beschermende factoren Alcohol, medicatie, drugs Impulsiviteit Eerder suïcidaal gedrag < 1j. 12-30% nieuwe poging < 1j. 1-3% sterft door zelfdoding, < 5j. tot 9%, < 10j. tot 12% Voorbeelden van suïcidaal gedrag in de omgeving (familie, vrienden, media, ) Beschikbaarheid van het suïcidemiddel Informatie over dodelijkheid van middel Sociale steun netwerk (familie, collega s, vrienden, klasgenoten, gevoel ergens bij te horen) goede therapierelatie Sociale vaardigheden en zelfvertrouwen Bevredigende rol (partner, ouder, vriend, collega) Afkeurende (i.t.t. permissieve) houding t.o.v. zelfdoding «Suïcide is geen normale reactie op stresserende levensomstandigheden!» (4) Beschermende factoren Geloof - religie Kunnen praten over eigen gevoelens en gedachten Probleemoplossende vaardigheden (advies vragen, open staan voor nieuwe ervaringen en kennis, gezond relativeringsvermogen, betekenis kunnen geven aan keuzes en gebeurtenissen) Toegankelijkheid van hulp Kennis & attitude i.v.m. geestelijke gezondheidszorg Goede prestaties (school, sportvereniging, ) Verantwoordelijkheidsgev. voor iets of iemand (vrouwen: kind < 2j.) Factoren: samengevat Er is NOOIT slechts 1 oorzaak wél een combinatie een complexiteit van verschillende oorzaken die gedurende langere tijd (en vaak tegelijk) aanwezig zijn 48 8
SIGNALEN Verbaal Direct: ik wou dat ik dood was ik maak er een eind aan ik heb medicatie ingenomen Indirect: Zo hoeft het voor mij niet meer. Over mij hoef jij je binnenkort geen zorgen meer te maken. ik zie het niet meer zitten Deze dingen heb ik straks niet meer nodig. Gedragsmatige signalen Aan depressie gelinkte signalen en andere signalen: Neiging om onverantwoorde risico s te nemen Afscheid nemen van personen en/of plaatsen (Vermeerderd) alcohol- en druggebruik Weggeven van persoonlijke spullen Voorbereidingen treffen voor een suïcidepoging bv. geschikte plaatsen en/of middelen zoeken Zelfmoordpoging - suïcidaal gedrag (ideaties, plannen) IS PATH WARM? Warnings for suicide American Association of Suicidology, www.suicidology.be Ideation gedachten Substance abuse middelenmisbruik Purposelessness doelloosheid Anxiety angst Trapped vast zitten Hopelessness hopeloosheid Withdrawal terugtrekken Anger kwaadheid Recklessness roekeloosheid Mood change dramatische stemmingswisselingen Ook vragen naar suïcidegedachten bij Psychiatrische intake (vooral depressie) of crisissituaties Verlieservaringen (ook verlies van gezondheid) Transities in (psychiatrische) behandeling Onverwachte verandering in klinisch beeld van een psychiatrische aandoening Gebrek aan verbetering of verslechtering van psychiatrische aandoening Signalen herkennen samengevat 70 à 80 % van de mensen die suïcidaal zijn, hebben vooraf signalen uitgezonden Elke plotse gedragsverandering kan betekenisvol zijn, zeker tegen een achtergrond van somberheid, hopeloosheid en depressie Vooral zelfmoordgedachten, plannen, voorbereidingen en eerdere poging(en) zijn uitermate belangrijke signalen. Preventie is mogelijk! 9
3 pijlers om aan zelfmoordpreventie te doen: 1. Het suïcidaal proces is niet onomkeerbaar 2. Ambivalentie tussen leven en dood, willen sterven gaat vaak samen met een kreet van hulp op redding 3. Er blijft een behoefte aan communicatie, praten met anderen BESPREEKBAAR MAKEN VAN SUÏCIDALITEIT Wat kan je als hulpverlener doen? Risicofactoren Signalen Vrezen gek verklaard te worden Schaamte Willen anderen niet lastig vallen / sparen Vrezen dat onmiddellijk anderen zullen ingelicht worden Bang niet au sérieux genomen te worden Jongeren identificeren de hulpverlener soms met hun ouders bespreekbaar maken (ZELF) Zelf vragen naar zelfmoordgedachten? Wat kan je als hulpverlener doen? Breng ik hen niet op ideeën? NEEN Stel dat het niet zo is, shockeer ik hen dan niet? NEEN Geef ik door het te bespreken niet de boodschap dat het ok is en dat hij/zij het mag doen? NEEN Wat moet ik doen als het wel zo is? Waarom er toch naar vragen? Gevoel van opluchting Doorbreken van isolement Men kan niet werken met iets wat men niet weet HOE? 10
Hoe concreter hoe beter Je zegt dat het niet zo goed met je gaat Zou je me willen vertellen wat er aan de hand is? Als je dat zegt, bedoel je dan dat je liever dood wil zijn? Denk je wel eens aan de dood? Denk je aan zelfmoord? De basishouding De persoon en zijn doodswens ernstig nemen Respectvol ( kwetsbaarheid) Begrip en empathie tonen. Tijd nemen, stiltes, tempo respecteren Klimaat scheppen van actieve samenwerking Valkuil!: niet vanuit eigen standpunt vertrekken Ondersteunende gesprekstechnieken Benoemen, normaliseren emoties Structureren in de chaos Actief vragen stellen Eerdere problem solving? Nuanceren Duidelijke afspraken Eerstvolgende dagen overlopen Afgeraden: Vermijden: Laat ons maar over iets anders praten Onderschatten: Zo erg zal het toch niet zijn? Minimaliseren: Het zal wel beteren Veroordelen: Dat kun je je kinderen toch niet aandoen Verwijten: Laat jezelf toch niet zo hangen Meegesleurd worden in machteloosheid 63 Afgeraden: Meteen positieve zaken aanhalen: Je hebt toch nog je kinderen en kleinkinderen, denk dan daaraan Onmiddellijk oplossingen aandragen (+ vanuit eigen standpunt vertrekken): Misschien moet je eens starten met joggen, dan zul je je misschien beter voelen. De waarde van het leven verdedigen: Er liggen nog zoveel mooie momenten voor je. Uitdagen: Daar heb je veel moed voor nodig, ik weet niet of jij dat nu hebt 11
RISICO-INSCHATTING Denk je aan zelfmoord? Ja en daarna..? Risico-inschatting = het in de weegschaal leggen van risico- en beschermende factoren 1. Verkennen van huidige suïcidaliteit 2. Verkennen van eerdere suïcidaliteit 3. Evalueer mate van hopeloosheid 4. Evalueer aanwezige risicofactoren 5. Evalueer beschermende factoren Plan? Middel? letaliteit middel? beschikbaarheid middel? tijd en plaats reddingsmogelijkheden in plan afscheidsbrief of testament Hoe meer iemands plannen zijn uitgewerkt, hoe groter de kans dat die persoon een suïcide(poging) doet. Inschatten van het suïciderisico heeft voorrang op het begrijpen van de suïcidaliteit! RI vanuit de grondhoudingen Geen kruisverhoor Geen de expert-weet-het-beter-interview It is not the clinician who knows best. Suicidal people are the experts of their own story Leenaars (2005) De cliënt blijft de baas in zijn eigen proces Tussen zorgen, beschermen en bewaken Zorgen Jongere heeft regie over zijn leven nog in handen. Kan nadenken over alternatieven, kan pijn verdragen, kan oplossingen uitproberen Beschermen Regie wordt gedeeld, veiligheid installeren, leefmaatregelen afspreken, steunfiguren zoeken, eventueel niet-suïcideafspraak Bewaken Regie wordt overgenomen, jongere wordt in veiligheid gebracht, 12
Bij acute dreiging CRISISINTERVENTIE Wees directief en kalm Aandacht voor hopeloosheid Luister vooral en laat merken dat het voor jou belangrijk is dat je de persoon goed begrijpt. Praat over wat de persoon nog kan doen en vraag zijn/ haar mening hierover Zoek samen naar andere mogelijkheden maar blijf je ervan bewust dat je beter in staat bent tot een realistische beslissing dan de persoon in crisis Vermijd beslissingen die de suïcidale persoon op dat moment beter niet kan nemen vb op reis vertrekken, Laat de persoon niet alleen als deze niet veilig is!!! Ga na wat het middel van voorkeur is en verwijder dit indien mogelijk Niet analyseren of therapeutiseren Kies geen partij, beschuldig niemand Kom niet direct met probleemoplossing af Wanneer je over oplossingen onderhandelt waak erover dat deze haalbaar zijn. Doelen moeten goed gedefinieerd en beperkt zijn Mobiliseer de steun uit de omgeving of van significante anderen. Verwijs door naar gespecialiseerde hulpverlening. Zoek uit wat de persoon hiervoor gedaan heeft dat hielp Zelfmoord een onomkeerbare beslissing: tijd winnen Een beslissing die je niet mag nemen wanneer je zo overstuur bent Geef jezelf de tijd om tot rust te komen Geef jezelf de tijd om te bekijken of er nog andere uitwegen zijn Hulp is beschikbaar Zelfmoord kan je later ook nog plegen, doe het NU niet To truly accept and not reject a struggling soul who entertains ending his or her life, takes a certain measure of empathic fortitude and perseverance, even courage. Like anyone, most clinicians experience fear in the face of danger, yet the key to working with the dangers of suicide is not to leave but rather to go into the lonely phenomenological world of the suicidal patient. Paradoxically, doing the very thing we feel least inclined to do is the thing that makes the biggest difference in the life and death struggle of the suicidal soul Jobes (2000) 13
DEEL 2: Zorg voor Suïcidepogers 2 preventiestrategieën Zorg in AZ optimaliseren = Élke suïcidepoger wordt psychosociaal opgevangen Risico en zorgbehoeften worden ingeschat Toeleiding naar vervolgzorg hulpmiddel IPEO In opdracht en met de steun van het Vlaams Ministerie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, samenwerking EZO en CGGSP www.zorgvoorsuicidepogers.be Zorgcontinuïteit verzekeren: inschakelen van huisarts rapport + flyer 80 flyerstrategie = ontslagmanagement IPEO Patiënt aanmoedigen in ziekenhuis om langs te gaan bij de huisarts binnen de week na ontslag Huisarts krijgt rapport uit ziekenhuis + flyer Huisarts realiseert contact binnen de 2 weken= doet aan out reaching Huisarts ondersteunt advies ziekenhuis Flyer: motiveren huisarts + basic guidelines + ondersteuning (website+ consultatief overleg) IPEO 1: Doel: eerste psychosociale evaluatie en opvang Afname door spoedverpleegkundige of arts IPEO 2: Doel: Verdere inschatting van risicofactoren en behandelnoden Opmaken van diagnose/probleemomschrijving Opmaken zorgtraject obv risico-inschatting Afname psy-personeel 82 Betrokkenheid huisarts in interventie conditie (IC) steeg met 71,2% i.v.m. 46,2% in de controle conditie (CC) Contact binnen 2 weken: 83% op initiatief van patiënt, 17% op initiatief van huisarts Patiënten tevreden over opvang door huisarts Huisarts bespreekt vervolgzorg en regelt deze www.suicidepreventievlaanderen.be www.zorgvoorsuicidepogers.be www.zelfmoord1813.be www.werkgroepverder.be www.dplace.be/ezo www.leif.be www.zorg-en-gezondheid.be www.ontrackagain.be www.opnieuwverder.be www.aspha.be 14