Chirurgie bij levermetastasen Nail Al Saudi Ronald Saat Maarten Vermaas
Heer C 67 jaar VG/ Angst-& paniekstoornis 2007 Tibiaplateaufractuur; weigerde opname 2013 gestoord glucosetolerantie bij 120kg 2014 myocardinfarct; weigerde opname & medicatie Sociaal/ jarenlang BAVO alleen opname als vrouw bij hem mag slapen
Heer C 25-5-14 In kader BVO > +ifobt 18-6-14 DC kliniek coloscopie: tumor colon descendensop 50cm van anus & 4 kleine poliepen PA: 1* gr 1-2 adenocarcinoom & 4 * adenoom met LGD
Heer C Disseminatieonderzoek: X-Thorax & CT-thorax: geen metastasen CT-Abdomen: Wandverdikking ter hoogte van de flexura lienalis links, verdacht voor RIP. Induratie van het omliggende mesocolon. Geen lymfadenopathie. Verdenking solitaire metastase in de linkerleverkwabsegment 4A.
Heer C CT tumor flex lienalis
Heer C CT levermetastase
Heer C CT levermetastase
VRAAG 1: Behandelingsopties: Hand omhoog: In opzet curatieve behandeling Hand omlaag: Palliatieve zorg
Behandelingsopties: VRAAG 1: Hand omhoog: In opzet curatieve behandeling Hand omlaag: Palliatieve zorg
Colorectaal carcinoom 12.000 ptn/jaar in NL stijging tot 14.000/jaar Metastasen: Synchroon 20% stadium 4 bij presentatie CRC!! Metachroon 30% van mensen met CRC!!
NL: 6000 ptn levermetastase/jaar 10-15% resectabel: 600-900 10-15% resectabel na CTx: 600-900 i.p. 1200-1500
Waarom chirurgische behandeling levermetastasen?
Ontwikkeling in mediane overleving
Curatie is mogelijk bij een deel van de colorectale levermetastasen
Genezing is mogelijk!! Curatie is mogelijk bij een deel van de colorectale levermetastasen
VRAAG 2: Chemotherapie?? Hand omhoog: Chemotherapie & afhankelijk van respons opereren Hand omlaag: Geen chemotherapie, primair operatie
VRAAG 2: Chemotherapie?? Hand omhoog: Chemotherapie & afhankelijk van respons opereren Hand omlaag: Geen chemotherapie, primair operatie
Waarde neo-adjuvante chemotherapie EPOC-trial Lancet 2008;371:1007-1016
Lancet Oncol 2013; 14: 1208 15 Pts who died, despite adjuvant CTx (48.8%) Pts benefit of CTx (3.4%) Pts alive by Local Treatment alone, thus overtreated with CTx (47.8%)
Conclusie EPOC (EORTC Intergroup 40983) - Geen verbetering in OS - Signbeter PFS na CTX - Meer complicaties in CTX-groep - Mortaliteit gelijk Voor ons een reden om niet standaard CTX te geven Wel CTx als inductie bij initieel irresectabele metastasen
Nadeelchemotherapie toxiciteit! Oxaliplatin: Hepatic Sinusoidal Obstruction Syndrome Irinotecan: Steatohepatitis(CASH) Post-op complicaties stijgen van 16-24% > 25-37% Irinotecan induced steatosis A fatty liver syndrome Oxaliplatin induced vascular alterations result in bluish discoloration of the liver. A blue liver syndrome.
VRAAG 3: Welke strategie?? Hand omhoog: Eerst de lever, daarna de darm Hand omlaag: Eerst de darm, daarna de lever Staan: Lever en darm in 1 operatie
VRAAG 3: Welke strategie?? Hand omhoog: Eerst de lever, daarna de darm Hand omlaag: Eerst de darm, daarna de lever Staan: Lever en darm in 1 operatie
Traditioneel colon first Voordeel: obstructieklachten Nadeel: als lekkage > lever aan bod?, herstel langer Liver first Voordeel: snel opknappen, geen naadlekkage Nadeel: niet bij obstructie darm Synchroon Voordeel: in 1 keer klaar Nadeel: te grote belasting, kans complicaties
Ons plan: 1: Laparoscopische colonresectie 2: Leverresectie Reden: leveruitzaaiing te groot voor synchroon, logistiek
11-7-2014 Lap Hemicolectomie links Ongecompliceerd beloop 15-7-2014 ontslag PA: pt3n1 (0/14), radicaal
1-8-2014 Open resectie lever 3/4B PA: metastase colorectaal, met marge 1,2cm verwijderd. 6-8-2014 ontslag 8-8-2014 SEH met koorts CT: vochtcollectie > percutane drainage (biloom) succesvol. Patiënt wederom snel naar huis!!
Heer C CEA beloop
Heer C - post op
mogelijkheden bij levermetastasen van CRC? 1. Resectie 2. Radiofrequente ablatie (RFA)/microwave 3. (inductie) Chemotherapie 4. Stereotactische bestraling (Cyberknife) 5. Combinaties van 1 t/m 4 6. Niets doen
Resectabiliteit Restvolume > 20% gezond leverweefsel Cirrose > 40-50% na CTx> 30-35% Indien onvoldoende leverparenchym; -inductie systemische therapie en/of -vena-portae embolisatieen/of - 2-stage resecties overwegen.
Geen absolute contra-indicatie: Aantal levermetastasen Grootte metastasen Synchroon of metachroon Uni- of bi-lobair Kliermetastasen Evt. extra-hepatische ziekte
Welke resecties in YSL? Open en laparoscopisch extra-anatomisch ( shark-bite ) segmentresectie hemihepatectomie rechts/links Geen levercirrose Geen extended resecties met hogere morbiditeit Samenwerking Erasmus MC & Dordrecht ( levernetwerk )
Shark bites
RFA/ Microwave Koken van metastasen; lastig bereikbaar voor resectie Soms in combinatie met resectie Open en percutaan
Take home message Circa 30% van patiënten met colorectale levermetastasen kan behandeling met curatieve intentondergaan (50% primair & 50% na CTx) De volgorde van behandeling van lever & colon staat ter discussie/ tailormade Ijsselland verricht leverchirurgie & RFA
DANK VOOR DE AANDACHT!!