Definitie Systematische analyse van het 12-afleidingen-elektrocardiogram (ECG) om tot een juiste beoordeling te komen. Doel Observatie en vroegtijdige herkenning van hartritmestoornissen, geleidingsstoornissen en ischemische hartaandoeningen door het systematisch beoordelen van het ECG. Indicatie Aanwijzingen voor ischemische hartaandoeningen en/of hartritme - en geleidingsstoornissen. Contra-indicatie Niet van toepassing Aandachtspunten Een ECG kan pas beoordeeld worden als wanneer er 3 complexen per afleiding op staan. De standaard loopsnelheid van het ECG-papier is 25 mm per seconde. Op het ECG moet een 10 mm ijk staan. Een ECG moet altijd beoordeeld worden in relatie tot de klachten en de klinische toestand van de patiënt. Is het ECG technisch goed gemaakt, is het storingsvrij? Vergelijk het huidige ECG met een eerder gemaakt ECG Benodigdheden Niet van toepassing Werkwijze Beoordeel het ECG systematisch op de volgende punten 1. Ritme Met de beschrijving van het ritme wordt de plaats aangegeven van waaruit het hart geactiveerd wordt. Het normale hartritme is een sinusritme, vindt zijn oorsprong in de sinusknoop en uit zich met een positieve P-top in afl. II en AVF. Bij een normaal sinusritme wordt elke P-top gevolgd door een QRS-complex, het ritme is regelmatig maar varieert licht met de ademhaling en heeft constante RR- intervallen. Over het algemeen ligt de frequentie tussen de 60 en 100 / minuut Bepaal relatie P-toppen en QRS-complex: 1:1 relatie, meer P-toppen dan QRS-complexen, meer QRS-complexen dan P-toppen, geen enkele relatie. 2. Hartfrequentie Met de hartfrequentie wordt het aantal ventriculaire activiteiten per minuut aangegeven. Bij een papiersnelheid van 25 mm per seconde komt de tijdsduur van een klein hokje overeen met 0,04 seconden en de tijdsduur van 5 kleine hokjes ofwel een groot hokje met 0,20 seconden. Je kunt de frequentie berekenen door het aantal QRS -complexen in 15 grote hokjes te tellen.15 grote hokjes komen overeen met 3 seconden. Door het aantal waargenomen QRS complexen nu met 20 te vermenigvuldigen krijg je de hartfrequentie per minuut. FF Pagina 1 van 6
Een andere manier om de frequentie snel te bepalen is het tellen van de grote hokjes tussen de QRS complexen. Wanneer er 1 hokje tussen zit is de frequentie 300, 2 hokjes = 150, 3 hokjes = 100, 4 hokjes = 75 en bij 5 hokjes tussen de QRS -complexen is de frequentie 60. 3. De Elektrische Hartas De elektrische hartas is een uiting van de gemiddelde elektrische activiteit van het hart. De elektrisch hartas kan worden berekend uit de afleidingen I en AVF. (afb. 2) De afl. I en AVF kunnen worden beschouwd als loodrecht op elkaar staand. Op deze afleidingsassen kan de som van de positieve en negatieve uitslag van het QRS -complex worden uitgezet. Vanuit deze punten kunnen loodlijnen worden getrokken waardoor je een snijpunt verkrijgt, waarneer je het snijpunt met het nulpunt verbindt heb je de elektrische hartas. Een normale hartas bevindt zich tussen -30 en + 120. Abnormale assen zijn de linkeras, de rechteras en de extreme as. De linkeras - 30 / - 90 ; + - - in de afleidingen I, II en III wordt gezien bij linker fasciculair blok en linkerkamerhypertrofie. De rechteras + 120 /- 150 ; - - + in de afleidingen I, II en III is te zien bij linker posterior fasciculair blok en rechterkamerhypertrofie. De extreme as - - - in de afleidingen I, II en III; - 90 /- 150 is een situatie waarbij de gehele elektrische activiteit is gericht naar rechts boven. AVR is vrijwel geheel positief. Dit wordt gezien bij congenitale hartaandoeningen en ernstige vormen van cardiomyopathie en longemfyseem. Afbeelding 1 FF Pagina 2 van 6
Afbeelding 2 4. P-top Met de P-top wordt de boezemactivatie weergegeven. Normale breedte is tot 0,11 sec., hoogte maximaal 2,5 mm. Bij het beoordelen van het ECG wordt de P-top vooral bekeken in de afleidingen II en V1: De P-top is positief in afleiding II en AVF en bifasisch in V1 Is de P-top richting anders dan normaal dan is er sprake van een atriaal ritme Door configuratie en de tijdsduur te bekijken kun je zien of er tekenen zijn van rechter of linkerboezemhypertrofie. Rechterboezemhypertrofie: P> 2,5 mm in II, III en AVF Linkerboezemhypertrofie: P> 0,12 seconden in I en II / bifasische P-top in V1 waarvan het negatieve deel groter is dan 0,04 seconden. Afbeelding 3 5. PR-interval Het PR-interval (afb. 3) is een maat voor de voortgeleiding van de prikkel van de boezem via de AV-knoop naar de kamers. In de AV-knoop vindt vertraging van de prikkelgeleiding plaats. Het PR-interval bedraagt normaal 0,12 tot 0,20 seconde en wordt gemeten van het begin van de P-top tot het begin van het QRS-complex. FF Pagina 3 van 6
PQ-tijd is afhankelijk van leeftijd en hartfrequentie: op oudere leeftijd is de lengte groter dan op jonge leeftijd, bij frequentietoename neemt de PQ-tijd af.. 6. QRS-complex Met het QRS -complex wordt de activiteit door de kamers weergegeven. Het QRS-complex wordt beoordeeld op breedte, voltage en configuratie. Normaal is het QRS -complex 0,08 tot 0,10 seconde. Wanneer het QRS-complex breder is dan 0,10 seconde dan is er sprake van een intraventriculaire geleidingsstoornis. Deze kan zich bevinden in de bundeltakken, de fascikels of het ventrikelmyocard. De elektrocardiografische kenmerken van het rechterbundeltakblok (RBTB) zijn: QRS breder dan 0,12 seconde ( tussen 0,10 en 0,12 seconde spreken we van een incompleet blok) RSR' complex in afleiding V1 Een normale elektrische hartas De elektrcardiografische kenmerken van het linkerbundeltakblok (LBTB): QRS breder dan 0,12 seconde RR (of brede R) in afleiding I, AVL, V5 en V6 QS in afleiding V1 Geen septum Q in afleiding I, AVL, V5 en V6 Hoge voltages van het QRS-complex kunnen uitingen zijn van kamerhypertrofie Rechterkamerhypertrofie: R in V1 > 5 mm/ RS verhouding in V1 > 1 Linkerkamerhypertrofie: R in V1 + S in V5 > 35 mm Het totaalvoltage van het QRS-complex moet in de standaardafleidingen meer dan 5 mm en in de précordiale afleidingen meer dan 10 mm bedragen, anders spreek je van microvoltage. Wanneer het hart transmuraal beschadigd wordt en er necrose optreedt gaat dat gepaard met veranderingen in het QRS-complex. Er treedt een brede en diepe Q-golf op, veroorzaakt door de elektrische inactiviteit van het necrotische gebied. Een Q-golf is pathologisch wanneer de diepte van de Q minimaal 1/3 van de grootte van de R bedraagt en bovendien moet deze Q-golf breder zijn dan 0,04 seconde. In de afl. III, AVR en V1 kan een Q voorkomen zonder dat dit pathologische betekenis heeft. Ook locatie van het infarct is af te lezen van het ECG: Voorwandinfarct: pathologische Q, ST-elevatie en negatieve T-top in afl. V2, V4. Septaalinfarct: QS-complex in V1 en V2, geen septum Q in V5 en V6. Onderwandinfarct: pathologische Q, ST-elevatie en negatieve T-top in II, III en AVF. Lateraalinfarct: pathologische Q, ST-elevatie en negatieve T-top in I, AVL, V5 en V6. Hoog lateraalinfarct: pathologische Q, ST-elevatie en, negatieve T-top in I en AVL Achterwandinfarct: R in V1 is groter of gelijk aan de S in V1en de R > 0,04 seconde. Wanneer er een onderwandinfarct is gediagnosticeerd moet er rekening worden gehouden met het feit dat ook het rechterventrikel bij het infarct betrokken kan zijn. Bij een rechterventrikel-ecg worden de précordiale afleidingen V3-V6 naar rechts uitgepoold, V1 en V2 blijven staan. Als er sprake is van een rechterventrikelinfarct zie je ST-elevatie in V3 R en V4 R. FF Pagina 4 van 6
7. ST-segment Bij beoordelen van het ST-segment wordt gekeken naar het deel van de iso-elektrische lijn die ligt tussen het QRS-complex en de T-top. Normaal is het ST-segment iso-elektrisch en loopt dan glooiend op. Wanneer het ST-segment zich naar boven verplaatst spreken we van ST-elevatie en naar beneden van ST-depressie. ST-elevatie van 1 mm is pathologisch in de afl. I, II, AVL, AVF, en in V3 - V6. In de afl. V1 en V2 is er pas sprake van ST-elevatie bij 2 mm. Je spreekt van ST-depressie wanneer deze 1 mm bedraagt in de afl. I, II, AVL, AVF en V1- V6. De afleidingen AVR en III worden niet bekeken bij de beoordeling van ST-segmenten. ST-elevatie komt voor in de acute fase van het myocardinfarct (in combinatie met reciproke ST-depressie) De elevatie is alleen te zien in de afleidingen gelegen boven het gebied van infarcering. ST-elevatie komt ook voor bij aneurysma cordis en bij pericarditis. ST-depressie komt voor bij myocardischemie, intraventriculaire geleidingsstoornissen, ventrikelhypertrofie, digitalisgebruik en een laag serumkalium. 8. T-top De T-top is de uitslag die wordt veroorzaakt door de repolarisatie van de kamers. T-top heeft normaal gesproken dezelfde richting als het QRS-complex De normale T-top is positief en asymmetrisch in afleidingen waarvan het QRS-complex ook overwegend positief is. In de afl. III, AVL, en V1 zijn zowel een positieve als negatieve T-top normaal. De symmetrisch negatieve T is vaak een uiting van ischemie. De repolarisatie is door de ischemie gestoord en wordt een primaire repolarisatiestoornis genoemd. De asymmetrische negatieve T komt voor bij kamerhypertrofie en geleidingsstoornissen en wordt een secundaire repolarisatiestoornis genoemd. Door subendocardiale ischemie van de voorwand kan een hoge, brede symmetrische T-top optreden in de précordiale afleidingen V1 - V4. Het fenomeen pseudonormalisatie van de T-top ontstaat wanneer bij een patiënt met negatieve T-toppen op het ECG en die daarbij geen angina pectorisklachten heeft de T- toppen naar positief normaliseren wanneer de patiënt wel klachten heeft. 9. QT-interval De QT-tijd wordt gemeten van het begin van het QRS-complex tot aan het einde van de bijbehorende T-top. Het normale QT-interval is 0,35-0,42 seconde. Een verlengde QT-tijd kan leiden tot ritmestoornissen zoals torsade de pointes. 10. U-golf Tussen de T-top en de P-top van de daaropvolgende hartcyclus wordt vaak nog een positieve deflexie gezien, de U-golf. U-golven zijn het beste zichtbaar in afleiding V2 - V4. Komt voor bij hypokaliëmie, sinusbradycardie en coronairlijden. Complicaties Niet van toepassing. Bronnen Geen vermelding FF Pagina 5 van 6
Disclaimer De werkgroep Verpleegkundige Intensive Care Protocollen () stelt haar standaardhandelingen vrij ter beschikking. De heeft de standaardhandelingen met zorg opgesteld in overleg met medewerkers uit verschillende ziekenhuizen. Ze zijn gebaseerd op consensus, best practice en/of wetenschappelijk onderzoek. De staat open voor vragen, suggesties en opmerkingen over haar standaardhandelingen. De is niet verantwoordelijk voor (de gevolgen van) het gebruik van haar standaardhandelingen. Personen of instellingen die gebruik willen maken van de standaard handelingen moeten deze aanpassen aan en autoriseren voor de eigen werkomgeving. De documentkenmerken van de (logo, auteur, autorisator, documentbeheerder, documentnummer, autorisatie- en revisiedatum) worden bij voorkeur vervangen door documentkenmerken van de betreffende instelling. FF Pagina 6 van 6