Pacemakers
Enkel-kamer pacemaker
Twee-kamer pacemaker
Leads Passive vs. active fixation Unipolar vs. bipolar Silicone vs. polyurethane Steroid eluting
Transvenous Leads Have Different Fixation Mechanisms Passive fixation The tines become lodged in the trabeculae (fibrous meshwork) of the heart
Active Fixation The helix (or screw) extends into the endocardial tissue Allows for lead positioning anywhere in the heart s chamber
Myocardial and Epicardial Leads Leads applied directly to the heart Fixation mechanisms include: Epicardial stab-in Myocardial screw-in Suture-on
Unipolar Pacing System In this system, the impulse: flows through the tip electrode (cathode) stimulates the heart returns through body fluid and tissue to the IPG (anode) + Anode Cathode -
Bipolar Pacing System In this system, the impulse: flows through the tip electrode located at the end of the lead wire stimulates the heart returns to the ring electrode above the lead tip Anode Cathode
Pacing Code I Chamber Paced II Chamber Sensed III Response to Sensing V: Ventricle V: Ventricle T: Triggered A: Atrium A: Atrium I: Inhibited IV Programmable Functions/Rate Modulation P: Simple programmable M: Multiprogrammable V Antitachy Function(s) P: Pace S: Shock D: Dual (A+V) D: Dual (A+V) D: Dual (T+I) C: Communicating D: Dual (P+S) O: None O: None O: None R: Rate modulating O: None S: Single (A or V) S: Single (A or V) O: None
Terminologie Stimulatie drempel Sensitiviteit of gevoeligheid Rate response/adaptation Mode switching Hysteresis
Stimulatie drempel Energie noodzakelijk om hart te stimuleren volt ms
Sensitiviteit Grootte van intracardiale signalen gedecteerd door de pacemaker 5.0 Amplitude (mv) 2.5 1.25 Time
Rate adaptation 14% 12% % of Total Beats 10% 8% 6% 4% 2% 0% 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 Heart Rate Mianulli, M., PACE 1996; 19 [Pt II]:681. Abstract.
Hysteresis Pacemaker zoekt naar onderliggend eigen ritme
Indicaties Belangrijke geleidingsstoornissen 2e graads AV-block (niet Wenckebach) 3e graads AV-bock Wisselend bundeltakblock Levensverlengend Symptomatische bradycardieën Sinusknoopziekte Voorkamerfibrillatie met een traag ventriculair antwoord Symptomatisch
Pacemaker implantatie Implantatie Nazorg Complicaties
Implantatie Lokale anesthesie Waar? Linker of rechter schouder Abdominaal Antibiotica profylactisch Kefzol iv 24u Bij allergie Vancomycine Hospitalisatieduur 2 à 3 nachten
Anatomie
Nazorg Droog aseptisch verband Immobilisatie volledig 24 tot 48 u relatief nog gedurende 1 maand Opvolging om de 4 tot 8 maanden Levensduur: gemiddeld 6 tot 8 jaren afhankelijk van stimulatiedrempel en pacingnood
Rijgeschiktheid Groep 1 Nieuw: 1 maand niet rijgeschikt Vervanging: onmiddellijk rijgeschikt Duur: 3 jaren Groep 2 Nieuw: 3 maanden niet rijgeschikt Vervanging: 2 weken niet rijgeschikt Duur: 1 jaar
Complicaties Pneumothorax 1% Hematoma 5% Hematoma requiring reoperation 0.1-0.5% Infection 1% Perforation 0.1% Lead displacement 1-5% Axillary vein thrombosis 0.5-1%
Electromagnetische interferentie Gevolgen: Inhiberen van de pacemaker Transient andere functie (noise reversion) Herprogrammeren
Bronnen van EMI Ziekenhuis omgeving Electrische bistouri tijdens operatie Externe defibrillatie Niersteen verbrijzelaar Bestraling Radiofrequentie katheterablatie TENS units MRI
Zeldzame bronnen van EMI Dagelijkse omgeving GSM (afstand van 15 cm) Anti-diefstalsystemen Huishoudelijjke apparaten vormen geen probleem! Werk Lasapparatuur Zendmasten Zeer krachtige motoren
Problemen bij PM patiënten Bradycardie Tachycardie Syncope
Bradycardie Schijnbare bradycardie Programmeerbare functie Hysteresis Slaapfunctie Extrasystolen met polsdeficit Reële bradycardie Pacemakerbatterijuitputting Pacemakerdysfunctie
Tachycardie Supraventriculaire tachycardie met eigen doorgeleiding naar ventrikel Ventriculaire tachycardie Pacemaker gemedieerde tachycardie Supraventriculaire tachycardie met aanvuring van het ventrikel door de pacemaker Cirkeltachycardie waarbij pacemaker deel van het circuit uitmaakt
Pacemaker gemedieerde cirkeltachycardie
Syncope Vasovagale syncope belangrijke factor abnormale bloeddrukrespons Ventriculaire tachycardieën zeker als voorgeschiedenis van myocardinfarct of hartfalen! Neurologisch Pacemakerdysfunctie
Is This Normal Device Operation? DDD 60-120 bpm
Is This Normal Device Operation? DDD 60-120 bpm
Is This Normal Device Operation? VVI 60 bpm
Is This Normal Device Operation? VVI 60 bpm
Is This Normal Device Operation? DDD 60-120 bpm
Is This Normal Device Operation? DDD 60-120 bpm
Is This Normal Device Operation? DDI 60 bpm AV delay 150 ms
Is This Normal Device Operation? DDI 60 bpm AV delay 150 ms
Is This Normal Device Operation? VDD 60-120 bpm AV delay 150 ms
Is This Normal Device Operation? VDD 60-120 bpm AV delay 150 ms
Is This Normal Device Operation? DDD 60-120 bpm AV delay 220 ms
Is This Normal Device Operation? DDD 60-120 bpm AV delay 220 ms
Is This Normal Device Operation? AOO 60 bpm
Is This Normal Device Operation? AOO 60 bpm
Is This Normal Device Operation? DDD 60-120 bpm AV delay 160 ms
Is This Normal Device Operation? DDD 60-120 bpm AV delay 160 ms
Troubleshooting Undersensing Oversensing Non-capture No output Pseudomalfunction
Is This Normal Device Operation? DDD 60-120 bpm
Is This Normal Device Operation? DDD 60-150 bpm
Is This Normal Device Operation? VVI 70 bpm
Is This Normal Device Operation? VVI 70 bpm
Defibrillatoren
ICD Evolution Timeline 1947 First human internal defibrillation 1956 First human external defibrillation 1969 First external canine prototype tested 1970 First implantable prototype (895 g) 1975 First implantable Defib in canines (250 g) 1980 First human implant @ Johns Hopkins 1985 ICD market released (350 units)
ICD Evolution Timeline 1991 Non thoracotomy lead systems 1995 Pectoral ICD systems 1997 ICD & DDD 1998 ICD & DR 1999 ICD & Atrial Defibrillation 2001 ICD & Resynchronization Therapy 57
ICD Evolution Evolution of ICD Technology
ICD Evolution THEN Required major surgery Nonprogrammable High-energy shock only Indicated for 2X SCD survivors only 1½ year longevity < 1,000 implants/year
ICD Evolution and NOW Transvenous, single incision Local anesthesia, conscious sedation Programmable therapy options Single, dual and triple chamber Up to 9 years longevity > 100,000 implants/year
ICD Evolution Evolution of ICD Therapy and Adoption: 1980 to Present Number of Worldwide ICD Implants Per Year (Ref: Corporate Market Share Database)
ICD Evolution
The ICD System How it Works Ventricle VT prevention Antitachycardia pacing Cardioversion Defibrillation Atrium & Ventricle Bradycardia sensing Bradycardia pacing Antitachycardia pacing
ICD terugbetalingscriteria Secundaire preventie Survival SCA zonder reversibele oorzaak Bridge to transplant Syncope of presyncope bij spontaan opgetreden smvt of nsvt Met onderliggend structureel hartlijden Zonder onderliggend hartlijden, maar niet geschikt voor andere Rx Syncope bij structureel hartlijden Induceerbare smvt bij EFO VT waarschijnlijk op andere grond
ICD terugbetalingscriteria Primaire preventie Cardiale saroidose met induceerbare VT/VF Patienten met levensverwachting > 4j Ischemische CMP 1 mnd na infarct, 3 mnd na revasc EF 35% EF 36-40% spontane nsvt en induceerbare VT bij EFO Niet ischemische CMP EF 35%, NYHA >2, 3 mnd OPT Familiale of genetische aandoeningen Long QT Brugada HOCM ARVC Andere
Rijgeschiktheid Groep 1 Nieuw: Primaire preventie 1 mnd niet rijgeschikt Secundaire preventie 3 mnd niet rijgeschikt In geval van terechte schocks 3 mnd rijongeschikt! Vervanging: onmiddellijk rijgeschikt Duur: 2 jaren Groep 2 Definitief rijongeschikt
Cardiale resynchronisatietherapie
Cardiac Resynchronization Therapy ESC CHF guidelines 2010 optimal medical Rx! CRT is a class I indication EF 35% Sinus rhythm NYHA III/ambulatory IV QRS 120 ms NYHA II QRS 150 ms CRT is a class IIA indication AF QRS 130 ms ensure high percentage pacing >95%
RCTs about CRT Study (n) NYHA QRS Sinus ICD? Status Results MIRACLE (453) III, IV 130 Normal No Published + MUSTIC SR (58) III >150 Normal No Published + CRT Improves: MUSTIC AF (43) III >200* AF No Published + PATH CHF (41) III, IV 120 Normal No Published + NYHA Class Quality of life score Exercise Capacity: 6 MW, Peak VO2 LV function: EF, MR Reverse remodeling: LVEDV Hospitalization Mortality MIRACLE ICD (369) III, IV 130 Normal Yes Published + CONTAK CD (490) II-IV 120 Normal Yes Published + COMPANION (1520) III, IV 120 Normal No Published + PATH CHF II (89) III, IV 120 Normal Both Presented + MIRACLE ICD II (186) II 130 Normal Yes Published + CARE HF (814) III, IV 120 Normal No Published + REVERSE (610) I, II 120 Normal Both Published + MADIT CRT (1820) I, II 130 Normal Yes Published + RAFT (1798) II, III 120 Normal Yes Published +
Wat bij overlijden?
Verwijdering devices KB 14/5/2004 Implantaat met batterij moet verwijderd worden voor begrafenis/crematie PM arts (of begrafenisondernemer) weigeren kan (advies OvG) alternatief??? ICD arts die overlijdensakte tekent contacteert cardioloog verantwoordlijk voor FU cardioloog contacteert firma firma desactiveert ICD en verzorgt attest arts verwijdert ICD