Controle door verzekeraar: volkomen of voorkomen? Over de relatie tussen inkoopafspraken, naleving en controle Arend Jan Poelarends Manager Zorginkoop MSZ, team Naleving Ontbijtsessie - Breukelen 2 juli 2013 1
Dilemma Volkomen controle Volkomen controle Hiervan wordt gesproken indien het plan voor de uitvoering van de accountantscontrole Als het plan voor zodanig de uitvoering is opgezet, dat met die van controle de controle een rationeel zodanig doel is opgezet, wordt bereikt. dat met die controle een rationeel doel wordt bereikt Controle voorkomen Er voor zorgen dat het niet gebeurt; Je kunt er beter voor zorgen dat het niet nodig is dan dat je daarna de schade moet herstellen 2
Controle van declaraties: de actualiteit vraagt om meer actie Inval NZa in St. Antonius wegens declaraties 3
Waarom controleren we eigenlijk? En kunnen we niet volstaan met de contractafspraak? Heidelbergse Catechismus: de mens is onbekwaam tot enig goed en geneigd tot alle kwaad Agency theorie: gaat uit van twee veronderstellingen: belangentegenstelling en informatievoorsprong Legitimatie theorie: organisatie neemt positie in, in de maatschappij; soft controls 4
Controle voorkomen? Dus steunen op AO/ICverklaringen ziekenhuis? Externe accountant vervult rol tussen principaal en agent 65 verklaringen over 2012 van de 92 beschikbaar Allemaal verklaringen met beperking Onjuiste verpleegdag- en dagbehandelingsdefinitie in 2012 gehanteerd voor facturatie Onjuiste verwijzersregistratie; onterechte parallelliteit van zorgproducten Knippen van DBC s; ten onrechte OVP naast DBC-zorgproduct Te vroeg sluiten van DBC s bij de overgang naar DOT. Wetenschappelijk onderzoek ten onrechte declareren (=onverzekerde zorg) Dubbele verrichtingen (IC dagen); ten onrechte registreren van IC-beademingsdagen Beeld was afgelopen jaren niet anders; verzekeraars kunnen onvoldoende steunen op vernieuwde AO/IC-verklaring Of we doen het goed of we doen het niet 5
Als steunen niet kan: controlegebouw Achmea Formele controles Systeem controles Speciale zaken Fraude onderzoeken Signaal gedreven Team Naleving Naleving contractafspraken Materiële controles Feitelijke levering Terechte levering (gepast gebruik) Stand van de wetenschap en praktijk 6
Verleiding is groot te kiezen voor een wapenwedloop, slim, slimmer, slimst We zien toename van commerciële partijen die ziekenhuizen helpen te optimaliseren Zorgverzekeraars die investeren in datamining, DCM, etc. Dichtgetimmerde inkoopcontracten; naleving en audits Toezichthouder met focus op ziekenhuizen en zorgverzekeraars Wat levert dit ons op? Korte en lange termijneffecten 7
Achmea maakt strategische keuze mbt controle en naleving: vertrouwen ipv een wapenwedloop tussen controle en optimalisatie Strategie Voordelen Nadelen Negeren: Geen extra acties door verzekeraars + Beperkte verstoring relatie met zorgverleners + Beperkte investering - Inefficiënte besteding publieke middelen - Gebrekkige compliance Conflict model: verzekeraars doen steeds agressievere controles (zorgverleners optimaliseren) + Korte termijn baten door terugvorderingen - Hoge transactie-kosten - Toename administratieve lasten Past bij Achmea s visie als de meest vertrouwde verzekeraar Coöperatief model: verzekeraars werken samen met zorgverleners aan preventie van onregelmatigheden + Doorlopende baten door preventie van onregelmatigheden + Verbetering relatie met zorgverleners + Eliminatie transactiekosten van wapenwedloop + Rechtvaardiging voor strenge controles bij niet-deelnemers - Investering nodig in interne leerproces / verbetercyclus - Baten zijn op langere termijn zichtbaar 8
Achmea heeft de laatste jaren significant geïnvesteerd in repressieve controles Zonder norm geen controle mogelijk Richtlijnen en aanpak NZa is steun in de rug Inkoopspecificaties in contract: waar aan moet de zorg die wij inkopen voldoen? Separate afdeling Materiële controle: cyclische methodiek van risico-analyse en uitvoering Top-down risico s op basis van spreidingsanalyses; bottom-up risico s op basis van signalen, klachten etc. 9
10 Daarnaast heeft team Naleving een rol bij de naleving van de contractafspraken
maar voorkomen is beter dan verhelpen preventief toezicht: het Doelmatig Direct Declareren partnership Idee Zorgverleners die het goed doen belonen Zorgverleners die rechtmatig en doelmatig declareren, krijgen direct betaald en geen correcties achteraf Doel Verbeteren relatie zorgverlener en verzekeraar Verbeteren rechtmatigheid van declaraties Verbeteren doelmatigheid van declaraties: oplossen onduidelijkheden Verminderen administratieve lasten Resultaat Vertrouwensrelatie t.b.v. goede commerciële afspraken Hogere betrouwbaarheid declaraties Korte verbetercycli en snelle terugkoppeling op administratieve onduidelijkheden Minder administratieve belasting bij afhandelen declaraties 11
Context: samenhang inkoop, naleving, materiële controle en DDD Januari Jaaragenda December Inkoop Strategische doelen kiezen Maken inkoopafspraken Sturen op lange termijn efficiency door doelmatigheidsprogramma s Monitoren voortgang zorgverleners en vertalen naar opvolgende afspraken Naleving Signaleren issues contracten Definiëren risicogebieden Naleving contractafspraken Periodieke audits DDD-partnership Operationele invulling sturing op rechten doelmatigheid declaraties Risicogebieden team naleving in continue monitoring DDD-partners Alle andere i2i indicatoren onderdeel van coninue monitorig Repressieve materiële controle Monitoren van contracten en rechtmatigheid o.b.v. prioriteiten naleving Risicoselectie o.b.v top-down spreidingsanalyses schadelast (DDDpartners als norm!) Beperkte continue monitoring Ook (op achtergrond) bij DDD-partners Focus: 'Goede' zorgverleners op basis van smart trust Focus: 'Slechte' zorgverleners op basis van bewijsvoering 12
Concreet: wat gaat Achmea DDD-partners en zorgaanbieders vragen en aanbieden? DDD-partnerzorgaanbieders zijn onze preferred suppliers Wat te vragen Delen verrichtingendata met TTP Inzicht verschaffen op specialistenniveau in onduidelijkheden in registratie- en declaratieproces In korte verbetercycli het registratie en declaratie verbeteren op doelmatigheid en rechtmatigheid Naast DDD-partnership ook specifieke doelmatigheidsverbeteringen afspreken als onderdoel van inkoopcontract Wat te bieden 100% voorfinanciering onderhandenwerk Minder terugvorderingen achteraf door materiële controle Schrappen onnodige administratieve lasten Verbetering imago bij stakeholders door onafhankelijke bevestiging van rechtmatigheid en doelmatigheid van registratie Meerjarige contracten op basis van criteria kwaliteit en doelmatigheid Shared savings bij gerealiseerde doelmatigheidsverbeteringen Vergoeding winst marktaandeel indien zorgaanbieder deelneemt aan marktmonitor 13
Proces: ziekenhuis kan DDD-partnerstatus verkrijgen na inregelperiode om aan toegangseisen te voldoen Behalen DDD-certificaat 1. Intake 2. Inregelperiode 3.DDD-partner status met continue monitoring Selecteren van zorgaanbieders Tekenen contract Inregelen van data i2i rapportage contractnaleving Bespreken verbeterplannen Realiseren verbeteringen Toekennen partnerstatus Behalen voordelen DDD Uitvoeren continue monitor Bijsturen waar nodig, op basis van signalen monitor 14
Resultaten: bij ziekenhuizen nog pril, maar bij farmacie zien we duidelijke preventieve verbetering Risico-omzet 1 2012, procentpunten van schadelast DDD-aspirant-partners DDD-partners (jan 2013) Overige apotheken -0,10 Start met DDDaspirant partners 2012-0,25-0,75 DDD-partners hebben 0,75 procentpunt minder risico-omzet dan overige apotheken Start klaarstomen eerste voorlopersgroep DDDpartners (jan 2013) 02 01 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1 Risico-omzet is de omzet die aangemerkt is op basis van i2i analyses als mogelijk onrechtmatig of ondoelmatig. Lopende gemiddelde van de afgelopen 12 maanden om toevallige fluctuaties te filteren. Absolute waarden zijn weggelaten omwille van vertrouwelijkheid. BRON: i2i analyse 15
Controle door verzekeraar: volkomen of voorkomen? Door de inzet van een goed doordachte mix aan controlemiddelen komen tot een rationele controleaanpak. Samen met het veld kunnen onnodige repressieve controles worden voorkomen door inzet van preventieve maatregelen 16
17