klinisch redeneren met behulp van klinimetrie De zin en onzin van het meten, klinisch redeneren en verslagleggen = stelselmatig meten van klinische verschijnselen Dr Harriët Wittink Lector leefstijl en Gezondheid Fysiotherapie 2008 Evidence Based Practice Zorg verantwoorden Transparant Zorg beter documenteren ICF Patient staat centraal Kwaliteit bewaken (Richtlijnen) Hayes, Devereaux and Guyatt EBM notebook 2002 Doel van het meten Om te onderscheiden (diagnosticeren) Om te voorspellen Om te evalueren Onderdeel van klinisch redeneren Gereedschap!! Helpt beslissingen maken over patient Evalueren van behandelplan 1
Interventie is specifiek Alleen datgene wat je behandeld verbetert Helpt bij het stellen van realistische, therapeutisch haalbare doelstellingen Contract patient / therapeut Kennis van prognose Doelen moeten specifiek, realistisch en haalbaar worden gesteld Interventie is maatwerk Kennis effect interventie Transparant krijgen en legitimeren van patientgebonden beslissingen Collegae Artsen Team Basisset eerste lijn KNGF Waarom weinig gebruik klinimetrie? Kost teveel tijd Onvoldoende kennis over meetinstrumenten Niet nodig vertrouwen op eigen klinisch inzicht Acceptatie dat interventies werkzaam zijn Patiënten willen dat niet Algofunctional index heup / knie Acute Low Back Pain Screenings Questionnaire Disabilities of Arm Shoulder Hand (DASH) 4-Dimensionale Klachtenlijst (4-DKL) Functiescore enkelgewricht Global Perceived Effect JAMAR handheld dynamometer Lysholm score 6 minuten wandeltest Neck Disability Index (NDI) Ottawa Ankle rules Quebec Back Pain Disability Scale Dutch self Efficacy scale Tampa schaal kinesiophobie NRS / VAS Patient Specifieke Klachtenlijst Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) Zichtbaar maken van gezondheidsprofiel patiënt Schema International Classification of Functioning, Health and Disability (ICF) ziekte / aandoening Meten van stoornissen ROM / kracht / neurologisch onderzoek/ specifieke tests functies / anatomische eigenschappen (stoornissen) activiteiten (beperkingen) participatie (participatieproblemen) Meten van beperkingen en participatie problemen Functionele tests Vragenlijsten omgevingsfactoren persoonlijke factoren 2
Afd.Kinderfysiotherapie & Geb. Welke meetinstrumenten gebruik ik? Wat betekent de score? Hoe vergelijkt mijn patiënt met andere patiënten of met normatieve gegevens? Diagnose Onderscheid maken tussen Prognose Voorspellen Diagnostiek Evaluatie Wat is er aan de hand Uitkomsten van zorg Afd.Kinderfysiotherapie &. Geb. Diagnostiek Diagnostiek Röntgenfoto Fracturen Dislocaties MRI / MR arthrografie RCT SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior) Ultrageluid RCT 3
Röntgenfoto 30 jaar oude man met Rotator cuff tear Nauwkeurigheid van een test Sensitiviteit SnNOut = sensitive test when r/o disease http://www.hta.nhsweb.nhs.uk//fullmono/mon729.pdf Specificiteit SpPIn = specific test when + r/i disease 4
Sensitiviteit & Specificiteit Subscapularis test Subscapularis: endorotatie tegen weerstand met de bovenarm langs het lichaam, met de elleboog 90 graden geflecteerd, In geval van een subscapularispees ruptuur is de patiënt niet in staat de om met de hand op de rug, deze hand van de rug af te bewegen: de zogenaamde lift-off test. Deze lift-off test is ook als Sensitiviteit 97% lag sign te gebruiken: de internal Specificiteit rotation 96% lag sign. In dat geval brengt de onderzoeker de arm van de patiënt op de rug. Patient houdt positie vast Neer s Impingement test Instabiliteitstest Staan achter de patient. Een hand fixeert de scapula, met de ander hand wordt de arm omhooggebracht naar maximale flexie (+ beetje IR) + als pijn in laatste 10-15 0 flexie Sensitiviteit: Bursitis 75% RC 88% Specificiteit: Bursitis 48% RC 51% De schouder wordt passief in 90º abductie gebracht, en vervolgens maximaal geëxoroteerd, waarbij in het geval van een anterieure instabiliteit weerstand bij de patiënt ontstaat, en eventueel pijn. Sensitiviteit: 68% Specificiteit: 100% Positief : Bankart lesions 25% SLAP 46% AC 69% Rowe and Zarins Conclusie Uitvoering belangrijk Impingement / Rotator cuff tests Sensitief maar niet specifiek Prognostiek Instabiliteit + SLAP tests Sensitief en specifiek 5
Prognostische variabelen Clinical prediction rule ~50% (nieuwe) schouderklachten beter >6mnd ~60% beter na 1 jaar Hoge pijnintensiteit Lagere duur symptomen Geleidelijk ontstaan pijn Aanhoudende symptomen 6 wk en 6 mnd (Kuijpers et al. 2004, 2006) Kuijpers et al. Pain 2006 X X X http://www.painsociety.org/pain_scales.html Body diagram 6
Body diagram Evaluatie Kiezen instrument Betrouwbaarheid Betrouwbaarheid wanneer een meting meerdere malen gedaan wordt, er weinig verschil is tussen de gemeten waarden Correlatiematen (R of ICC) maandag dinsdag woensdag donderdag Kiezen instrument Kiezen instrument Validiteit een meting is de mate waarin de test of de meting aan zijn doel beantwoordt /werkelijk meet wat je weten wilt Responsiviteit Mate van gevoeligheid voor verandering 7
Vragenlijsten Generiek VAS / NRS Patient Specifieke Klachten (PSK) SF-36 Ziektespecifiek Disability Arm Shoulder and Hand scale (DASH) Shoulder Disability Questionnaire (SDQ) Persoonlijke factoren Pain Catastrophizing Scale (PCS) Afd.Kinderfysiotherapie &. VAS PSK Geb. Patient Specifieke Klachten Beurskens A, de Vet H, Köke A. Pain 1996, 65:71-76 Patient Specifieke Klachten 0 in bed liggen 0 omdraaien in bed 0 opstaan uit bed 0 opstaan uit een stoel 0 gaan zitten op een stoel 0 lang achtereen zitten 0 in/uit de auto stappen 0 rijden in een auto of bus 0 fietsen 0 staan 0 lang achtereen staan 0 licht werk in en om het huis X zwaar werk in en om het huis 0 in huis lopen 0 wandelen 0 hardlopen X het dragen van een voorwerp 0 iets oprapen van de grond X tillen 0 uitgaan 0 sexuele activiteiten X uitvoeren van werk 0 uitvoeren van hobby s 0 uitvoeren van huishoudelijk werk 0 sporten 0 op reis gaan 0 andere activiteiten. Probleem 1 reiken. Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele onmogelijk x moeite Probleem 2 dragen. Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele onmogelijk x moeite Probleem 3 tillen. Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele onmogelijk x moeite Patiënt Specifieke Klachten Drie activiteiten rangordenen nmv belangrijkheid Doe 2 x met tussenperiode van 1 week 32% van de patienten kozen dezelfde 3 klachten Scoor VAS begin en einde behandeling Scoor apart of neem gemiddelde verschil Patiënt Specifieke Klachten Betrouwbaarheid? Validiteit:? Responsiviteit Effect size 1.63 verbeterde rugpatiënten 0.73 niet verbeterde rugpatiënten Correlatie veranderscores RDQ R = 0.69 0.75 VAS R = 0.70 0.80 8
Afd.Kinderfysiotherapie &. Geb. Afd.Kinderfysiotherapie &. Geb. VAS PSK VAS DASH PSK Disability of Arm, Shoulder and Hand (DASH) DASH 30 items + sport + werkmodule Pijn, fysiek, emotioneel en sociaal functioneren Betrouwbaar: interne consistentie α > 0.95 Stabiel: test-hertest R > 0.95 Valide: Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) Responsief: MDC = 10.7 12.8 pnt MIC = 10 pnt Afd.Kinderfysiotherapie &. Geb. VAS DASH PSK Vlaeyen et al. Pain 1995 TSK 9
Tampa Schaal Kinesiophobie Afd.Kinderfysiotherapie &. Geb. VAS PSK DASH TSK HYPOTHESE: PROBLEEMSTELLING DOELSTELLING Klinische bevindingen Level of evidence: ( Opinion ( Experience ( Evidence Activiteiten Participatie Level of evidence: ( Opinion ( Experience ( Evidence BEHANDELPLAN: Interventie: ja / nee frequentie: x per week Streefdatum revisie: INDICATOREN /TOETSINGSCRITERIA: VAS, PSK DASH PREDICTIEVE CRITERIA: VAS, duur klachten gaat akkoord met behandeling: ja / nee http://www.pijn.com/medici/index5.htm Center for Evidence Based Physiotherapy http://www.cebp.nl/index.php Ga naar Tools 10