Henny v.d. Koekelt, fysiotherapeute Ella Kruger, MSc, fysiotherapeute Jan Simons, Fysio- en manueel therapeut Docenten fysiotherapie HvA

Transcriptie

1 Henny v.d. Koekelt, fysiotherapeute Ella Kruger, MSc, fysiotherapeute Jan Simons, Fysio- en manueel therapeut Docenten fysiotherapie HvA

2 Doel bijeenkomst: 1. Het toepassen van de HOAC II in het klinisch redeneerproces bij een patiënt met coxartrose. 2. Het omgaan met het klinisch redeneerproces volgens de HOAC II aan de hand van een eigen meegebrachte casuïstiek.

3 Doelstellingen aanpassen Meten Strategieën Evidentie Problemen patiënt Testen Toename klachten Plannen Indicatiestelling CHAOS Therapie beëindigen Prognose Anamnese Problemen therapeut Evalueren Normaal beloop

4 Screeningsproces Fysiotherapeutisch zorgverleningsproces Diagnostisch proces HOAC-II part 1 Therapeutisch proces Evaluatief proces HOAC-II part 2

5 Stroomdiagram fase I verwijzing, aanmelding en initiele hypothese KLINISCH_Vouwvel_HR_def.pdf

6 casus Mevrouw Majoor, 61 jaar, wordt door haar huisarts verwezen met de medische diagnose: coxartrose links, graad 1. Momenteel is ze niet in staat om pijnvrij te tennissen en een lange tijd te wandelen. Gaarne je behandeling.

7 Initiële hypotheses: De problemen met tennissen en wandelen zijn ontstaan door: 1. een toename van de coxartrose. 2. dysbalans tussen belasting en belastbaarheid van het heupgewricht. 3. andere aandoeningen dan de coxartrose binnen de tractus locomotorius. 4. andere aandoeningen dan de coxartrose buiten de tractus locomotorius. 5. de reacties vanuit de omgeving

8 Opdracht 1 Fase I A verwijzing, aanmelding en initiele hypothese Formeer een groep van max. 6 personen Formuleer aan de hand van de meegebrachte casus een of meerdere initiële hypotheses op basis van aanwezige (verwijs) gegevens. Tijd 10 minuten

9 Stroomdiagram fase I anamnese en bijgestelde Hypothese KLINISCH_Vouwvel_HR_def.pdf

10 Formuleer een Patiëntproblemenlijst (PIP s) Mevrouw Majoor is door haar huisarts verwezen met de diagnose coxartrose. Ze is tot haar 59ste jaar lerares geweest in het basisonderwijs en is sinds 2 jaar met de VUT. Mevrouw is getrouwd. Haar man werkt als financieel administrateur op een HBO instelling. Ze hebben drie uitwonende kinderen en 5 kleinkinderen. Elke woensdag past ze op 2 van haar kleinkinderen van 1 en 3 jaar. Daarnaast tennist ze elke maandagochtend met haar vriendinnen en met haar man maakt ze graag lange wandelingen. Ze staat voor iedereen graag klaar.

11 PIP s (vervolg) Ze vertelt dat ze sinds 3 maanden last heeft van pijn en stijfheid in de lies, soms uitstralend naar de binnenzijde van het bovenbeen. De klachten nemen toe door wandelen en traplopen. De liespijn is ontstaan tijdens langdurige wandelingen in de bergen. In plaats van de gebruikelijke 4 uur per dag, wandelde ze sommige dagen in deze periode 6 uur per dag. De eerste stappen ervaart mevrouw pijn en het bewegen voelt stijf aan. Ze kan moeilijk op gang komen. De stijfheid verdwijnt vaak nadat ze een tijdje gelopen heeft. Na een half uur lopen voelt mevrouw een vermoeidheid in het been en gaat ze mank lopen. De laatste tijd heeft ze ook meer moeite met huishoudelijk werk en met traplopen. Op verzoek van de huisarts zijn er X-foto s gemaakt.

12 PIP s (vervolg) Mevrouw Majoor vertelt verder goed gezond te zijn, ze heeft een BMI van 25, gebruikt geen medicijnen en is nooit geopereerd of op een andere wijze specialistisch behandeld. Ze vraagt zich af of fysiotherapie haar kan helpen in het hervatten van haar dagelijkse activiteiten

13 Voeg niet-patiënt problemen toe (NPIP s) De echtgenoot merkt op dat de zorg voor de kleinkinderen haar zwaar valt: ze vraagt hem steeds vaker hulp bij het de trap op/afdragen en in en uit het ledikantje tillen van de kleinkinderen. Ze staat voor iedereen graag klaar. Verder vertelt hij dat ze tot 1 jaar geleden net als haar vriendinnen minstens 3 x per week op de tennisbaan stond. Hij vraagt zich af of tennissen nog wel mogelijk zal zijn op den duur.

14 De verkregen gegevens uit de anamnese (PIP s en NPIP s) worden in de domeinen van de ICF vastgelegd. Coxartrose links Anatomische eigenschappen en Functie PIP: VAS (pijn) minimaal: 0/100 mm maximaal: 40/100 mm gemiddeld: 20/100 mm VAS (stijfheid) minimaal: 0/100 mm maximaal: 30/100 mm gemiddeld: 20/100 mm ICOAP: 23/100 Persoonsfactoren Actieve leefstijl + Goede mentale gezondheid + Ziekteperceptie + (IPQ-K) Activiteiten en Participatie PIP: PSK tennissen 6/10 traplopen 4/10 wandelen 3/10 huishouden 2/10 Algofuntional index 7/25 HOOS:91/200 NPIP: verzorgen van kinderen 6/10 tennisen met vriendinnen 6/10 Omgevingsfactoren Sociale omgeving +

15 Evidence Gebruikte meetinstrumenten tijdens de anamnese Visual Analogue Scale,VAS. (Kloot, 1989)); Intermittend and Constant Osteoarritis Pain, ICOAP heupversie (Maillefert, 2009); Patiënt Specifieke Klachtenlijst, PSK. (Beurskens, 1996); Algofunctional Index, AFI.(Leqeuesne, 1987, 1991,1997). Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score,HOOS. (de Groot, 2007); Ziekteperceptie vragenlijst IPQ-K (Ilness Perception Questionnaire- Korte versie) de Raay, 2007):

16 Voorlopige conclusie De klachten zijn ontstaan na intensieve en langdurige wandelingen. Het beloop is afwijkend op de uitkomstmaten pijn, dagelijkse activiteiten en participatie. Er bestaat een samenhang tussen de stoornissen in functie van het heupgewricht links (pijn,vermoeidheid,manklopen),de aangegeven beperkingen in activiteiten (loopafstand,huishoudelijk werk,traplopen) en participatieproblemen, (sportdeelname en sociale interactie met familie en vriendinnen).

17 Bijgestelde hypotheses na anamnese De problemen met tennissen en wandelen zijn ontstaan door: 1 een toename van de coxartrose(aanhouden) 2 dysbalans tussen belasting en belastbaarheid van het heupgewricht. (aanhouden) 3. andere aandoeningen dan de coxartrose binnen de tractus locomotorius.(verwerpen) 4 andere aandoeningen dan de coxartrose buiten de tractus locomotorius(verwerpen) 5 de reacties vanuit de omgeving (verwerpen).

18 Opdracht 2 Fase IB anamnese en bijgestelde hypothese Ga verder met eigen casus Voeg anamnestische gegevens toe (PIPS en NPIPS) Stel op basis hiervan de initiële hypotheses bij Tijd 15 minuten

19 Stroomdiagram fase II: onderzoek op ICFniveau KLINISCH_Vouwvel_HR_def.pdf

20 Stel Onderzoeksstrategie vast 1. Het objectiveren van een afwijkend looppatroon. 2. Het vaststellen in hoeverre het afwijkend looppatroon verklarend is voor de klacht. 3. Het objectiveren van een gestoorde mobiliteit in de art.coxae links. 4. Het vaststellen in hoeverre de verminderde mobiliteit verklarend is voor de klacht. 5. Het objectiveren van een verminderde spierkracht musculatuur van de art.coxae. 6. Het vaststellen in hoeverre de verminderde spierkracht verklarend is voor de klacht. 7. Het objectiveren van het afwijkend traplopen. 8. Het vaststellen in hoeverre het afwijkend traplopen verklarend is voor de klacht. In het functieonderzoek is gebruik gemaakt van de volgende meetinstrumenten: Ganganalyse Nijmegen (Burm 1992); goniometer (Egmond 2009) en handheld dynamometer (Andrews 1996).

21 Uitvoeren onderzoek Coxartrose links Anatomische eigenschappen en Functie Activiteiten en Participatie Mobiliteit: AROM Extensie-flexie : 5 /0 /100 (normaal 15 /0 /120 ) Abductie-adductie : 35/ 0 /25 (normaal 45 /0 /25 ) Exorotatie-endorotatie :45 /0 /10 (Normaal 45 /0 /30 ) Mobiliteit: PROM Extensie-flexie :10 /0 /110 Abductie-adductie :40/ 0 /25 Exorotatie-endorotatie :45 /0 /15 GALN Verkorte standfase links Romp valt duidelijk voor de heupen Lateroflexie links Teveel achterwaartse rotatie Te weinig extensie heup en knie links Traplopen: Het optreden van een positieve Duchenne links na 8 traptreden. ROM re: nomrwaarden Spierkracht: Flexoren : 102.2N (normaal 121.2N SD:21.1) Abductoren : 157,3 N (normaal 187,3N SD: 44.5) Spierkracht re: normwaarden

22 Voeg niet- patiëntproblemen toe (NPIP s) prognostische en risicofactoren De literatuur leert ons dat er bepaalde factoren zijn die een positieve (beschermende factoren) of negatieve (risico factoren) invloed hebben op het natuurlijke beloop van coxartrose (van Dijk et al, 2006). Er is na gegaan welke van deze factoren van toepassing zijn op mevr. Majoor. Een actieve leefstijl, goede mentale gezondheid en sociale steun zijn beschermend. De actieve leefstijl en sociale steun worden echter wel bedreigd door de beperkingen in functie, activiteiten en participatie. Pijn en de verminderde stabiliteit hebben mogelijk een licht negatieve invloed op het beloop van de coxartrose.

23 Samenhang van bestaande problemen

24 Coxartrose links Anatomische eigenschappen Functie Activiteiten en Participatie VAS (pijn) minimaal: 0/100 mm maximaal: 40/100 mm gemiddeld: 20/100 mm VAS (stijfheid) minimaal: 0/100 mm maximaal: 30/100 mm gemiddeld: 20/100 mm Mobiliteit: AROM Extensie-flexie : 5 /0 /100 Abductie-adductie : 40/ 0 /25 Exorotatie-endorotatie : 45 /0 /10 Mobiliteit: PROM Extensie-flexie : 10 /0 /110 Abductie-adductie : 35/ 0 /25 Exorotatie-endorotatie : 45 /0 /15 Spierkracht: Flexoren : 102.2N (normaal 121.2N SD:21.1) Abductoren : 157,3 N (normaal 187,5N SD:44.5 Persoonsfactoren Actieve leefstijl + Goede mentale gezondheid + Ziekteperceptie + Leeftijd - PSK het tennissen 6/10 het traplopen 4/10 het wandelen 3/10 moeite met huishouden2/10 Algofuntional index 7/25 GALN Verkorte standfase links Romp valt duidelijk voor de heupen Lateroflexie links Teveel achterwaartse rotatie Te weinig extensie heup en knie links Traplopen: Het optreden van een positieve Duchenne links na 8 traptreden. Omgevingsfactoren Sociale omgeving +

25 Elk bestaand probleem (1) Definitieve conclusie Mevrouw Majoor heeft episodes met klachten van pijn, stoornissen gerelateerd aan bewegen en geleidelijk ook in activiteiten. Er bestaat een samenhang tussen de stoornissen in functie van het heupgewricht links (pijn, vermoeidheid, manklopen) met de aangegeven beperkingen in activiteiten (loopafstand, huishoudelijk werk, traplopen) en problemen in de participatie (sportdeelname en sociale interactie met familie en vriendinnen) bij mevr. Majoor.

26 Elk bestaand probleem (2) Een actieve leefstijl, goede mentale gezondheid, ziekte perceptie en sociale omgeving hebben mogelijk een positieve invloed op het beloop van de pijn en functionele status. Leeftijd, pijn en verminderde stabiliteit hebben mogelijk een licht negatieve invloed. In het algemeen zoekt mevrouw Majoor zelf oplossingen voor haar klachten en is er een hoge mate van zelfcontrole, alleen tijdens een episode van klachten heeft zij extra begeleiding nodig.

27 Elk te verwachten probleem: Een toename van de pijn en beperkingen in de activiteiten/participatie. Mevrouw Majoor zal in de toekomst steeds meer moeite krijgen met het tennissen en de verzorging van haar kleinkinderen.

28 Opdracht 3 Fase II Onderzoek op ICF niveau Stel onderzoeksstrategie vast (doelstellingen/meetinstrumenten ICF) Noteer de uitkomsten Voeg NPIPS toe (prognostische en omgevingsfactoren) Formuleer conclusies, (bestaand probleem en te verwachten probleem)

29 Stroomdiagram Fase III definitieve hypotheses, advies en behandeldoelstellingen KLINISCH_Vouwvel_HR_def.pdf

30 Genereer meetbare en specifieke hypotheses Definitieve hypotheses H1 De problemen met tennissen en wandelen zijn ontstaan door een toename van de coxartrose(aangenomen) H2 De problemen met tennissen en wandelen zijn ontstaan door een dysbalans tussen belasting en belastbaarheid van het heupgewricht. (aangenomen)

31 Rationale voor NPIP s Een toename van de pijn en beperkingen in de activiteiten/participatie. op basis van alg. prognose artrose; Pijn en de verminderde stabiliteit hebben mogelijk een licht negatieve invloed op het beloop van de coxartrose. Mevrouw Majoor zal in de toekomst steeds meer moeite krijgen met het tennissen en de verzorging van haar kleinkinderen. Bedreiging actieve leefstijl en sociale interactie

32 Indicatie FT Ja, begeleiden (informeren en adviseren) en oefenen en sturen van functies en activiteiten heeft een positief effect op de pijn en de beperkingen in activiteiten bij coxartrose links. Deze conclusie wordt ondersteund door meerdere wetenschappelijke studies (Baar, 1998, Hoeksema 2005, Tak 2005, Pisters 2007)

33 Evidence Richtlijn KNGF artrose heup en knie

34 Doelstellingen stoornissen in bewegingsfuncties 1) Het verbeteren van de bewegingsfuncties te weten mobiliteit, spierkracht en coördinatie binnen 6 weken. 2) Het opheffen van de pijn en stijfheid binnen 6 weken. Beperkingen in activiteiten en participatie 3) Het klachtenvrij uitvoeren van haar dagelijkse activiteiten te weten traplopen; verzorgen van haar kleinkinderen; uitvoeren van haar huishoudelijke werkzaamheden binnen 6 weken. 4) Het hervatten van de recreatieve activiteiten zoals tennis en wandelen binnen 8 weken.

35 Opdracht 4 Fase III definitieve hypothese, advies en behandeldoelstellingen Formuleer definitieve hypotheses (oorzakelijk en prognostisch) Bepaal of er sprake is van een indicatie FT Formuleer doelstellingen per probleem (ICF) Tijd 10 minuten

36 Stroomdiagram fase IV meetinstrumenten, behandeling en evaluatie KLINISCH_Vouwvel_HR_def.pdf

37 Evaluatieplan en meetinstrumenten Na 6 (korte termijn) en 12 weken (lange termijn) worden de doelen geëvalueerd op het niveau van functies, activiteiten en participatie. Hierbij worden de meeste meetinstrumenten gebruikt uit de anamnese en onderzoek (T=0).

38 Evidence Gebruikte meetinstrumenten tijdens de anamnese Visual Analogue Scale,VAS. (Kloot, 1989)); Intermittend and Constant Osteoarritis Pain, ICOAP heupversie (Maillefert, 2009); Patiënt Specifieke Klachtenlijst, PSK. (Beurskens, 1996); Algofunctional Index, AFI.(Leqeuesne, 1987, 1991,1997). Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score,HOOS. (de Groot, 2007);

39 Gebruikte meetinstrumenten tijdens lichamelijk onderzoek Ganganalyse Nijmegen (Burm 1992) goniometer (Egmond 2009) handhelddynamometer (Andrews 1996).

40 Evidence based behandelplan stoornissen in bewegingsfuncties Het informeren/adviseren met betrekking tot opbouw belasting-belastbaarheid. Het oefenen en sturen van functies van spierkracht, mobiliteit, stabiliteit. Het teweegbrengen van articulaire bewegingen in de richting van de verminderde bewegingsuitslag. Beperkingen in activiteiten en participatie Het informeren/adviseren met betrekking tot belasting en belastbaarheid * Het begeleiden van activiteiten met opbouw in belasting (frequentie/duur/intensiteit). *Op basis van: KNGF-richtlijn artrose heup-knie, 2010; Coxartrose, Best-evidence Protocol, (Klein 2008).

41 Voer de behandeling uit

42 Schema 2 KLINISCH_Vouwvel_HR_def.pdf

43 Take home message HOAC Diagnostisch en therapeutisch en evaluatief proces Formuleren van hypothesen PIP s en NPIP s Bestaande problemen en te verwachten problemen ICF Wetenschappelijk bewijs

44 Literatuur KNGF-richtlijn Artrose heup-knie, 2010 Engelbert,R. e.a. Klinisch redeneren volgens de HOAC11, Bohn Scheltema van Loghum, Houten, 2010 The hypothesis-orientated Algorithm for Clinicians II (HOAC II): A guide for patient management; Rothstein, J.M. et al; Phys Ther. 2003; 83: Application of the HOAC II: An episode of Care for a patient With Low Back Pain; Riddle, D.L. et al; Phys Ther. 2003; 83: Monitoring in chronic disease: a rational approach; Glasziou, P. et al; BMJ 2005;330; Steiner, W.A. et al; Use of the ICF Model as a Clinical Problem- Solving Tool in Physical: Therapy and Rehabilitation Medicine; Physical Therapy. Volume 82. Number 11. November 2002: