Aanvraagformulier voor cliënten, u kunt dit formulier uitprinten of hem invullen en direct via de website versturen. Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op. AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND of INKOMENSBEHEER Persoonlijke gegevens Gegevens aanvrager Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit Burgerservicenummer Gegevens partner Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit Burgerservicenummer Burgerlijke staat Alleenstaand Alleenstaande ouder Samenwonend Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden Gescheiden Weduwe Weduwnaar Inwonende minderjarige kinderen Voorletters Naam Geboortedatum Burgerservicenummer 1
Woon- of verblijfgegevens Woonsituatie Adres Postcode en woonplaats Naam tehuis/ woonvorm Naam verhuurder Huur Koop Inwonend Tehuis Woonvorm Anders Contactpersoon Familie: Ouder Partner Kind Broer/zus Anders Naam contactpersoon Adres Postcode/plaats E-mail Verwijzende instantie Naam contactpersoon Adres Postcode/plaats E-mail Correspondentie naar Betrokkene Verwijzende instantie Familie 2
Inkomsten per maand Netto salaris cliënt Naam bedrijf / instantie (ook soort uitkering vermelden) Bedrag per maand Registratienr. Netto uitkering cliënt Netto salaris partner Netto uitkering partner Heffingskorting / IB cliënt Heffingskorting / IB partner Zorgtoeslag Huurtoeslag Alimentatie Kinderbijslag Studietoelage Tegemoetkoming studiekosten Andere inkomsten, namelijk 3
Uitgaven per maand (daar waar de betaaltermijnen anders liggen dat graag vermelden) Naam bedrijf / organisatie Bedrag per Klant / maand polisnummer Hypotheek Huur Gas Electra Water Zorgverzekering Zorgverzekering partner Kabel Internet Mobiele telefoon Mobiele telefoon partner Gemeentelijke belastingen Waterschapslasten /rioolrecht Verzekeringen: WA Inboedel Uitvaart Opstal Auto Aflossingen leningen: Abonnementen: Contributies: Reiskosten Eigen bijdrage thuiszorg Kruisvereniging Motorrijtuigenbelasting APK + onderhoud 4
ANWB lidmaatschap Afschrijving auto Naam bedrijf / organisatie Bedrag per maand Klant / polisnummer Kosten kinderen: Schoolboeken Schoolgeld Overige uitgaven: Huishoudgeld/Leefgeld (per week: ) Overige financiële gegevens (indien voor u van toepassing) Hebt u kwijtschelding aangevraagd voor diverse (gemeentelijke) Ja Nee belastingen en heffingen? Hebt u woon- en zorgtoeslag aangevraagd? Ja Nee Hebt u aangifte inkomstenbelasting gedaan? Ja Nee Hebt u een voorlopige teruggaaf geregeld bij de belastingdienst? Ja Nee Hebt u een langdurigheidstoeslag aangevraagd? Ja Nee Hebt u een tegemoetkoming studiekosten aangevraagd? Ja Nee Bank- en spaarrekeningen Naam bank rekeningnummer Soort rekening saldo Datum saldo Vermogen en bezittingen Bezit u een auto? Ja Nee Waarde: Bezit u een woning? Ja Nee Waarde: Bezit u ander onroerend goed? Ja Nee Waarde: Bezit u effecten, aandelen, etc.? Ja Nee Waarde: Heeft u andere kostbare bezittingen? Ja Nee Waarde: 5
Schulden Hebt u schulden die niet meer door u afbetaald (kunnen) worden? Ja Nee Hebt u bovenstaande vraag met ja beantwoord, dan verzoeken wij u een overzicht te geven van uw schulden (ook wanneer u reeds een aanvraag schuldregeling hebt ingediend). U kunt daarbij gebruik maken van onze bijlage. Persoonlijke lening(en) en creditcard(s) Bij/van Max. bedrag Geleend bedrag Aflossing per maand Looptijd Schuldregeling Nee Aanvraag in behandeling Aanvraag afgewezen Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode / plaats E-mail Reden afwijzing: 6
WSNP WSNP regeling Ja Nee Aangevraagd Afgewezen Beëindigd WSNP bewindvoerder Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode / plaats E-mail Reden afwijzing / beëindiging WSNP: 7
Reden verzoek tot beschermingsbewind of inkomensbeheer 8
Wij verzoeken u de volgende gegevens (kopieën) bij het formulier te voegen Kopie geldig legitimatiebewijs (ook van uw partner) Originele brief van de belastingdienst waarop sofinummer(s) vermeld staan van aanvrager (en partner) Bank en/of giroafschriften van de afgelopen 3 maanden 3 recente inkomensspecificatie(s) van uw en uw (overleden) partner Kopie inschrijving CWI, aanvrager (en partner) indien u een uitkering ontvangt Alimentatie Verklaring van erfrecht bij recent overlijden partner Belastingteruggave Beschikking woontoeslag Beschikking zorgtoeslag Beschikking kinderopvangtoeslag Beschikking kinderbijslag Persoonsgebonden budget Polis zorgkostenverzekeraar Gegevens van alle verzekeringen Huurspecificatie Bewijs van eigendom bij eigen woning Overzicht van kostbare bezittingen Gegevens van alle creditcards Gegevens van alle schulden Gegevens van alle overige vaste lasten Indien situaties na invulling van dit formulier wijzigen, dient Anicor Bewindvoering hierover geïnformeerd te worden. Bij ondertekening geeft u Anicor Bewindvoering tevens toestemming relevante informatie op te vragen bij derden. Naar waarheid ingevuld op (datum) Handtekening cliënt: Handtekening inwonende partner: (indien van toepassing) Wij willen u vragen het volledig ingevulde formulier samen met alle gevraagde gegevens te sturen naar: Anicor Bewindvoering Postbus 215 7130AE Lichtenvoorde Wij zijn ons ervan bewust dat we veel van u willen weten. Maar om straks uw geldzaken goed te kunnen beheren, hebben wij een zo compleet mogelijk overzicht nodig van uw financiële huishouding en alle zaken die daarop van invloed kunnen zijn. 9
Bijlage: Gegevens schuldeisers 1 Naam schuldeisers Registratienummer/ dossiernummer Hoogte schuld Aflossing per maand 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 10
Ruimte voor eventuele opmerkingen / aantekeningen 11