Kritische beschouwing

Kritische beschouwing Minor Organisatie & Beroep bachelor Heeft de REPOS een meerwaarde voor de verpleegkundigen van de afdeling neurochirurgie en neurologie om bij niet-communicatieve patiënten op een objectieve en overdraagbare wijze pijn te meten? Christelijke Hogeschool Windesheim Opleiding Verpleegkunde Mariska Oosting September 2012

Kritische beschouwing Heeft de REPOS een meerwaarde voor de verpleegkundigen van de afdeling neurochirurgie en neurologie om bij niet-communicatieve patiënten op een objectieve en overdraagbare wijze pijn te meten? Minor Organisatie & Beroep bachelor Christelijke Hogeschool Windesheim Opleiding Verpleegkunde Schooljaar: 2012/2013 Mariska Oosting S1025109 September 2012 Periode: September 2012 t/m februari 2013 Stage instelling: Isala Klinieken te Zwolle, locatie Sophia Afdeling: U0 Neurochirurgie Werkbegeleiders: JanCoert Toerse Relatiebeheerder: Maria Bannink LWG-groep: LWG-begeleider: SLB-er: VPMOBB Jolien Smit-Dopmeijer Anja Daatselaar 2

Inhoudsopgave Samenvatting... Blz. 4 Voorwoord... Blz. 5 Inleiding.... Blz. 6 1. Begripsbepaling. Blz. 7 2. Pijn. Blz. 9 2.1. Wat is pijn Blz. 9 2.2. VMS Veiligheidsprogramma. Blz. 9 2.3. Gevolgen van pijn... Blz. 9 2.4. Pijn meten.... Blz. 9 2.5. Pijn meten bij de neurologische patiënt.. Blz. 10 3. REPOS.. Blz. 11 3.1. Algemeen. Blz. 11 3.2. Werkwijze. Blz. 11 3.3. REPOS en de NRS.... Blz. 11 3.4. Voor- en nadelen.... Blz. 12 3.5. Belangrijke aspecten tijdens inventarisatie Blz. 12 4. Verpleegkundig perspectief... Blz. 14 4.1. Rol van de verpleegkundige. Blz. 14 4.2. Verpleegkundig beroepsprofiel.... Blz. 14 4.3. Visie van ziekenhuis en afdelingen..... Blz. 15 5. Evaring uit de praktijk..... Blz. 16 5.1. Afdeling Neurochirurgie. Blz. 16 5.2. Afdeling Neurologie... Blz. 16 5.3. Interview Anneke Boerlage... Blz. 17 6. Afsluiting. Blz. 19 6.1. Belangrijkste bevindingen. Blz. 19 6.2. Conclusie. Blz. 20 6.3. Discussiepunten. Blz. 21 6.4. Aanbevelingen Blz. 22 Rolontwikkeling.. Blz. 23 Literatuurlijst Blz. 24 Beoordelingsformulier.. Blz. 26 Bijlage I: REPOS 3

Samenvatting De aanleiding voor het schrijven van deze kritische beschouwing komt voort uit de te behalen competenties voor de opleiding HBO-Verpleegkunde en de huidige situatie op de afdeling. Momenteel moet elk ziekenhuis het VMS Veiligheidsprogramma implementeren. Het scoren van pijn is een van de tien thema s. Door het VMS Veiligheidsprogramma moet elke afdeling binnen Isala Klinieken minimaal drie maal daags pijn meten bij klinische patiënten. Uit de praktijk blijkt dat er geen valide pijnmeetinstrument wordt toegepast om pijn te meten bij niet-communicatieve patiënten. Hierdoor moet een verpleegkundige kijken naar non-verbaal pijngedrag. Een observatieschaal hiervoor is de gevalideerde REPOS. REPOS staat voor Rotterdam Elderly Pain Observation Scale [Van Herk e.a. 2009]. De vraag die dan ook centraal staat in deze kritische beschouwing is: Heeft de REPOS een meerwaarde voor de verpleegkundigen van de afdeling neurochirurgie en neurologie om bij niet-communicatieve patiënten op een objectieve en overdraagbare wijze pijn te meten? Door middel van literatuurstudie, enquêtes, interviews en observaties uit de praktijk heb ik antwoord kunnen geven op de hoofdvraag van de kritische beschouwing. De gevalideerde REPOS telt tien gedragingen die als kenmerkend voor pijn bij deze patiëntencategorie worden gezien. Gezichtsuitdrukking is met name een belangrijke indicator voor pijn, zowel bij pasgeborenen, kinderen met een verstandelijke beperking als ouderen met een uitingsbeperking [Boerlage 2008]. De REPOS kan voor verschillende doeleinden worden gebruikt. Zo kan er achterhaald worden of er sprake is van chronische of acute pijn. Daarnaast kan het verloop van pijn worden bij gehouden bij verandering van pijnstillers en tot slot kan er bevestigd of uitgesloten worden of een patiënt daadwerkelijk pijn heeft bij verandering van gedrag of gemoedstoestand [Erasmus MC & Laurens Groep 2012]. Opmerking [MvW1]: In een samenvatting wordt niet verwezen naar literatuur. Opmerking [MvW2]: Probeer de ikvorm zoveel mogelijk te vermijden in een KB De afdelingen neurologie en neurochirurgie hanteren beide de instellingsbrede visie van de Isala Klinieken. Hierin is het belangrijk dat de afdeling zorg biedt die veilig is en dat doet met compassie. Daarnaast wil je als afdeling voortdurend de kwaliteit van zorg verbeteren en voorop lopen bij innovaties en actief samenwerken met andere zorgverleners. Uit de praktijk komt naar voren dat er niet met een meetinstrument pijn wordt gemeten bij niet-communicatieve patiënten. Tevens blijkt uit onderzoek dat het begrip REPOS onbekend is bij de verpleegkundigen en dat ze er nooit in de praktijk mee gewerkt hebben. Uit het beroepsprofiel blijk dat verpleegkundigen de verantwoordelijkheid hebben om een bijdrage te leveren aan goede zorg en de randvoorwaarden te realiseren. De REPOS past binnen de taakgebieden van de verpleegkundigen, maar hebben ook dezelfde doelstelling. Verpleegkundigen dienen methodisch, evidence-based en vraaggestuurd te werken. De verpleegkundige heeft in de rol van ontwerper de verplichting om te zorgen voor verantwoorde kwalitatieve zorg. De verpleegkundige heeft daarbij een signalerende en innovatieve rol. Uit het bovenstaande kan er geconcludeerd worden dat de REPOS een meerwaarde lijkt te zijn voor de verpleegkundige beroepsuitoefening, omdat beide dezelfde doelen nastreven. Daarnaast zou het kunnen passen binnen de visie en ambities van de afdeling. Een kanttekening is dat de daadwerkelijke effectiviteit van de REPOS nog niet is onderzocht, waardoor een concreet antwoord op de hoofdvraag uitblijft. Aanbevelingen voor de praktijk zijn informatie verschaffen over de REPOS door middel van een klinische les, scholing volgen, handleiding en zakkaartje ontwerpen om de REPOS daadwerkelijk toe te passen. Opmerking [MvW3]: Mooi woordgebruik. 4

Voorwoord Voor de Minor Organisatie & Beroep op bachelor niveau heb ik allerlei beroepsproducten gemaakt. Het schrijven van deze kritische beschouwing is ook een onderdeel en behoort tot de rol van ontwerper. Omdat ik als toekomstige verpleegkundige veel te maken zal krijgen met de rol van ontwerper, leek het mij erg leerzaam om de kritische beschouwing te maken. Door je te verdiepen in de theorie en de praktijk, ben je actief met de leerstof bezig en leer je er van. Voor het ontwikkelen van mijn beroepsproduct heb ik verschillende informatiebronnen geraadpleegd zoals het internet, mijn studieboeken en deskundigen uit de praktijk. Ik wil dan ook graag deze deskundigen bedanken voor de verkregen informatie. Dankzij deze hulp heb ik dit beroepsproduct tot stand kunnen brengen. 5

Inleiding De aanleiding voor het schrijven van de kritische beschouwing komt voort uit de te behalen competenties voor de opleiding HBO-Verpleegkunde en de huidige situatie op de afdeling. Momenteel moet elk ziekenhuis het VMS Veiligheidsprogramma implementeren. Het scoren van pijn is een van de tien thema s. Door het VMS Veiligheidsprogramma moet elke afdeling binnen Isala Klinieken minimaal drie maal daags pijn meten bij klinische patiënten. De doelstelling van het VMS veiligheidsprogramma is de volgende: Het verminderen van onnodig lijden door pijn bij iedere volwassen patiënt opgenomen in het ziekenhuis of op de Spoedeisende Hulp door vroege herkenning en behandeling van pijn [VMS Veiligheidsprogramma 2009]. Niet-communicatieve patiënten kunnen echter geen pijnscore aangeven. Hierdoor moet een verpleegkundige kijken naar non-verbaal pijngedrag. Een observatieschaal hiervoor is de gevalideerde REPOS. REPOS staat voor Rotterdam Elderly Pain Observation Scale [Van Herk e.a. 2009]. Uit de praktijk blijkt dat er geen observatieschaal wordt gebruikt om pijn te meten bij niet-communicatieve patiënten. In de rol van ontwerper wordt er van de HBO-verpleegkundige verwacht dat zij kan meehelpen in het bedenken van maatregelen die kunnen worden omgezet in een verpleegbeleid. Op deze wijze werk je als verpleegkundige op een proactieve wijze mee met het verbeteren en het vernieuwen van de zorg [Schoot e.a.2006]. Opmerking [MvW4]: Eerste keer afkortingen volledig uitschrijven. Opmerking [MvW5]: Prima. In de kritische beschouwing staat de volgende vraag centraal: Heeft de REPOS een meerwaarde voor de verpleegkundigen van de afdeling neurochirurgie en neurologie om bij niet-communicatieve patiënten op een objectieve en overdraagbare wijze pijn te meten? Het doel van deze kritische beschouwing is om te antwoord te geven op de hoofdvraag. Daarnaast is het doel om aanbevelingen te geven aan de afdeling neurologie en neurochirurgie wat er nodig is om de REPOS te implementeren. Om het doel van de kritische beschouwing te behalen, wordt allereerst de belangrijkste begrippen beschreven. Vervolgens wordt er uitgelegd wat pijn is en wat de gevolgen van pijn zijn. In hoofdstuk 3 komt de REPOS aan bod. Hierin wordt beschreven wat de REPOS is, wat de werkwijze is en wat de voor- en nadelen zijn van de REPOS. In het volgende hoofdstuk wordt het verpleegkundig perspectief uiteen gezet. Hier leest u wat het verpleegkundig competentieprofiel en verpleegkundig beroepsprofiel schrijven over de rol van de HBO-verpleegkundige met betrekking tot innovaties en verbeteren van de kwaliteit van zorg. Tevens wordt er in hoofdstuk 5 de ervaringen uit de praktijk beschreven. In dit hoofdstuk geven de verpleegkundigen van de afdeling neurochirurgie en neurologie zijn/haar mening over de REPOS. Vervolgens wordt er een afsluiting uiteen gezet over het bovenstaande. In de afsluiting vindt u de belangrijkste bevindingen, de conclusie, discussiepunten en eventuele aanbevelingen. In de literatuurlijst vindt u de geraadpleegde literatuur. 6

1. Begripsbepaling Verschil tussen de NRS en de VAS: NRS staat voor Numerical Rating Scale. Bij de NRS wordt pijn aangegeven met een rapportcijfer op een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn). Acceptabele pijn vertegenwoordigd een score van 0 t/m 3 [Isala Klinieken 2012]. VAS staat voor Visual Analoque Scale. Bij de VAS wordt door middel van een meetinstrument, in de vorm van een meetlat, de pijn gemeten aan de hand van attitude of karakteristieken [VMS Veiligheidsprogramma 2009]. De meetlat is te zien in de onderstaande afbeelding. [Anonymus 2012] In principe zijn de NRS en de VAS meetinstrumenten met een schaal van 0 t/m 10. Het verschil is echter dat de VAS een visuele schaal is. De uitkomst van beide schalen kan wel als hetzelfde worden geïnterpreteerd [Isala Klinieken 2012]. Verschil tussen de PASLAC-D, PAINED en REPOS: PASCLAC-D staat voor Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate. Dit is een pijnobservatieschaal om pijn te meten bij patiënten met dementie [Vermeulen 2010]. Het is een schaal waarbij je de patiënt observeert op gelaat, verzet/afweer en sociaal emotioneel/stemming. Als verpleegkundige geef je aan of iets wel of niet aanwezig is en hierdoor wordt er een score gevormd [Anonymus jaartal onbekend]. PAINED staat voor Pain Assessment in Advanced Dementia. Dit is eveneens een pijnobservatieschaal om pijn te meten bij patiënten met dementie [Vermeulen 2010]. Het is een schaal waarbij je de patiënt observeert op ademhaling, gezichtsuitdrukking, onrustgeluiden en lichaamstaal. Als verpleegkundige geef je hier vervolgens een score aan. [Zwakbalen 2004]. REPOS staat voor Rotterdam Elderly Observation Scale. Dit is een pijnobservatieschaal om pijn te meten bij patiënten die zich niet (goed) verbaal kunnen uiten [van Herk 2011]. Het verschil is dat de PAINED en de PASCLAC schalen zijn voor patiënten met dementie en de REPOS is een pijnobservatieschaal om pijn te meten bij niet-communicatieve patiënten. De REPOS kan voor meerdere patiënten toegepast worden in de praktijk. Tevens is de PAINED vertaald vanuit de PASLAC naar het Nederlands, aan gepast en getest door de Universiteit van Maastricht [Anonymus jaartal onbekend]. Er wordt alleen ingegaan op de REPOS in dit verslag, omdat het onderwerp afgebakend dient te worden. Opmerking [MvW6]: In deze begripsbepaling hoort een uitleg van dit begrip. Er bestaan geen patienten die niet communiceren. (denk aan onbewuste nonverbale signalen die je uitzend) Wat verstaat de literatuur onder nietcommunicatieve patienten en wat versta jij als schrijver in deze KB onder dit begrip? 7

Verschil tussen kwaliteitszorg en kwaliteit van zorg: Kwaliteitszorg wordt omschreven als: Het aandacht hebben voor kwaliteit en verbetering. Het betekent dus hetzelfde als kwaliteitsverbetering of kwaliteitsbevordering. Met kwaliteitszorg wordt geprobeerd een antwoord te vinden op huidige ontwikkelingen en problemen in de gezondheidszorg [Schoot e.a. 2006]. Schoot e.a. [2006] definiëren kwaliteit van zorg als: Kwaliteit van zorg is de mate van overeenkomst tussen criteria voor goede zorg (wenselijke zorg) en de praktijk van die zorg (feitelijke zorg). In principe is het doel van kwaliteitszorg het inzichtelijk maken, het waarboren en verbeteren van de kwaliteit van zorg. De kwaliteit van zorg is de daadwerkelijke zorg die de patiënt ontvangt. De verschillende begrippen, samenhang en verschil is omschreven. In dit verslag wordt er voornamelijk ingegaan op de REPOS en wat dit voor meerwaarde heeft voor de verpleegkundigen van de afdeling neurochirurgie en neurologie binnen Isala Klinieken. 8

2. Pijn 2.1. Wat is pijn? De IASP [1979] (International Association for the Study of Pain) definieërt pijn als volgt: Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele beleving, die veroorzaakt wordt door feitelijke of dreigende weefselbeschadiging, of die omschreven wordt in dergelijke termen. Echter is pijn een persoonlijke ervaring. Pijn wordt door de patiënt individueel beleefd: Pijn is dat wat de patiënt die pijn heeft, zegt dat het is en treedt op als de patiënt zegt dat deze optreedt [McCaffery 1979]. Deze definitie geeft aan dat alleen de patiënt aan kan geven of en hoeveel pijn hij heeft. Opmerking [MvW7]: Ook wel subjectieve ervaring genoemd. Het doel van pijn is om het lichaam te beschermen. Het lichaam geeft signalen af indien er ergens iets mis gaat in het lichaam. Hiermee beschermt pijn het lichaam tegen het lopen van risico s en beschadigingen van het lichaam. Pijn is een overlevingsmechanisme. De sensatie van pijn zorgt ervoor dat het lichaam zich verwijdert van de bron van pijn. Tevens zorgt de ervaring van pijn ervoor dat het lichaam in de toekomst alerter is op de situaties die mogelijk pijn veroorzaken [Anonymus 2008]. Tweederde van de patiënten in ziekenhuizen ervaart pijn. Uit onderzoek blijkt dat 40 tot 75% matige tot ernstige pijn aangeeft in de postoperatieve fase. Pijn is dan ook één van de meest voorkomende redenen dat patiënten naar de Spoedeisende Hulp gaan (SEH) [VMS Veiligheidsprogramma 2008]. 2.2. VMS Veiligheidsprogramma Pijn is één van de 10 thema s binnen het VMS Veiligheidsprogramma. Het doel van het VMS is om de risico s voor de patiënt te beheersen en (onbedoelde) schade aan de patiënt te verminderen. Het VMS vormt het systeem waarmee ziekenhuizen continue risico s signaleren, verbetering doorvoeren en beleid vastleggen, evalueren en aanpassen. Het VMS is als het ware een verankering van patiëntveiligheid in de praktijk. Het thema pijn richt zich op het voorkomen van onnodig lijden bij volwassen patiënten met pijn in Nederlandse Ziekenhuis. Hierbij ligt de focus op het voorkomen van pijn, onafhankelijk van het type pijn. Om deze doelstelling te halen, moet er minimaal driemaal per dag pijn worden gemeten [Veiligheidsprogramma 2009] [Isala Klinieken 2012]. Opmerking [MvW8]: Duidelijk. Opmerking [MvW9]: Dit kopje had eerder in de KB aan bod mogen komen. Het is een belangrijk onderdeel. 2.3. Gevolgen van pijn Onbehandelde pijn leidt tot een verhoging van de stresshormoonspiegels. Daarnaast draagt pijn bij aan het ontwikkelen van een gestoorde ademhalingsfunctie waardoor zich pulmonale complicaties kunnen voordoen. Pijn stimuleert het sympathische systeem. Kenmerken hiervan zijn hypertensie, tachycardie en tachypnoe. De zuurstofbehoefte neemt hierdoor toe en daarmee de kans op myocardischemie. Tot slot blijkt uit onderzoek dat pijn leidt tot een verlenging van de opnameduur in het ziekenhuis. Hieruit kan geconcludeerd worden dat niet alleen de patiënt gebaat is bij adequate pijnstillen, maar ook de organisatie van zorg in het algemeen [Stilma 2009]. 2.4. Pijn meten Binnen Isala Klinieken wordt dagelijks pijn gemeten bij patiënten. Het doel van pijn meten is het tijdig herkennen en behandelen van pijn. Door op een uniforme manier pijn te meten, te registreren en te behandelen wordt onnodig lijden van patiënten door pijn zoveel mogelijk voorkomen. De basis van het verminderen van pijn is de vroege herkenning van pijn. Het niet regelmatig meten van pijn is een van de belangrijkste redenen voor inadequate pijnbehandeling [Isala Klinieken 2012]. Opmerking [MvW10]: Prima. 9

Het beleid binnen Isala Klinieken is dat er bij iedere klinische patiënt de pijn wordt gemeten door middel van de NRS of de VAS. De frequentie van het meten is afhankelijk van de score, maar is minimaal drie keer per dag [Isala Klinieken 2012]. Een voordeel van de NRS is dat er geen hulpmiddel nodig is. Als verpleegkundige kun je de vraag zo stellen aan de patiënt. Opmerking [MvW11]: Geld dit voor iedere patient? De eerste stap is om te vragen of de patiënt op het moment pijn heeft. Indien de patiënt pijn heeft, meet je de pijnintensiteit met de NRS of VAS. De pijnscore registreer je op een metingenblad. Indien de pijn 4 of hoger is, of wanneer de patiënt gehinderd wordt in zijn functioneren, wordt pijnbehandeling toegepast volgens het pijnprotocol [Isala Klinieken 2012] [VMS Veiligheidsprogramma 2009]. 2.5. Pijn meten bij de neurologische patiënt Voor patiënten met communicatieve stoornissen of cognitieve beperkingen is pijnmeting met een NRS of VAS niet mogelijk. Als verpleegkundige kun je dan kijken naar non-verbaal pijngedrag. Er zijn twee observatieschalen die staan benoemd in het pijnprotocol van de Isala Klinieken, namelijk de REPOS (Rotterdam Elderly Pain Observation Scale) en de PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia). PAINAD kan gebruikt worden voor patiënten met dementie [Isala Klinieken 2012]. Opmerking [MvW12]: Niet altijd. Ligt eraan wie je onder de noemer nietcommunicatieve patienten noemt. Het VMS Veiligheidsprogramma benoemt een aantal observatieschalen wanneer de NRS niet mogelijk is. Eveneens worden de REPOS en de PAINAD beschreven. Een andere observatieschaal is de PASLAC-D (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate). Dit is ook een beoordelingschaal voor patiënten met dementie. Voor patiënten op een Medium Care- of Intensive Care-afdeling zijn observatieschalen beschikbaar, bijvoorbeeld de Critical Care Pain Observation (CPOT), Nociception Coma Scale (NCS) en de Behavioral Pain Scale (BPS) [VMS Veiligheidsprogramma 2009]. Voor kinderen zijn er veel instrumenten om pijn te meten, bijvoorbeeld de COMFORT, FLACC (Faces, Legs, Activity, Cry and Consolability), NIPS (Neonatal Infant Pin Scale, CHIPPS (Children s and Infants Postoperative Pain Scale) enzovoort [Vermeulen 2010]. Het meten van pijn bij patiënten met communicatieve stoornissen of cognitieve beperkingen moet met behulp van objectieve pijnindicatoren op basis van gedrag. Deze pijnindicatoren zijn beschikbaar in enkele gevalideerde pijnmeetinstrumenten zoals de BPAS, CPOT en de NCS. Deze pijnindicatoren verschillen echter per meetinstrument er is geen gouden standaard. Van de gevonden meetinstrumenten lijkt de REPOS momenteel het meest kwalitatieve meetinstrument voor deze patiëntencategorie [Vink e.a. 2012]. In deze kritische beschouwing wordt er daarom voor gekozen om de REPOS verder te beschrijven. Tevens wordt de REPOS benoemd in het protocol van Isala Klinieken en in het VMS Veiligheidsprogramma. In het volgende hoofdstuk wordt de REPOS verder beschreven. 10

3. REPOS 3.1. Algemeen Het Erasmus MC heeft in samenwerking met de Laurens Groep een observatieschaal ontwikkeld om pijn te meten bij patiënten die zich niet (goed) verbaal kunnen uiten, namelijk de REPOS [van Herk 2011]. REPOS betekent in het Frans rust. Rust die leidt tot meer ontspanning en minder pijn. De REPOS heeft als doel een bijdrage te leveren aan het verlichten van pijn, juist voor hen die zich niet (goed) meer verbaal kunnen uiten [Erasmus MC & Laurens Groep 2012]. De REPOS kan worden toegepast door verzorgenden, verpleegkundigen, artsen en andere disciplines. Het meetinstrument is niet alleen bedoeld voor ouderen met een uitingsbeperking. Het kan voor vier groepen gebruikt worden, namelijk: - Mensen met dementie waarbij het cognitieve gedeelte van de hersenen is verstoord - Mensen met afasie - Mensen met niet-aangeboren hersenletsel (NAH) - Terminale patiënten [van Beelen 2008] De REPOS kan gebruikt worden om: - Te achterhalen of er sprake is van chronische pijn of acute pijn bij dagelijkse activiteiten. - Het verloop van de pijn bij te houden door te scoren op momenten rondom verandering van pijnstillers. - Pijn uit te sluiten of te bevestigen bij veranderingen van gedrag of gemoedstoestand van een patiënt [Erasmus MC & Laurens Groep 2012]. 3.2. Werkwijze De gevalideerde REPOS bestaat uit tien gedragingen die kenmerkend zijn voor pijn bij deze indicatiegroep. Gezichtsuitdrukking is één van de belangrijkste indicatoren voor pijn. Zowel bij pasgeborenen, kinderen met een verstandelijke beperking als ouderen met een uitingsbeperking. Vijf van de tien gedragingen betreffen het gezicht, namelijk gespannen gezicht, ogen dichtknijpen, optrekken bovenlip grimas en angstig kijken. De andere vijf gedragingen betreffen bewegingen en verbale uitingen van pijn. Dit bestaat uit bewegen van een lichaamsdeel, paniekreactie, kreunen/jammeren, onrustgeluiden/verbale uitingen en inhouden adem/stokken ademhaling [van Herk e.a. 2009]. Het toepassen van de REPOS bestaat uit het observeren van een patiënt gedurende twee minuten. Vervolgens wordt de score ingevuld van de tien onderdelen op afwezigheid (0) of aanwezigheid (1). Omdat het niet is uitgesloten dat een hoge score van de REPOS mede het gevolg is van andere factoren dan pijn, wordt er ook gekeken naar de omstandigheden tijdens het scoren. Voorbeelden zijn angst, eenzaamheid, onwennigheid en verdriet. Daarnaast is de voorkennis van de observator ook een factor. Op een scoreformulier kun je de REPOS toepassen. Bij dit scoreformulier hoort een bijbehorende beslisboom. Het scoreformulier en de beslisboom zijn te vinden in de bijlage van dit verslag. De beslisboom is ontwikkeld om op een gestandaardiseerde manier te werk te gaan bij hoge scores. In deze beslisboom worden ook andere factoren dan pijn benoemd. [Boerlage 2008]. Na het scoren, wordt door de observator verwacht dat hij aan de hand van het bijbehorende behandelschema al dan niet actie onderneemt om de pijn te reduceren [Boerlage 2008] [Boerlage e.a. 2009]. Opmerking [MvW13]: Welke communicatieve vaardigheden missen deze mensen? (verbaal en non-verbaal) Opmerking [MvW14]: Ok. 3.3. REPOS en de NRS Echter een nadeel van de REPOS is dat de observator nooit met zekerheid kan zeggen of er daadwerkelijk sprake is van pijn. Bij een hoge REPOS score lijkt het waarschijnlijk dat er pijn aanwezig is, maar dat kan ook andere oorzaken hebben. Om tot een betrouwbare 11

inschatting te komen, moet er belang worden gehecht aan de omstandigheden die staan beschreven in de beslisboom van de REPOS (zie bijlage). Uit wetenschappelijk onderzoek van Van Herk e.a. [2007] blijkt dat een aanvullend pijncijfer op de Numerical Rating Scale (NRS) de betrouwbaarheid van de pijn-beoordeling verbetert. Met de NRS moet de observator variërend van 0 (geen pijn) tot en met de 10 (de allerergste pijn) een score toekennen aan de observaties van de REPOS. Dit doet de observator pas na het scoren van de REPOS en de beslisboom toe te passen. Een pijncijfer van 1 tot en met 3 wordt gezien als milde pijn, van 4 tot en met 7 als matig en van 8 tot en met 10 als ernstige pijn. Indien het pijncijfer 4 of hoger is, dient de observatie actie te ondernemen. Er moet wel rekening gehouden worden dat de score van de REPOS en de NRS loopt van 0 t/m 10. Dit betekent echt niet dat de scores hetzelfde betekenen. Beide scores moeten los van elkaar worden gezien [Erasmus MC & Laurens Groep 2012]. 3.4. Voor- en nadelen Voordelen: - De REPOS is snel uit te voeren, laat weinig ruimte voor subjectiviteit door dichotome (ja/nee) pijnindicatoren en is Nederlandstalig [Vink & van Overbeeke-Bakker [2012]. - Door middel van de REPOS en de beslisboom wordt er een pijncijfer toegekend aan de NRS [Erasmus MC & Laurens Groep 2012]. De NRS is door het VMS Veiligheidsprogramma geïmplementeerd in alle ziekenhuizen in Nederland om de pijn te reduceren [VMS Veiligheidsprogramma 2009] - De kracht van de REPOS schuilt in het feit dat men gericht nadenkt over wat men gezien heeft en niet alleen afgaat op een cijfer [Boerlage e.a. 2009]. Nadelen: - Betrouwbaar scoren met de REPOS vereist enige training [Boerlage 2008]. - In de vorige paragraaf staat al beschreven dat een nadeel van de REPOS is dat de observator nooit met zekerheid kan zeggen of er daadwerkelijk sprake is van pijn. Bij een hoge REPOS score lijkt het waarschijnlijk dat er pijn aanwezig is, maar dat kan ook andere oorzaken hebben [Erasmus MC & Laurens Groep 2012]. 3.5. Belangrijke aspecten tijdens inventarisatie Als verpleegkundige moet je altijd kritisch blijven en je voortdurend afvragen: kan het anders, kan het beter, en zo ja, hoe dan? Het antwoord op deze vragen zal uiteindelijk leiden tot een verbetering en vernieuwing van de zorg [Pool 2007]. Als er gekeken wordt of de REPOS wel of geen meerwaarde is voor verpleegkundige voor de neurologische patiënt is het van belang om in te gaan op verschillende onderdelen van zorgverlening. Voordat er antwoord gegeven kan worden op de hoofdvraag is er voor gekozen om de volgende onderdelen te beschrijven: - De rol van de verpleegkundige - Het verpleegkundig beroepsprofiel - Het ziekenhuis en de afdelingen Om te inventariseren of de REPOS een meerwaarde is voor de verpleegkundigen, is het van belang om naar het verpleegkundig beroepsprofiel te kijken. Als deze raakvlakken hebben, sluit de invoering beter op elkaar aan en kan de REPOS van meerwaarde zijn voor de verpleegkundigen. De HboHBO-verpleegkundige heeft een belangrijke taak bij effectief veranderen en heeft de taak om het verpleegkundig beroep te innoveren [Pool 2007]. Dit is eveneens een belangrijk onderdeel waar naar gekeken moet worden, voordat er antwoord gegeven kan worden op de hoofdvraag. Is de REPOS een meerwaarde voor de rol van ontwerper en beroepsbeoefenaar en welke invloed heeft het op beide rollen.? 12

Elke instelling heeft zijn eigen visie en beleid. Voordat er een vernieuwing of verbetering kan worden doorgevoerd, is het van belang om de situatie en de contet te inventariseren. Hierbij zijn de doelstellingen en de visie van de afdeling ook van belang. Indien de visie en doelstellingen van de afdeling niet overeenkomt met de doelstellingen van de REPOS, is het te voorspellen dat de ontwikkeling en invoering van de REPOS zal mislukken. 13

4. Verpleegkundig perspectief 4.1. Rol van de verpleegkundige Om te inventariseren of de REPOS een meerwaarde is voor de verpleegkundigen voor de neurologische patiënt, is het van belang om te kijken naar de rol van ontwerper. In het boek Met oog op de toekomst [Pool e.a. 2001] worden de drie kerncompetenties beschreven van de verpleegkundige als ontwerper: - Om de zorgverlening op de afdeling zo efficiënt, effectief en goed mogelijk te laten verlopen, levert de Hbo-verpleegkundige een bijdrage aan het tot stand komen van het verpleegbeleid. - Om verpleegkundige deskundigheid te waarborgen in een integrale aanpak van zorg, behandeling en voorlichting werkt de Hbo-verpleegkundige mee aan de ontwikkeling en vaststelling van nieuwe zorgprogramma s - Om de kwaliteit van zorg te bewaken en te waarborgen participeert de Hboverpleegkundige in het ontwerpen van kwaliteitszorg op afdelingsniveau. Als ontwerper kan de verpleegkundige op verschillende manieren een proactieve bijdrage leveren aan het verbeteren of vernieuwen van zorg. Indien de REPOS een meerwaarde is voor de verpleegkundigen, kan de REPOS geïmplementeerd worden. Als hboverpleegkundige verwerk je de REPOS in het verpleegbeleid van de afdeling en wordt door dit meetinstrument de kwaliteit van zorg gewaarborgd op afdelingsniveau [Pool 2007. Taken van de verpleegkundige in de rol van ontwerper zijn: - Inventariseren van protocollen, werkvoorschriften en procedures op de afdeling. - Het opstellen van procedures, werkvoorschriften en protocollen. - Het implementeren van procedures, werkvoorschriften en protocollen. - Signaleren van tekortkomingen in de kwaliteitszorg en voorstellen doen voor verbetering. - Ontwikkelen en vaststellen van instrumenten voor kwaliteitszorg op afdelingsniveau. - Participeren in de ontwikkeling en vaststelling van protocollen [Pool 2007]. Indien de REPOS een meerwaarde is voor de afdelingen, zal de kwaliteit van zorg verbeteren. Hierdoor wordt de zorg transparant, omdat er ijkpunten voor kwaliteit beschikbaar komen, waaraan de dagelijkse zorgverlening en de interventies getoetst kunnen worden [Schoot e.a. 2006]. 4.2. Verpleegkundig beroepsprofiel In het beroepsprofiel [Leistra e.a. 2007] van de verpleegkundige staat beschreven wat wel en niet van de verpleegkundige verwacht mag worden. Daarnaast kan het profiel een bijdrage leveren aan een verdere professionalisering van de beroepsgroep en ontwikkeling van de beroepsidentiteit. De kwaliteit van zorg krijgt steeds meer aandacht in de maatschappij. Als verpleegkundige draag je de verantwoordelijkheid om een bijdrage te leveren aan goede zorg. De verpleegkundige heeft dan ook de verantwoordelijkheid om randvoorwaarden van goede zorg te realiseren. Dit kan tot uiting komen in kwaliteit- en deskundigheidsbevordering. Opmerking [MvW15]: Dit deel is te algemeen beschreven. Ga er dieper op in en vraag jezelf af wat het betekent voor de kwaliteit van zorg. Opmerking [MvW16]: Prima. Kun je ook een voorbeeld noemen waarbij de patient centraal staat? Uit hoofdstuk 3 kan geconcludeerd worden, dat het werken met de REPOS bijdraagt aan de kwaliteit van zorgverlening voor de niet-communicatieve patiënt. Dit kan bevorderd worden door eigen deskundigheid op peil te houden, op systematische wijze knelpunten in de zorg op te sporen en deze op te lossen. Daarnaast opvattingen over taken, houding en vaardigheden te ontwikkelen. Het ontwikkelen van en werken met de REPOS vallen binnen de taakgebieden van de verpleegkundige [Leistra e.a. 2007]. 14

De verpleegkundige heeft verschillende taakgebieden [Leistra e.a. 2007]: 1. Vaststellen van zorg: De vraag naar verpleegkundige zorg introduceren en verkennen, gegevens verzamelen en verpleegkundige diagnoses vaststellen. 2. Plannen van zorg: Het beoogde resultaat van de verpleegkundige zorg formuleren en verpleegkundige interventies kiezen. 3. Uitvoeren van zorg: Observeren, verzorgen, begeleiden, verpleegtechnisch handelen, informeren en adviseren, preventie en voorlichting geven en coördineren. 4. Evalueren van zorg: Evalueren van het verpleegproces en het totale zorgproces. 5. Professie gebonden taken: Eigen deskundigheid bevorderen, kwaliteit van verpleegkundige zorg bevorderen en de beroepsuitoefening professionaliseren. 6. Organisatiegebonden taken: Bijdragen aan het beleid van de organisatieeenheid/instelling en samenwerken. De REPOS is van toepassing op verschillende taakgebieden van de verpleegkundige. Zo draagt de REPOS bij aan een betere uitvoering van zorg. Door de REPOS kun je als verpleegkundige beter pijn observeren en meten op een eenduidige manier bij nietcommunicatieve patiënten [Vink & Overbeeke-Bakker 2012]. Tevens kun je door de REPOS tijdig een behandeling starten om de pijn te reduceren bij deze patiëntencategorie. Daarnaast is door de REPOS de zorg beter te evalueren, doordat er een valide meetinstrument wordt toegepast in de zorg. Met betrekking tot professiegebonden taken is onderzocht dat de REPOS de kwaliteit van zorg bevorderd. Eveneens draagt de REPOS bij aan de organisatiegebonden taken. Indien de pijn sneller wordt behandeld, blijkt uit onderzoek dat de opnameduur in het ziekenhuis korter wordt [Stilma 2009] [Leistra e.a. 2007]. Uit het bovenstaande kan geconcludeerd worden dat de doelstelling van de REPOS voor een deel overeenkomt met die van het verpleegkundig werken. Hierbij gaat het over evidence-based, methodisch en cliëntgericht werken. 4.3. Visie van ziekenhuis en afdelingen Zoals elk ziekenhuis heeft ook de Isala Klinieken een missie, visie en kernwaarden die gericht zijn op het leveren van zorg. De kernwaarden die gehanteerd worden zijn open, professioneel en om met hart en ziel de zorg te verlenen en te organiseren. De missie van de Isala Klinieken is zich inzetten voor het optimaal herstellen, handhaven en versterken van de kwaliteit van leven van de mensen die haar zorg zijn toevertrouwd. De visie van de Isala Klinieken is; De Isala Klinieken willen voor mensen van betekenis zijn op een cruciaal moment in hun leven: - Bieden met compassie uistekende en veilige zorg - Verbeteren voortdurend de kwaliteit van zorg en lopen voorop bij innovaties - Bieden medewerkers een uitdagende werkplek - Zetten de toon bij het opleiden van professionals in de gezondheidszorg van de toekomst - Werken actief samen met andere zorgverleners [Isala Klinieken 2011]. Opmerking [MvW17]: Wie zegt dat? Deze zin is sturend van aard en niet passend bij een KB. Daarnaast geef je met deze zin meteen antwoord op je hoofdvraag. Opmerking [MvW18]: Wat wil je met deze paragraaf vertellen? (meegeven aan de lezer) Link het aan je onderwerp. De afdeling neurochirurgie heeft op afdelingsniveau een eigen visie. De visie op het verplegen van de neurochirurgische patiënt is als volgt verwoord: Het zo optimaal mogelijk verplegen van neurochirurgische patiënten op een patiëntgerichte manier, waarbij gebruik wordt gemaakt van teamverpleging en patiëntentoewijzing. Hierbij wordt rekening gehouden met de mogelijkheden en de middelen van de afdeling [Toerse 2012]. Daarnaast hanteert de afdeling de missie, visie en kernwaarden die de Isala Klinieken instellingsbreed hanteren. De afdeling neurologie hanteert geen eigen visie. De afdeling hanteert de missie, visie en kernwaarden die Isala Klinieken instellingsbreed hebben vastgesteld. 15

5. Ervaring uit de praktijk 5.1. Afdeling Neurochirurgie De ervaring met betrekking tot de REPOS is geïnventariseerd door middel van een enquête. De enquête is onder 29 neurochirurgische verpleegkundigen verspreidt. In drie weken tijd hebben 12 verpleegkundigen de enquête ingevuld. Dit is een respons van 41.37%. Opmerking [MvW19]: Ik mag aannemen dat de verpleegkundigen op de afdeling ervaring met de REPOS hebben? Na het analyseren van de gegevens van de enquête komt naar voren dat er op de afdeling Neurochirurgie (U0) op meerdere methoden pijn wordt gemeten bij niet-communicatieve patiënten. 83% van de ondervraagden geeft aan pijn te meten door de non-verbale reacties te observeren door middel van gezichtsuitdrukkingen. Daarnaast geeft 33% van de verpleegkundigen aan ook de lichamelijke reacties te inventariseren tijdens het meten van pijn. Echter geeft 17% aan geen methode te gebruiken om pijn te meten bij nietcommunicatieve patiënten. Op de vraag of de verpleegkundigen op een objectieve, betrouwbare en overdraagbare wijze pijn meet bij niet-communicatieve patiënten, gaf 83% van de verpleegkundigen aan dat ze niet op een betrouwbare en objectieve wijze pijn meten. Zo wordt er aangegeven dat het de eigen interpretatie is van de verpleegkundige en dat ervaring hierbij een belangrijke factor is. Tevens geven de verpleegkundigen aan dat het moeilijk is om te zien of een nietcommunicatieve patiënt daadwerkelijk pijn heeft. Een patiënt kan ook bang of eenzaam zijn. Echter zegt 16.7% van de ondervraagden wel op een objectieve en betrouwbare wijze pijn te meten. Als argumenten geven zij aan dat de observaties en bevindingen worden gerapporteerd. Hierdoor kan de verpleegkundige die vervolgens dienst heeft, dit terug lezen en vergelijken. Echter geven de verpleegkundigen aan dat dit wel subjectief blijft. Uit de enquête komt naar voren dat 83% geen ander meetinstrument kent om pijn te meten bij niet-communicatieve patiënten. 16.7% zegt wel een meetinstrument te kennen, namelijk de VAS-score. Dit is echter geen meetinstrument dat toegepast kan worden voor de desbetreffende doelgroep [van Beelen 2008]. Op de vraag of de ondervraagden bekend zijn met de REPOS, geeft 100% aan de REPOS niet te kennen. 33.3% van de ondervraagden geeft aan dat de REPOS een meerwaarde kan zijn om pijn te meten bij deze doelgroep. Echter geeft 8.3% aan dat het geen meerwaarde zal hebben. Als argument wordt gebruikt dat het een interpretatie van de verpleegkundige blijft en hierdoor subjectief. Tot slot komt uit de enquête naar voren dat er behoefte is aan informatie over de REPOS op de afdeling Neurochirurgie. 83% van de verpleegkundigen geeft aan informatie te willen hebben door middel van een scholing of een presentatie. Tevens geeft 50% van de verpleegkundigen aan dat een handleiding/brochure een aanvulling kan zijn op de scholing. Deze wordt bij voorkeur ontvangen via de mail. Daarnaast zegt 16.7% dat er een protocol moet komen van de REPOS. Dit protocol is echter al ontwikkeld en staat beschreven in het pijnprotocol van Isala Klinieken [Isala Klinieken 2012]. Tot slot heeft 58.3% behoefte aan een zakkaartje over de REPOS om mee te nemen tijdens de zorgmomenten. 5.2. Afdeling Neurologie De ervaring met betrekking tot de REPOS is geïnventariseerd door middel van een enquête. De enquête is onder 40 neurologische verpleegkundigen verspreidt. In drie weken tijd hebben 10 verpleegkundigen de enquête ingevuld. Dit is een respons van 25%. Na het analyseren van de gegevens van de enquête komt naar voren dat er op de afdeling Neurologie (A5/A6) op meerdere methoden pijn wordt gemeten bij niet-communicatieve 16 Opmerking [MvW20]: Geen goede zin. Echter zal naar subjectief meoten verwijzen, niet naar de verpleegkundigen. Opmerking [MvW21]: Vraag jezelf af of deze alinea op de juiste plek staat. Het zegt iets over de wijze waarop je in een later stadium het pijn-instrument kan gaan implementeren. In hoeverre is dit relevant voor de lezer van de KB? Opmerking [MvW22]: Let erop dat je de methode en de resultaten nu door elkaar weergeeft. Zoek naar een manier waar je dit meer gestructureerd presenteert aan de lezer.

patiënten. 100% van de ondervraagden geeft aan pijn te meten door middel van de gezichtsuitdrukkingen van de patiënt. 40% van de verpleegkundigen observeert ook de lichamelijke reacties van de patiënt. 30% zegt pijn te meten door gezichtsuitdrukkingen en de controles (pols, bloeddruk en ademhaling). Één verpleegkundige geeft aan pijn te meten door gezichtsuitdrukking en door de familie te vragen of de patiënt pijn heeft. Op de vraag of de verpleegkundigen op een objectieve, betrouwbare en overdraagbare wijze pijn meet bij niet-communicatieve patiënten, was iedereen het met elkaar eens. 100% van de ondervraagden vonden dat ze niet op objectieve en betrouwbare wijze pijn meten. Als argumenten gaven de verpleegkundigen aan dat het haar/zijn eigen interpretatie was en dat je als verpleegkundige voor de patiënt gaat denken. Tevens geeft een verpleegkundige aan dat de interpretatie gekleurd wordt door ervaring en vergelijking met andere patiënten. Uit de enquête komt naar voren dat 90% van de ondervraagden geen ander meetinstrument kent om pijn te meten bij niet-communicatieve patiënten. De verpleegkundigen geven aan alleen bekend te zijn met de VAS of de NRS. Deze meetinstrumenten kunnen niet toegepast worden bij de desbetreffende doelgroep [van Beelen 2008]. Echter geeft 1 verpleegkundige (10%) aan de PAINED te kennen. De verpleegkundige geeft aan dat dit meetinstrument van toepassing is voor patiënten met dementie. De kennis betreffende dit meetinstrument heeft hij/zij opgedaan uit een artikel. Op de vraag of de verpleegkundigen de REPOS kennen, geeft 20% aan wel eens over de REPOS gehoord te hebben. 10% geeft aan dat de REPOS benoemd staat in het Isala Klinieken protocol. 80% van de ondervraagden heeft nog nooit van de REPOS gehoord. Echter geeft 100% aan dat de REPOS een meerwaarde zou zijn voor de afdeling. Hier hebben de verpleegkundigen een aantal redenen voor. Zo wordt er aangegeven dat er hierdoor op een eenduidige manier pijn gemeten kan worden bij niet-communicatieve patiënten en hierdoor kan de kwaliteit van zorg verhoogd worden. Opmerking [MvW23]: Ik lees terug dat je de resultaten zo hebt verwerkt dat het een verhaal is geworden waarbij je probeert om een totaalbeeld te schetsen voor de lezer. Hier en daar merk ik dat de vraag van de enquete niet terugkomt in het antwoord, waardoor het voor mij als lezer niet duidelijk is waar je het precies over hebt. Zorg dat de vraag in het antwoord komt (resultatensectie). Laat het zo nodig lezen door medestudenten/begeleider. Tot slot komt uit de enquête naar voren dat er behoefte is aan informatie over de REPOS op de afdeling. 70% van de verpleegkundigen geeft aan informatie te willen hebben door middel van een scholing of een presentatie. 20% geeft aan behoefte te hebben aan een brochure/handleiding over de REPOS en daarnaast een zakkaartje over de REPOS om mee te nemen tijdens de zorgmomenten. 10% van de verpleegkundigen geeft aan dat er naast een presentatie informatie verspreidt moet worden door middel van de nieuwsbrief en informatie op het prikbord op de afdeling. 5.3. Interview Anneke Boerlage Anneke Boerlage is verpleegkundig onderzoeker over pijn. Ze werkt op de afdeling Intensive Care Kinderen Erasmus MC- Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam. Anneke Boerlage heeft samen met een aantal andere onderzoekers de REPOS onderzocht. In het interview geeft Anneke aan dat de REPOS een hulpmiddel is om aan de NRS een cijfer toe te kennen. Voor en tijdens de observatie is het belangrijk dat je zo blanco mogelijk kijkt. Dat houdt in dat je scoort wat je ziet ongeacht of iemand het gedrag vaker laat zien of dat er andere oorzaken voor te bedenken zijn. Na het scoren helpt de beslisboom je bij de overweging wat je hebt gezien. Werd het gedrag opgewekt door pijn of andere emoties. Nu maak je wel gebruik van de kennis die je over de patiënt hebt en vraag je jezelf het volgende: zijn er factoren die het aannemelijk maken dat pijn dit gedrag heeft opgeroepen. Door je objectieve observatie heb je veel informatie gekregen, maar daarbuiten weet je ook veel over de patiënt. De REPOS is een hulpmiddel en, ondanks dat de vergelijking van 10 gedragingen niet gelijk aan de scores van de NRS. Echter kan er een score door de REPOS worden toegekend aan de NRS en hierdoor kan het pijnprotocol worden toegepast om de pijn te reduceren. Opmerking [MvW24]: Probeer ook hier de ik-vorm te vermijden. 17

De winst van de REPOS is dat er hierdoor meer zicht op het pijnverloop. Tevens is het een hulpmiddel in de communicatie naar artsen. Over het algemeen wordt het gebruik van een pijnmeetinstrument ook door familieleden gewaardeerd. In het Erasmus MC zijn er tot nu toe positieve reacties gekomen van de verpleegkundigen die momenteel met de REPOS werken. Tot slot is het belangrijk om de REPOS goed te implementeren. Hierbij is scholing van de verpleegkundigen essentieel. Zij moeten een kappa (statistische maat voor de tussenbeoordelings-overeenstemming) van 65% of hoger halen voor zij zelfstandig mogen gaan scoren. Verder is het belangrijk dat ook de artsen op de hoogte zijn van de REPOS zodat er actie wordt genomen op een hoge pijnscore. Opmerking [MvW25]: En verder? 18

6. Afsluiting 6.1. Belangrijkste bevindingen De afgelopen jaren is in het Pijncentrum van het Erasmus MC een pijnobservatieschaal voor ouderen met een uitingsbeperking ontwikkeld en getest. Genaamd de Rotterdam Elderly Pain Observation Scale (REPOS). De gevalideerde REPOS telt tien gedragingen die als kenmerkend voor pijn bij deze patiëntencategorie worden gezien. Gezichtsuitdrukking is met name een belangrijke indicator voor pijn, zowel bij pasgeborenen, kinderen met een verstandelijke beperking als ouderen met een uitingsbeperking [Boerlage 2008]. De REPOS kan voor verschillende doeleinden worden gebruikt. Zo kan er achterhaald worden of er sprake is van chronische of acute pijn. Daarnaast kan het verloop van pijn worden bij gehouden bij verandering van pijnstillers en tot slot kan er bevestigd of uitgesloten worden of een patiënt daadwerkelijk pijn heeft bij verandering van gedrag of gemoedstoestand [Erasmus MC & Laurens Groep 2012]. Voordelen van de REPOS zijn dat het snel uit te voeren is, het laat weinig ruimte over voor subjectiviteit door dichotome (ja/nee) pijnindicatoren. Daarnaast kan doormiddel van de REPOS en een beslisboom een cijfer worden toegekend aan de NRS. Door de REPOS gaat de verpleegkundige gericht nadenken over wat men heeft gezien en wordt er niet alleen afgegaan op een cijfer [Vink & van Overbeeke-Bakker 2012] [VMS Veiligheidsprogramma 2009] [Boerlage e.a. 2009]. Echter heeft de REPOS ook nadelen. Om tot een berouwbare score te komen met de REPOS, is er enige training vereist. Daarnaast kan de observator met de REPOS nooit met zekerheid zeggen of er daadwerkelijk sprake is van pijn. Een hoge REPOS-score kan ook andere oorzaken hebben [Boerlage 2008] [Erasmus MC & Laurens Groep 2008]. Binnen Isala Klinieken wordt dagelijks pijn gemeten bij patiënten. Het doel van pijn meten is het tijdig herkennen en behandelen van pijn. Het beleid binnen Isala Klinieken is dat er bij iedere klinische patiënt de pijn wordt gemeten door middel van de Numerical Rating Scale (NRS) of Visual Analoque Scale (VAS). De frequentie van het meten is afhankelijk van de score, maar is minimaal drie keer per dag. Om pijn te meten bij niet communicatieve patiënten staan er twee observatieschalen benoemd in het pijnprotocol, namelijk de REPOS en de PAINAD [Isala Klinieken 2012]. De afdelingen neurologie en neurochirurgie hanteren beide de instellingsbrede visie van de Isala Klinieken. Hierin is het belangrijk dat de afdeling zorg biedt die veilig is en dat doet met compassie. Daarnaast wil je als afdeling voortdurend de kwaliteit van zorg verbeteren en voorop lopen bij innovaties en actief samenwerken met andere zorgverleners [Isala Klinieken 2011]. De afdeling neurochirurgie heeft op afdelingsniveau een eigen visie. De visie op het verplegen van de neurochirurgische patiënt is als volgt verwoord: Het zo optimaal mogelijk verplegen van neurochirurgische patiënten op een patiëntgerichte manier, waarbij gebruik wordt gemaakt van teamverpleging en patiëntentoewijzing. Hierbij wordt rekening gehouden met de mogelijkheden en de middelen van de afdeling [Toerse 2012]. Het blijkt dat de verpleegkundige verplicht is om te zorgen voor verantwoorde kwalitatieve zorg. De verpleegkundige heeft daarbij een signalerende en innovatieve rol. Als verpleegkundige ben je innovatief, als je iets nieuws of een verandering doorvoert, waarbij een andere manier van kijken of denken beoogd wordt. Hierbij is positieve houding en creativiteit nodig [Pool 2007]. Als verpleegkundige heb je de taak om werkvoorschriften en protocollen over de REPOS op te stellen en vervolgens deze vervolgens te implementeren. 19

De REPOS sluit eveneens aan bij het verpleegkundig beroepsprofiel. Zo draagt de REPOS bij aan een betere uitvoering van zorg. Met betrekking tot professiegebonden taken is onderzocht dat de REPOS de kwaliteit van zorg bevorderd. Eveneens draagt de REPOS bij aan de organisatiegebonden taken. Indien de pijn sneller wordt behandeld, blijkt uit onderzoek dat de opnameduur in het ziekenhuis korter wordt [Stilma 2009] [Leistra e.a. 2007]. Uit de praktijk komt naar voren dat er niet met een meetinstrument pijn wordt gemeten bij niet-communicatieve patiënten. De verpleegkundigen op de afdeling neurologie en neurochirurgie meten pijn door de gezichtsuitdrukkingen, lichaamsreacties en controles te observeren. Van Herk e.a. [2009] geeft aan dat dit geen objectieve methode is om pijn te meten. Uit wetenschappelijk onderzoek komt naar voren dat de REPOS wel een valide meetinstrument is. 87% van de afdeling neurochirurgie en 100% van de afdeling neurologie vindt dit geen betrouwbare en overdraagbare wijze om pijn te meten. Tevens blijkt uit onderzoek dat de REPOS onbekend is bij de verpleegkundigen. Enkele verpleegkundige kent de REPOS door artikelen of doordat het benoemd staat in het Isala Protocol. Echter geeft 100% van de ondervraagden aan nooit met de REPOS in de praktijk gewerkt te hebben. Tot slot geven de verpleegkundigen aan dat er behoefte is aan informatie over de REPOS door middel van een scholing of een presentatie. Daarnaast wordt een handleiding/brochure als een aanvulling gezien op de scholing. Echter vindt 16.7% dat er een protocol moet komen van de REPOS. Dit protocol is echter al ontwikkeld en staat beschreven in het pijnprotocol van Isala Klinieken [Isala Klinieken 2012]. Tot slot hebben de verpleegkundigen behoefte aan een zakkaartje over de REPOS om deze mee te nemen tijdens de zorgmomenten. In een interview zegt Anneke Boerlage dat het belangrijk is om de NRS en de REPOS los van elkaar te zien. De REPOS is een hulpmiddel om aan de NRS een cijfer toe te kennen. Door de REPOS kan bij de niet-communicatieve patiënten meer inzicht worden gegeven in het pijnverloop en daarnaast is het hulpmiddel in de communicatie naar artsen. Tevens wordt het gewaardeerd door familie als er een pijnmeetinstrument wordt toegepast. Tot slot is het belangrijk om de REPOS goed te implementeren. Hierbij is scholing van de verpleegkundigen essentieel. Zij moeten een kappa (statistische maat voor de tussenbeoordelings-overeenstemming) van 65% of hoger halen voor zij zelfstandig mogen gaan scoren. 6.2. Conclusie Het is duidelijk wat de REPOS inhoudt, maar of het een meerwaarde is voor verpleegkundigen, is de vraag. Er is nog geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van de REPOS, waardoor er nog geen conclusie getrokken kan worden met betrekking tot de effectiviteit [Vink & van Overbeeke-Bakker 2012]. Het blijkt dat de doelstelling van de REPOS in bepaalde mate overeenkomst met de doelstelling van de verpleegkundige beroepsgroep. In het beroepsprofiel en competentieprofiel staat beschreven dat je als verpleegkundige verplicht bent tot het leveren van verantwoorde zorg en daarin ook het initiatief mag nemen. Door de REPOS kan er op een objectieve en overdraagbare wijze pijn worden gemeten bij de desbetreffende doelgroep. De REPOS laat weinig ruimte voor subjectiviteit en zal daardoor de kwaliteit van zorg verhogen [Vink & van Overbeeke-Bakker 2012] Als verpleegkundige heb je de verantwoordelijkheid voor het signaleren van tekortkomingen in de kwaliteitszorg en doe je voorstellen voor verbetering. Tevens werk je mee in het ontwikkelen en vaststellen van instrumenten voor kwaliteitszorg op afdelingsniveau [Pool 2007]. Opmerking [MvW26]: Gedeeltelijk herhaling van je resultatensectie. In een conclusie behoor je hetgeen wat er in de kern besproken is samen te vatten. Wees to-the-point en probeer herhaling te voorkomen. Opmerking [MvW27]: Welke effectiviteit bedoel je? Bedoel je hier de zorg die ze moeten leveren? Opmerking [MvW28]: Hier maak je wel de link met de visie op verplegen en het onderwerp. Goed! Voor de verpleegkundigen zou de REPOS een ondersteuning kunnen zijn voor het uitvoeren van hun beroep en voornamelijk op het gebied van verantwoorde zorg en het leveren van kwaliteit. Daarnaast heeft het een meerwaarde voor de verpleegkundigen, als de REPOS daadwerkelijk goed geïmplementeerd is, dat er op een objectieve en overdraagbare wijze 20

pijn kan worden gemeten bij niet-communicatieve patiënten. Dit kan geconcludeerd worden, omdat uit de enquête blijkt dat er geen meetinstrument in de praktijk wordt toegepast en dat de verpleegkundigen vinden dat er op een subjectieve wijze pijn wordt gemeten. Tevens kan er een cijfer aan de pijn worden toegekend die overgedragen kan worden aan een arts. Hierdoor heeft een arts een betere maatstaaf om een beleid af te stemmen. Hieruit blijkt dat de samenwerking tussen de disciplines wordt verbeterd door een objectievere communicatie. Het toepassen van de REPOS past bij de afdeling neurologie en neurochirurgie. De REPOS voldoet aan de visie van de afdelingen. De REPOS leidt tot evidence-based werken en zorgt voor veilige zorg. Tevens wordt door de REPOS de kwaliteit van zorg verbeterd en is het een nieuwe innovatie in de gezondheidszorg voor de desbetreffende doelgroep. Door innovaties is er ook weer uitdaging voor de verpleegkundigen op de werkvloer [Isala Klinieken 2011]. Echter een kanttekening is dat het implementeren van de REPOS veel tijd en training kost [Boerlage 2008] [Boerlage e.a. 2009]. De doelstelling van de REPOS is duidelijk en de beoogde resultaten zijn bekend. Echter is er nog geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit, waardoor men nog geen duidelijke conclusies kan trekken [Vink & van Overbeeke-Bakker 2012]. De meerwaarde van de REPOS voor de verpleegkundigen is gebaseerd op de kennis die we tot nu toe hebben uit de literatuur, namelijk: - Het levert een bijdrage aan de uitoefening van het verpleegkundig beroep volgens het beroepsprofiel en de beroepscompetenties van de verpleegkundige. - Het levert een bijdrage aan de levenslage leerhouding [Pool e.a. 2001]. - Het ondersteunt de verpleegkundige om op een objectieve en overdraagbare wijze pijn te meten bij niet-communicatieve patiënten [van Herk e.a. 2009]. - Het levert een bijdrage aan de communicatie met artsen om een beleid af te stemmen voor de pijn. Hierdoor zal de zorg verlopen als een integraal proces dat gericht is op het welzijn van de niet-communicatieve patiënt [Pool 2007]. - Het verhoogt de kwaliteit van zorg voor niet-communicatieve patiënten. Al met al kan er geconcludeerd worden dat de REPOS een meerwaarde is voor de verpleegkundige, omdat de verpleegkundige daarmee de taken die beschreven staan in het beroepsprofiel beter kan uitoefenen. Daarnaast gaat de kwaliteit van zorg omhoog en kan er evidence-based, methodisch en cliëntgericht gewerkt worden. Hierdoor kan de verpleegkundige de last van ziekte van de niet-communicatieve patiënt verlichten en verleen je als verpleegkundige op een professioneel verantwoorde wijze verpleegkundige zorg op menselijke maat [Pool 2007]. 6.3. Discussiepunten Het lijkt er op dat de REPOS een meerwaarde heeft voor de verpleegkundigen op pijn te meten bij niet-communicatieve patiënten. Echter zijn er nog enkele discussiepunten. De conclusie is voornamelijk gebaseerd op het theoretische kader van de REPOS. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de daadwerkelijke effectiviteit van de REPOS. De REPOS wordt momenteel op de afdeling neurochirurgie in het Amsterdamse Academisch Medisch Centrum (AMC) geïmplementeerd. De aandachtsvelders voor pijn van deze afdeling zullen de effectiviteit van de REPOS nog evalueren [Vink & van Overbeeke-Bakker 2012]. Tevens kan er gediscussieerd worden over de uitkomsten van de enquêtes die zijn afgenomen bij de verpleegkundigen van de afdeling neurologie. In de enquête werd de ervaring met betrekking tot de REPOS geïnventariseerd. De enquête is onder 40 neurologische verpleegkundigen verspreidt. In drie weken tijd hebben 10 verpleegkundigen de enquête ingevuld in de vakantieperiode. Dit is een respons van 25%. Echter kan er 21

gediscussieerd worden of 25% representatief is voor alle neurologische verpleegkundigen van de afdeling. 6.4. Aanbevelingen Uit de conclusie is gekomen dat de REPOS een meerwaarde kan zijn voor de verpleegkundige. Het is duidelijk hoe de REPOS werkt, voor welke doelgroep het is en wat er mee gemeten kan worden. Uit de enquête komt naar voren dat de verpleegkundigen geen kennis hebben van de REPOS. Echter ze zijn wel gemotiveerd om zich er in te verdiepen in de REPOS en er vervolgens mee te gaan werken. Opmerking [MvW29]: Erg sterk beschreven. Dit is je kracht van de kritische beschouwing. De eerste aanbeveling is dat de verpleegkundigen geïnformeerd worden over dit onderwerp door bijvoorbeeld een klinische les of informatiefolders. Hierdoor wordt de deskundigheid van de verpleegkundigen bevorderd. Als verpleegkundige moet je hierin de leermomenten zien en deze pakken. Daarnaast draag je een levenslange leerhouding uit [Pool 2007]. Ten tweede is het van belang om de verpleegkundigen te wijzen op het beroepsprofiel, waardoor de verpleegkundigen zich verantwoordelijk gaan voelen voor innovaties en vernieuwingen. Door de bovenstaande aanbevelingen wordt er draagvlak gecreëerd voor het implementeren van de REPOS. Indien de verpleegkundigen goed geïnformeerd zijn er een draagvlak is, is het belangrijk dat de verpleegkundigen de scholing over de REPOS volgen. De verpleegkundigen moeten een kappa (statistische maat voor de tussen-beoordelings-overeenstemming) van 65% of hoger halen voor zij zelfstandig mogen gaan scoren. Om deze scholing te halen, is het een aanbeveling om een handleiding te maken over de REPOS. Hierdoor hebben de verpleegkundigen een naslagwerk tijdens de scholing. Tevens hebben de verpleegkundigen behoefte aan een zakkaartje over de REPOS om dit tijdens de zorgmomenten mee te nemen. Tot slot wordt Apenio, het digitaliseren van het verpleegkundig dossier, momenteel geïmplementeerd binnen Isala Klinieken. Hierdoor moet er drie maal daags een score voor pijn worden ingevoerd. Door de REPOS kan er ook een objectieve score worden ingevoerd voor de niet-communicatieve patiënten. 22

Rolontwikkeling Met deze kritische beschouwing is er gewerkt aan de volgende HBO kerncompetenties die behoren bij de rol van ontwerper: Om de zorgverlening op de afdeling zo efficiënt, effectief en goed mogelijk op de afdeling te laten verlopen, levert de hbo-verpleegkundige een bijdrage aan het totstandkomen van het verpleegbeleid. Om de kwaliteit van de zorg te bewaken en te waarborgen participeert de hboverpleegkundige in het ontwerpen van kwaliteitszorg op afdelingsniveau [Pool e.a. 2001]. Dit betekent voor mij als verpleegkundige dat ik doormiddel van het schrijven van deze kritische beschouwing actief bezig ben geweest met het eigen vakgebied beoordelen, oplossingen bedenken voor vraagstukken, continu de werkstijl veranderen, initiatieven nemen voor kwaliteitsverbetering, bijdrage leveren aan vaststelling van een meetinstrument en voorstellen doen op verbetering van communicatie. Door te analyseren of de REPOS een meerwaarde is voor de verpleegkundigen, heb ik mij gericht op het verbeteren en vernieuwen van de directe zorgverlening. Hierdoor heb ik gekeken naar de kwaliteit van zorg en het huidige beleid [Schoot e.a. 2006] Dit is een beroepsproduct op bachelor niveau, omdat ik laat zien kritisch en proactief naar een nieuwe innovatie in de zorg te kijken, namelijk de REPOS. Hierbij heb ik initiatief getoond door allereerst mij te verdiepen in wetenschappelijke onderzoeken over de REPOS. Van een bachelor verpleegkundige wordt verwacht dat ze haar maatregelen voor innovaties baseert op het best beschikbare bewijs. Namelijk evidence based practice [Pool 2007]. Vervolgens heb ik dit vergeleken op met de huidige situatie op de afdelingen neurologie en neurochirurgie. Gedurende de analyse heb ik een neutrale houding aangenomen en contetoverstijgend gedacht. Tot slot heb ik in de kritische beschouwing alle rollen van de verpleegkundige geïntegreerd. Het doel van de kritische analyse over de REPOS is om de kwaliteit van zorg te verbeteren voor de desbetreffende doelgroep. Opmerking [MvW30]: Ok. 23

Literatuurlijst - Anonymus [2008], Pijn en pijnbestrijding (webpagina) URL: http://mens-en-gezondheid.infonu.nl/diversen/21047-pijn-en-pijnbestrijding.html Laatst gezien: Juli 2012 - Anonymus [jaartal onbekend], Nederlandse versie van de Pain Assessment Checklist for Seniors with Severe Dementia (Pacslac-D) (PDF) URL: http://www.pijnverpleegkundigen.nl/pacslac-d.pdf Laatst gezien: September 2012 - Anonymus [2012], Your Visit: What to Epect and Questions to Ask Your Doctor (webpagina) URL: http://www.smallincisionsbigresults.com/images/vaschart.gif&imgrefurl=http://www.smallincisionsbigresults.com/~about/your_visit.php - Beelen, van A [2008], Pijn beter meten. Bijzijn nr. 7. Blz. 31 - Boerlage, A. [2008], De REPOS; een pijnobservatieschaal voor mensen met een uitingsbeperking (pdf). URL: http://www.iknl.nl/uploaded/nijmegen/docs/repos_met_info.pdf Laatst gezien: Juli 2012 - Boerlage, A., R. van Herk, S.J. Swart, F.P.M. Baar [2009], Observatie van pijn. Pijnmeting bij mensen met een uitingsbeperking. Pallium nr. 5. Blz. 10-13 - Erasmus MC, Laurens Groep [2012], REPOS: een observatieschaal voor pijnmeting bij volwassenen en ouderen met een uitingsbeperking. (CD-rom). Versie 1.1 - Herk, van R. [2011], Op naar een beter pijnbeleid in verpleeghuizen. Pallium nr. 2. Blz. 24-25 - Herk, van R., M. van Dijk, D. Tibboel, Frans PM Baar, R. de Wit, H. J. Duivenvoorden [2009], The Rotterdam Elderly Pain Observation Scale (REPOS): A New Behavioral Pain Scale for Non-Communicative Adults and Cognitively Impaired Elderly Persons. Journal of Pain Management. Volume 1, Issue 4. Blz. 367-378 - Herk, van R., M. van Dijk, F.P.M. Baar, D. Tibboel, R. de Wit [2007], Observation Scale for Pain Assessment in Older Adults With Cognitive Impairments or Communication Difficulties. Nursing Research. Volume 56, Number 1. Blz. 34-43 - International Association for the Study of Pain, Subcommittee of Taonomy [1979], Pain Terms: A Current List with Definitions and Notes on Usage. Part II nr. 6. Blz. 249-252 - Isala Klinieken [2011], Missie, visie en kernwaarden (webpagina). URL: http://www.isala.nl/overisala/corporategovernance/missie/pages/default.asp Laatst gezien: Juli 2012 - Isala Klinieken [2012], 1 Pijnprotocol: het tijdig herkennen en behandelen van pijn. Doc. nr. 110219. Versie 1 24

- Leistra, A., S. Liefhebber, M. Geomini, H. Hens [2007], Beroepsprofiel van de verpleegkundige. Elsevier Gezondheidszorg/LEVV. Blz. 3-41 - McCaffery, M. [1979], Nursing management of the patient with pain. Philadelphia: IC Lippincott. Blz. 52-60 - Pool, A. [2007], Doordacht verplegen. Beroepsrollen van de bachelorverpleegkundige. Uitgeverij Lemma BV, Den Haag. Blz. 190-233 - Pool, A., C. Pool-Tromp, F. Veltman-Van Vugt, S. Vogel [2001], Met oog op de toekomst. NIZW Uitgeverij, Utrecht. Blz. 54 t/m 64 - Schoot, T., S. Danen-de Vries, H. van der Han, A. Jonkers, R. Koetsenruijter, B. van Swieten [2006], De verpleegkundige als ontwerper. ThiemeMeulenhoff, Utrecht/Zutphen. Blz. 4 t/m 18 - Stilma, W. [2009], Au! Maar wat als je dat niet kunt zeggen? Critical Care nr. 5. Blz. 16-19 - Toerse, J.C. [2012], Praktijkleerboek Isala Klinieken afdeling Neurochirurgie. Blz. 3-4 - Vermeulen [2010], Pijn meten bij patiënten met verbale beperkingen? Nurse Academy nr. 2. Blz. 10-15 - Vink, P., J. van Overbeeke-Bakker [2012], Welke pijnschaal is het meest betrouwbaar? Nursing juli/augustus. Blz. 26-27 - VMS Veiligheidsprogramma [2009], Vroege herkenning en behandeling van pijn (PDF). URL:http://www.vmszorg.nl/Documents/Tools_Etras/Thema's/Pijn/web_2009.0109_ praktijkgids_pijn.pdf Laatst gezien: Juli 2012 - Zwakbalen [2004], PAINAD Dutch version (PDF). URL: http://www.pijnverpleegkundigen.nl/painad.pdf Laatst gezien: September 2012 25

Bijlage XIII: Beoordelingsformulier kritische beschouwing Naam student : Mariska Oosting Studentennummer : S1025109 Opleidingsvariant : HBO-V duaal Studieloopbaanbegeleider : Anja Daatselaar Beoordelingsniveau : 0 gevorderd X bachelor Rol : Ontwerper Beroepsproduct : Kritische beschouwing over de REPOS. Een meetinstrument om pijn te meten bij niet-communicatieve patiënten. Beoordeling: 0 Onvoldoende 0 Voldoende 0 Ruim voldoende 0 Goed 0 Uitmuntend Motivering: (verplicht invullen) Hallo Mariska, Je weet goed de link te leggen met het gekozen onderwerp (het pijninstrument) en de wijze waarop de kritische verpleegkundige hiermee omgaat. Je gebruikt meerdere relevante wetenschappelijke bronnen en weet dit grotendeels toe te passen op een praktijksituatie. Je mag hierin meer gebruik maken van concrete voorbeelden die er spelen op de afdeling. In de kritische beschouwing geef je ruimte aan de rolontwikkeling. Je benoemt epliciet op wat voor manier de kerncompetenties, behorende bij de rol van ontwerper, in relatie staat met het gebruik van het pijn-instrument REPOS. Om deze redenen heb ik een voldoende gegeven voor dit beroepsproduct. Ontwikkel- en eventuele aandachtspunten voor de student: (verplicht invullen) Je beschrijft verschillende pijn-meetinstrumenten, de huidige werkwijze en geeft hierbij toelichting. Met name in het eerste gedeelte van je kritische beschouwing mis ik zo nu en dan de link met de patientenpopulatie van de afdelingen neurologie en neurochirurgie. Door voorbeelden te geven uit de praktijk pas je de literatuur toe en bied je de lezer duidelijke handvaten hoe ze de gegeven theorie kunnen interpreteren. In het verslag heb ik daarnaast een aantal kleine opmerkingen geplaatst die nog enige aandacht behoeven ter voorbereiding op het assessment of die je kunnen helpen bij een volgend beroepsproduct. Beoordelaar: Naam M. van Wijk Instelling ( en telefoonnummer en / of e-mailadres) Christelijke Hogeschool Windesheim mhf.van.wijk@windesheim.nl Functie Datum Handtekening Docente 28-09-2012 (Controle gegevens graag invullen omdat er steekproefsgewijs een controle m.b.t. de juistheid ervan kan plaatsvinden ) 26

Criteria t.b.v. de beoordeling van de kritische beschouwing O = Onvoldoende V = Voldoende RV = Ruim voldoende G = Goed U = Uitmuntend (Aankruisen wat van toepassing is) Beoordelingscriteria : (geformuleerd volgens SMART) Inhoud O V RV G U 1. Het onderwerp van de kritische beschouwing is relevant voor de verpleegkundige. 2. beroepsuitoefening De opbouw van de kritische op hbo-niveau. beschouwing bestaat uit een titelblad, samenvatting, inleiding, kern en afsluiting. 3. Titelblad: Het titelblad bevat de titel van de beschouwing en de voorletter(s) en achternaam van de auteur(s); De titel geeft kernachtig aan wat de essentie van de kritische beschouwing is. 4. De samenvatting van de kritische beschouwing geeft de kern van de beschouwing weer. 5. Inleiding: In de inleiding wordt de vraag- of probleemstelling, die centraal staat in de beschouwing, weergegeven; De vraag- of probleemstelling betreft een relevant en actueel (verpleegkundig) onderwerp; De inleiding geeft een duidelijk beeld van de gevolgde aanpak en de structuur van de beschouwing. 6. Kern: De kern bevat een concrete analyse van de centrale vraag- of probleemstelling en een beantwoording aan de hand van de gebruikte gegevens; De kern is relevant, kernachtig en op alle onderdelen volledig uitgewerkt; De kern is logisch qua redenering en er is een eenduidige hantering van begrippen; De kern laat een duidelijke onderlinge samenhang van de hoofdstukken/paragrafen zien; De kern bevat een beschouwing vanuit verschillende perspectieven; De kern is kritisch qua benadering en bevat onderbouwde standpunten die zoveel mogelijk evidence based of gebaseerd op best practice zijn. 7. Afsluiting: De afsluiting bevat de belangrijkste bevindingen van de beschouwing; De afsluiting bevat de conclusie van de beschouwing; De afsluiting bevat (indien van toepassing) relevante discussiepunten. 8. De literatuurlijst is gebaseerd op diverse, relevante en actuele bronnen. 9. De student heeft terminologie uit de literatuur op een correcte wijze gehanteerd in de kritische beschouwing. Vorm, taal, stijl en lay-out O V RV G U 10. De kritische beschouwing bevat een omslag, (voorwoord), inhoudsopgave, inleiding, kern van de beschouwing in hoofdstukken, samenvatting en literatuurlijst. 11. Er is een correcte vermelding van en verwijzing naar geraadpleegde literatuur en overige bronnen (volgens Schriftelijke Werkstukken Vormcriteria). 12. Er is sprake van actief taalgebruik geformuleerd vanuit de student, een correcte formulering en stijlgebruik. 13. De kritische beschouwing heeft een verzorgd uiterlijk en is uitgewerkt volgens de algemene eisen die gelden t.a.v. de lay-out (Schriftelijke Werkstukken Vormcriteria). Eigen beoordelingscriteria op de volgende pagina 27

De beoordelingscriteria dienen gebaseerd en afgestemd te zijn op: De hbo- en kerncompetenties van het verpleegkundig beroep. Actuele kwaliteitsstandaarden en actuele relevante theorie die gelden voor het verpleegkundig beroep op hbo-niveau. Best practice, zo mogelijk evidence-based. Kwaliteitsstandaarden en regels die gelden binnen een instelling of afdeling. De beroepswaarden en normen. De bruikbaarheid in de specifieke situatie, d.w.z. de betreffende instelling/afdeling en patiëntencategorie. Eigen beoordelingscriteria : (geformuleerd volgens SMART) (Aantal criteria mag minder of meer zijn) 14. De student heeft leermogelijkheden gezien en gebruikt ten aanzien van het verkrijgen van kennis m.b.t. het implementeren van de REPOS. 15. De student heeft vakliteratuur bijgehouden en dit vergeleken met de praktijk. Dit blijkt uit de actualiteit van REPOS en het ontbreken van de REPOS op de afdeling neurologie en neurochirurgie. 16. De student heeft contet overstijgend vermogen. Dit blijkt uit de analyse vanuit het Verpleegkundig beroepsprofiel, verpleegkundig competentieprofiel, wetenschappelijk onderzoek en de praktijk 17. De student geeft inzicht in de meerwaarde van de REPOS voor verpleegkundigen. Op deze wijze heeft ze een actieve rol in verbeteren van de kwaliteit van zorg en het verpleegbeleid. 18. De student heeft laten zien dat zij onderscheid kan maken tussen hoofd- en bijzaken. 19. De student in de kritische beschouwing een innovatieve en proactieve houding aan ten aanzien van de REPOS. O V RV G U 28

BIJLAGEN 29

REPOS 30

31