Ongelukken met Citraat Hilde de Geus
Citraat
Citraat Lichaamseigen koolwaterstof verbinding Citroenzuurcyclus, aerobe verbranding Trinatrium citraat is exogene vloeistof Na3citraat + H2CO3 ð citroenzuur + 3NaHCO3
Potentie van Citraat voor CVVH 1. Bicarbonaat donor Metabole correctie 2. Calcium binder Antistollende werking
Citraat als BIC donor
Citroenzuurcyclus
Mitochondriën
Citraat omzetting: lever
Citraat omzetting: dwarsgestreepte spieren
Micro-circulatie en O 2 transport
Micro-circulatie en O 2 transport Normaal Shock
Citraat omzetting Voor citraat omzetting zijn nodig: 1. Functionerende lever en spiercellen 2. Behoorlijke micro-circulatie om O 2 overdracht mogelijk te maken
Citraat als antistoller
Het hemofilter
De stollingscascade
Citraat als antistoller Maakt regionale antistolling mogelijk door binden van calcium icalcium < 0.5 mmol-l in het filter [citraat] filter ~ 3.1 mmol-l Infusieschema obv citraat 13% (500 mmol-l) Bloed flow (ml-min) Citraat flow (ml-min) 160 60 170 64 190 71 200 74 220 82 230 84 240 89
De casus
De casus 50 jarige vrouw VG: granulopenie eci + Hepatitis E + organiserende pneumonie RvO: Multiorgaanfalen met refractaire shock in immuno-incompetente status Bron van infectie: pneumonie AB: Meropenem + Ciproxin + Vancomycine + Oseltamivir Vasopressie: 1.5 gamma Noradrenaline + 1.5 IE-h Vasopressine NO beademing
Laboratorium onderzoek: I Normaal waarden Leucocyten= 1.8 3.5-10 * 10 9 Granulocyten= <0.05 1.4-8 * 10 9 Trombocyten= 164 150-370 * 10 9 APTT= 46 22-32 Glucose= 4.0 4.0-6.1 Lactaat= 8.1 0.5-1.7 SVO2= 72% ph= 7.08 7.35-7.45 HCO3= 11.2 21-27
Laboratorium onderzoek: I Normaal waarden Leucocyten= 1.8 3.5-10 * 10 9 Granulocyten= <0.05 1.4-8 * 10 9 Trombocyten= 164 150-370 * 10 9 APTT= 46 22-32 Glucose= 4.0 4.0-6.1 Lactaat= 8.1 0.5-1.7 SVO2= 72% ph= 7.08 7.35-7.45 HCO3= 11.2 21-27
Laboratorium onderzoek: II Normaal waarden ASAT= 1142 4194 4781 0-30 ALAT= 256-798-937 0-33 LDH= 1662-3559-3922 0-246 BILI= 35-42- 0-16 GGT= 38-38-40 0-37 AF= 90-112-117 0-97 INR= 2.8-2.2- -----
Laboratorium onderzoek: II Normaal waarden ASAT= 1142 4194 4781 0-30 ALAT= 256-798-937 0-33 LDH= 1662-3559-3922 0-246 BILI= 35-42- 0-16 GGT= 38-38-40 0-37 AF= 90-112-117 0-97 INR= 2.8-2.2- -----
Lichamelijk onderzoek
X-Thorax
Echo Cor
Echo Cor
Besluit: Start CVVH met als doel: 1. Metabole correctie (zuur-base balans) 2. Ontlasting van rechter ventrikel, verminderen pre-load
CVVH: helemaal ongevaarlijk?
CVVH: vriend of vijand? Aquarius Citraat 13% Zowel BIC donor als antistoller Geen losse calciumpomp
De standaard instelling
De CVVH instelling I Gewicht= 65 KG BF=200 ml-min 2000 Liter postdilutie met ongebufferde substitutie vloeistof 70 ml citraat (13%) als regionale antistolling
Post-dilutie CVVH 2000 L per uur
De CVVH instelling I Gewicht= 65 KG BF=200 ml-min 2000 Liter postdilutie met ongebufferde substitutie vloeistof 70 ml citraat (13%) als regionale antistolling PRESCRIBED DIALYSE DOSIS = 2000/65 = 30.8 ml-kg-h
Wat gaat hier mis? Patiënt is in een diepe refractaire vasodistributieve shock: ð Hoge SVO2 + Hoog Lactaat ð Leverchemieafwijkingen ð Extreem hoge vasopressie behoefte Citraat 13% als BIC donor en Antistoller is geen correcte keuze
Het beloop van deze casus
Wat gebeurt er mbt CVVH? 1. Switch naar hogere dialyse dosis 2. Switch naar pre-dilutie modus zonder antistolling
Hoger volume CVVH
De CVVH instelling II Gewicht= 65 KG BF=200 ml-min 3000 Liter postdilutie met ongebufferde substitutie vloeistof 70 ml citraat als regionale antistolling
Post-dilutie CVVH 3000 L per uur
De CVVH instelling II Gewicht= 65 KG BF=200 ml-min 3000 Liter postdilutie met ongebufferde substitutie vloeistof 70 ml citraat als regionale antistolling PRESCRIBED DIALYSE DOSIS = 3000/65 = 46.2 ml-kg-h
Wat gaat hier mis? Citraat omzettingsprobleem wordt niet herkend ð De dialyse dosis wordt verder opgevoerd en citraat flow blijft gehandhaafd ð Maar zonder extra BIC buffer in de substitutie vloeistof ð
Evidence: Hoger volume CVVH?
Hoger volume CVVH ð Dialyse dosis
Hoger volume CVVH ð Dialyse dosis 35 ml-kg-h 20 ml-kg-h
Hoger volume CVVH ð Dialyse dosis
Hoger volume en AB klaring?
Wat is het effect van dialyse dosis op Cl vanco? CVVH Continue dosering vancomycine op pomp Variabele dialyse dosis Vancomycine molaire-massa = 1449.3 g-mol ð 1.5 kda Filter cut-off: 35 kda
Het effect van dialyse dosis op AB spiegels Covajes et al, International Journal of antimicrobial agents 41(2013) 261-266
NVIC richtlijn.
Hoger volume CVVH ð Dialyse dosis
Hoger volume CVVH ð Dialyse dosis
Pre-dilutie
De CVVH instelling III Gewicht= 65 KG BF=200 ml-min 3000 Liter pre-dilutie met gebufferde substitutie vloeistof geen regionale of systemische antistolling
Pre-dilutie CVVH 3000 L per uur
De CVVH instelling III Gewicht= 65 KG BF=200 ml-min 3000 Liter pre-dilutie met gebufferde substitutie vloeistof geen regionale of systemische antistolling Correctiefactor voor Predilutie is BF/BF+SF = 200/200+50 = 0.8 PRESCRIBED DIALYSE DOSIS = 3000/65 = 46.2 * 0.8 = 36.9 ml-kg-h
De variatie in dialyse dosis Dialyse Dosis Post-dilutie 2 L 30.8 Post-dilutie 3 L 46.2 Pre-dilutie 3 L 36.9
Terug naar de chemie
De ph
De ph ph daalt na start CVVH Postdilutie dosis wordt opgehoogd naar 3 Liter Volledig ongebufferd NaBic infusie is nodig enkele malen ter correctie lage ph Na switch predilutie met gebufferde substitutie stijgt eindelijk de ph zonder extra NaBic
Het standaard BIC
Het standaard BIC BIC daalt na start CVVH Zelfs met extra NaBic infusie Met ophogen dialyse dosis daalt het BIC nog steeds Pas met predilutie zonder citraat met gebufferde vloeistof stijgt het BIC
Het ica
Het ica ica daalt reeds sterk gedurende eerste uren op ICU Tijdens start CVVH daalt het heel hard door ica stijgt echter dit is met 11 gram Calcium iv in 5 uur Pas als het citraat wordt gestopt (pre-dilutie cvvh) stijgt het ica
De Calcium ratio
Waarom een calcium ratio? Citraat bindt zeer potent ica Als Citraat niet wordt omgezet blijft het circuleren in het bloed In het bloed bindt het steeds meer ica Dus: concentratie ica zal dalen Totaal calcium in AKC meet al het calcium in het bloed waarneembaar Dus ook het calcium gebonden aan citraat De gebonden concentratie calcium zal bij accumulatie dus toenemen De ratio tussen totaal Ca en ica zal bij accumulatie toenemen
De calcium ratio TOTAAL CALCIUM icalcium
De calcium ratio TOTAAL CALCIUM CITRAAT + CALCIUM icalcium
Het protocol met absolute getallen..
De calciumratio: een relatief begrip Tijd TOTAAL CA ica TCa/iCa 11:00 1.63 0.91 1.79 18:30 1.51 0.85 1.78 22:25 1.92 0.88 2.18 04:00 2.03 0.92 2.21
De calciumratio: een relatief begrip Tijd TOTAAL CA ica TCa/iCa 11:00 1.63 0.91 1.79 18:30 1.51 0.85 1.78 22:25 1.92 0.88 2.18 04:00 2.03 0.92 2.21
De calciumratio: een relatief begrip Tijd TOTAAL CA ica TCa/iCa 11:00 1.63 0.91 1.79 18:30 1.51 0.85 1.78 22:25 1.92 0.88 2.18 04:00 2.03 0.92 2.21 ica TCa/iCa 0.76 2.52
Wat gaat hier mis? De Calcium ratio wordt gebruikt als absoluut getal ipv zijn verandering in de tijd ð Is eigenlijk niet te interpreteren als er geen steady state is ð Er wordt niet ingezien dat de ratio s artificeel lager zijn door de pieken in icalcium direct na de IV bolussen ð De uitblijvende stijging van het BIC wordt niet herkend ð De extreme calciumbehoefte wordt ook niet herkend ð Het gevaar van een richtlijn in ongeoefende handen
Evidence: De Calcium ratio
Calcium ratio in literatuur Link et al, Critical Care 2012, 16 R97
Calcium ratio in literatuur Link et al, Critical Care 2012, 16 R97
Calcium ratio in literatuur Indocyanine groen klaring als maat voor hepatische klaring van citraat SAPS-II score als maat voor ziekte ernst Link et al, Critical Care 2012, 16 R97
Calcium ratio in literatuur Stabiele Calcium homeostase na 36 uur ð Geen wijzigingen in citraat flow ð Geen wijzigingen in continue calciumsuppletie Citraat wordt alleen gebruikt als antistoller CVVHD High flux hemodialyser Fresenius Bicarbonaat gebufferde substitutieflow 2000 ml-h Bloedflow 100 ml-min 4% Natriumcitraat prefilter 4 mmol-l citraat-bloed
Wat ging er (allemaal) mis?
De missers.. 1. Fellow en assistent negeren de noodsignalen van de Renal Practitioner 2. Citraat in 13% is pertinent gecontraindiceerd in refractaire shock 3. Het ophogen van de dialyse dosis in deze modaliteit vereist afwisseling van gebufferde en ongebufferde substitutiezakken 4. De citraat accumulatie wordt volledig miskent vertrouwend op de calcium ratio s die berekend worden onder 11 gram calcium suppletie 5. Het niet stijgen van het BIC en de noodzaak tot massale calciumsuppletie worden niet herkend als passend bij accumulatie van citraat
Wat hebben we geleerd?
Luister altijd naar de Renal Practitioner.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Niet alleen leverfalen is een contra-indicatie voor Citraat 13% CVVH maar ook refractaire shock Hogere dialyse dosis betekent dat er meer buffer aanbod moet zijn Calcium ratio s zijn onbetrouwbaar als er massaal calcium suppletie nodig is Een niet stijgend BIC tijdens CVVH betekent ALTIJD dat de machine instelling herzien moet worden
Donderdag 21 April 2016