Correct gebruik van ontsmettingsmiddelen Nicole Verbraeken Verpleegkundige - ziekenhuishygiënist
Antimicrobiële middelen Antibiotica verhinderen groei en ontwikkeling van bacteriën breed of smal spectrum Antiseptica (ontsmettingsmiddelen) verhinderen groei en ontwikkeling van MO* (bacteriën, virussen, schimmels en protozoa) op huid, wonden en slijmvliezen Desinfectantia verhinderen groei en ontwikkeling van MO uitsluitend voor niet-levende weefsels * Micro - organismen 2
Antiseptica in de wondzorg Ja of nee? Wanneer wel en wanneer niet? Welke? Hoe gebruiken? Tips en tricks 3
Alexander Fleming (1919): «Antiseptics will only exercise a beneficial effect in a septic wound if they possess the property of stimulating or conserving the natural defensive mechanism of the body against infection» «In estimating the value of an antiseptic it is more important to study its effects on tissues than any effects on bacteria» 4
Ja of nee? Begin jaren 80: in vitro studies over cytotoxiciteit van antiseptica foute extrapolatie naar in vivo onjuist gebruik van antiseptica Recente inzichten: geen negatieve invloed op snelheid genezing... enkel zinvol bij geïnfecteerde wonden bacteriën toxischer dan antiseptica! 5
Antiseptica in de wondzorg Ja of nee? Wanneer wel en wanneer niet? Welke? Hoe gebruiken? Tips en tricks 6
Elke wonde bevat bacteriën... Acute wonden Chronische wonden: nog meer!! > 100.000 per cm² infectiekans afh. van soort en virulentie: vnl. Gram-negatieve bacteriën - Proteus mirabilis - Pseudomonas aeruginosa - Escherichia coli Weefselschade en wondheling... 7
8 Escherichia coli
9
10
Contaminatie/kolonisatie Contaminatie: Alle wonden bevatten bacteriën maar zonder invloed op de wondheling Alleen reinigen Kolonisatie : Bacteriën groeien en delen op het wondbed, maar vertragen de wondheling niet Vb: aanwezigheid van wiek, drains, lamellen bij gezonde patiënten Alleen reinigen 11
Kritische kolonisatie Geen duidelijke infectiesymptomen maar vaal gekleurd en bloedt snel te rood granulatieweefsel - biofilm veel bacteriën aanwezig, fletse geur meer wondvocht (sereus tot bloederig) meer verweking wondranden meer pijn bij zorg stagnatie in de wondheling reinigen wondkweek ontsmetten + antibacteriële verbanden gebruiken 12
Infectie Bacteriën penetreren in wondbed/omliggende huid roodheid, hardheid, warmte, zwelling rond de wonde soms etter in de wonde ++ pijn/ wonde vergroot koorts, CRP en leucocytose biofilm reinigen wondkweek ontsmetten + antibacteriële verbanden gebruiken - AB 13
Dus wel ontsmetten indien. tekens van infectie (vanaf kritisch gekoloniseerde wonde) immuungecompromiteerde patiënt (neutropenie, diabetes) vuile (straat)wonde stagnerende, niet evolutieve wonde insteekplaatsen katheters, sondes, drains 14
Biofilm in wonden... = laag MO omgeven door zelfgeproduceerd slijm, vastgehecht aan een oppervlak Slijmlaag = ECM extracellulaire matrix (Glycocalyx) kan tot 90% vd biomassa van een biofilm bevatten ECM bevat veel water»» gelatineuse wonde 15
VERMINDERDE GEVOELIGHEID VOOR ANTIMICROBIELE MIDDELEN antimicrobiële middelen komen tussen in de groei van free floating microorganismen onafhankelijke cellen, vatbaar voor antibiotica en antiseptica = PLANKTONISCHE MICROBIELE FASE
Sessiele microbiële fase Hoe vormen micro-organismen een biofilm? Seconds to minutes Micro-organismen hechten zich vast op oppervlakken, interfaces of mekaar. 17
Biofilm levenscyclus Overleven in een zelfgeproduceerde matrix of extracellulaire polymere substantie (slijm) Minutes to days Leven in een zelf georganiseerde en onderhoudende gemeenschap 18
Verspreiding Biofilm levenscyclus days to months to years Biofilm cluster of mixed pseudomonas and Klebsiella organisms 19
Belangrijkste karakteristieken Complexe, dynamische structuren Heterogeen Gecoördineerd gedrag. Veranderend genetisch voorkomen Weerstaan afweer gastheer (tolerantie) Weerstandig tegen antimicrobiële middelen Bevorderen zeer snel AB resistentie Enkel te verwijderen door systematisch debrideren chirurgisch mechanisch 20
Antiseptica in de wondzorg Ja of nee? Wanneer wel en wanneer niet? Welke? Hoe gebruiken? Tips en tricks 21
Ideaal antisepticum snelle werking en lange nawerking breed werkingsspectrum geen vermindering vd werkzaamheid dr organisch materiaal (pus, serum, bloed, ) lage toxiciteit, geringe absorptie door de huid en slijmvliezen granulatieweefsel niet in de groei remmen - niet caustisch, niet irriterend voor de huid en de slijmvliezen; d.w.z. weinig/geen sensibiliserend vermogen. bij open wonden: steeds een waterig antisepticum 22
Antiseptica in de wondzorg Ja of nee? Wanneer wel en wanneer niet? Welke? Hoe gebruiken? Tips en tricks 23
Belangrijk onderscheid Als reinigingsmiddel? Contacttijd te kort om effectief te zijn Als behandeling? Over voldoende lange periode te gebruiken, zeker bij resistente stammen 24
Maar reiniging is wel belangrijk... Niet elke wonde moet ontsmet worden maar vóór elke wondontsmetting moet een grondige wondreiniging gebeuren Antiseptica kunnen geïnactiveerd worden door organisch materiaal. 25
De belangrijkste parameter om de bacteriële aanwezigheid in chronische wonden te verlagen, is het verwijderen van al het dode weefsel en exsudaat Rodeheaver GT, Ratliff CR. Wound cleaning, wound irrigation, wound disinfection. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds Chronic Wound Care: A clinical Source Book for Healthcare Professionals. 4th ed. Malvern, Pa: HMP Communications, 2007:331-342. 26
Reinigen Technieken: NaCl 0.9% wonddouche woundcleansers (Flamirins, Prontosan,, ) 27
Ev. als voorbereiding op de behandeling... iso-betadine Germicide zeep (PVP-7,5%) Niet bij jodiumallergie en gestoorde schildklierfunctie Niet bij zwangeren of kinderen < 30 maanden Hacdil (cetrimoniumbromide 0.5% en chloorhexidine 0.05% in H2O) Hibiscrub (chloorhexidine digluconaat oplossing 40mg/ml) 28
Als behandeling Eerste keuze Polyvidone iodine (Isobetadine dermicum 10%, Braunol dermicum 7,5%) breed antimicrobieel spectrum, ook bij pseudomonasinfectie geen cytotoxiciteit in vivo; geen resistentievorming; veilig vanuit allergologisch standpunt (povidone jodium-allergie = 0.4%) 29
30 Hoe werkt Polyvidone jodium?
voor gebruik eerst reinigen met NaCl 0,9% of iso-betadine germicide zeep verdund 1/10 bij spoeling - snelle antiseptische werking - van korte duur: contacttijd 1 minuut maar onverdund in een wiek - trage antiseptische werking - niet bij patïënten met jodiumallergie en gestoorde schildklierfunctie - niet gebruiken bij zwangeren of kinderen < 30 maanden 31
Als behandeling Tweede keuze: Hibidil (Chloorhexidine 0.05% in water) - voor gebruik eerst reinigen met NaCl 0,9% - contacttijd 1 minuut - Opletten thv. oren, zenuwstelsel- Azijnzuur 1% - reinigen met azijnzuur 1% - gevolgd door applicatie van natte gaascompressen met azijnzuur 32
Antiseptica in behandeling van wondinfectie Wieken Tule PVP-I (iso-betadine, Braunol, Inadine) chloorhexidine (Bactigras vetgazen) Zalven steeds met tulle Bv. isogel en isotule Verbanden 33
Antibacteriële verbanden alternatief voor lokaal gebruik antiseptica/antibiotica zilververbanden met antibacteriële componenten zoals PHMB (polyhexamethylene biguanide) op basis van honing wanneer? indien multiresistente kiemen aanwezig zonder infectietekens indien stagnerende niet evolutieve wonde ( ongezonde granulatie) zogenaamde Kick-start - verbanden max. 2 weken 34
Antiseptica in de wondzorg Ja of nee? Wanneer wel en wanneer niet? Welke? Hoe gebruiken? Tips en tricks 35
DO Bevraag vooraf mogelijke intolerantie bij de patiënt en/of onderliggende pathologie Gebruik steeds de voorgeschreven concentratie. 36
DO Gebruik steeds 1 antisepticum van dezelfde familie Jodiumverbindingen Chloorhexidineverbindingen owv. mogelijke interacties: werkzaamheid huidirritatie andere nevenwerkingen 37
DO Let erop dat het flesje met ontsmettende oplossing niet in contact komt met de wonde. Dep vanuit het centrum van de wonde naar de rand toe. Let op de contacttijd en de vervaldatum. Pas de frequentie van verbandwissels aan. 38
DON T Af te raden of selectief te gebruiken producten: HAC (weinig actief tegen gram -, toxisch); Chloramine-T 0.5% & natriumhypochloriet (onstabiel, toxisch); Azijnzuur 1-2% (enkel bij pseudomonas); Zuurstofwater (enkel voor anaëroben) Eosine (ontsmet NIET); 39
DON T NOOIT verdunnen geheel of gedeeltelijk verlies van het antiseptische effect - concentratie < MIC en kans op selectie van resistentie meer inactivatie van het antisepticum door organisch materiaal Enige uitzondering: PVP-I 1/10: 1 ml met 9 ml NaCl 0.9% 40
Lokaal antibiotica? Principieel niet aanbevolen effect? kans op contactallergie uitlokken van resistentievorming. Bij duidelijke infectietekens: systemische AB Indien toch lokaal AB enkel bij huidinfecties!: Fucidine bij gram positieve infecties Flammazine bij Pseudomonas en gram negatieven Bactroban UITSLUITEND voor neusdekolonisatie in geval van MRSA. Nooit op de wonde!!!!! 41
Afname van een wondkweek vooraf wonde reinigen/niet ontsmetten alle loszittende debris en zalfresten verwijderen met een zekere druk en ronddraaiende beweging wrijven over de wondbodem (1cm²) wondranden niet raken voldoende wondvocht op de wisser ev. aspiratie van wondvocht met spuit bewaren op kamer T en ASAP naar het labo 42
Besluit Antiseptica zijn veiliger dan lokale antibiotica Correct gebruik is belangrijk Rol in behandeling biofilm???? Evolutie antibacteriële verbanden? Knowledge of what is, does not open the door directly to what should be. Albert Einstein (1879-1955) 43
Toekomst Verbanden met bacteriofagen om biofilms te bestrijden Sigma54 Eiwit dat verdedigingsmechanisme van bacteriën aanstuurt Zoektocht naar middelen om dit eiwit te blokkeren. 44
45 Dank voor jullie aandacht