Antibiotica. Prem Adhien apotheker/epidemioloog 29 januari Timm, Timm & Timm

Transcriptie

1 Antibiotica Prem Adhien apotheker/epidemioloog 29 januari 2018 Timm, Timm & Timm

2 Docent Prem Adhien Apotheker Voorzitter SIG Diabetes NDF Hogeschool Utrecht: docent MPA Universiteit Utrecht: docent Farmaceutische Wetenschappen 2

3 Begintoets 1. Het bestrijden van infecties doet men in eerste plaats door antibiotica. O Juist O Onjuist 2. Wanneer er meer dan 1 miljoen bacteriën per cm3 zijn gaat dit eigenlijk altijd gepaard met een merkbare infectie. O Juist O Onjuist

4 Begintoets 3. Het verwijderen van necrotisch weefsel en het spoelen van de wond lijkt het meest effectief om bacteriële contaminatie tegen te gaan. O Juist O Onjuist 4. Vooral Gram-positieve bacteriën belemmeren de wondgenezing. O Juist O Onjuist

5 Begintoets 5. Het gebruik van antiseptica kan effectief zijn, maar kan bij langer gebruik toxisch gaan werken en de wondgenezing remmen. O Juist O Onjuist 6. Het reinigen van wonden is altijd effectief om wondinfecties te voorkomen. O Juist O Onjuist

6 Begintoets 7. Het advies om wonden in diverse huishoudelijke reinigingsoplossingen (Biotex) te baden wordt aangeraden. O Juist O Onjuist 8. Het reinigen van open acute wonden met schoon kraanwater leidt tot minder infecties dan met een steriele fysiologische zoutoplossing en net zo weinig infecties als na gebruik van antiseptica. O Juist O Onjuist

7 Begintoets 9. Als men het aantal bacteriën in een (complexe) wond wil reduceren, is een lokaal antisepticum te verkiezen boven een lokaal antibioticum. O Juist O Onjuist 10. Wanneer er tekenen zijn van uitbreiding van de infectie buiten het wondgebied kunnen orale of intraveneuze antibiotica worden overwogen. O Juist O Onjuist

8 Begintoets 11. Voor brandwonden blijken zilversulfadiazine effectief ter preventie van infectie. O Juist O Onjuist 12. Smalspectrumantibiotica hebben vooral effect op gramnegatieve bacteriën. O Juist O Onjuist

9 Begintoets 13. Bij een infectie met Escherichia coli is flucloxacilline effectief. O Juist O Onjuist 14. Lokale antibiotica kunnen bijdragen aan een vertraagde wondgenezing. O Juist O Onjuist

10 Bacteriën en wondzorg Bacteriën zijn vaste bewoners van onze huid. Sommige micro-organismen kunnen een grote vijand zijn van een goede wondgenezing. Elke wond bevat wel bacteriën. Chronische of complexe wonden bevatten in het algemeen meer bacteriën. Semmelweis en kraamvrouwenkoorts (1847)

11 Semmelweis en kraamvrouwenkoorts Kraamvrouwenkoorts: een ziekte die in vroegere tijden veel voorkwam onder vrouwen na de bevalling, en die vaak dodelijk was.

12 Semmelweis en kraamvrouwenkoorts Het verloop van de ziekte werd door Ignaz Semmelweis beschreven. Eerst krijgen de getroffen vrouwen last van hoge koorts. Daarna krijgen ze erge dorst. Vervolgens krijgen ze een lage en snelle (maar vaak zwakke) pols. Een paar dagen later verschijnen er paars-blauwe vlekken op de huid. Bij autopsie blijkt dat alle organen zijn ontstoken en dat overal haarden met pus zitten.

13 Semmelweis en kraamvrouwenkoorts In Semmelweis' tijd was de oorzaak van de kraamvrouwenkoorts nog onbekend. Hij ontdekte in 1847 dat hygiënische maatregelen bij artsen het voorkomen sterk verminderden. Er was toen nog niet bekend dat de ziekte werd veroorzaakt door de groep-a-streptokokbacterie, die zich vaak bevindt op de handen van de arts als die ermee in aanraking was geweest. Dat was dikwijls het geval bij artsen die ook met lijken in aanraking waren gekomen.

14 Semmelweis en kraamvrouwenkoorts Wanneer kraamvrouwen alleen maar werden verzorgd door vroedvrouwen of verpleegsters, trad de besmetting bijna niet op. Ook tegenwoordig worden zwangeren nog met enige regelmaat besmet waardoor kraamvrouwenkoorts ontstaat. Meestal komt dit door onvoldoende hygiëne van gezondheidsmedewerkers, of doordat de zwangere zelf draagster is van groep-astreptokokken in de darm.

15 Bacteriën en wondzorg Sindsdien hechten we meer belang aan hygiënische maatregelen en het bestrijden van infecties: wondreiniging antiseptica antibiotica

16 Bacteriën en wondzorg In het algemeen spreekt men van een gecontamineerde wond wanneer het aantal bacteriën in een wond meer is dan zo n per cm3. (Cutting, 2005) Als er minder dan bacteriën aanwezig zijn is er een geringe kans op een infectie. Wanneer er meer dan 1 miljoen bacteriën zijn gaat dit eigenlijk altijd gepaard met een merkbare infectie.

17 Bacteriën en wondzorg De infectiekans hangt natuurlijk ook van het soort en de virulentie (ziekteverwekkend vermogen) van de bacterie af. Elke mate van besmetting met streptokokkenof tuberculose-bacteriën is al teveel, want een enkele bacterie kan al de ziekte veroorzaken. Vooral Gram-negatieve bacteriën belemmeren de wondgenezing.

18 Bacteriële contaminatie Verlagen bacteriële contaminatie: Droog maken van wond Antiseptica Het verwijderen van necrotisch weefsel Spoelen van wond

19 Bacteriële contaminatie Het droog maken van de wond helpt weinig omdat de wond voortdurend nieuw wondvocht aanmaakt. Het gebruik van antiseptica kan effectief zijn, maar kan bij langer gebruik toxisch gaan werken en de wondgenezing remmen. Het verwijderen van necrotisch weefsel en het spoelen van de wond lijkt daarom het meest effectief.

20 Wondreiniging Het doel van wondreiniging is het creëren van ideale omstandigheden voor optimale wondgenezing. Het ligt voor de hand dat het risico op infectie verhoogd is bij open wonden met zichtbaar vuil, bijtwonden en chronische dan wel complexe wonden (Khan, 2006). Daarom worden deze in de praktijk wel gereinigd.

21 Wondreiniging Voor de overige acute en chronische wonden is er op dit moment geen overtuigend wetenschappelijk bewijs dat het reinigen effectief is om wondinfecties te voorkomen.

22 Wondreiniging Het verwijderen van (on)zichtbare vuil: Voordeel: bacteriële contaminatie en infectie kunnen tegengaan Nadeel: schade aan de wondbed kunnen veroorzaken

23 Wondreiniging In de praktijk wordt wondreiniging echter als een belangrijke component van de zorg voor (complexe) wonden beschouwd.

24 Wondreiniging Sommige zorgverleners geven het advies om wonden in diverse huishoudelijke reinigingsoplossingen (Biotex) te baden. Dit is af te raden, omdat het juist extra risico geeft op infectie, vertraagde genezing en maceratie van de huid, nog afgezien van de extra belasting voor de patiënt (Post, 2011)

25 Wondreiniging Het reinigen van open acute wonden met schoon kraanwater leidt tot minder infecties dan met een steriele fysiologische zoutoplossing en net zo weinig infecties als na gebruik van antiseptica (Fernandez, 2012) Het verdient daarom aanbeveling om open wonden, in het bijzonder straatwonden, bijtwonden of wonden met zichtbaar vuil, te reinigen met kraanwater.

26 Antiseptica Als men het aantal bacteriën in een (complexe) wond wil reduceren, is een lokaal antisepticum te verkiezen boven een lokaal antibioticum. Dit vanwege de kans op resistentievorming, die bij antiseptica zelden (chloorhexidine en zilver) of nooit( honing en jodium) optreedt.

27 Antiseptica Juist bij bacteriën die resistent zijn tegen antibiotica (MRSA) kunnen lokale antiseptica effectief worden ingezet. Pas wanneer er tekenen zijn van uitbreiding van de infectie buiten het wondgebied kunnen orale of intraveneuze antibiotica worden overwogen.

28 Antiseptica Van de huidige antiseptica heeft jodium het breedste spectrum, gevolgd door honing en zilver. De gevreesde allergische reacties en nadelige effecten op de wondgenezing van jodium zijn nooit duidelijk aangetoond (Banwell, 2006; Vermeulen, 2010)

29 Antiseptica Enkele antiseptica zijn wel cytotoxisch, in het bijzonder Eusol, maar in mindere mate ook zilververbindingen en chloorhexidine (Fumar, 2002) Voor acute wonden zijn antiseptica vrijwel nooit nodig.

30 Antiseptica Voor brandwonden blijken honingverbanden effectief ter preventie van infectie (Jull, 2008) in tegenstelling tot zilversulfadiazine crème, die bovendien de wondgenezing remmen (Storm- Versloot 2012). Ook honing kan prikkelende sensaties veroorzaken.

31 Antiseptica Gram + bacteriën Gram - bacteriën Schimmels Endosporen Virussen Jodium Honing Zilver ? + + Chloorhex idine Resistentie

32 Infectiebestrijding Belangrijk uitgangsprincipe bij de bestrijding van ziekteverwekkers is dat humane cellen niet mogen lijden onder de behandeling. Bij de behandeling van een infectieziekte bepaalt de mate van pathogeniteit van de ziekteverwekker alsmede de gezondheidssituatie van de patiënt of een remmend of dodend middel wordt gegeven.

33 Infectieziekten Risicogroepen: Ouderen Mensen met een verminderde afweer Middelen tegen infectieziekten moeten gericht zijn op het schadelijke microorganisme zonder de humane cel te beschadigen. Afhankelijk van het soort micro-organisme komt een bepaald type middel in aanmerking.

34 Antibiotica Ontdekt door Alexander Fleming in 1928 Geen bacteriegroei rond schimmel verantwoordelijke stof hiervoor: penicilline

35 Antibiotica Bactericide: bacterie-dodend Bacteriostatisch: bacteriegroei-remmend Werkingsspectrum Breed Smal

36 Antibiotica Penicillinen Tetracyclinen Macroliden (Fluor-) chinolonen Aminoglycosiden Sulfonamiden Cefalosporinen

37 Werkingsmechanisme antibiotica remming celwandsynthese remming eiwitsynthese beschadigen van de celmembraan remming van de nucleïnezuursynthese aangrijpen op de specifieke bacteriestofwisseling

38 Celwand Gramkleuring Positief: dikke celwand met peptidoglycaan Negatief: dunne celwand, echter met extra laag met fosfolipiden moeilijker doordringbaar.

39 Penicillinen Door schimmel penicillium Amoxicilline Flucloxacilline Benzylpenicilline Ampicilline Piperacilline bactericide Remming celwandsynthese In sputum, mucosa, botweefsel en oogkamerwater therapeutische spiegels

40 Amoxicilline + clavulaanzuur Verstoring van celwandsynthese middels β- lactamring Verdedigingsmechanisme van bacterie β- lactamase Clavulaanzuur schakelt β-lactamase uit

41 Penicillinen Smalspectrumantibiotica hebben vooral effect op grampositieve bacteriën, breedspectrumantibiotica ook op gramnegatieve bacteriën. Cave: allergische reactie Dodelijke afloop Kruisovergevoeligheid met bv. cefalosporinen

42 Tetracyclinen Doxycycline Minocycline Tetracycline Bacteriostatische antibiotica Remming optreedt van de eiwitsynthese door binding aan ribosomen

43 Tetracyclinen Niet gelijktijdig met melk of antacida innemen, vanwege verminderde resorptie door binding in het spijsverteringskanaal. Niet geschikt voor zwangeren en kinderen tot 8 jaar, vanwege negatief effect op de ontwikkeling van bot en verkleuring van de tanden. Bijwerkingen: Misselijkheid en diarree Overgevoeligheid zonlicht erytheem

44 Tetracyclinen Interacties Tetracyclinen antagoneren de werking van bactericide antibiotica! Werking van orale anticoagulantia kan worden versterkt; de protrombinetijd controleren.

45 Macroliden Azitromycine Claritromycine Erytromycine Roxytromycine Bacteriostatische antibiotica Remming van RNA afhankelijke eiwitsynthese Macroliden komen pas in aanmerking indien penicillineresistentie of -overgevoeligheid bestaat

46 Macroliden Macroliden hebben een mild bijwerkingenprofiel. Voordelen zijn het grotere effect dankzij het grote Vd en voor wat betreft de therapietrouw de korte kuur van 1 tot 3 dagen en de lage doseringsfrequentie van 1 per dag.

47 Fluor-chinolonen Ciprofloxacine Norfloxacine Ofloxacine bactericide remming van het bacteriële enzymen die noodzakelijk zijn voor bacteriële DNA replicatie.

48 Fluor-chinolonen Interacties Anticoagulantia: verlengen van protrombinetijd Anti-antiarythmica: kan QT-tijd verlengen Remming van leverenzymen

49 Sulfonamide/ Trimetoprim Sulfadiazine Sulfamethoxazol + Trimethoprim = co-trimoxazol bacteriostatisch Remming van de synthese van tetrahydrofoliumzuur (celmetabolisme) Interacties Kaliumsparende diuretica: hyperkaliemie

50 Sulfonamide/ Trimetoprim Contra-indicaties voor het gebruik zijn de laatste weken van de zwangerschap en bij pasgeborenen t/m de eerste half jaar vanwege negatieve invloed op foliumzuur.

51 Nitrofurantoine Eerste keus bij blaasontstekingen Bactericide Remt verschillende enzymen in energiehuishouding van bacterie Contra-indicatie nierfunctiestoornissen

52 Aminoglycosiden Gentamycine Tobramycine Amikacine Sterk bactericide werking Remming eiwitsynthese in bacteriën door binding aan ribosomen Oto-, neuro- en nefrotoxisch.

53 Aminoglycosiden Deze preparaten hebben een relatief groot verdelingsvolume, waardoor bij onzorgvuldige dosering kans op intoxicatie door een te hoge plasmaspiegel bestaat. Het vaststellen van de juiste dosering gebeurt op geleide van de plasmaspiegel en de concentratie in de urine. Dit laatste is een zuivere maat voor de eliminatie, omdat aminoglycosiden niet door de lever gemetaboliseerd worden.

54 Cephalosporines Afgeleiden van schimmel cephalosporium Ceftriaxon Ceftazidem Cefuroxim Bactericide Remming synthese van peptidoglycaan in celmembraan

55 Lokale antibiotica Lokale antibiotica dringen onvoldoende door in de diepte en kunnen hierdoor leiden tot: De ontwikkeling van resistentie Overgevoeligheidsreacties Systematische opname bij grote wonden Lokale irritatie. Dit kan bijdragen aan een vertraagde wondgenezing.

56 Systematische antibiotica Systematische antibiotica kunnen, in tegenstelling tot lokale middelen, geïnfecteerd weefsel in de wondbodem bereiken. De multidisciplinaire richtlijn adviseert empirisch te behandelen en pas een kweek of biopt te nemen als de behandeling niet aanslaat en de keus van het middel te maken in overleg met een microbioloog.

57 Systematische antibiotica Voor de huisartsenpraktijk is het meer voor de hand liggend de keus te maken op basis van de gevoeligheid van de vermoedelijke verwekker. Vaak betreft het streptokokken of stafylokokken, waarbij flucloxacilline goed werkzaam is.

58 Systematische antibiotica In de buurt van de anus kunnen ook bacteriën uit de dikke darm, zoals enterobacterie soorten, proteus, Escherichia coli en Enterococcus faecalis een infectie veroorzaken. Flucloxacilline is daarbij niet effectief. Om die reden heeft bij een infectie in het perianale gebied gebruik van amoxicilline met clavulaanzuur de voorkeur.

59 Resistentie Bacterie heeft verschillende verdedigingsmechanismen Inactiverend enzym: β-lactamasen bij β-lactam antibiotica Verandering celmembraan Verandering van eiwitten die aangrijpingspunt zijn

60 Resistentie Situaties die de kans op bacteriële resistentievorming vergroten: Overmatig gebruik van breedspectrumantibiotica. Onnodig gebruik van antibiotica, bijvoorbeeld bij virale infectie. Onvoldoende hoge dosering van antibiotica. Onvoldoende lang gebruiken van antibiotica, kuur niet afmaken. Gebruik van antibiotica bij een ongevoelige of resistente bacterie.

61 Keuze maken Middel moet werken tegen (waarschijnlijke) bacterie Middel moet lokaal voldoende spiegels bereiken Interacties Antibiotica niet altijd goed te combineren met elkaar Let op andere medicatie Middel moet niet erger zijn dan de kwaal

62 Eindtoets 1. Het bestrijden van infecties doet men in eerste plaats door antibiotica. O Juist O Onjuist 2. Wanneer er meer dan 1 miljoen bacteriën per cm3 zijn gaat dit eigenlijk altijd gepaard met een merkbare infectie. O Juist O Onjuist

63 Eindtoets 3. Het verwijderen van necrotisch weefsel en het spoelen van de wond lijkt het meest effectief om bacteriële contaminatie tegen te gaan. O Juist O Onjuist 4. Vooral Gram-positieve bacteriën belemmeren de wondgenezing. O Juist O Onjuist

64 Eindtoets 5. Het gebruik van antiseptica kan effectief zijn, maar kan bij langer gebruik toxisch gaan werken en de wondgenezing remmen. O Juist O Onjuist 6. Het reinigen van wonden is altijd effectief om wondinfecties te voorkomen. O Juist O Onjuist

65 Eindtoets 7. Het advies om wonden in diverse huishoudelijke reinigingsoplossingen (Biotex) te baden wordt aangeraden. O Juist O Onjuist 8. Het reinigen van open acute wonden met schoon kraanwater leidt tot minder infecties dan met een steriele fysiologische zoutoplossing en net zo weinig infecties als na gebruik van antiseptica. O Juist O Onjuist

66 Eindtoets 9. Als men het aantal bacteriën in een (complexe) wond wil reduceren, is een lokaal antisepticum te verkiezen boven een lokaal antibioticum. O Juist O Onjuist 10. Wanneer er tekenen zijn van uitbreiding van de infectie buiten het wondgebied kunnen orale of intraveneuze antibiotica worden overwogen. O Juist O Onjuist

67 Eindtoets 11. Voor brandwonden blijken zilversulfadiazine effectief ter preventie van infectie. O Juist O Onjuist 12. Smalspectrumantibiotica hebben vooral effect op gramnegatieve bacteriën. O Juist O Onjuist

68 Eindtoets 13. Bij een infectie met Escherichia coli is flucloxacilline effectief. O Juist O Onjuist 14. Lokale antibiotica kunnen bijdragen aan een vertraagde wondgenezing. O Juist O Onjuist

69 Vragen?