Het tracheostoma Venticare congres mei 2014 D.M. Scharn, vaatchirurg
Inleiding Geschiedenis Indicaties Anatomie Technieken Complicaties Nazorg Venticare 2014 1
Tracheostoma Wat is het? Opening in de voorste wand van de trachea, om een alternatieve (beschermde) luchtweg voor de patiënt te verzorgen. Acuut Gepland Permanent Venticare 2014 2
Venticare 2014 3
Geschiedenis Tracheostomie: een van de oudste chirurgische procedures. Egyptische geschriften: 3600 v. Chr. Asclepiades of Persia: 124 v. Chr. Thomas Feyens: Term: Tracheostoma 16e eeuw Sanctorio Sanctorius: percutane techniek (Univ. Padua, 1626) Ciaglia, modificatie (dilateren) 1985 Venticare 2014 4
Tracheostoma Toegang tot de luchtweg: Tijdelijk: Mayo / Guedel / kap Permanent : Endotracheale tube Tracheostomie tube In eerste instantie endotracheaal Bij langere noodzaak: tracheostoma Voordelen Bijkomende aspecten Venticare 2014 5
Ademarbeid Studies: Ademarbeid Drukverhoudingen Luchtweg weerstand Intrinsieke PEEP ( auto-peep ) Alle nemen af of verbeteren na overgang van endotracheale tube naar tracheostomie tube Venticare 2014 6
Ademarbeid Bovendien: Synchroniciteit beademingsmachine, triggering en dode ruimte ventilatie: verbeteren Teugvolume en ademfrequentie blijven gelijk Tube-hygiëne (uitzuigen) en patiënt-comfort veel beter (spraak!) Venticare 2014 7
Netto: Dit alles draagt bij tot een beter weaningsproces! Venticare 2014 8
Voordelen tracheostoma Beter patiënt comfort Minder sedatie nodig Verbeterde orale hygiëne Mogelijkheden voeding beter Beter bronchiaal toilet mogelijk Dode ruimte vermindering Minder luchtweg weerstand Minder glottis oedeem Venticare 2014 9
Post-weaning periode Bronchiaal toilet blijft mogelijk Korter verblijf op de ICU Minder kans op re-intubatie Minder kans op heropname op de IC Venticare 2014 10
Literatuur Wat zegt de literatuur? Studie (n=312) 23% na 48 uur tracheostomie Gevolg: Fentanyl: 866 µg/dag 71 µg/dag Midazolam: 44 mg/dag 7 mg/dag Sedatie: 7 uur/dag 1 uur/dag Zonder toename agitatie! Venticare 2014 11
Literatuur Mortaliteit: Tegenstrijdige gegevens: Prospectieve studie (n=5081): verminderde ICU sterfte, maar geen verminderde ziekenhuis sterfte na tracheostomie Andere studie (n=500): minder ICU en ziekenhuis sterfte na tracheostomie Prospectieve cohort studie (n=2186): hogere sterfte na overplaatsing naar afdeling vanaf ICU met tracheostoma! Venticare 2014 12
Weaning Mogelijk zijn hier andere factoren van belang: Lengte van het weaning-proces Co-morbiditeit patiënt Bias Venticare 2014 13
Indicaties voor tracheostomie Langdurige intubatie Verbeteren weaningsproces Onvermogen luchtweg te clearen Bovenste luchtwegobstructie Onmogelijke intubatie Hulpmiddelen bij majeure KNO-chirurgie Life-saver bij ernstig aangezichtstrauma Cummings: Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 4th ed.2005. Goldenberg D, et al Tracheotomy: changing indications and a review of 1,130 cases, J Otolaryngol 31:211 215, 2002 Venticare 2014 14
Indicaties Langdurige mechanische beademing ICU Trauma (ARDS/MOF) Sepsis Langdurig coma Neurologie OSAS Verwachte weaningsproblemen Majeure KNO-operaties Venticare 2014 15
Indicaties nar locatie Venticare 2014 16
Indicaties 1. Acuut bedreigde luchtweg a) Boven de larynx I. Trauma: aangezichtsletsel Venticare 2014 17
Indicaties 1. Acuut bedreigde luchtweg a) Boven de larynx I. Trauma II. Infecties: Ludwig s angina Venticare 2014 18
Indicaties 1. Acuut bedreigde luchtweg a) Boven de larynx (mond-keelholte) I. Trauma II. Infecties III. Tumoren (RT-effect!) Venticare 2014 19
Indicaties 1. Acuut bedreigde luchtweg b. Ter hoogte van de larynx (hals) Trauma: larynxtrauma (strangulatie, vechtsporten) Venticare 2014 20
Venticare 2014 21
Indicaties 1. Acuut bedreigde luchtweg b) Ter hoogte van de larynx (hals) I. Trauma II. Infectie: epiglottitis! Venticare 2014 22
Indicaties 1. Acuut bedreigde luchtweg b) Ter hoogte van de larynx (hals) I. Trauma II. Infectie III. Corpus alienum! Venticare 2014 23
Indicaties 2. Niet-acuut bedreigde luchtweg Ter hoogte van de mond-keel-holte en de larynx: Tumoren (stembanden, luchtwegepitheel). Laryngectomie - tracheostomie Venticare 2014 24
Contra-indicaties Kinderen Cardiovasculaire instabiliteit Hoge O 2 -behoefte Hoge PEEP behoefte Verhoogde beademingsdruk Verhoogde bloedingsneiging Anatomische afwijkingen Venticare 2014 25
Anatomie Thyroid Cricoid Schildklier 2 e t/m 4 e kraakbeenring Trachea Venen Arteriën A. thyroidea ima (10%) Venticare 2014 26
Techniek 1. Open tracheostomie Chirurgische tracheostomie 2. Percutane (dilatatie) tracheostomie Venticare 2014 27
Chirurgische techniek Voorbereiding Operatiekamer (lichtbron, suctie-device) Time Out Procedure Bloedonderzoek (Hb, stolling, Type & Screen) Anaesthesie Desinfecteren en afdekken Tracheostomie-set Venticare 2014 28
Chirurgische techniek Venticare 2014 29
Chirurgische techniek Venticare 2014 30
Chirurgische techniek Venticare 2014 31
Chirurgische techniek Venticare 2014 32
Chirurgische techniek Venticare 2014 33
Chirurgische techniek Venticare 2014 34
Percutane Techniek Seldinger techniek Dilatatie Voordelen Kan op ICU Narcose niet nodig Goedkoper Cosmetisch fraaier Venticare 2014 35
Percutane techniek Fiber-scopische controle door de orotracheale tube Venticare 2014 36
Percutane techniek Plaatsen guidewire Venticare 2014 37
Percutane techniek Guidewire, catheter en dilatator worden samen in de trachea opgeschoven tot aan de markering. Venticare 2014 38
Percutane techniek De tracheostomie canule wordt over de voerdraad en de catheter in de trachea geplaatst. De voerdraad en cathether worden verwijderd, waarbij de canule op zijn plaats blijft. Venticare 2014 39
Chirurgisch vs. percutaan Geen goede onderbouwing voor voorkeur van percutaan boven chirurgisch Geen bewijs (zelfs tegenstrijdige studies) Wel veel praktische voordelen Sneller uitgevoerd (operatieprogramma) Kortere procedure Goedkoper Cosmetisch fraaier Venticare 2014 40
Contraindicaties percutane techniek Leeftijd < 15 jaar Kortere trachea, geen bail out Verhoogde bloedingsneiging Deformaties in de hals Tumoren, schildklierzwelling, littekens Tracheomalacie Weke delen infecties in de hals no neck Verminderde stabiliteit CWK Venticare 2014 41
Complicaties Bloeding! < 50.000 thrombo s/ml APTT > 50 s Fraxiparine geen probleem Laat: tracheo-arteriële fistel (<1%) Subcutaan emfyseem (1.4%) Pneumothorax (0.8%) Granulatieweefsel Trachea stenose boven het tracheostoma Venticare 2014 42
Timing van tracheostomie Hangt van diverse factoren af Individualiseren per patiënt Richtlijn: Niet eerder dan 7-10 dagen Venticare 2014 43
Voorspellers Voorspellers: Slechte algehele conditie voor opname Slechte voedingstoestand Slechte longfunctie Hoge leeftijd Pneumonie Aspiratie Reïntubatie Venticare 2014 44
Nazorg Wisselen tube Geen echte evidence, maar uit praktische overwegingen: 7-14 dagen na plaatsing, daarna iedere 60-90 dagen Ongemak bij de patiënt (kleiner) Cuff lekkage Asynchronie beademingsapparaat en ademhaling patiënt Venticare 2014 45
Nazorg Decannulatie Geen luchtwegobstructie meer Goed kunnen ophoesten Neuromusculaire ziekten: meten! > 160 ml/min peak cough flow: goede voorspeller voor decannulatie Venticare 2014 46
Nazorg Decannuleren Steeds kleinere maat nemen Steeds langer cappen van gefenestreerde tube Traceostomie plug (het defect open houden bij onzekere uitkomst) Venticare 2014 47
Spraak Venticare 2014 48
Fenestratie Patiënt kan via bovenste luchtweg ademen Foneren mogelijk: Spraak. Venticare 2014 49
Voeding Slikreflex niet geheel normaal mogelijk. De larynx kan niet goed mee omhoog bewegen tijdens slikken Het sluiten van de glottis gaat ook niet helemaal Dus: risico op aspiratie (20%-70%, elke 48 uur) 45 rechtop zitten tijdens voeding Venticare 2014 50
Take home Bij langere intubatie dan 7-10 dagen: tracheostoma overwegen Dit, omdat het vele verbeteringen geeft, mn. Patiëntencomfort en ademarbeid vermindering Percutaan net zo goed als open, maar wel praktischer Complicaties vrij ongebruikelijk (rond 1%) Venticare 2014 51
Venticare 2014 52