Klinisch Redeneren in het Universitair Lijnonderwijs

Klinisch Redeneren in het Universitair Lijnonderwijs Voortgangsrapportage Penvoerende instelling: LUMC, Universiteit Leiden Participerende instellingen: AMC, Universiteit van Amsterdam UMCN, Katholieke Universiteit Nijmegen UMCU, Universiteit Utrecht

Inhoudsopgave Inhoudsopgave...2 Samenvatting...3 1. Projectdoelstelling...3 2. Voortgang per fase...3 2.1. Fase 1 Aanpassing DPS...3 2.2. Fase 2 Opzetten WBT server...3 2.3. Fase 3 Inwerken ICT-ers in DPS...4 2.4. Fase 4 Helpdesk DPS...4 2.5. Fase 5 Inventarisatie onderwerpen...4 2.6. Fase 6 Productie casussen...4 2.7. Fase 7 Beoordeling casussen...4 2.8. Fase 8 Evaluatie onderwijs...4 3. Knelpunten...5 4. Standlijnen overzicht...6 5. Kennis disseminatie...7 6. Kosten overzicht...8 Bijlage 1...12 Fase 1 Aanpassing DPS...12 Bijlage 2...21 Fase 3 Inwerken ICT-ers in DPS...21 Bijlage 3...23 Fase 5 Inventarisatie onderwerpen...23 2

Samenvatting Het project is aan het begin van dit jaar gestart. Een kickoff meeting heeft op 16 januari plaats gevonden. Het is de deelnemende instellingen gelukt op tijd nieuw personeel te werven, waardoor het project op volle kracht van start kon gaan. Op bepaalde fases loopt het project iets voor en op andere fases iets achter. Totaal ligt het project goed op schema. 1. Projectdoelstelling In het project wordt een nieuwe onderwijswerkvorm ontwikkeld voor het aanleren van systematisch medisch probleemoplossen, in casu het klinisch redeneren. De nieuwe werkvorm past binnen het Raamplan 2001 waarin een belangrijk uitgangspunt is het aanleren van vaardigheden voor het benaderen en oplossen van gezondheidsproblemen van patiënten. De huidige groepsgerichte benadering is echter suboptimaal. Door de bestaande Dynamische Patiënt Simulator (DPS) aan te passen en uit te breiden met een kennismodel voor het systematisch analyseren van patiëntproblemen kan de student meer individueel begeleid worden. Daarvoor wordt een database ontwikkeld voor de opslag van voortgangsgegevens van het klinisch redeneren van de student. De concrete verwachte resultaten zijn: een constantere kwaliteit van het onderwijs, vermindering van de druk op het docentenkorps, efficiëntere inzet van docenten, eenvoudiger en effectiever opsporen van lacunes bij studenten, betere controle over participatie aan het onderwijs. 2. Voortgang per fase 2.1. Fase 1 Aanpassing DPS In bijeenkomsten voorafgaande aan dit project is al een begin gemaakt met de opzet van aanpassingen van DPS ten behoeve van dit project. Hiervoor zijn de deelnemende instellingen 4 keer bij elkaar gekomen. Tijdens het project zijn de deelnemende instellingen nogmaals 2 keer bij elkaar gekomen. Aangezien deze fase de ontwikkeling van een nog niet bestaande onderwijsvorm voor een ICT toepassing betreft is het moeilijk duidelijk aan te geven hoever we hiermee gevorderd zijn. Het gevoel bestaat dat er zeer goede vorderingen zijn, die ook al voor een groot gedeelte in DPS geïmplementeerd zijn. De fase is echter nog niet afgerond. De resultaten van de verschillende vergaderingen zijn te vinden op pagina 12 in de bijlagen. 2.2. Fase 2 Opzetten WBT server Deze fase loopt achter op schema. Vanwege grote reorganisatie van het onderwijsnetwerk in het LUMC is het niet gunstig deze fase in het begin van 2003 uit te voeren. Omdat de start van deze fase niet opportuun is aan het begin van het project kan de start enige uitstel hebben zonder daarbij de voortgang van andere fases in het project te belemmeren. Verwacht wordt dat de fase in het najaar van 2003 zal worden afgerond. 3

2.3. Fase 3 Inwerken ICT-ers in DPS Deze fase is in de rapportage periode volledig afgerond en loopt dus voor op schema. In het controlling document is gesproken over een mogelijk risico bij de werving van nieuw personeel voor deze fase. Het is alle instellingen gelukt tijdig personeel te werven waardoor het inwerken van ICT-ers in DPS op tijd kon beginnen. Een verslag van deze fase is terug te vinden op pagina 21 in de bijlagen. 2.4. Fase 4 Helpdesk DPS Doel: Voorkomen en oplossen van software-technische problemen Plan van aanpak: Gedurende de inwerkings- en implementatieperiode is de beschikbaarheid van de helpdesk gegarandeerd. De ervaring leert dat er een continu beschikbare helpdesk in de startfase van het project beschikbaar moet zijn, die in een later stadium langzaam afgebouwd kan worden. Aangezien fase 3 iets vroeger beëindigd is, is deze fase eerder gestart. Het gaat hier om telefonische support alsmede extra oefeningen tijdens de maandelijkse bijeenkomsten. Over deze fase valt niet veel te rapporteren. 2.5. Fase 5 Inventarisatie onderwerpen Er moet getracht worden opleidingsbreed een keuze te maken uit de verschillende onderwerpen in de verschillende vakgebieden. Hierbij dient gelet te worden op een evenredige participatie van DPS casussen en vakken zoals die in het onderwijs gegeven worden. Tevens is een randvoorwaarde dat de te ontwikkelen casussen flexibel in de verschillende onderwijscurricula kunnen worden ingezet. Het is echter goed voorstelbaar dat binnen één instelling de verschillende vakgebieden niet evenredig worden vertegenwoordigd door de casussen die daar gemaakt zijn, zolang de casussen over de verschillende instellingen heen maar wel een evenredige vertegenwoordiging hebben. De fase is uitgevoerd en de onderwerpen die in 2003 geïmplementeerd zullen worden zijn terug te vinden op pagina 23 in de bijlagen. In dit jaar zullen door de instellingen 12 casussen gemaakt worden. Deze zijn genummerd van 01 t/m 12 gevolgd door de eerste letter van de plaatsnaam van de instelling. 2.6. Fase 6 Productie casussen Valt buiten de rapportage periode. 2.7. Fase 7 Beoordeling casussen Valt buiten de rapportage periode. 2.8. Fase 8 Evaluatie onderwijs Valt buiten de rapportage periode. 4

3. Knelpunten Het project loopt op schema. De aanschaf van de nieuwe WBT server is wat later gestart dan in het controlling document aangegeven, maar dit zal het verdere beloop van het project niet beïnvloeden. De aanpassingen aan DPS vinden plaats. Aangezien dit een ontwikkeltraject betreft is het heel moeilijk om aan te geven of deze fase op schema ligt. Het ligt in de lijn der verwachtingen dat door voortschrijdend inzicht deze fase langer kan gaan duren dan voorzien. Zowel voor de productie van de casussen als voor de andere fases in dit project heeft dit geen consequenties. 5

4. Standlijnen overzicht Jan-03 Feb-03 Mar-03 Apr-03 May-03 Jun-03 Jul-03 Aug-03 Sep-03 Oct-03 Nov-03 Dec-03 Fase 1 Aanpassing DPS Fase 2 Server beheer Opzetten WBT server Client en casus ondersteuning Fase 3 Inwerken ICT-ers Fase 4 Helpdesk DPS Fase 5 Inventarisatie onderwerpen 01t/m12 Fase 6 01a 02a 03a 04a 05a 06a 07a 08a 09a 10a Productie casussen 01b 02b 03b 04b 05b 06b 07b 08b 09b Fase 7 Beoordeling casussen 01c 02c 03c 04c 05c 06c 07c Fase 8 Evaluatie onderwijs Jan-04 Feb-04 Mar-04 Apr-04 May-04 Jun-04 Jul-04 Aug-04 Sep-04 Oct-04 Nov-04 Dec-04 Fase 1 Aanpassing DPS Fase 2 Server beheer Opzetten WBT server Client en casus ondersteuning Fase 3 Inwerken ICT-ers Fase 4 Helpdesk DPS Fase 5 Inventarisatie onderwerpen 13t/m25 Fase 6 11a 12a 13a 14a 15a 16a 17a 18a 19a 20a 21a 22a 23a 24a 25a Productie casussen 10b 11b 12b 13b 14b 15b 16b 17b 18b 19b 20b 21b 22b 23b 24b 25b Fase 7 Beoordeling casussen 08c 09c 10c 11c 12c 13c 14c 15c 16c 17c 18c 19c 20c 21c 22c 23c 24c 25c Fase 8 Evaluatie onderwijs Legenda Gepland Gereed Naam fase 6

5. Kennis disseminatie Er is een website opgezet over het project ten behoeve van kennisbehoud gedurende het project. Op deze site, die gedurende het project zeer regelmatig wordt onderhouden en uitgebreid, staan o.a. controlling document, notulen van vergaderingen en gemaakte afspraken tijdens het project, onderwerpen van (nog te ontwikkelen) casus, gereedgekomen deliverables, rapportages aan SURF en een logboek met alle gebeurtenissen vanaf de start van het project. De site wordt op deze manier een actueel medium waar projectmedewerkers snel zaken kunnen nazoeken. De site is te vinden op: 7

6. Kosten overzicht 1 January-03 Begroting Gerealiseerde kosten In rapportage periode t/m rapportage periode Restant op begroting Materiële kosten Fase 1 en 2 45,990.00 0.00 6.70 6.70 45,983.30 Fase 3 en 4 7,884.00 0.00 0.00 0.00 7,884.00 Fase 5, 6 en 7 11,826.00 0.00 49.90 49.90 11,776.10 Fase 8 en Diversen 37,230.00 0.00 0.00 0.00 37,230.00 Totaal Materiële kosten 102,930.00 0.00 56.60 56.60 102,873.40 Personele kosten Fase 1 en 2 39,393.00 0.00 7,223.38 7,223.38 32,169.62 Fase 3 en 4 32,069.00 0.00 12,975.49 12,975.49 19,093.51 Fase 5, 6 en 7 640,942.00 0.00 10,040.08 10,040.08 630,901.92 Fase 8 en Diversen 14,607.00 0.00 359.75 359.75 14,247.25 Overige personele kosten Projectleiding 47,071.00 0.00 2,400.26 2,400.26 44,670.74 Financieel beheer 43,662.00 0.00 2,369.09 2,369.09 41,292.91 Accountantscontrole 6,193.00 0.00 0.00 0.00 6,193.00 Subtotaal Personele kosten inc.overhead 823,937.00 0.00 35,368.04 35,368.04 788,568.96 Maximale subsidie 453,780.00 Restant subsidie tot rapportage periode 453,780.00 Opgevraagde subsidie -t/m voorgaande periode 0 -in rapportage periode 18,912.45 deel LUMC 12,266.16 deel AMC 2,577.60 deel UMCU 242.75 deel KUN 3,825.95 -t/m rapportage periode 18,912.45 Restant op te vragen subsidie 434,867.55 8

2 February-03 Begroting Gerealiseerde kosten In rapportage periode t/m rapportage periode Restant op begroting Materiële kosten Fase 1 en 2 45,990.00 6.70 165.35 172.05 45,817.95 Fase 3 en 4 7,884.00 0.00 0.00 0.00 7,884.00 Fase 5, 6 en 7 11,826.00 49.90 120.19 170.09 11,655.91 Fase 8 en Diversen 37,230.00 0.00 0.00 0.00 37,230.00 Totaal Materiële kosten 102,930.00 56.60 285.54 342.14 102,587.86 Personele kosten Fase 1 en 2 39,393.00 7,223.38 7,071.71 14,295.09 25,097.91 Fase 3 en 4 32,069.00 12,975.49 9,097.10 22,072.59 9,996.41 Fase 5, 6 en 7 640,942.00 10,040.08 16,158.46 26,198.54 614,743.46 Fase 8 en Diversen 14,607.00 359.75 499.78 859.53 13,747.47 Overige personele kosten Projectleiding 47,071.00 2,400.26 2,692.00 5,092.25 41,978.75 Financieel beheer 43,662.00 2,369.09 2,429.02 4,798.10 38,863.90 Accountantscontrole 6,193.00 0.00 0.00 0.00 6,193.00 Subtotaal Personele kosten inc.overhead 823,937.00 35,368.04 37,948.07 73,316.11 750,620.89 Maximale subsidie 453,780.00 Restant subsidie tot rapportage periode 434,867.55 Opgevraagde subsidie -t/m voorgaande periode 18912.44713 -in rapportage periode 20,462.81 deel LUMC 12,768.53 deel AMC 2,664.71 deel UMCU 307.79 deel KUN 4,721.77 -t/m rapportage periode 39,375.25 Restant op te vragen subsidie 395,492.30 9

3 March-03 Begroting Gerealiseerde kosten In rapportage periode t/m rapportage periode Restant op begroting Materiële kosten Fase 1 en 2 45,990.00 172.05 64.02 236.07 45,753.93 Fase 3 en 4 7,884.00 0.00 1,931.46 1,931.46 5,952.54 Fase 5, 6 en 7 11,826.00 170.09 0.00 170.09 11,655.91 Fase 8 en Diversen 37,230.00 0.00 0.00 0.00 37,230.00 Totaal Materiële kosten 102,930.00 342.14 1,995.48 2,337.62 100,592.38 Personele kosten Fase 1 en 2 39,393.00 14,295.09 7,158.66 21,453.75 17,939.25 Fase 3 en 4 32,069.00 22,072.59 4,639.04 26,711.63 5,357.37 Fase 5, 6 en 7 640,942.00 26,198.54 18,686.13 44,884.67 596,057.33 Fase 8 en Diversen 14,607.00 859.53 506.52 1,366.05 13,240.95 Overige personele kosten Projectleiding 47,071.00 5,092.25 2,744.96 7,837.22 39,233.78 Financieel beheer 43,662.00 4,798.10 1,096.95 5,895.06 37,766.94 Accountantscontrole 6,193.00 0.00 0.00 0.00 6,193.00 Subtotaal Personele kosten inc.overhead 823,937.00 73,316.11 34,832.26 108,148.38 715,788.62 Maximale subsidie 453,780.00 Restant subsidie tot rapportage periode 395,492.30 Opgevraagde subsidie -t/m voorgaande periode 39,375.25 -in rapportage periode 19,786.35 deel LUMC 11,823.13 deel AMC 2,664.71 deel UMCU 359.55 deel KUN 4,938.97 -t/m rapportage periode 59,161.61 Restant op te vragen subsidie 336,330.70 10

De totale kosten over de periode 1 januari t/m 31 maart 2003 LUMC 36,857.83 ABN/AMRO bankrekeningnummer 56.28.96.899 tnv AZL LUMC divisie 1, te Leiden onder vermelding van SAPnummer 3101106002 AMC 7,907.02 Instituut AMC medical research. Rekeningnummer 607266325 projectcode SS0 20006 UMCU 910.08 Crediet- en Effectenbank UMC no. 69.97.10.774 onder vermelding van Onderwijsinstituut en kostenplaatsnummer J938 UMCN 13,486.68 23.12.46.498 Generale bank Nijmegen KUN-UMCN ten gunste van projectnummer 95461 KRUL-DPS-project cluster BEG/Poels 11

Bijlage 1 Fase 1 Aanpassing DPS De Dynamische Patiënt Simulator heeft in de afgelopen jaren zijn merites bewezen. Het wordt gebruikt in alle jaren van de geneeskundeopleiding op diverse universiteiten in Nederland alsmede in diverse medisch getinte opleidingen in het hoger- en middelbaar beroepsonderwijs. Doel: Doelstelling van deze fase is het ontwerpen en implementeren van een nieuwe functionaliteit in DPS, waardoor het geschikt wordt voor het onderwijs zoals dat in de Klinische Probleem Analyse werkgroepen gebruikt wordt. Hiervoor moet het mogelijk zijn de problemen zoals docenten die zien in een casus in het systeem in te brengen. Tevens moet het voor studenten mogelijk zijn hun eigen probleem analyse te doen en deze te vergelijken met de probleemboom van de docent. De aanpassingen van DPS vallen in twee categorieën uiteen: 1. Aanpassen database structuur met de bouw van invoer programmatuur waardoor een probleemboom in een casus verwerkt kan worden. 2. Aanpassen studentinterface, waardoor een student gebruik kan maken van de door de docent ingebrachte probleemboom. Besloten wordt om bij het werken met probleembomen de activerende gegevens links te zetten en rechts de diagnoses. Er wordt dus van links naar rechts werkend geclusterd (geconvergeerd). De problemen worden opgenomen in de tabel PVR (ParameterValueRange) die gekoppeld zijn aan parameters en waarin kan worden aangeven voor welke parameterrange een probleem actief is. Deze PVR s worden onderling verbonden door middel van de PVRLink tabel. Om studenten tijdens het werken met een casus de mogelijkheid te geven een eigen probleemboom te bouwen naast die van de docent worden ook de tabellen CurrentPVR en CurrentPVRLink aangemaakt. De tabellen gaan er als volgt uitzien PVR ID Name Description ParameterName blnactive ValueMin ValueMax PVRLink ID MemberID Bijlage 1 12

GroupID Een link naar de tabel operation wordt niet opgenomen omdat deze al impliciet in database kan worden opgenomen in de tabel effect. Tevens is het mogelijk om in description een stuk tekst op te nemen over de behandeling. Klinisch redeneren docent gedeelte Begrippen Voor het klinisch redeneren in DPS gaan we uit van de volgende begrippen: - Activerend gegeven, dit is een vraag of onderzoek dat een afwijkend resultaat geeft t.o.v. dat bij een gezond persoon, - Probleem, dit is een zekere verklaring van activerende gegevens of 1 activerend gegeven. Een probleem kan actueel zijn (de patiënt komt om dit probleem te laten behandelen) of niet actueel (het probleem is aanwezig, maar behoeft geen behandeling), - Diagnose is de zekere verklaring van actieve problemen in de casus. KPA overzicht Voordat met de implementatie van het klinisch redeneren in DPS begonnen kan worden moet een overzicht gemaakt worden op papier. Dit kan een grafisch overzicht zijn, of een overzicht in tekst, afhankelijk van de eigen voorkeur. Bedenk wel dat de DPS Editor na de implementatie van de problemen in een casus automatisch een mooi grafisch overzicht kan genereren, dus steek in het mooi maken van het overzicht niet te veel tijd. Het belangrijkst is dat er een lijst is met activerende gegevens. Vervolgens een lijst met problemen, waarbij voor elk probleem duidelijk is welke activerende Bijlage 1 13

gegevens hiermee worden verklaard. Vervolgens een lijst met differentiaal diagnosen, waarbij duidelijk is aangegeven welke problemen verklaard worden door de betreffende diagnose. Hoogstwaarschijnlijk zal de goede diagnose bij een casus de enige zijn waarmee alle problemen worden verklaard. Het kan echter ook zo zijn dat één van de problemen niet wordt verklaard door de uiteindelijke diagnose. We spreken dan van multipele pathologie, waarbij de patiënt op dit moment alleen voor behandeling van de actieve problemen komt, welke wel verklaard worden door de diagnose. Plaats menu in de Editor Het scherm voor het invoeren van de probleemboom in een casus is in de Editor te bereiken via Knowledge, Problems. Vervolgens opent zich automatisch het scherm voor het invoeren van de probleemboom. Problems scherm Bij het starten van de invoer van de probleemboom van een nieuwe casus is standaard geen enkele informatie in het Problems scherm beschikbaar. Hier is een voorbeeld gegeven van een casus waarin de probleemboom al geheel is ingevoerd. In het linker veld wordt een lijst met Members weergegeven, hieronder verstaan we de activerende gegevens binnen een casus. De lijst is geen complete lijst van alle activerende gegevens, maar slechts die gegevens die aan het geselecteerde probleem zijn gekoppeld, in dit geval Darmobstructie. In het middelste veld wordt een lijst met Problems gegenereerd, hierin worden alle activerende gegevens, problemen en diagnosen in de casus weergegeven. In deze lijst kan op 1 van de onderdelen geklikt worden met de linker muis knop om het als centraal probleem te selecteren. De linker en rechter lijst veranderen nu automatisch mee en geven respectievelijk de gekoppelde activerende gegevens en diagnosen weer die bij het betreffende probleem horen. De volgorde van de lijst met Problems kan veranderd worden door een keuze te maken tussen Order by Name, Active of Active Finding, links in het scherm. In het rechter veld bovenin wordt een lijst gegenereerd met diagnosen. Deze lijst geeft alleen de diagnosen die aan het geselecteerde probleem zijn gekoppeld. De button View Tree links onderin geeft toegang tot een grafische weergave van de probleemboom. Met de button Import parameter as problem kun je een nieuw activerend gegeven toevoegen op basis van een DPS parameter. Met de button Add kan een nieuw probleem of diagnose worden toegevoegd, onafhankelijk van de DPS parameters. Met de button Edit kan een geselecteerd item uit de middelste lijst veranderd worden. Met de button Delete wordt het geselecteerde item verwijderd uit de casus. Bijlage 1 14

In het veld onder Name wordt de naam van het geselecteerde item weergegeven. In het veld Description kan eventueel een beschrijving van het probleem worden toegevoegd. Probleemboom Om als auteur een overzicht te krijgen over de samenhang tussen de inmiddels ingevoerde problemen kan via de View Tree button een grafische weergave van de probleemboom worden opgeroepen. De probleemboom wordt volledig automatisch gegeneerd uit de gegevens die door de auteur zijn ingevoerd. Links worden in het rood de activerende gegevens weergegeven. In het midden in het groen is de probleemlijst weergegeven. Rechts in het blauw is de lijst met diagnosen weergegeven. De verbindingslijnen geven aan welke activerende gegevens gegroepeerd kunnen worden tot bepaalde problemen en welke problemen verklaard kunnen worden door bepaalde diagnosen. In dit geval zijn de activerende gegevens: Braken, Geen defaecatie sinds 2 dagen, Geen flatulentie en de aanwezigheid van Gootsteengeluiden darm samengevoegd tot het probleem Darmobstructie. Darmobstructie op zich kan passen bij 2 diagnosen: Beklemde liesbreuk rechts en Appendicitis. In combinatie met de andere twee problemen; Zwelling in de lies rechts en Pijn onderbuik/lies/scrotum rechts kan alleen nog maar tot de diagnose Beklemde liesbreuk rechts worden gekomen. Dit is de enige diagnose die verbindingslijnen bezit met alle aanwezige problemen. Bijlage 1 15

Activerende gegevens Probleemboom invoeren Bij het invoeren van een probleemboom in de casus kunnen we 6 verschillende stappen onderscheiden. De volgorde kun je naar eigen inzicht aanpassen, maar lijkt ons het eenvoudigst: 1. Parameters toevoegen 2. Parameters importeren als activerend gegeven 3. Symptomen koppelen aan de parameters 4. Problemen toevoegen 5. Diagnosen toevoegen 6. Items ordenen Bijlage 1 16

Parameters toevoegen Om de activerende gegevens later te kunnen koppelen aan de symptomen in een bestaande casus is het verstandig voor elk activerend gegeven een parameter in DPS toe te voegen met een delay van 1. Deze parameter blijft onzichtbaar voor de student en wordt slechts gebruikt om klinische redeneer aanwijzingen te kunnen geven. In dit voorbeeld zijn de betreffende parameters toegevoegd als Pathologische parameters en is de naamgeving zo gekozen dat deze (ongeveer) gelijk is aan de uiteindelijke naam van het activerende gegeven. Pathologische parameters als activerend gegeven importeren Door in het Problem scherm op de button Import parameter as problem te klikken kunnen we de parameter als nieuw activerend gegeven importeren in de probleemboom. We krijgen hierbij een lijst met alle bestaande parameters in DPS te zien, waaruit we kunnen kiezen. We selecteren bijvoorbeeld de zojuist toegevoegde pathologische parameter Afwijkende schoudercontour. Na de keuze voor deze parameter wordt als naam voor het activerend gegeven automatisch de parameternaam geselecteerd en wordt het activerend gegeven in de Problem lijst opgenomen. Aangezien het gegeven nog geen koppelingen met andere items uit de lijst heeft wordt het vraagteken icoon voor de naam in de lijst afgedrukt. Wanneer we in een later stadium koppelingen gaan aanbrengen worden de iconen voor de items automatisch aangepast. Bijlage 1 17

De naam en andere instellingen kunnen we nu veranderen door op op het nieuwe item in de Problem lijst te klikken en daarna op Edit. De oorspronkelijke parameternaam blijft altijd bewaard (onder het veld Description). De Min en Max waarde van de parameter zijn automatisch overgenomen als Min en Max waarde van het activerend gegeven. Zonder verandering van deze waarden wordt het activerende gegeven automatisch als actief beschouwd. Door deze waarden te veranderen kun je het activerende gegeven inactief maken. Het activerend gegeven is actief wanneer de parameterwaarde zich binnen het Min en Max traject van het activerend gegeven bevindt en inactief wanneer de parameterwaarde hier buiten valt. Activerende labwaarden importeren Wanneer laboratorium waarden, of bijvoorbeeld de bloeddruk of temperatuur buiten het normale traject vallen, moeten deze ook als activerend gegeven geimporteerd worden. We hoeven hier geen parameter voor aan te maken omdat dit patiëntgegeven al als een parameter in DPS is opgenomen. In dit voorbeeld gaat het om Plasma Kalium die is verhoogd, zoals is te zien aan de Normalmin en Normalmax en de Min en Max waarde van de parameter in het Parameterscherm. Net als bij de pathologische parameters klikken we weer op de button Import parameter as problem. We krijgen weer de keuzelijst met alle bestaande parameters te zien en kiezen hieruit de betreffende labwaarde. De parameter wordt nu geïmporteerd als probleem, met als naam de naam van de parameter. We klikken weer op Edit en veranderen de naam in Verhoogd plasma Kalium, een activerend gegeven. Min en Max waarden van de parameter waarvoor dit activerend gegeven geldt zijn automatisch overgenomen. We kunnen eventueel zelfs een tweede activerend gegeven vanuit dezelfde parameter genereren. We importeren dan opnieuw de parameter, stellen zelf de min en max waarde van het activerend gegeven bij, bijvoorbeeld naar Min 3.0 en Max 3.6 en hernoemen het activerend gegeven nu naar Verlaagde plasma Kalium. Symptomen koppelen De activerende gegevens staan nu nog los van de symptomen in de DPS casus, maar kunnen via de parameters waaruit de activerende gegevens zijn opgebouwd hieraan gekoppeld worden. Bijlage 1 18

In het geval van de afwijkende schoudercontour is het symptoom Inspectie schouders een relevant onderzoek om tot het activerend gegeven te komen. We koppelen het symptoom via een link aan de parameter en vullen geen discrete waarde in. Het DPS programma kan nu afleiden dat het symptoom Inspectie schouders essentiële informatie geeft om tot het activerend gegeven Afwijkende schoudercontour rechts te komen. Problemen Bij het toevoegen van problemen aan de probleemboom gaan we niet uit van DPS parameters. Uiteindelijk worden de activerende gegeven namelijk aan de problemen gekoppeld en is via die koppelingen ook terug te voeren welke symptomen in DPS betrekking hebben op het probleem. We klikken voor het toevoegen van een probleem op de button Add in het Problem scherm. De cursur springt nu automatisch naar het Name veld, waarin we de naam van het nieuwe probleem kunnen invoeren. Onder in het scherm kunnen we nog aangeven of het een probleem actief is voor deze casus, door de box Active problem in this case aan te vinken of niet. Door af te sluiten met OK wordt het probleem toegevoegd in de middelste lijst. Het vraagteken icoon wordt weer voor het item geplaatst omdat nog geen koppelingen gelegd zijn met andere items. Bijlage 1 19

Diagnosen Bij het toevoegen van een diagnose gaan we gelijk te werk als bij het toevoegen van een probleem. Er moet niet alleen de juiste diagnose ingevoerd worden, maar het liefst ook een aantal relevante afleiders. Problemen ordenen Nu we activerende gegevens, problemen en diagnosen hebben ingevoerd kunnen we koppelingen gaan leggen tussen de verschillende items. Door met de rechter muis knop op een item in de lijst te klikken verschijnt een kort menu met 2 keuzen: - Link a member to - Link to a group. Binnen de probleemboom worden de activerende gegevens als Member gezien en de diagnosen als Group. Hier tussenin liggen de problemen. Bij het koppelen kun je het eenvoudigst uitgaan van de problemen. Je klikt met de rechter muisknop op een probleem. Je kunt hier een activerend gegeven aan koppelen door Link a member to te gebruiken en een diagnose door Link to a group te gebruiken. De activerende gegevens krijgen automatisch het rode icoon: De problemen het groene icoon: De diagnosen het blauwe icoon: De structuur van de probleemboom is vervolgens het eenvoudigst te beoordelen via de View Tree mogelijkheid. Bijlage 1 20

Bijlage 2 Fase 3 Inwerken ICT-ers in DPS Doelstelling DPS is een complex auteurprogramma voor het vervaardigen van simulaties met veel mogelijkheden. Een cursus voor de voor dit project nieuw aangetrokken medewerkers is dan ook zeer op zijn plaats. Veel van de reeds aanwezige medewerkers die betrokken zijn bij dit project hebben echter reeds ervaring met het maken van casussen in DPS. De doelstelling van deze fase is om de ervaring van de medewerkers op elkaar over te dragen, zodat uiteindelijk alle medewerkers zelfstandig met het DPS programma om kunnen gaan. Tijdsplanning Voor deze fase is 4 maanden uitgetrokken, waarin 6 cursusdagen gepland staan. In de eerste twee maanden van het project hebben 5 cursusdagen plaatsgevonden op 15 en 29 januari, 5, 19 en 26 februari. Over enkele maanden zal nog een terugkombijeenkomst georganiseerd worden waarin iedereen opnieuw de gelegenheid heeft om vragen aan elkaar te stellen en problemen voor te leggen. Tevens zal dan de definitieve aanpak voor het implementeren van het klinisch redeneren in de DPS casus vastgesteld worden. Deelnemers en organisatie De algemene DPS cursus was reeds ontwikkeld en is voor dit project gedeeltelijk herzien en aangevuld met een speciaal gedeelte over het klinisch redeneren in DPS. Op de cursusdagen werd intensief samengewerkt tussen de ervaren DPS programmeurs en de nieuw aangetrokken medewerkers. Aan de cursusdagen hebben deelgenomen: W.K. Posthumus (medewerker AMC) R. Sijstermans (medewerker AMC) J. Donnison (projectleider AMC) E.M. Schoonderwaldt (medewerker LUMC) P.M. Bloemendaal (projectleider LUMC) S. Eggermont (medewerker LUMC) E. Beekhuizen (medewerker LUMC) A. Riedstra (medewerker LUMC, niet betrokken bij dit specifieke project) M. Alers (medewerker KUN) J. van der Straaten (medewerker KUN) V. Langeveld (medewerker KUN) Resultaat Gedurende de cursus werkten alle cursisten aan een eigen casus, hierbij lag de nadruk op het voorbereiden van de informatie die in een casus verwerkt moet worden en het opdoen van ervaring met het programmeren in DPS. De Bijlage 2 21

casus die de cursus voortbrengt is niet speciaal bestemd of geschikt voor het gebruik in dit project, maar vooral bedoeld als oefenmateriaal. Alle deelnemers zijn inmiddels redelijk in staat om zelfstandig met het DPS programma om te kunnen gaan. De implementatie van het klinisch redeneren in DPS is nog niet uitontwikkeld, maar over de aanpak en inhoud hiervan bestaat inmiddels wel overeenstemming tussen de DPS programmeurs. Bijlage 2 22

Bijlage 3 Fase 5 Inventarisatie onderwerpen Leiden 01L Septische artritis 02L Mesenteriaalthrombose 03L Claviculafractuur 04L Slow Transit Obstipatie 05L Pancreaskopcarcinoom 06L Jicht 07L Obstipatie door rectocêle 08L Schouderluxatie 09L Maagcarcinoom 10L Carcinoïd van de darm 11L Liesbreuk 12L Radiuskopfractuur Nijmegen 01N Decompensatio cordis 02N Pneumonie 03N Pleuravocht ten gevolge van maligniteit 04N Multipele longembolieën 05N Adenocarcinoom van het colon sigmoïdeum 06N Betralingsenteritis 07N Intramurale myomen 08N Microadenoom in de hypofyse 09N Endometriumcarcinoom 10N Subacute bacteriele endocarditis 11N Psoriasis vulgaris 12N Allergisch contacteczeem Amsterdam 01A Morbes perthes (pijn in de heup) 02A Hersentumor 03A Hersenstaminfarct 04A Astma 05A Angina pectoris 06A Koorts i.c.m. AIDS 07A Boezemfibrilleren 08A Arteritis temporalis (hoofdpijn) 09A Alcoholische pancreatitis 10A Nycturie door decompenatio cordis 11A Neoplasie van het endometrium (heftige bloeding) 12A Galstenen Bijlage 3 23