Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal

Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal Reservering: je kunt telefonisch, per e-mail of via de website een plaats op een activiteit reserveren. De plaats wordt tot 2 weken na reservering vastgehouden. Indien de formulieren dan nog niet volledig ingevuld bij Wielewaal binnen zijn vervalt de reservering. Welke documenten heeft Wielewaal nodig? Bij inschrijving kun je onderstaand schema als hulpmiddel voor jezelf gebruiken. De getallen tussen haakjes verwijzen naar een extra toelichting op de volgende pagina. Digitaal Boekingsformulier (1) Inschrijfformulier (2) Bij iedere boeking Eénmaal op papier, vervolgens jaarlijks de gegevens downloaden en controleren Hoe wordt de Wielewaalactiviteit betaald? Uit PGB: Eigen middelen: Uit ZIN: Wielewaal heeft nodig: Wielewaal heeft geen aanvullende formulieren nodig. Wielewaal heeft nodig: Kopie identiteitsbewijs Kopie indicatie (3) Formulier inzet PGB (4) Zorgovereenkomst (5) Kopie identiteitsbewijs Kopie indicatie (3) Getekende offerte (bij vakanties) (later te ontvangen) (6) Aandachtspunten vakanties/logeerweekenden - Tijdens de vakantie moet je alle hulpmiddelen zelf meenemen. Dit geldt voor grote hulpmiddelen (tillift, postoel, hooglaagbed enz.), maar ook voor katheters, incontinentiemateriaal, handschoenen, medicijnen enz. Indien je eigen hulpmiddelen niet mee kunnen, moet je er zelf voor zorgen dat er geschikte hulpmiddelen worden gehuurd en op de accommodatie worden afgeleverd! De verpleegkundige kan hierop een uitzondering maken wanneer standaard hulpmiddelen al in voldoende mate aanwezig zijn. Hierover word je voor vertrek ingelicht. Het oordeel van de verpleegkundige is bindend. Wanneer je de benodigde hulpmiddelen niet regelt, word je uitgesloten van de vakantie. Zie algemene voorwaarden op www.wielewaal.nl/voorwaarden. - Je medicatie neem je mee in Baxterverpakkingen. - In een aantal gevallen moet je voor een eigen vrijwilliger zorgen. In de algemene voorwaarden kun je lezen wanneer dit het geval is. Je kunt de voorwaarden vinden in de vakantiegids en op www.wielewaal.nl/voorwaarden. Aandachtspunt dagopvang - Verbruiksmaterialen, zoals medicijnen, handschoenen en incontinentiemateriaal moet je zelf in voldoende mate meenemen. Als benodigde hulpmiddelen (bijv. tillift) niet op de locatie aanwezig zijn, dan wordt in overleg bekeken of en zo ja, hoe de zorg geleverd kan worden. Het oordeel van de verpleegkundige van Wielewaal is bepalend. - Je medicatie neem je mee in Baxterverpakkingen Toelichting Boekingsformulier (1) - Om een activiteit te boeken moet je een digitaal boekingsformulier invullen. Deze kun je vinden op www.wielewaal.nl/inschrijven. Per soort activiteit vul je één formulier in. Op één formulier kun je meerdere activiteiten boeken. Wielewaal stuurt een mail ter bevestiging van je boeking. Na beantwoording van deze mail is je boeking definitief. Wanneer je later in het jaar een nieuwe activiteit boekt moet je opnieuw een boekingsformulier invullen. Wanneer op de gewenste activiteit geen plaats meer is wordt contact opgenomen vanuit Wielewaal en overlegd over een alternatief of plaatsing op de reservelijst. - Wanneer je je activiteit vanuit ZIN wilt betalen, moet je zelf zorgen dat je zorgaanbieder hiervan op de hoogte is. Wanneer je geen Wlz-, Wmo of Jeugdwet-indicatie in kunt zetten, kun je in aanmerking komen voor een fondsenbijdrage (waarbij geldt op=op). De maximale bijdrage vind je terug in de gids. Wielewaal gaat ervan uit dat je met deze maximale bijdrage akkoord bent. Je boeking is dan ook definitief na de bevestiging van het boekingsformulier. In overleg met de contactpersoon die jij doorgeeft stelt Wielewaal een offerte op en stuurt die naar jou toe. Met deze Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 - www.wielewaal.nl 1

ondertekende offerte wordt definitief je eigen bijdrage vastgesteld. Bij dagopvang en logeerweekenden ontvang je geen offerte. - Als je boeking definitief is, ontvang je per mail een bevestiging met je inloggegevens. Via de website kun je dan informatie over je geboekte activiteit bekijken. Tevens ontvang je per mail de factuur van je boeking. Toelichting inschrijfformulier (2) - Wanneer je in het verleden een digitaal inschrijfformulier hebt ingevuld hoef je alleen je wijzigingen door te geven. Log in via www.wielewaal.nl, klik op wijzig gegevens en print het inschrijfformulier. De gegevens die bij ons bekend zijn staan hierop automatisch ingevuld. Controleer deze gegevens, en breng wijzigingen en aanvullingen aan waar nodig. Onderteken het formulier en stuur het naar Wielewaal. Dit formulier is weer een jaar geldig. - Ben je nog niet bekend bij Wielewaal en is het de eerste keer dat je je inschrijft. Dan vul je het papieren inschrijfformulier in. Je kunt het formulier downloaden op www.wielewaal.nl/inschrijven. Na invullen van het formulier, print je het uit, ondertekent het en stuurt het op per post. Wielewaal heeft de informatie uit het inschrijfformulier nodig om een goed beeld te krijgen van jou als deelnemer en de zorg die je nodig hebt. De reis/recreatieleiding krijgt inzage in dit formulier. - Wanneer je gezondheidstoestand wijzigt tussen het moment dat dit formulier is ingevuld en het moment dat de activiteit begint, ben je verplicht om dit te melden aan Wielewaal. Het medisch team zal dan een herbeoordeling doen. - Wanneer je hulpmiddelen gebruikt en je boekt een vakantie of logeerweekend, dan vul je ook de informatie over je hulpmiddelen in. Hiermee krijgen de reisleiding, bus- en vliegmaatschappij inzicht in de hoeveelheid materiaal die meegaat. - Het inschrijfformulier is in principe een jaar geldig. Wanneer je meerdere activiteiten in een jaar boekt hoef je dus maar eenmaal het inschrijfformulier in te sturen. Toelichting indicatie (3) Stuur altijd een kopie van de meest recente versie van het indicatiebesluit mee. Indien je nog geen indicatie hebt dan kun je deze aanvragen bij het CIZ of je gemeente. Zie voor meer informatie onze website. Hulp bij het aanvragen van een indicatie kun je vragen bij MEE of maatschappelijk werk. Toelichting formulier inzet PGB (4) Boek je een vakantie en wil je de (een deel van) de kosten van zorg en begeleiding uit je PGB betalen, dan moet je voor elke vakantie het formulier Inzet PGB invullen. Hierop geef je aan hoe je jouw indicatie wilt inzetten. Op basis van dit formulier maakt Wielewaal de offerte. Het formulier ontvang je na je boeking per e-mail van ons. Toelichting zorgovereenkomst PGB (5) De zorgovereenkomst kan gedownload worden via www.wielewaal.nl/pgb. Vul van de overeenkomst onderdeel 1, 2, 4, 5 en 9 in. Wielewaal vult de overige onderdelen in stuurt de zorgovereenkomst weer naar je terug. Toelichting offerte (6) Wanneer je je Wlz-, Wmo of Jeugdwet-indicatie wilt gebruiken voor de betaling van (een deel van) de kosten voor zorg en begeleiding, ontvang je van Wielewaal een offerte (niet bij dagopvang en logeren). Hierin kun je terugvinden welk deel vanuit je indicatie betaald wordt en welk deel je zelf nog betaalt. Bij boeking gaat Wielewaal ervan uit dat je akkoord bent met de maximale eigen bijdrage zoals deze is weergegeven in de vakantiegids. Let op: wanneer je vanuit ZIN betaalt, ontvang je pas een offerte wanneer de inzet van ZIN met je zorgaanbieder is geregeld. Annuleringsverzekering Wielewaal biedt de mogelijkheid om een annuleringsverzekering af te sluiten. De kosten hiervan bedragen: Losse verzekering Doorlopende verzekering Dagopvang 6 per dag 52,50 per jaar Logeren 7% van de totaalprijs van de boeking 52,50 per jaar Vakantie 7% van de totaalprijs van de boeking 115 per jaar Vragen? Heb je vragen bij het invullen van de formulieren? Neem dan contact op met Wielewaal via 088 122 44 00 of info@wielewaal.nl. We helpen je graag verder! Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 - www.wielewaal.nl 2

Inschrijfformulier (formulier is 1 jaar na ondertekening geldig) - Dit formulier bestaat uit 6 hoofdstukken: A Persoonsgegevens, B Medisch, C Gedrag, D Lichamelijke hulp, E Begeleidingsschema en F Ondertekening. - Via de website kun je, na inloggen, je vooringevulde formulier printen. Je hoeft dan alleen de wijzigingen door te geven. - Vragen rechts van een grijs vak zijn alleen van toepassing als je de vraag boven het kader met JA beantwoord hebt. - Informatie (protocollen) van eerdere jaren wordt niet automatisch doorgegeven aan de reis-/recreatieleiding ter plaatse. Stuur deze protocollen opnieuw mee of geef aan dat dit opnieuw moet worden toegevoegd. - Wanneer er tussentijds verandering in je situatie optreedt, moet je Wielewaal hiervan op de hoogte brengen. - Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. - Extra formulieren kun je downloaden van de website of opvragen bij Wielewaal. - Lees de algemene voorwaarden goed door. Deze zijn te vinden op www.wielewaal.nl/voorwaarden. A PERSOONSGEGEVENS Voor- en achternaam Voornamen volgens paspoort Geslacht Geboortedatum BurgerServiceNummer Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel E-mail Noodadres Naam contactpersoon Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel Relatie tot Thuissituatie Woonsituatie O Ouder(s) O Pleegouder(s) O Woonvorm O Zelfstandig O Anders: Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 - www.wielewaal.nl 3

Dagbesteding O School O Dagbesteding O Werk O Anders: Wettelijk gezag O Zelf O Ouder(s) O Anders: Zorgverzekeraar Polisnummer Huisarts Telefoon huisarts Handicap Geef aan of je een lichamelijke beperking hebt en zo ja, welke diagnoses zijn gesteld: O Hersenbeschadiging (bijv. cerebrale parese, infantiele encefalopathie) O Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH) O Spierziekte (bijv. Duchenne) O Spina Bifida (open ruggetje) O Chromosoomafwijking O Stofwisselingsziekte O Anders, namelijk Geef aan of je een zintuiglijke beperking hebt en zo ja, welke diagnoses zijn gesteld: O Blind O Slechtziend O Kokervisie O Doof O Slechthorend O Anders, namelijk Geef aan of je een psychische beperking hebt en zo ja, welke diagnoses zijn gesteld: O Autisme Spectrum Stoornis (bijv. Asperger) O AD(H)D O Borderline O Psychosen O Anders, namelijk Geef aan of je je handicap hebt sinds je geboorte O Ja O Nee Wijkt je verstandelijke leeftijd af van je werkelijke leeftijd? O Nee O Ja, ik heb een verstandelijke leeftijd van jaar Geef hier aan welke nevendiagnoses er zijn of welke complicaties er kunnen optreden die van belang zijn voor de zorg: O Hydrocephalus (waterhoofd) met / zonder drain (doorstrepen wat niet van toepassing is) O Hartproblemen O Decubitus O Obstipatie O Urineweginfecties O Anders, namelijk Eventueel ruimte voor toelichting: Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 - www.wielewaal.nl 4

B MEDISCH 1 Bij vragen vooraf contact opnemen met: O Deelnemer O Ouder O Anders, namelijk: 2 Bereikbaar op telefoon: 3 Heb je een niet-reanimeren-verklaring (zo ja, stuur een kopie mee)? O Nee O Ja 4 Gebruik je medicijnen? O Nee O Ja 4.1 Welke medicatie gebruik je? (in welke dosering, op welke tijdstippen en hoe neem je de medicatie in (met water, via een sonde, met eten, of anders)) Medicijnnaam Dosering Tijdstip(pen) Zo nodig Dosering Tijdstip(pen) MEDICIJNEN 4.2 Houd je je medicijnen in eigen beheer? O Nee O Ja Zo nee, zorg dat je je medicatie altijd meeneemt in Baxterverpakkingen. 4.3 Gebruik je medicijnen op basis van marihuana en/of opium? O Nee O Ja (zoals Ritalin voor ADHD) Zo ja, download het protocol Opiaten van www.wielewaal.nl/inschrijven 4.4 Gebruik je een intrathecale pomp? O Nee O Ja (zoals een baclofenpomp of interne insulinepomp) Zo ja, voeg een protocol bij over waar op gelet moet worden en hoe er gehandeld moet worden bij problemen. 5 Gebruik je een Nervus Vagus stimulator of een pacemaker? O Nee O Ja 6 Heb je epilepsie? O Nee O Ja EPIL. Zo ja, download het epilepsieprotocol van www.wielewaal.nl/inschrijven en stuur deze ingevuld mee 6.1 Wanneer heb je voor het laatst een aanval gehad? 7 Ben je allergisch voor bepaalde stoffen of medicijnen? O Nee O Ja, namelijk: ALLERGIE 7.1 Waarvoor ben je allergisch, welke reactie treedt op en wat moeten we doen om de reactie te stoppen? 7.2 Maak je gebruik van een epipen? O Nee O Ja, namelijk als ik : Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 - www.wielewaal.nl 5

8 Heb je last van wagen- of luchtziekte? O Nee O Ja 9 Heb je diabetes? O Nee O Ja 9.1 Ben je insulineafhankelijk? O Nee O Ja DIABETES 9.2 Is er wel eens gebruik gemaakt van een glucagon-injectie? O Nee O Ja Toelichting (stuur eventueel een bijlage mee) Communicatie 10 Heb je problemen met gehoor? O Nee O Ja, namelijk: 11 Heb je problemen met zicht? O Nee O Ja, namelijk: 12 Heb je problemen met spraak? O Nee O Ja, namelijk: 13 Op welke manieren kun je communiceren? Eten & drinken 14 Eet je vegetarisch? O Nee O Ja 15 Heb je een dieet of zijn er producten die je niet mag eten of drinken? O Nee O Ja 16 Moet je geremd worden met eten of drinken, of juist worden gestimuleerd? O Nee O Ja, op de volgende manier: 17 Zijn er andere bijzonderheden rondom eten of drinken? O Nee O Ja, namelijk: 18 Gebruik je sondevoeding? O Nee O Ja, continu O Ja, in porties per dag SONDE 18.1 Wat voor sonde heb je? 18.2 Gebruik je voor toediening een pomp? 18.3 Eet of drink je hiernaast ook nog via de gewone weg? 19 Verslik je je wel eens? O Nee O Ja, dit moet je dan doen: Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 - www.wielewaal.nl 6

20 Mag je alcoholische dranken? O Nee O Ja, maximaal glazen per dag 21 Mag je roken? O Nee O Ja, maximaal sigaretten per dag Slapen 22 Hoeveel uur slaap heb je nodig per nacht? 23 Word je snel wakker s nachts? O Nee O Ja 24 Slaap je overdag? O Nee O Ja, tussen en 25 Wat gebeurt er als je te weinig slaapt? 26 Snurk je? O Nee O Ja Als er bij jou geen bijzonderheden zijn m.b.t. incontinentie en ademhaling, dan kun je onderstaande vragen overslaan en direct naar hoofdstuk C GEDRAG gaan. Je hoeft dan dus niet bij alle vragen Nee of Niet van toepassing in te vullen. Vul in alle andere gevallen onderstaande vragen wel goed in. Toiletgang 27 Ben je incontinent voor urine en/of gebruik je een katheter O Nee O Ja of stoma voor urine? 28 Heb je een katheter? O Nee O Ja 28.1 Wat voor katheter heb je? KATHETERISEREN 28.2 Moet je gekatheteriseerd worden? O Nee O Ja 28.3 Hoe vaak en op welke tijden moet je gekatheteriseerd worden? 28.4 Heb je hier hulp bij nodig? O Nee O Ja, namelijk: 29 Heb je een stoma voor urine? O Nee O Ja 30 Hoe vaak krijg je ontlasting? keer per week 31 Heb je last van obstipatie? O Nee O Ja 32 Ben je incontinent voor ontlasting en/of heb je een stoma? O Nee O Ja 32.1 Heb je een stoma? O Nee O Ja STOMA 32.1 Wat voor type stoma heb je (colonstoma, ileostoma, anders)? 32.2 Heb je hier hulp bij nodig? O Nee O Ja, namelijk: 33 Moet één van de volgende handelingen worden uitgevoerd? O Blaas leegduwen O Darmspoelen O Toucheren O Gebruik van laxeermiddelen O Nee, geen van bovenstaande handelingen hoeft te worden uitgevoerd Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 - www.wielewaal.nl 7

33.1 Hoe vaak moeten deze handelingen worden uitgevoerd? keer per week ADEMHALING TOILET Ademhaling 33.2 Moeten deze handelingen op vaste tijden worden uitgevoerd? O Nee O Ja, namelijk om: 44 Zijn er bijzonderheden omtrent je ademhaling? O Nee O Ja 44.1 Moet één van de onderstaande handelingen worden uitgevoerd? O Airstacken O Uitzuigen O Vervangen van tracheacanule Beademing via: O Neuskap O Mondbeademing O Tracheastoma O Anders, namelijk: O Nee, geen van bovenstaande handelingen hoeft te worden uitgevoerd 44.2 Als één van bovenstaande handelingen uitgevoerd moet worden, hoe vaak en wanneer moet dit gebeuren? 44.3 Gebruik je extra zuurstof? O Nee O Ja 45 Zijn er nog andere medische zaken die voor ons van belang kunnen zijn? Meer ruimte nodig? Stuur dan je eigen protocollen of beschrijvingen mee. Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 - www.wielewaal.nl 8

C GEDRAG Hulp & begeleiding 1 Kun je zwemmen? O Nee O Ja O Met deze hulp: 2 Kun/mag je fietsen op de openbare weg? O Nee O Ja O Met begeleiding 3 Mag je op stap zonder begeleiding? O Nee O Ja O Ja, onder deze voorwaarden: 4 Heb je hulp nodig bij het omgaan met geld? O Nee O Ja, namelijk: O Omrekenen van buitenlands geld O Verdelen geld over de dagen O Betalen O In beheer houden 5 Heb je hulp nodig bij het maken van keuzes? O Nee O Ja, namelijk: 6 Heb je hulp nodig bij het maken van contact? O Nee O Ja, namelijk: 7 Heb je wel eens last van heimwee? O Nee O Ja, zo kun je mij daar bij helpen: 8 Loop je wel eens weg? O Nee O Ja, zo kun je mij dan helpen: Tijd voor jezelf & structuur 9 Heb je tijd voor jezelf nodig? O Nee O Ja, minimaal uur per dag EIGEN TIJD 9.1 Maakt het uit wanneer dit is? 9.2 Wat wil je dan doen? 9.3 Heb je dan toezicht nodig? 10 Heb je een vaste structuur nodig? O Nee O Ja, namelijk: 11 Gebruik je picto s, foto s of andere hulpmiddelen O Nee O Ja, namelijk: om de dagindeling duidelijk te maken? Zo ja, neem dan zelf belangrijke picto s of hulpmiddelen mee. 12 Hoeveel dagen/uren van tevoren kunnen we je O Onbeperkt O Maximaal: vertellen wat we gaan doen? Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 - www.wielewaal.nl 9

13 Hoe en wanneer kunnen we je het het beste O Maakt niet uit O Bij voorkeur zo: vertellen als er iets in de planning verandert? 14 Heb je speciale gewoontes die belangrijk voor je zijn rondom je gedrag? O Nee O Ja, namelijk: 14.1 Rondom opstaan: _ BELANGRIJKE GEWOONTES 14.2 Rondom eten: 14.3 Rondom op pad gaan: 14.4 Rondom naar bed gaan: Heftige emoties & bijzonder gedrag 15 Zijn er bijzonderheden met betrekking tot seksualiteit? O Nee O Ja, namelijk: 15.1 Waar merken we dit aan bij je? SEKSUALITEIT 15.2 Zijn er zaken die dit opwekken? O Nee O Ja, namelijk: 15.3 Moet dit ingeperkt worden? O Nee O Ja, op de volgende manier: 16 Zijn er bijzondere dingen die bij jou angst opwekken? O Nee O Ja, namelijk: 16.1 Wat zien we dan aan je? ANGST 16.2 Hoe kunnen we dit voorkomen? 16.3 Hoe kunnen we het oplossen? 16.4 Wat moeten we vooral niet doen als je angst voelt? Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 - www.wielewaal.nl 10

19 Zijn er bijzondere dingen die bij jou agressie opwekken? O Nee O Ja, namelijk: 19.1 Wat zien we dan aan je? 19.2 Hoe kunnen we dit voorkomen? AGRESSIE 19.3 Hoe kunnen we het oplossen? 19.4 Wat moeten we vooral niet doen als je agressie voelt? 20 Zijn er situaties waarin je een gevaar bent voor jezelf of anderen? O Nee O Ja, zo begeleid je mij hierin: 21 Ben je extra gevoelig voor licht, geluid of aanraking? O Nee O Ja, voor: 22 Zijn er dingen waar je rustig van wordt? O Nee O Ja, namelijk: 23 Wat vind je leuk om te doen? 24 Zijn er dingen die je altijd bij je wil/moet hebben (naast evt. medicatie)? O Nee O Ja, namelijk: 25 Is er ander gedrag waar we op een speciale manier mee om moeten gaan? O Nee O Ja, namelijk: Meer ruimte nodig? Stuur dan je eigen protocollen of beschrijvingen mee. Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 - www.wielewaal.nl 11

D LICHAMELIJKE HULP Als er geen bijzonderheden zijn m.b.t. eten en drinken, staan en lopen, wassen en aankleden, toiletgang en slapen, dan kun je hoofdstuk D LICHAMELIJKE HULP overslaan en meteen naar hoofdstuk E BEGELEIDINGSSCHEMA gaan. Je hoeft dan dus niet bij alle vragen Nee of Niet van toepassing in te vullen. Vul in alle andere gevallen onderstaande vragen wel goed in. 1 Wat is je gewicht? kg 2 Kun je staan? O Nee O Ja O Met de volgende hulp: 3 Kun je lopen? O Nee O Ja O Met de volgende hulp: 4 Gebruik je een rolstoel? O Nee O Ja ROLSTOEL 4.1 Hoe ga je in en uit je rolstoel? O Zelfstandig O Met hulp/tillen door personen O Met actieve / passieve tillift (streep door wat niet van toepassing is) O Anders, namelijk: Eten & drinken 5 Heb je hulp nodig bij eten? O Nee O Ja, namelijk: 6 Heb je hulp nodig bij drinken? O Nee O Ja, namelijk: 7 Moet je eten op een speciale manier bereid worden? O Nee O Ja, namelijk: 8 Gebruik je hulpmiddelen voor eten en drinken? O Nee O Ja, namelijk: O Speciaal bestek O Speciaal bord O Speciale beker O Rietjes O Anders, namelijk: H.M. E&D Zo ja, neem deze hulpmiddelen dan zelf mee. s Ochtends & s nachts 9 Heb je hulp nodig bij het aan- of uitkleden? O Nee O Ja, namelijk: 10 Heb je s nachts hulp nodig? O Nee O Ja, namelijk: Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 - www.wielewaal.nl 12

11 Gebruik je hulpmiddelen voor het slapen? O Nee O Ja, namelijk: O Babyfoon O Belsysteem O Bedhekken O Hoog-laagbed O Speciaal matras O Anders, namelijk: SLAPEN Speciale matrassen moet je uiteraard zelf meenemen. Wees je er bewust van dat babyfoons in het buitenland niet te gebruiken zijn, en dat hoog-laagbedden niet overal voor iedereen aanwezig zijn. 12 Gebruik je hulpmiddelen/maatregelen om te voorkomen dat je gaat dwalen? O Nee O Ja, namelijk: O Bewegingssensoren O Deuren op slot O Bedbox O Fixatiebanden O Anders, namelijk: INC. H.M. H.M. DWALEN Zo ja, zorg dan zelf dat deze hulpmiddelen ter plaatse aanwezig zijn, geef een duidelijke beschrijving mee van hoe deze gebruikt moeten worden, en vul de akkoordverklaring in dat we de hulpmiddelen mogen gebruiken op www.wielewaal.nl/inschrijven. 13 Heb je hulp nodig bij wassen en/of douchen? O Nee O Ja, namelijk: 14 Gebruik je hulpmiddelen voor wassen/douchen? O Nee O Ja, namelijk: O Op bed wassen Toiletgang O Douchestoel O Douchebrancard O Anders, namelijk: 15 Heb je hulp nodig bij het toiletgebruik? O Nee O Ja, namelijk: 16 Gebruik je incontinentiemateriaal? O Nee O Ja, namelijk: O Alleen voor urine O Alleen voor ontlasting O Voor urine en ontlasting O Alleen s nachts O Alleen overdag O s Nachts en overdag 17 Heb je problemen rond de menstruatie? O N.v.t. O Nee O Ja, namelijk: Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 - www.wielewaal.nl 13

Rolstoel, hulpmiddelen & bijzondere bagage 18 Neem je een rolstoel mee? MET JE ROLSTOEL OP REIS 18.1 Welk type rolstoel neem je mee, en wat weegt de rolstoel? O Duwrolstoel inklapbaar kg O Duwrolstoel niet inklapbaar kg O Rolstoel met hulpmotor kg O Elektrische rolstoel kg 18.2 Welke onderdelen kunnen er eenvoudig gedemonteerd worden? O Hoofdsteun O Werkblad O Voetensteun(en) O Wielen O Kuip O Anders, namelijk: 18.3 Wat zijn de afmetingen van je rolstoel na demontage? Lengte: cm Breedte: cm Hoogte: cm 18.4 Is je rolstoel goedgekeurd om bevestigd te worden in een (taxi)bus? O Nee O Ja 18.5 Kun je in een bus- of vliegtuigstoel zitten (met gordel om)? En hoe lang? O Nee O Ja, maximaal uur 19 Neem je overige hulpmiddelen of afwijkende bagage* mee? O Nee O Ja, namelijk: * bagage niet passend in een koffer/tas of zwaarder dan 15kg lengte breedte hoogte lengte breedte hoogte lengte breedte hoogte lengte breedte hoogte lengte breedte hoogte Meer ruimte nodig? Stuur dan je eigen protocollen of beschrijvingen mee. Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 - www.wielewaal.nl 14

E BEGELEIDINGSSCHEMA Vul onderstaand begeleidingsschema in, om te bepalen welke begeleidingszwaarte voor jou geldt. Loop je regelmatig weg, waarbij er risico is op gevaarlijke situaties? O Nee O Ja Vorm je een gevaar voor jezelf of anderen? O Nee O Ja Heb je hulp nodig als je je buiten verplaatst? (bijv. rolstoel duwen) O Nee O Ja * Heb je 1-op-1-begeleiding nodig (evt. op basis van afspraak uit het verleden)? O Nee O Ja 1 of meer antwoorden in rechter kolom? 1-op-1-begeleiding Ben je te vertrouwen als je een half uur alleen in een lokaal of huiskamer bent? O Ja O Nee Heb je een zwemdiploma A? O Ja O Nee Kun je zelfstandig naar het toilet gaan? O Ja O Nee Heb je hulp nodig bij het wassen en/of aankleden? O Nee O Ja * Heb je hulp nodig bij het eten en/of drinken? O Nee O Ja Heb je aansturing nodig bij wassen, aankleden, eten en/of toiletgang? O Nee O Ja Heb je last van fixatie / ontremmingen op het gebied van: - angst? O Nee O Ja - eten? O Nee O Ja - verbale agressie? O Nee O Ja - fysieke agressie? O Nee O Ja - seksualiteit? Verbale uitingen (in woorden)? O Nee O Ja - seksualiteit? Fysieke uitingen? O Nee O Ja Heb je verpleegkundige zorg nodig of is er een medische diagnose waardoor extra aandacht nodig is (bijv epilepsie, allergie of diabetes)? O Nee O Ja** * Voor dagopvang wordt dit antwoord niet meegenomen in de begeleidingszwaarte. Geen antwoorden in rechter kolom? 1-op-3-begeleiding 1 of 2 antwoorden in rechter kolom? 1-op-2-begeleiding 3 of meer antwoorden in rechter kolom? 1-op-1-begeleiding ** Lees in de gids of op de website voor welke zorg een verpleegkundige nodig is. Als je verpleegkundige zorg nodig hebt ontvang je bij dagopvang een factuur voor 1 op 1 begeleiding. Onder verpleegkundige zorg valt in ieder geval de uitvoering van één van de volgende handelingen: katheteriseren, sondevoeding/gebruik PEG-sonde/pomp, ademhalingsondersteuning airstacken, tracheacanule, injecteren (alle toedieningswijzen), wondverzorging, toucheren, darmspoelen en/of Zweedse band. Bij de volgende aspecten is inzet van een verpleegkundige afhankelijk van de situatie. De beoordeling voor de betreffende handeling wordt gemaakt door het medisch team: epilepsie, Baclofen pomp, epipen, verblijfskatheter (zonder blaasspoelen) Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 - www.wielewaal.nl 15

F ONDERTEKENING Wielewaal stuurt ieder jaar de nieuwe brochure. Heb je hier bezwaar tegen? Wielewaal stuurt eenmaal per maand een nieuwsflits per mail. Heb je hier bezwaar tegen? Heb je bezwaar tegen publicatie van foto s waarop jij te zien bent? O Nee O Ja, dit wil ik niet O Nee O Ja, dit wil ik niet O Nee O Ja, dit wil ik niet We kunnen alleen rekening houden met je bezwaar tegen fotogebruik als je een recente pasfoto meestuurt. Wielewaal behoudt zich het recht groepsfoto s te publiceren. Indien deelnemer niet tekeningsbevoegd is, is handtekening van wettelijk vertegenwoordiger vereist Deelnemer / wettelijk vertegenwoordiger verklaart op de hoogte te zijn van de algemene voorwaarden, gaat akkoord met facturering door Stichting Wielewaal ten behoeve van bovengenoemde activiteit(en) en verleent Wielewaal toestemming de in het inschrijfformulier beschreven zorg over te nemen tijdens bovengenoemde activiteit(en). Ondertekend door: O Deelnemer zelf O Andere wettelijk vertegenwoordiger, namelijk: Datum: Handtekening: Door ondertekening verklaar ik dat ik: - dit formulier volledig en naar waarheid heb ingevuld; - vragen m.b.t. begeleidingszwaarte naar waarheid heb ingevuld; - informatie (protocollen) die voor de levering van zorg aan de deelnemer van belang zijn mee stuur (protocollen van eerdere jaren worden niet automatisch doorgegeven aan de reis-/recreatieleiding ter plaatse); - akkoord ga met het verstrekken van medische gegevens aan Stichting Wielewaal ten behoeve van de activiteit. Wielewaal kan niet verantwoordelijk worden gesteld voor het leveren van zorg die niet op dit formulier vermeld is; - Wielewaal op de hoogte breng wanneer er tussentijds verandering in de situatie van de deelnemer optreed; - Wielewaal toestemming geef om tijdens door mij geboekte Wielewaalactiviteiten de in dit formulier omschreven zorg en verpleegtechnische handelingen uit te voeren; - de hulpmiddelen die nodig zijn zelf meeneem op vakantie of ter plaatse huur (tenzij de verpleegkundige van de vakantie aangeeft dat dit niet nodig is); - op de hoogte ben van de algemene voorwaarden van Wielewaal (zie www.wielewaal.nl/voorwaarden) en hiermee akkoord ga. Het ingevulde formulier kun je sturen naar: Stichting Wielewaal Regentesselaan 20-26 1217 EG Hilversum Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 - www.wielewaal.nl 16