INTERLINE PALLIATIEVE SEDATIE 20 mei 2008 CASUSSCHETSEN Casusschets 1 Patient Hr. P., 75 jaar, is bekend met een prostaatcarcinoom met meerdere botmetastasen. Hij heeft nog een tijd goed gefunctioneerd na behandeling met chemotherapie, maar wil nu geen behandeling meer. Hij heeft voor de pijnklachten paracetamol 4 dd 1000mg. De pijnklachten nemen toe. Vraag 1: Welke pijnstilling zou u nu geven? 1. Diclofenac 2 dd 100mg in combinatie met omeprazol en paracetamol. 2. Tramadol 2 dd 50mg in combinatie met paracetamol. 3. Oxycodon slow release 2 dd 20 mg in combinatie met laxantia en paracetamol. 4. Anders
Hij gebruikt nu oxycodon 2 dd 15m g, diclofenac 2 dd 100, paracetamol 4 dd 2 en omeprazol en Xpraep/lactulose. Hij wordt bedlegerig en heeft pijn bij de verzorging, u wilt daarvoor extra morfine geven. Slikken is geen probleem. Vraag 2: In welke vorm en hoeveel? 1. Morfinedrank 1/8 van de dagdosis. 2. Bolus oxycodon (snelwerkend) 1/6 van de dagdosis. 3. Bolus oxycodon (snelwerkend) ¼ van de dagdosis. 4. Injectie morfine 1/5 van de dagdosis.
De oxycodon slow release wordt langzamerhand opgehoogd naar 2 dd 30mg. Dan kan hij niet meer slikken en wilt u overgaan op een morfine cassette (1000mg morfine/ 100ml). Vraag 3: Welke dosering kiest u? 1. 15 mg per 24 uur. 2. 30 mg per 24 uur. 3. 40 mg per 24 uur. 4. 60 mg per 24 uur.
Vier dagen later. Hij krijgt inmiddels 200 mg per 24 uur via de cassette, maar heeft nog steeds veel pijn, hij vindt het uitzichtsloos. Vraag 4: Wat doet u? 1. U bespreekt nu de mogelijkheid van sedatie. 2. U belt de palliatief consulent om advies. 3. Anders.
Casusschets 2 Vrouw, 78 jaar. Coloncarcinoom. Preterminaal, komt bed nauwelijks uit. Wil liever niet meer naar het ziekenhuis. Al langer wat misselijk, nu toegenomen met last van een gespannen erg bol staande buik. Weinig def gehad. Bij onderzoek gevoelige buik, bol, holle percussie, nauwelijks peristaltiek. Kan er niet van slapen, zo hoeft het niet meer. Zij gebruikt al een tijdje primperan, clysma s gehad met weinig resultaat. Zij heeft geen pompje, kan nog wel wat slikken. Vraag 1: Wat doet u? 1. U bespreekt de mogelijkheid van sedatie. 2. U schrijft medicatie voor. 3. U geeft haar een maagsonde. 4. U stuurt haar toch maar in. 5. Anders.
Casusschets 3 Dhr B is 58 jaar. Hij heeft een niet kleincellig longcarcinoom. Deze zit in de rechter longtop en is niet curatief behandelbaar. Om religieuze redenen wil hij geen euthanasie. Hij is nog volledig ADL zelfstandig. Hij belt dat hij plotseling benauwder wordt. Nadat de longarts dhr B gezien heeft, blijkt hij een VCS syndroom te hebben met veel benauwdheid en hoofdpijn. Met name als hij in de nacht onderuit zakt. Vraag 1: Bespreekt u de mogelijkheid van sedatie in deze situatie? 1. Ja 2. Nee
Vraag 2: Indien u dit wel bespreekt en het ook gewenst blijkt, welke vorm stelt u dan voor? 1. Diep continu. 2. Oppervlakkig continu 3. Diep tijdelijk 4. Oppervlakkig tijdelijk
De longarts heeft een bestraling van de hals en een stent in de vena cava superior op korte termijn geregeld. U overlegt met de longarts of een tijdelijke sedatie te overwegen valt. Uiteindelijk wordt besloten hem tot de stent plaatsing te sederen. U geeft hem morfine tegen de pijn en benauwdheid en komt dan met een lage dosering midazolam uit om hem te sederen. Hij blijft bij bewustzijn, maar heeft minder last van zijn klachten. Na 3 dagen is de stuwing van zijn hoofd verdwenen en beëindigt u de tijdelijke sedatie. Na enkele maanden is dhr B goeddeels bedlegerig. Hij drinkt nog wel zelf. Plots wordt hij weer benauwd. De morfine die hij slikte voor de pijnlijke ribmetastase krijgt hij niet meer weg. Hij heeft 39,8 gr koorts. Hij is kortademig, over zijn rechter long is geen ademgeruis meer hoorbaar. Hij is op, wil geen levensverlengend handelen meer, maar wel sedatie. Vraag 3: In welke vorm gaat u hem nu sederen? 1. Continu 2. Tijdelijk 3. Intermitterend 4. Ik overleg eerst met een palliatief consulent.
U bent bij dhr B op bezoek. Hij krijgt een longbloeding. U besluit tot een acute diepe sedatie. Vraag 4: Hoe doet u dat?
Casusschets 4 Man, 73 jaar, prostaat carcinoom. Er zijn wervelmetastasen met heftige rugpijn, niet goed meer te behandelen met gangbare middelen inclusief subcutaan pompje. Hij is terminaal, weet dat, maar zou nog zo graag zijn zoon willen zien die onderweg is van de VS naar huis. Maar vooral de nachten zijn een marteling, hij slaapt niet, ondanks de pijnstilling en 20 mg temazepam. U besluit intermitterende, nachtelijke sedatie voor te stellen, waar hij mee instemt. Vraag 1: Hoe doet u dat? 1. Midazolam oraal. 2. Midazolam subcutaan. 3. Midazolam subcutaan via pompje 4. Rectiole diazepam 5. Anders Vraag 2: Wat spreekt u af met de thuiszorg?
U heeft om 22 uur via een pompje een midazolam een startdosis van 5 mg gegeven, gevolgd door 1 mg/uur. U wordt om 2 uur s nachts gebeld omdat hij nog steeds niet slaapt. Vraag 3: Wat adviseert u? De volgende ochtend is om 7 uur de pomp uitgezet. U wordt om 11.30 gebeld dat hij nog steeds niet wakker wordt. Vanmiddag komt zijn zoon aan. Vraag 4: Kunt u nog iets doen? Het is nu 14.30 uur. Zoon is gearriveerd. Het gaat steeds slechter, hij heeft veel pijn. U bespreekt de mogelijkheid van continue sedatie, zo diep dat de pijn weg is. Hij en de familie is akkoord. U doseert midazolam via het pompje: een bolus van 10 mg, gevolgd door 2,5 mg per uur. Na een aantal uren is hij wel comateus, maar blijft onrustig. Vraag 5: Waar denkt u aan, wat zou u doen?
Casusschets 5 Zelfde casus als casus 3, maar een stadium eerder: Dhr B is een 58 jarige ex-bankdirecteur. Hij heeft een niet kleincellig longcarcinoom. Deze zit in de rechter longtop en is niet curatief behandelbaar. Om religieuze redenen wil hij geen euthanasie. Hij is nog volledig ADL zelfstandig. Vraag 1: Bespreekt u in dit stadium reeds de mogelijkheid van sedatie te zijner tijd? 1. Ja 2. Nee Stel u bespreekt de mogelijkheid van sedatie, hij wil graag uitgebreid voorgelicht worden. Vraag 2: Wat legt u hem uit?