Elien Scherpenberg Marc De Hert De preventie van diep veneuze trombose bij fixatie van de psychiatrische patiënt Een literatuuroverzicht Doel: Het beschrijven van een mogelijk verband tussen fysieke fixatie van psychiatrische patiënten en het krijgen van een diep veneuze trombose (DVT) en het al dan niet aanwezig zijn van specifieke preventieve maatregelen om dit te voorkomen. Methode: Systematische review. Er werden studies gezocht op 4 elektronische databanken: Medline, The Cochrane Library, Psycinfo en Invert. Daarnaast is er gebruik gemaakt van de techniek related articles en van de sneeuwbalmethode. Resultaten: De studies tonen een verband aan tussen fysieke fixatie en DVT. Uit de studies blijkt dat er geen specifieke preventieve maatregelen zijn in verband met DVT bij fysieke fixatie. Conclusie: DVT kan voorkomen door fysieke fixatie van de psychiatrische patiënt. Hier wordt in de praktijk nog te weinig aandacht aan gegeven. Het is noodzakelijk om specifieke preventieve maatregelen te ontwikkelen en te implementeren. Implicaties voor de praktijk: Het is de taak van de verpleegkundigen om ervoor te zorgen dat preventieve maatregelen worden toegepast. Het is aangeraden om klinische richtlijnen van medische en chirurgische afdelingen ook binnen de psychiatrische ziekenhuizen te introduceren. Verder moet er meer educatie zijn in verband met de negatieve gevolgen van fysieke fixatie voor zowel studenten als voor personeel. 87
Inleiding Fysieke fixatie wordt gehanteerd wanneer patiënten fysiek of verbaal gewelddadig, bedreigend of aanvallend zijn. Het is een oplossing wanneer de patiënt een gevaar vormt voor zichzelf en voor anderen. Fysieke fixatie wordt meestal als laatste oplossing gebruikt wanneer er zich een noodsituatie voordoet en andere interventies onvoldoende effectief zijn (Busch & Shore, 2000). Er bestaan verscheidene definities van fixatie. Het kan gezien worden als een beperking tot beweging of men beschouwt fysieke fixatie als het vastmaken van een persoon in een hiervoor speciaal ontworpen bed of op een stoel. De ledematen worden dan afzonderlijk vastgemaakt. Dit noemt men ook wel een vier- of vijfpunt fixatie (Mohr e.a., 2003). Uit onderzoek blijkt dat fysieke fixatie verscheidene risico s kent en zelfs de dood tot gevolg kan hebben (Mohr e.a., 2003; Milliken, 1998). Zo kan men verstikken of zich verwonden. Er kan zich ook dehydratatie, verlies van mobiliteit, en incontinentie voordoen (Mohr e.a., 2003). Verder kan er ook een DVT optreden (McCall e.a., 1995; Lazarus, 2001; Malý e.a., 2008; Ramirez, e.a., 2001; Mohr e.a., 2003; Laursen e.a., 2005). DVT is een bloedklonter die een bloedvat geheel of gedeeltelijk afsluit. Het kan acuut ontstaan, maar het kan ook leiden tot een chronische ziekte, die soms episodisch terugkeert (Heit e.a., 2000). Een DVT heeft een aantal negatieve gevolgen zoals een verhoogd risico op het posttrombotisch syndroom, longembolie en chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie. Uiteindelijk kan DVT leiden tot mortaliteit (Heit, 2008). De meest gekende risicofactoren voor DVT zijn: obesitas, verlamming, een stijgende leeftijd, een chirurgische ingreep, zwangerschap, DVT in het verleden, het beschikken over een centrale veneuze katheter, het hebben van kanker, en immobilisatie (Heit, 2008; Blom e.a., 2005; Motsch e.a., 2006). Psychiatrische patiënten vormen een kwetsbare groep aangezien obesitas, fysieke fixatie, antipsychotica en catatonie belangrijke risicofactoren zijn voor het krijgen van DVT (Heit, 2008; Zornberg & Jick, 2000; McCall e.a., 1995; Hem e.a., 2001; Lazarus, 2001; Malý e.a., 2008; Ramirez e.a., 2001; Mohr e.a., 2003; Laursen e.a., 2005; Lachner & Sandson, 2003). Uit onderzoek blijkt dat preventie van DVT de enige effectieve strategie is om de veiligheid van de patiënt te verbeteren (Yavin & Cohen, 2008). Er is al veel onderzoek gedaan naar Door het toepassen van enkele de preventie van DVT bij patiënten die preventieve maatregelen voor een chirurgische ingreep ondergingen, bij DVT bij psychiatrische patiënten, patiënten die een lange tijd in het ziekenhuis moesten verblijven en bij vlieg- gered kunnen worden zouden meerdere patiëntenlevens tuigpassagiers tijdens het maken van een lange vlucht (Yavin & Cohen, 2008; Chee & Watsen, 2005; Philbrick e.a., 2007). Uit onderzoek blijkt dat er nood is aan specifieke preventieve maatregelen voor DVT bij psychiatrische patiënten, zowel bij fysieke fixatie, catatonie en het gebruik van antipsychotica (Malý e.a., 2008; Lachner & Sandson, 2003; Laursen e.a., 2005). Hierdoor zouden meerdere patiëntenlevens gered kunnen worden. 88
Methode Het doel van deze review is een antwoord te geven op de onderzoeksvragen : Is er een verband tussen fixatie en het krijgen van DVT? en Zijn er specifieke preventieve maatregelen om dit te voorkomen? Om de verschillende aspecten in verband met de preventie van DVT bij fixatie van de psychiatrische patiënt te achterhalen, werden relevante artikels geïdentificeerd aan de hand van een drieledige zoekstrategie. Vooreerst werden de databanken Medline, Cochrane Library, Psycinfo en Invert grondig doorzocht. Binnen deze databanken werden volgende trefwoorden in verschillende combinaties gebruikt: prevention, thrombosis, psychiatry, psychiatric patient, prophylaxis, restraints, seclusion, physical fixation, immobilisation, venous thrombosis, thromboembolism, pulmonary embolism. Door screening van de referenties van de relevante studies werden nog enkele artikels weerhouden. De zoekstrategie van related articles werd ook toegepast. In totaal werden 6 artikels opgenomen in de review. In bijlage is er een tabel terug te vinden die de artikels kort samenvat. Inclusie- en exclusiecriteria Artikels werden in deze review opgenomen als ze voldeden aan alle van de volgende inclusiecriteria: 1. de artikels dateerden vanaf het jaar 1998, 2. de artikels gaan specifiek over het verband tussen fixatie en DVT bij de psychiatrische patiënt of over de preventie van DVT bij fixatie van de psychiatrische patiënt, 3. de artikels zijn in het Nederlands of in het Engels gepubliceerd, 4. de artikels zijn aanwezig in de bibliotheek van het UZ Gasthuisberg te Leuven (MGAS). Artikels werden niet opgenomen als ze beantwoordden aan één van de volgende exclusiecriteria: 1. artikels in verband met de fixatie van kinderen, 2. artikels in verband met de perceptie van verpleegkundigen en patiënten rond fixatie, 3. artikels waarin men enkel rapporteert over de preventie van DVT bij de medische patiënt. Resultaten Beschrijving van de studies Een zoekactie met de combinatie: restraints, prevention, thrombosis of venous thrombosis, seclusion, immobilisation en physical fixation leverde 3 artikels op in Medline en Psycinfo. Hiervan werden er 2 weerhouden. Via de sneeuwbalmethode werden er nog 3 bruikbare artikels gevonden. 89
Een volgende zoekactie binnen Medline op de zoektermen venous thromboembolism, prevention en psychiatric patients leverde 5 artikels op. Op basis van de in- en exclusiecriteria werd 1 artikel weerhouden. Via de zoekmethode related articles werden geen artikels meer gevonden. Dezelfde en andere zoekcombinaties werden geprobeerd in de databanken Cochrane en Invert. Dit leverde geen bijkomend resultaat meer op. De zoekactie in de gecomputeriseerde databestanden leverde dus in totaal 6 referenties op die voldeden aan de in- en exclusiecriteria: 2 case reports (Hem e.a., 2001; Laursen e.a., 2005), 2 brieven voor de uitgever (Lazarus, 2001; Ramirez e.a., 2001) en 2 reviews (Mohr e.a., 2003; Malý e.a., 2008). De brieven voor de uitgever worden in deze review als gevalsbesprekingen beschouwd, aangezien deze casussen beschrijven. Verband tussen fixatie en DVT In alle gevonden artikels wordt er een verband aangetoond tussen DVT en fysieke fixatie. De resultaten van de review van Mohr e.a. (2003) zijn gebaseerd op ander onderzoek waaronder ook het case report van Hem e.a. (2001). Beide casussen in dit case report handelen over opgewonden en prikkelbare psychiatrische patiënten, opgenomen op een acute psychiatrische afdeling. Deze patiënten werden voor een lange periode gefixeerd en kregen antipsychotica toegediend. Dit leidde voor beide personen tot DVT en longembolie. Bij deze patiënten waren er enkele risicofactoren voor DVT aanwezig. In de eerste casus waren dit overgewicht, een hoge bloeddruk en het gebruik van atypische antipsychotica. In de tweede casus was het gebruik van antipsychotica de enige risicofactor. Bij de casus van Laursen e.a. (2001) is dit niet het geval. De gevalsbespreking suggereert een mogelijke directe associatie tussen fysieke fixatie en DVT bij de afwezigheid van risicofactoren. Deze patiënt werd 13 dagen gefixeerd. De diagnose was een bilaterale DVT. In Alle gevonden artikels tonen een verband aan tussen DVT en fysieke fixatie deze studie besloot men dat het voorkomen van DVT bij deze patiënt het gevolg zou kunnen zijn van een combinatie van fysieke fixatie, dehydratatie en mogelijk ook de inname van antipsychotica (Laursen e.a., 2001). De review van Malý e.a. vermeldt dat psychiatrische patiënten een belangrijke risicogroep vormen voor DVT en dat fysieke fixatie hier een risicofactor voor is (Malý e.a. 2008). De gevalsstudies van Ramirez e.a. (2001) en Lazarus (2001) verwijzen ook naar het verband tussen fysieke fixatie en het risico op DVT. De casus van Ramirez e.a. (2001) gaat over een patiënt van 50 jaar met een depressieve episode. De patiënt werd 9 dagen gefixeerd, waarbij hij dagelijks opstond om zich te wassen, en soms zat hij wat in de zetel. Na de negende dag luidde de diagnose longembolie. Bij deze patiënt waren er wel risicofactoren aanwezig zoals hypertensie, een oudere leeftijd en herhaaldelijke anesthesie (Ramirez e.a., 2001). 90
De patiënten besproken in de casussen van Lazarus (2001) zijn 37 en 70 jaar. Beide patiënten stierven wegens longembolie door een lange periode van fysieke fixatie, namelijk 4 en 8 dagen. De risicofactoren bij deze patiënten waren dehydratatie, het gebruik van antipsychotica en een langdurige fixatie. Specifieke preventieve maatregelen ter preventie van DVT bij fysieke fixatie Uit de studies blijkt dat er geen specifieke preventieve maatregelen ter preventie van DVT bij fysieke fixatie zijn beschreven. Enkel in de review van Malý e.a. (2008) wordt er een algoritme opgesteld waarin DVT door fysieke fixatie wordt opgenomen. Het algoritme bevat specifieke maatregelen ter preventie van DVT bij gehospitaliseerde psychiatrische patiënten. Men ontwerpt een scoresysteem van risicofactoren voor DVT voor patiënten met een verminderde mobiliteit. Fysieke fixatie van 8 uur of meer wordt gezien als een mogelijke risicofactor. Per score wordt er een preventiemaatregel voorgesteld. Deze maatregelen nemen toe naarmate de toegekende score hoger wordt. Deze maatregelen gaan van het bewegen van de onderste extremiteiten, voldoende hydratatie en het dragen van anti- trombosekousen tot de toediening van ongefractioneerde heparine of heparine met een laag moleculair gewicht. Deze preventieve maatregelen zijn gebaseerd op gegevens van niet- chirurgische en chirurgische patiënten. Het artikel van Lazarus e.a. (2001) bespreekt geen specifieke preventieve maatregelen maar duidt er wel op dat het gebruik van fysieke fixatie moet verminderen en dat er zeker alternatieven nodig zijn. Het case report van Laursen e.a. (2005) geeft aan dat alertheid van de verpleegkundigen de meest effectieve maatregel is. Discussie en besluit Uit deze systematische review kan men besluiten dat er een verband bestaat tussen fysieke fixatie en DVT. Alle betrokken artikels vermelden een verband tussen fysieke fixatie en het ontstaan van DVT. DVT is meestal het resultaat van langdurige immobilisatie (McCall e.a., 1995). Dit bleek ook uit de besproken casussen waarin de patiënten gedurende een lange tijd gefixeerd werden. Wat men verder uit dit onderzoek kan besluiten is dat er nog geen specifieke preventieve maatregelen ter preventie van DVT bij fysieke fixatie ontwikkeld zijn. In de review van Malý e.a. wordt er voor de eerste maal een algoritme ontworpen met specifieke maatregelen ter preventie van DVT bij gehospitaliseerde psychiatrische patiënten (Malý e.a., 2008). De resultaten van dit systematisch onderzoek tonen aan dat hydratatie, het dragen van antitrombosekousen, het bewegen van de onderste extremiteiten en het gebruik van heparine met een laag moleculair gewicht of ongefractioneerde heparine, de meest aangewezen preventieve maatregelen zijn (Laursen e.a., 2005; Malý e.a., 2008; Ramirez e.a., 2001). Deze maatregelen zijn afgeleid uit onderzoek van andere patiëntenpopulaties zoals chirurgische patiënten en vliegtuigpassagiers. 91
De besluiten van dit literatuuroverzicht dienen met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden: enerzijds door het beperkt aantal studies, alsook door de beperkte methodologische kwaliteit van de opgenomen studies. Door de verschillen in methodologie is het moeilijk om de resultaten van de verschillende onderzoeken te vergelijken. Bijkomend onderzoek is dus noodzakelijk. In de eerste plaats om na te gaan welke specifieke preventieve maatregelen kunnen toegepast worden ter preventie van DVT door fysieke fixatie bij de psychiatrische patiënt. Ten tweede om de bevonden preventieve maatregelen op grotere schaal systematisch te evalueren, rekening houdend met de specifieke psychiatrische setting en de aanwezige risicofactoren. Verder is er onderzoek nodig naar zowel de risicofactoren als de negatieve gevolgen van fysieke fixatie (Mohr e.a., 2003). Tot slot is er behoefte aan prospectief onderzoek om een associatie tussen fysieke fixatie en DVT aan te tonen om op deze manier duidelijke aanbevelingen ter preventie te kunnen geven (Laursen e.a., 2005). DVT als complicatie van fixatie wordt volgens de literatuur nog niet voldoende herkend (Lazarus, 2001; Malý e.a., 2005; Laursen, e.a., 2005). Dit zou te wijten kunnen zijn aan het feit dat deze complicatie weinig voorkomt of niet gerapporteerd wordt (Laursen, e.a., 2005). Verder kan de oorzaak liggen bij het feit dat DVT vaak niet of laattijdig herkend wordt (Hem e.a., 2001). Volgens Mohr e.a. (2003) bestaat er een stilte rond de negatieve gevolgen van fixatie sinds verpleegkundigen hier verantwoordelijk voor zijn. Zij staan in voor continue opvolging. Volgens Lazarus (2001) zijn er nog 2 andere redenen waarom DVT door fixatie zo weinig wordt herkend. Beweging na fixatie kan het vormen van bloedklonters activeren, zodat met het verband niet ziet. Verder kan de tijd tussen het einde van de fixatie en het krijgen van DVT soms lang zijn. Lazarus (2001) duidt op het belang van alternatieven en de vermindering van het gebruik van fixatiemiddelen. Luisteren naar een patiënt en duidelijke afspraken maken voor een gesprek kunnen vaak al voldoende zijn. Verder werd een goede opleiding van het personeel, het betrekken van de familie en het gebruik van een separatiekamer zonder fysieke fixatie, effectief bevonden (Gaskin e.a., 2007). Verpleegkundigen zijn hoofdzakelijk verantwoordelijk voor de fysieke fixatie van psychiatrische patiënten. Ze spelen een hoofdrol in de preventie van DVT door fysieke fixatie. Men moet in staat zijn om risicofactoren te herkennen, de gepaste preventieve maatregelen toe te passen, en permanent kunnen observeren en rapporteren. Het ontwikkelen en consistent toepassen van verpleegkundige strategieën kan de patiënt beschermen tegen mogelijke negatieve gevolgen van fysieke fixatie. Uiteindelijk zal dit leiden tot een verminderde morbiditeit en mortaliteit. Verpleegkundigen spelen een belangrijke rol in de preventie van DVT door fysieke fixatie 92
AUTEURS: Marc De Hert, psychiater-psychotherapeut, professor K.U.Leuven, U.P.C. K.U.L. campus Kortenberg. Elien Scherpenberg, Master in de Verpleegkunde en Vroedkunde, K.U.Leuven. LITERATUUR: Blom, J., Doggen, C., Osanto, S. & Rosendaal, R. Old and new risk factors for upper extremity deep venous thrombosis, in Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2005, 3, pp. 2471-2478. Busch, A. & Shore, M. Seclusion and restraint: A review of recent literature, in Harvard Review of Psychiatry, 2000, 8, pp. 261-270. Chee, Y. & Watsen H. Air travel and thrombosis, in British Journal of Haematology, 2005, 130, pp. 671-680. Gaskin, C., Elsom, S, & Happell B. Interventions for reducing the use of seclusion in psychiatric facilities, in British Journal of Psychiatry, 2007, 191, pp. 298-303. Heit, J. The epidemiology of venous thromboembolism in the community, in Journal of The American Heart Association, 2008, 28, pp. 370-372. Heit, J., Silverstein, M., Petterson, T., O Fallon, W. & Melten, L. Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based, cohort study, in Archives of Internal Medicine, 2000, 160, pp. 761-768. Hem, E., Steen, O., Opjordsmoen, S. Thrombosis associated with physical restraints, in Acta Psychiatrica Scandinavica, 2001, 103, pp. 73-76. Lachner, C. & Sandson, N. Medical complications of catatonia: a case of catatonia induced deep venous thrombosis, in Psychosomatics, 2003, 44(6), pp. 512-514. Laursen, S.B., Jensen, T.N., Bolwig T., Olsen N.V. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism following physical restraint, in Acta Psychiatrica Scandinavica, 2005, 111, pp. 324-327. Lazarus, A. Physical Restraints, thromboembolism, and death in 2 patients, in Journal of Clinical Psychiatry, 2001, 62(3), pp. 207-208. Malý, R., Masopust, J., Hosák, L. & Konup íková, K. Assessment of risk of venous thromboembolism and its possible prevention in psychiatric patients, in Psychiatry and Clinical Neurosciences, 2008, 62, pp. 3-8. McCall, V., Mann, S., Shelp, F. & Caroff, S. Fatal pulmonary embolism in the catatonic syndrome: two case reports and a literature review, in Journal of Clinical Psychiatry, 1995, 56(1), pp. 21-25. Milliken, D. Death by restraint, in Canadian Medical Association Journal, 1998, 158, pp. 1611-1612. Mohr, W., Petti, T. & Mohr, B. Adverse effects associated with physical restraint, in Canadian Journal of Psychiatry, 2003, 48(5), pp. 330-337. Motsch, J., Walther, A., Bock, M. & Bottiger, B. Update in the prevention and treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism, in Current Opinion in Anaesthesiology, 2006, 19, pp. 52-58. Philbrick, J., Shumate, R., Siadaty, M. & Becker, D. Air travel and venous thromboembolism: a systematic review, in Society of General Internal Medicine, 2007, 22, pp. 107-114. Ramirez, M., Imaz, H. & Ruiz, H. Thromboembolism after physical restraint, in Acta Psychiatrica Scandinavica, 2001, 104, pp. 473-474. Yavin, Y., & Cohen, A. Venous thromboembolism prophylaxis for the medical patient: where do we Stand?, in Seminars in respiratory and critical care medicine, 2008, 29(1), pp. 75-82. Zornberg, G. & Jick, H. Antipsychotic drug use and risk of first- time idiopathic venous thromboembolism. A case-control study, in The Lancet, 2000, 356, pp. 1219-23. 93
Tabel: Literatuuroverzicht STUDIE VRAAG/DOEL DESIGN Hem e.a. 2006 Aantonen dat fysieke fixatie DVT tot gevolg kan hebben Case report, 2 patiënten Laursen e.a. 2005 Aantonen dat fysieke fixatie DVT tot gevolg kan hebben Case Report, 1 patiënt Lazarus, 2001 Aantonen dat fysieke fixatie DVT tot gevolg kan hebben Case report, 2 patiënten Malý e.a. 2008 Samenstellen van een specifiek algoritme voor de preventie van veneuze DVT bij psychiatrische patiënten Review Mohr e.a. 2003 Men onderzoekt de actuele en potentiële doodsoorzaken van fysieke fixatie Review Ramirez e.a. 2001 Aantonen dat fysieke fixatie DVT tot gevolg kan hebben Case report, 1 patiënt 94
RESULTATEN DVT kan met fysieke fixatie geassocieerd worden. In de 2 casussen die besproken werden waren de patiënten te lang gefixeerd. De patiënt van casus 2 werd niet optimaal behandeld. Het risico op diep veneuze DVT en pulmonaire embolie in associatie met immobilisatie gedurende fysieke fixatie kan voorkomen bij psychiatrische patiënten zonder dat er bijkomende risicofactoren zijn. - Immobilisatie is een gekende oorzaak van DVT maar de dood door fysieke fixatie blijft onderkend. - Het niet herkennen kan te wijten zijn aan het feit dat er zich enige tijd bevindt tussen de fixatie en het overlijden door DVT of het feit dat beweging na fixatie het vormen van klonters kan bevorderen, waardoor de link niet wordt gelegd. - Gebaseerd op de literatuur met aandacht voor zowel patiënten met als zonder een chirurgische ingreep werd er een scoresysteem voor de risicofactoren en een aangepaste preventie voorgesteld. - Individuele preventieve klinische maatregelen worden voorgesteld, gerangschikt van regelmatig bewegen van de onderste extremiteiten tot herhaald gebruik van hoge dosissen heparine, aangepast aan het risico voor DVT voor elke patiënt afzonderlijk. - Er wordt weinig aandacht gegeven aan de doodsoorzaken na fysieke fixatie. - Observatie en toezicht bij gefixeerde patiënten is heel belangrijk. - Men moet voorzichtig omspringen met het gebruik van richtlijnen voor fixatie. Er is goed getraind en opgeleid personeel nodig op de afdeling. - DVT kan met fysieke fixatie geassocieerd worden. - De patiënt had het risico op DVT. - Er was een lange periode van immobiliteit. - De patiënt zou mogelijk behandeld kunnen worden met heparine met een laag moleculair gewicht. DISCUSSIE/AANBEVELING Aangezien fysieke fixatie vaak gebruikt wordt binnen psychiatrische ziekenhuizen is er zeker verder onderzoek en debat nodig. - Vroege en goede interventie wanneer patiënten gefixeerd worden is essentieel. - Het is heel belangrijk om alert te blijven tijdens de fixatie. - Er is nood aan preventieve aanbevelingen voor patiënten deze fysiek gefixeerd worden. - Men beveelt een vermindering in het gebruik van fysieke fixatie aan. - Er zijn andere mogelijkheden zoals goed geleerd personeel, goede communicatie, agressie hantering technieken, - Dit is de eerste poging om richtlijnen te ontwikkelen, exclusief voor de psychiatrie. - De bruikbaarheid van deze resultaten is gelimiteerd door het tekort aan wetenschappelijk bewijs. - Toekomstige evaluatie is nodig voor het internationaal gebruik. Dit zou zowel vanuit klinisch als wetenschappelijk standpunt moeten bestudeerd worden. Er is meer onderzoek nodig naar mogelijke doodsoorzaken van fysieke fixatie, individuele risicofactoren en naar effectieve en veilige alternatieven. Om DVT door fysieke fixatie te voorkomen kan men klinische richtlijnen, die men in andere medische en chirurgische diensten gebruikt, ook in psychiatrische afdelingen implementeren. 95