Aandachtsdeficiëntie/hyperactiviteitsstoornis Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) 1 Omschrijving Classificatiecriteria volgens DSM-5 (American Psychiatric Association, 2014). A. Een persisterend patroon van onoplettendheid en/of hyperactiviteit-impulsiviteit dat interfereert met het functioneren of de ontwikkeling, zoals gekenmerkt door (1) en/of (2): 1. Onoplettendheid. Zes (of meer) van de volgende symptomen zijn gedurende minstens zes maanden aanwezig geweest in een mate die niet consistent is met het ontwikkelingsniveau en die een negatieve invloed heeft op sociale en schoolse of beroepsmatige activiteiten. NB. De symptomen zijn niet alleen een manifestatie van oppositioneel gedrag, uitdagendheid, vijandigheid of een onvermogen om taken of instructies te begrijpen. Oudere adolescenten en volwassenen (17 jaar en ouder) moeten aan minstens vijf symptomen voldoen. De betrokkene: a. Slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details, of maakt achteloos fouten in schoolwerk, op het werk of gedurende andere activiteiten (kijkt bijvoorbeeld over details heen of mist deze; levert slordig werk af). b. Heeft vaak moeite om aandacht bij taken of spelactiviteiten te houden (heeft bijvoorbeeld problemen om geconcentreerd te blijven tijdens een les of gesprek, of bij het lezen van een lange tekst). c. Lijkt vaak niet te luisteren als hij of zij direct wordt aangesproken (lijkt bijvoorbeeld afwezig, zelfs als er geen duidelijke afleiding is). d. Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er dikwijls niet in om schoolwerk, karweitjes of taken op het werk af te maken (begint bijvoorbeeld wel met een taak, maar raakt al snel afgeleid). e. Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten (heeft bijvoorbeeld moeite om een reeks taken achter elkaar af te maken; vindt het lastig om benodigdheden en eigendommen op hun plek op te bergen; het werk is slordig en wanordelijk; heeft moeite met tijdsindeling; haalt deadlines niet).
f. Vermijdt vaak om, heeft een afkeer van, of is onwillig om zich bezig te houden met taken die een langdurige geestelijke inspanning vereisen (bijvoorbeeld schoolopdrachten of huiswerk, bij adolescenten en volwassenen: een rapport opstellen, formulieren invullen, of lange artikelen doornemen). g. Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of activiteiten (bijvoorbeeld materiaal voor school, potloden, boeken, gereedschap, portemonnee, sleutels, papieren, bril, mobiele telefoon). h. Wordt gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels (bij oudere adolescenten en volwassen kan het gaan om gedachten aan iets anders). i. Is vaak vergeetachtig tijdens dagelijks bezigheden (bijvoorbeeld bij karweitjes, boodschappen doen; bij oudere adolescenten en volwassenen bijvoorbeeld terugbellen, rekeningen betalen, afspraken nakomen). 2. Hyperactiviteit en impulsiviteit. Zes (of meer) van de volgende symptomen zijn gedurende zes maanden aanwezig geweest in een mate die niet overeenstemt met het ontwikkelingsniveau en die een negatieve invloed heeft op sociale en schoolse of beroepsmatige activiteiten. NB. De symptomen zijn niet alleen een manifestatie van oppositioneel gedrag, uitdagendheid, vijandigheid, of een onvermogen om taken of instructies te begrijpen. Oudere adolescenten en volwassenen (17 jaar en ouder) moeten minstens aan vijf symptomen voldoen. De betrokkene: a. Beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn of haar stoel. b. Staat vaak op in situaties waarin verwacht wordt dat je op je plaats blijft zitten (staat bijvoorbeeld op van zijn of haar plek in de klas, op kantoor of op een andere werkplek, of in andere situaties waarin je op je plaats moet blijven zitten). c. Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (NB: bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt zijn tot gevoelens van rusteloosheid). d. Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten. e. Is vaak 'in de weer' of 'draaft maar door' (is er bijvoorbeeld niet toe in staat om lang stil te zitten, of voelt zich daarbij ongemakkelijk, zoals in een restaurant, tijdens een vergadering; anderen kunnen de betrokkenen onrustig of moeilijk bij te houden vinden). f. Praat vaak excessief veel.
g. Gooit het antwoord er vaak al uit voordat een vraag afgemaakt is (maakt bijvoorbeeld de zinnen van anderen af; kan niet op zijn of haar beurt wachten tijdens een gesprek). h. Heeft vaak moeite op zijn of haar beurt te wachten (bijvoorbeeld bij het wachten in een rij). i. Stoort vaak anderen of dringt zich op (mengt zich bijvoorbeeld zomaar in gesprekken, spelletjes of activiteiten; gebruikt ongevraagd en zonder toestemming te verkrijgen de spullen van een ander; bij adolescenten en volwassenen: dringt zich op bij activiteiten van anderen of neemt deze over). B. Verscheidene symptomen van onoplettendheid of hyperactiviteit-impulsiviteit waren voor het 12de jaar aanwezig. C. Verscheidene symptomen van onoplettendheid of hyperactiviteit-impulsiviteit zijn aanwezig op twee of meer terreinen (bijvoorbeeld op school of werk; met vrienden of gezinsleden; tijdens andere activiteiten). D. Er zijn duidelijk aanwijzingen dat de symptomen interfereren met het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren, of de kwaliteit daarvan verminderen. E. De symptomen treden niet uitsluitend op in het beloop van schizofrenie of een andere psychotische stoornis en kunnen niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld een stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis, persoonlijkheidsstoornis, onttrekkingssyndroom van een middel). 2 Gevolgen voor het functioneren (American Psychiatric Association, 2014). ADHD hangt samen met verminderde schoolresultaten en -vaardigheden, sociale afwijzing en, bij volwassenen, slechtere werkprestaties en -vaardigheden, meer verzuim, een grotere kans op werkloosheid en meer interpersoonlijke conflicten. Kinderen met ADHD hebben een aanzienlijk grotere kans dan hun leeftijdgenoten zonder ADHD om in de adolescentie een gedragsstoornis en in hun volwassenheid een antisociale-persoonlijkheidsstoornis te ontwikkelen. Daarmee wordt ook de kans op stoornissen in het gebruik van een middel en op gevangenschap groter. Het risico op een stoornis in het gebruik van een middel is vooral verhoogd als zich een normoverschrijdende gedragsstoornis of antisociale persoonlijkheidsstoornis ontwikkelt. Mensen met ADHD lopen een grotere kans om een letsel op te lopen dan mensen zonder ADHD. Verkeersongelukken en - overtredingen komen vaker voor onder bestuurders met ADHD. Er kan sprake zijn van een verhoogde kans op obesitas onder mensen met ADHD.
Een gebrekkige inzet bij taken waarvoor langdurige inspanning noodzakelijk is, wordt door andere vaak geïnterpreteerd als luiheid, onverantwoordelijk gedrag of gebrek aan samenwerking. Familierelaties kunnen worden gekenmerkt door ruzies en negatieve interacties. Relaties met leeftijdgenoten, vrienden en collega's worden vaak verstoord door afwijzing, verwaarlozing of pesten van degene met ADHD. Doorgaans hebben mensen met ADHD minder scholing, presteren ze minder goed op hun werk en liggen hun verstandelijke scores lager dan die van hun leeftijdgenoten en collega's, hoewel er sprake is van een grote variabiliteit. Als het om een ernstige vorm gaat, veroorzaakt de stoornis duidelijke beperkingen die grote gevolgen hebben voor het sociale, familiale, schoolse, en beroepsmatige functioneren. Leerdeficiënties, school gerelateerde problemen en verwaarlozing door leeftijdgenoten en collega's hangen vaak samen met verhoogde symptomen van onoplettendheid, terwijl afwijzing door leeftijdgenoten en collega's en, in mindere mate, letsel door een ongeluk, het meest gezien worden als er sprake is van duidelijke symptomen van hyperactiviteit of impulsiviteit. 3 Interventies De behandeling van kinderen met ADHD gebeurt best multidisciplinair en omvat medische (medicatie), psychologische (cognitieve gedragstherapie) en therapeutische componenten (ergotherapie, psychomotore therapie) waarbij zowel kind als omgeving (context) worden betrokken. De ergotherapeut is de hulpverlener die zich specifiek zal richten op betekenisvolle activiteiten (occupaties) voor het kind en zijn omgeving. Zoals de diagnose reeds stelt, kunnen de problemen die kinderen met ADHD ervaren, ingedeeld worden in twee grote groepen: problemen met de aandacht en symptomen die wijzen op hyperactiviteit en impulsiviteit. De problemen zullen zich vooral voordoen in situaties waarbij het kind gevraagd wordt om gedurende langere tijd stil te zitten, te luisteren, zijn beurt af te wachten of zich te concentreren zoals in een schoolse situatie. Uit de hierboven opgesomde gedragscriteria van de DSM- 5 blijkt al dat de symptomen zich manifesteren in diverse levensgebieden die het participatieniveau belemmeren. Hieronder geven we nog enkele concrete voorbeelden van problemen die kinderen met ADHD ondervinden, met verwijzing naar de daaraan verbonden interventies. Deze voorbeelden pretenderen echter geenszins een exhaustieve opsomming te zijn. - Doordat kinderen met ADHD moeite hebben om zich langdurig te concentreren en snel worden afgeleid, zullen zij meer moeite hebben om nieuwe zaken aan te leren. Doordat zij moeilijkheden ervaren om hun aandacht gedurende langere tijd te richten bijvoorbeeld in een schoolse situatie, zullen zij belangrijke informatie missen en problemen hebben met toegewezen taken en opdrachten. Daarnaast worden ook tekorten in de informatieverwerking beschreven. Barkley
(2006) verwijst in dit verband naar tekorten die kinderen met ADHD ervaren om te leren uit vroegere ervaringen, zij hebben meer moeite om de oorzaak-gevolgrelaties van hun gedrag te overzien. Hierdoor worden vaker schoolse moeilijkheden ervaren die ook persisteren in hun latere schoolloopbaan (e.g. Scholtens, 2013). (Deel 2: Hoofdstuk 2, Algemene taken en eisen, Begripsomschrijving; Methodieken). - Kinderen en jongeren met ADHD ervaren in principe geen sensomotorische problemen bij het uitvoeren van enkelvoudige of meervoudige taken, toch verlopen complexe handelingen vaak moeilijk, de uitvoering ervan gebeurt slordig en/of vluchtig en ongecoördineerd. Dit is het gevolg van problemen binnen het executief functioneren, voornamelijk de inhibitie van gedrag, het werkgeheugen en het vlot wisselen tussen taken (task-switching) vertonen vaak beperkingen (Geurts, van der Oord, & Crone, 2006). (Deel 2: Hoofdstuk 2, Algemene taken en eisen, Begripsomschrijving; Methodieken: Algemene strategieën, Zelfinstructiemethode, Strategietraining voor Executieve Beperkingen, Werkgeheugentraining, Andere interventies voor het versterken van EF). De communicatieproblemen die kinderen met ADHD ondervinden zijn vooral het gevolg van de aandachtsproblemen (niet gehoord hebben wat er gevraagd werd of afwezig lijken), of van de impulsiviteitsproblemen (te snel antwoorden, de beurt niet afwachten). Vaak ervaren kinderen en jongeren moeilijkheden in de interactie en relatievorming met andere kinderen. Zij spelen vaak erg wild, zijn ongedurig en hebben moeite om op hun beurt te wachten. Uit een recente studie (Normand et al., 2013) blijkt dat vooral het voortdurend overtreden van afgesproken regels en een zelfgecentreerde houding tijdens overlegmomenten vaak tot uiting komt bij kinderen met ADHD in de leeftijd van 6 tot 12 jaar. Deze kenmerken geven makkelijk aanleiding tot conflicten, waardoor vriendschappen onder druk komen te staan. (Deel 2: Hoofdstuk 7, Tussenmenselijke interacties en relaties, Methodieken, Sociale vaardigheidstrainingen). Hoewel heel wat kinderen met ADHD erg bedreven zijn in motorische activiteiten, blijken zij ook vaker betrokken in ongevallen en valpartijen (Ertan, Ozcan & Pepele, 2011), hetgeen zich op volwassen leeftijd doorzet in het verhoogde risico met betrekking tot het aantal verkeersongevallen (Vaa, 2013). In deze context kan (psycho-)educatie aangewezen zijn. (Deel 2: Hoofdstuk 8, Belangrijke levensgebieden, Leren, Levenslang leren). Met betrekking tot zelfzorg hebben kinderen met ADHD meer sturing en controle nodig van de ouders, zij vergeten de volgorde van de handelingen of voeren deze slechts oppervlakkig uit (Cermak & Maeir, 2011). (Deel 2: Hoofdstuk 5, Zelfverzorging, Interventies/Methodieken).
Kinderen met ADHD kunnen problemen hebben met het uitvoeren van huishoudelijke taken, zij voeren de huishoudelijke taken vluchtig en slordig uit, laten vaak zaken vallen door hun impulsiviteit en hyperactieve gedrag. In een studie van Crocker en collega s (2009) vond men dat kinderen met ADHD meer hulp nodig hadden tijdens het uitvoeren van alledaagse huishoudelijke taken dan kinderen zonder ADHD. Ook waren de ouders van kinderen met ADHD minder tevreden over de participatie van deze kinderen in het huishouden. (Deel 2: Hoofdstuk 6, Huishouden, Interventies/methodieken). Ouders van kinderen met ADHD vertonen meer negatieve en minder positieve reacties op het gedrag van hun kinderen, zij hanteren vaker een directieve, bestraffende aanpak jegens hun kinderen. Deze ouders ervaren het gezinsleven als meer stressvol en voelen zich minder competent in hun ouderschap. (Cermak & Maeir, 2011). Ook door leerkrachten worden kinderen met ADHD vaker omschreven als lastige, dominante en onverdraagzame kinderen in sociale situaties, zij worden minder gevraagd op feestjes van vrienden en participeren minder aan buitenschoolse activiteiten of sportverenigingen. (Cermak & Maeir, 2011). (Deel 1: Hoofdstuk 1, Visie op ergotherapie en ontwikkelingsproblemen, Kernbegrippen, Cliëntgericht en empowerend werken; Deel 2: Hoofdstuk 8, Belangrijke levensgebieden, Leren, Levenslang leren). 4 Assessment Een diagnose begint steeds bij het grondig in kaart brengen van de sterktes en zwaktes van het kind. Best gebeurt dit binnen een multidisciplinair team gecoördineerd door een kinderpsychiater. Binnen de meetinstrumenten onderscheiden we vragenlijsten voor kind en/ of ouders, observatielijsten en (neuro)psychologische testen. De ergotherapeut zal diverse instrumenten gebruiken, steeds met het oog om het handelen van het kind in kaart te brengen. Vragenlijsten - Child Behavior Checklist (CBCL): screeningslijst om algemeen externaliserend en internaliserend gedrag in kaart te brengen. - Teacher Report Form (TRF): gedragsvragenlijst voor kinderen van 6-18 jaar, informatie leerkracht, CBCL-versie voor leerkrachten. - Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ): Sterke kanten en moeilijkheden (SDQ-Dut): screeningslijst om algemeen gedrag in kaart te brengen. - Sociaal Emotionele Vragenlijst (SEV): onderzoekt vier clusters van gedragsproblemen waaronder aandachtstekort/ hyperactiviteit.
- Vragenlijst Voorlopers ADHD (VVA): opsporen van kleuters met een verhoogde kans op het ontwikkelen van ADHD. - ADHD-vragenlijst (AVL): vaststellen van gedragssymptomen van ADHD bij kinderen. - Conners' Rating Scale-Revised (CRS-R): serie vragenlijsten voor ouders, leerkrachten en kinderen om ADHD symptomen en aanverwante gedragsproblemen aan te duiden. - Behavior Raring Inventory of Executive Function (BRIEF): Executieve Functies Gedragsvragenlijst: brengt het gedragsmatige executief functioneren in beeld via vragenlijsten voor ouders, leerkracht of kinderen zelf. Testen Er bestaan veel (neuro)psychologische testen die het functioneren van de aandacht in kaart brengen, deze kunnen zich richten op volgehouden, selectieve of gedeelde aandacht, op mentale capaciteit, of op gecontroleerde versus automatische aandacht. Deze testen worden afgenomen door een hulpverlener met een ruime achtergrond aan psychodiagnostiek en klinimetrie. Hieronder worden enkele voorbeelden van zulke testinstrumenten gegeven. - Test Everyday Attention Children (Tea-Ch): meet verschillende vormen van aandacht. - Bourdon-Vos test: meet selectieve aandacht. - D2 aandachts- en concentratietest: meet selectieve en volgehouden aandacht. 5 Nuttige referenties en links www.zitstil.be: Centrum ZitStil (België) komt op voor de belangen van mensen die geconfronteerd worden met ADHD. Informatieve website met aanbod vormingen, info over begeleiding en coaching, wetenschappelijk onderzoek i.v.m. ADHD. Geraadpleegd op 13 juli 2014. www.adhd.nl: De website is ontwikkeld door het Trimbos-instituut (Nederland) om jongeren en docenten deskundige informatie te geven over ADHD. Geraadpleegd op 13 juli 2014. www.steunpuntadhd.nl: Website van Balans, Landelijke vereniging voor ouders van kinderen met een leer- en/of gedragsstoornis, zoals ADHD, dyslexie, Asperger en PDD-NOS (Nederland). Informatieve website. Webpagina per problematiek. Geraadpleegd op 13 juli 2014. www.adhd-volwassenen.be: Informatieve website voor volwassenen met ADHD. Info over regionale groepen en geplande activiteiten (België). Geraadpleegd op 13 juli 2014.
6 Bibliografie Hier worden enkel de referenties en links opgenomen die niet in de bibliografie van het boek voorkomen. American Psychiatric Association (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. DSM-5. Nederlandse vertaling van Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fifth edition. Amsterdam: Boom. p 123-130. Barkley, R. (2006). Diagnose ADHD. Een gids voor ouders en hulpverleners. Harcourt Book Publishers. Cermak, S.A., & Maeir, A. (2011a). Cognitive rehabilitation of children and adults with attention deficit hyperactivity disorder. In: N. Katz (Ed.), Cognition, occupation, and participation across the life span. 3rd Edition, AOTA Press, Bethesda. Crocker, N., Vaurio, L., Riley, E.P., & Mattson, S.N. (2009). Comparison of adaptive behavior in children with heavy prenatal alcohol exposure or attention-deficit/ hyperactivity disorder. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 33, 2015-2013. Ertan, C., Ozcan, O.O., & Pepele, M.S. (2011). Paediatric trauma patients and attention deficit hyperactivity disorder: correlation and significance. Emergency Medicine Journal, 29, 911-914. Geurts, H.M., van der Oord, S., & Crone, E.A. (2006). Hot and cool aspects of cognitive control in children with ADHD: Decision-making and inhibition. Journal of Abnormal Child Psychology, 34, 813-824. Normand, S., Schneider, B.H., Lee, M.D., Maisonneuve, M.F., Chupetlovska-Anastasova, A., Kuehn, S.M., & Robaey, P. (2013). Continuities and changes in the friendships of children with and without ADHD: a longitudinal, observational study. Journal of Abnormal Child Psychology, 41, 1161-1175. Scholtens, S. Rydell, AM., & Yang-Wallentin, F. (2013). ADHD symptoms, academic achievement, self-perception of academic competence and future orientation: A longitudinal study. Scandinavian Journal of Psychology, 52, 205-212. Vaa, T. (2013). ADHD and relative risk of accidents in road traffic: A meta-analysis. Accident Analysis and Prevention, 62, 415-425.
De auteurs van het boek Ergotherapie en ontwikkelingsproblemen stelden deze fiche met zorg en in nauw overleg met de sector op. De fiche dateert van september 2014 en krijgt jaarlijks een update. Heeft u opmerkingen of aanvullingen? Bezorg ze dan meteen aan de auteurs via ficheboek@gmail.com.