Aanvraagformulier MIT Noord-Nederland Innovatie-adviesproject Algemeen De regionale MIT-regeling in Noord Nederland heeft als doel innovatie bij het midden- en kleinbedrijf in Noord Nederland te stimuleren. De regeling moedigt ondernemende MKB-ers aan om zich economisch te ontwikkelen op bedrijfsniveau met -bij voorkeur- positieve gevolgen voor de regio. Denk aan economische ontwikkeling, innovatie, duurzaamheid en ontwikkeling van werkgelegenheid in Noord Nederland. Inzending per post: Print de compleet ingevulde aanvraag, onderteken hem en stuur hem samen met alle bijlagen naar: SNN, Postbus 779, 9700 AT Groningen. Belangrijk: - Onderteken met inkt (digitale handtekeningen volstaan hier niet!). - Zorg dat alle bijlagen bijgesloten zijn. Formulieren voor de bijlagen vindt u op www.snn.eu/mit/aanvragen. Een controlelijst van de bijlagen vindt u op de laatste pagina van dit aanvraagformulier. - Zorg voor een losbladig geheel (ongebonden!), eventueel voorzien van een paperclip. Let op: Alleen volledig ingevulde aanvragen voorzien van de bijlagen kunnen in behandeling worden genomen. Meer informatie: Voor aanvullende informatie of vragen kunt u zich wenden tot: - Website SNN: check op www.snn.eu/mit of de MIT-regeling van SNN voor u de juiste regeling is. - Telefonisch is SNN bereikbaar voor vragen op werkdagen tussen 9.00 uur - 12.00 uur op het nummer 050 5224 907. - Vragen per mail kunt u sturen naar mit@snn.eu. - Schrijf u in voor de SNN nieuwsbrief voor meer informatie over andere regelingen. www.snn.eu/mit Deze subsidieregeling wordt mogelijk gemaakt door het ministerie van Economische Zaken
2 Aanvraagformulier MIT-Noord-Nederland Innovatie-advies Deel A Gegevens van de aanvrager Als dit een aanvulling is op een onvolledige aanvraag, graag hier het projectnummer invullen: Projectnummer Gegevens van de onderneming Naam onderneming (voluit en inclusief rechtsvorm) Postadres Postcode en plaats Land Bezoekadres Postcode en plaats Land Inschrijfnummer KvK Website* IBAN BIC-code Ten name van Bijlage 2 meezenden. * Geen website? Dan graag bijlage 1 meezenden. Gegevens van de contactpersoon Naam contactpersoon de heer mevrouw Functie Telefoonnummer Mobiel E-mailadres Gegevens van de gemachtigde (Indien van toepassing) Info Naam onderneming Postadres Postcode en plaats Naam gemachtigde de heer mevrouw Functie Telefoonnummer Mobiel E-mailadres Bijlage 3 meezenden.
Aanvraagformulier MIT-Noord-Nederland Innovatie-advies 3 Deel B Kenmerken van de onderneming B.1 Maakt de onderneming deel uit van een verband van ondernemingen? Ga verder met vraag B.3. Verband van ondernemingen: Er is sprake van een verband van ondernemingen indien de aanvragende onderneming direct of indirect voor 25% of meer qua aandelen kapitaal en/of zeggenschap relaties heeft met andere ondernemingen (bijvoorbeeld moedermaatschappijen, dochter- en zusterondernemingen). B.2 Voldoet het verband van ondernemingen in zijn geheel aan de MKB-normen zoals gesteld in artikel 1 onder i van de MIT-regeling? Helaas, uw onderneming komt niet in aanmerking voor deze subsidieregeling. B.3 Voldoet de onderneming aan de MKB-normen zoals gesteld in artikel 1 onder i van de MIT-regeling? Helaas, uw onderneming komt niet in aanmerking voor deze subsidieregeling. B.4 Voert uw onderneming daadwerkelijk werkzaamheden uit in de provincie Drenthe, Fryslân of Groningen? Helaas, uw onderneming komt niet in aanmerking voor deze subsidieregeling.
4 Aanvraagformulier MIT-Noord-Nederland Innovatie-advies Deel C Gegevens van het project C.1 Beoogde projectperiode: Startdatum: Einddatum Let op! Uw project moet binnen 12 maanden na startdatum zijn afgerond. C.2 Bent u reeds een verplichting aangegaan voor uw project waarvoor u subsidie aanvraagt, voordat het SNN deze aanvraag ontvangt? Info Helaas, u heeft geen recht op subsidie voor dit project. C.3 Heeft u al eerder subsidie ontvangen op grond van de MIT Noord-Nederland of op grond van titel 3.3 of titel 3.4 van de Regeling nationale EZ-subsidies of een andere regionale MIT-verordening? Helaas, u heeft geen recht op subsidie voor dit project. C.4 Heeft u reeds bij een andere instantie een subsidie aangevraagd voor het project? Helaas, u heeft geen recht op subsidie voor dit project. C. 5 Staat tegen uw onderneming een bevel tot terugvordering uit ingevolge een eerder besluit van de Europese Commissie waarbij de steun onrechtmatig en onverenigbaar met de interne markt is verklaard, met uitzondering van steunregelingen tot herstel van de schade veroorzaakt door bepaalde natuurrampen? Helaas, u heeft geen recht op subsidie voor dit project. C.6 Binnen welke topsector valt het project? Agri&Food. Chemie. Creatieve Industrie. Energie. High Systemen & Materialen inclusief doorsnijdend thema ICT. Life Science & Health. Logistiek. Tuinbouw en Uitgangsmaterialen. Water. Geen van bovenstaande. U heeft geen recht op subsidie voor dit project.
Aanvraagformulier MIT-Noord-Nederland Innovatie-advies 5 C.7 Past het project binnen de Research and Innovation Strategy for Smart Specialization (RIS3) en de Noordelijke Innovatie Agenda (NIA)? Helaas, u heeft geen recht op subsidie voor dit project. Deel D Kostenbegroting D.1 Kosten van uren van adviesorganisatie en of kennisinstelling (bedragen vermelden exclusief BTW) Naam deskundige Fasen Uurtarief Aantal uren Totaalbedrag Totaal
6 Aanvraagformulier MIT-Noord-Nederland Innovatie-advies Deel E Gegevens van de kennisinstelling of adviesorganisatie Naam kennisinstelling of adviesorganisatie Bezoekadres Postadres Postcode en plaats Naam contactpersoon de heer mevrouw Functie Telefoonnummer Mobiel E-mailadres E.1 Heeft u naast dit project nog andere relaties met de kennisinstelling of de adviesorganisatie? Ja, namelijk: Wij wijzen u erop dat het aan het SNN is om te beoordelen of andere relaties de onafhankelijkheid in de weg staan. Info E.2 Huurt de kennisinstelling of de adviesorganisatie voor de uitvoering van dit project derden in? Bijlage 6 meezenden. In het kader van toetsing van onafhankelijkheid dienen ook onderaannemers opgegeven te worden. Zijn er meerdere kennisinstellingen en/of adviesorganisaties, dan vragen wij u bijlage 6 mee te zenden.
Aanvraagformulier MIT-Noord-Nederland Innovatie-advies 7 Deel F Ondertekening Door ondertekening van dit aanvraagformulier accepteert u de voorwaarden van de MI(R)T Noord-Nederland en verklaart u dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. U verklaart er kennis van te hebben genomen dat in geval van (vermoeden van) onregelmatigheid en/of fraude in alle gevallen aangifte zal worden gedaan. Naam ondergetekende de heer mevrouw Functie Plaats Datum Handtekening Wij wijzen u op het volgende: Alleen een ondertekend en geprint formulier inclusief de vereiste bijlagen geldt als rechtsgeldige aanvraag. Het plaatsen van een digitale handtekening volstaat niet. Verzending Voor een spoedige afhandeling van uw verzoek adviseren wij u dit formulier juist en volledig in te vullen, te ondertekenen en alle gevraagde bijlagen bij te voegen. Omdat wij een dossier aanleggen van uw aanvraag, verzoeken wij u de bijlagen niet in te binden, maar wel voorzien van tabbladen bij ons aan te leveren. U kunt de stukken sturen naar: SNN Postbus 779 9700 AT GRONINGEN Voor vragen of meer informatie zijn wij op werkdagen tussen 9.00 uur en 12.00 uur bereikbaar op telefoonnummer (050) 5224 907.
8 Aanvraagformulier MIT-Noord-Nederland Innovatie-advies Mee te sturen bijlagen (Indien van toepassing ) Deel A 1. Beschrijving van het ondernemingsprofiel of een ondernemingsbrochure. 2. Kopie bankafschrift ter verificatie van uw IBAN. 3. Machtigingsformulier; u kunt hiervoor gebruik maken van het model dat wij hebben opgesteld. Dit model vindt u op www.snn.eu/mit/aanvragen. Gebruik van dit model is echter niet verplicht. Deel C 4. Projectplan; de onderdelen van het projectplan hebben wij voor gedefinieerd. Voor het invullen moet u gebruikmaken van het door ons opgestelde model. Dit model vindt u op www.snn.eu/mit/aanvragen. 5. De-minimisverklaring, deze vindt u op wwww.snn.eu/mit/aanvragen. Deel E 6. Gegevens van de overige kennisinstelling(en) of adviesorganisatie(s) waarin tenminste de onderdelen van deel E zijn opgenomen. 7. Kopie van de complete offerte(s) van de kennisinstelling(en) of adviesorganisatie(s).