INTERLINE PATHOLOGIE dd 26 APRIL 2011 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Inleiding De werkgroep heeft 4 werkafspraken gemaakt die in dit programma besproken worden: 1. Huidtumoren, waarbij het dermatologische gedeelte later via een Interline met de dermatologen besproken zal worden. 2. Cervixcytologie, mede samengesteld door gynaecoloog ter Brugge. 3. Punctiecytologie 4. Postmortaal onderzoek. De werkgroep bestaat uit: Afdeling Pathologie Isala: Marco Bol Rycolt Hamoen James Evan Boers Huisartsen: Hans Speijers Bart van Herk Interline mei 2011
Casusschets 1 Een vrouw van 27 jaar heeft een gepigmenteerd vlekje van 4 x 6 mm op de linker schouder. Irriteert licht door het bh-bandje, maar zij wil het vooral om kosmetische redenen kwijt. Op een schaal van 1-5 schat u de verdenking op maligniteit op 1 (zie werkafspraak huidtumoren, de bepaling van de verdenking en de differentiële diagnose worden later in een Interline Dermatologie besproken). U besluit tot excisie. Vraag 1: Hoeveel marge neemt u bij de excisie? 1. Geen, zo krap mogelijk. 2. 2 mm 3. > 2 mm Vraag 2: Stuurt u dit in voor PA? 1. Ja. 2. Neen. Stel de laesie is rond met een doorsnede van 3 mm. Vraag 3: Hoe verwijdert u het dan?
Achtergronden casus 1 Zie werkafspraak Huidtumoren Vraag 1: Advies is altijd een marge van 2 mm aan te houden. Reden: toch kleine kans op maligniteit en lokale, maar niet zichtbare doorgroei in dat gebied mogelijk. Vraag 2: Ja in principe altijd doen. Op aanvraagformulier de dd en mate van verdenking melden. Uitleg dat dat consequenties kan hebben voor de manier van PA-onderzoek. Nee - Eventuele uitzonderingen zie werkafspraak, dan wel goed documenteren. Vraag 3: Voorstel werkgroep is stansbiopt. Afhankelijk van ervaring groep demo biopt op sinasappel. Verwijzing demofilm op pathologiesite. Leerdoel 1: a. Excisie huidtumor: betekenis marge. (Niet: indicatie, ander programma) b. Stansbiopt, demonstratie en uitleg c. Stuur altijd in, tenzij. - dan wel goed documenteren. b. Vermelding differentiële diagnose bij aanvraag PA is van belang. c. Vermelding mate van verdenking is van belang (pigmentatie: A-E regel). Stelling 1: Niet alle huidexcisies hoeven voor PA onderzoek opgestuurd te worden. Juist, maar onder voorwaarden
Casusschets 2 Mevrouw Herpa, 32 jaar, flinke rookster (20 sigaretten per dag), heeft een uitstrijkje in het kader van het bevolkingsonderzoek laten maken. Er zijn geen klachten. Uitslag: Pap 3a, lichte dysplasie. Vraag 1: Wat legt u haar uit? De uitslag van het herhaal-uitstrijkje een half jaar later is eveneens een Pap 3a. De HPV test blijkt positief. Vraag 2: Legt u uit dat de positieve HPV een SOA is? 1. Ja. 2. Nee. Mevrouw is nu verwezen naar de gynaecoloog. Deze heeft een lisexcisie gedaan. Uitslag: CIN II (matige dysplasie). Vraag 3: Hoe groot acht u nu de kans op een cervixcarcinoom, indien onbehandeld? 1. 5% 2. 25% 3. 50% 4. 90%
Achtergronden casus 2 Vraag 1: Zie werkafspraak onder schema BVO, Begrippen en Voorlichting. Mn: betreft niet meer dan een indicatie van het risico op het ontstaan van cervixca. Ontwikkeling tot cervixca kan vele jaren duren. Veel invloed roken op HPV en daarmee op het risico voor cervixca. Controle pas over ½ jaar is daarom verantwoord. Indien gestopt met roken is de kans op een negatieve HPV over ½ jaar groter. Vraag 2: Formeel een SOA, maar overdracht kan zonder coïtus. Meer informatie over HPV: zie werkafspraak pg 2. Vraag 3: 1: 5%. Uitleg verschil Pap en CIN classificering. Blijven risico-indicatoren en geen (pre-) diagnose ca. Leerdoel 2: a. BVO geeft risico op ontstaan ca weer. b. Voorlichting van belang over risico s, verloop ziekte en invloed leefstijl daarop. c. Rol HPV d. Verschil classificering PAP en CIN via lisexcisie e. Vervolgbeleid PAP en consequentie kosten. Herinneringsbrief. Stelling 2: Eenmaal HPV betekent altijd HPV. Onjuist
Casusschets 3 Mevrouw Bultje, 41 jaar, moeder van 3 kinderen, bezoekt uw spreekuur omdat zij ruim 3 weken een bobbel in de rechter lies heeft gevoeld. De bobbel verandert nu niet, zij maakt zich zorgen. U vindt een duidelijk palpabele ovaalronde zwelling 1,5 x 3 cm, los van de huid, niet geheel los van de onderlaag, vast aanvoelend, niet pijnlijk. Bij verder algemeen lichamelijk onderzoek vindt u geen afwijkingen. Vraag 1: Wat is uw beleid? 1. U laat een echo maken. 2. U laat labonderzoek doen (bv bloedbeeld, serologie, bv kattekrab) 3. U verwijst naar de chirurg. 4. U verwijst naar de internist. 5. U laat een punctiecytologie doen.
Achtergronden casus 3 Vraag 1: Voorkeur 5: uitleg. Zie leerdoel en werkafspraak. Leerdoel 3: a. Indicatie: diagnostiek palpabele zwelling b. Mogelijkheden aanvullend onderzoek c. Kenmerken: snel te regelen, geen risico entmetastasen, pt vriendelijk, relatief goedkoop. Stelling 3: Ik heb ervaring met het aanvragen van punctiecytologie. 1 = Ja 2 = Nee
Casusschets 4 Deze maandag loopt anders dan anders. U wordt direct na 8 uur gebeld door een hevig geschrokken mevrouw Bees: zij trof zojuist haar 67-jarige man levenloos in bed aan. Hij is u bekend met diverse hart-vaat risicofactoren. Hij slikte daar het nodige voor, en gebruikte ook acetylsalicylzuur 80 mg in verband met een TIA 3 jaar geleden. Bij aankomst is hun dochter ook aanwezig. U kunt slechts de dood constateren. Het blijkt dat heer Bees de laatste tijd minder inspanning kon doen en soms vage pijn op de borst en de linker schouder heeft aangegeven, waarvan hij zelf dacht dat het spierpijn was en waarvoor hij niet naar de dokter wilde. Ook had hij de laatste tijd wat hoofdpijn. U bespreekt dat dit zeer wel een hartinfarct geweest kan zijn. De familie begrijpt dat ook goed, gezien zijn ongezonde leefstijl en dissimulerende karakter. Vraag 1: Bespreekt u de mogelijkheid van obductie? 1. Ja. 2. Nee. Stel de familie besluit tot obductie. Uitleg over: - voorwaarden - gang van zaken lichaams- en hersenobductie - uitslagprocedure Na uw inmiddels uitgelopen spreekuur wordt u gebeld door mevrouw Z, moeder van de 17 jarige Arthur. Hij lijdt al jaren aan leukemie en ging de laatste weken hard achteruit. Sinds vorige week was hij terminaal, u bent er het weekend ook nog geweest. Moeder meldt dat hij overleden lijkt. Bij aankomst kunt u dat bevestigen, hij is rustig ingeslapen. Vraag 2: Bespreekt u nu de mogelijkheid van obductie? 1. Ja 2. Nee.
Achtergronden casus 4 Vraag 1: Uitvragen waarom men ja of nee aangeeft. Er valt te overwegen het wel te doen: er zijn meerdere redenen van overlijden denkbaar, er kan ook nog sprake zijn van congenitale afwijkingen (cardiomyopathie, aneurysma). Kosten en transport zijn geen probleem. Uitleg over gang van zaken. Zie leerdoelen. Vraag 2: Ja: Nee: Vragen hoe men dat dan regelt. U laat de begrafenisondernemer dan bellen? Zie leerdoel e: Wel zeker natuurlijke dood, maar verplichte procedure is dat ook dan de GGD arts hierbij ingeschakeld cq geinformeerd wordt (< 18 jaar). Leerdoel 4: a. Postmortaal onderzoek is goed regelbaar. b. Kenmerken lichaamsobductie en hersenobductie. c. Voorwaarden aanvraag door ha: natuurlijke doodsoorzaak, gesprek nabestaanden met verslag op aanvraagformulier. d. Onderzoek / uitslag is vaak bevredigend voor nabestaanden. Soms ook van genetisch belang. e. Bij leeftijd < 18 jaar is melding GGD verplicht. Stelling 4: Zowel lichaams- als hersenobductie kan tegenwoordig vrijwel zonder zichtbare restverschijnselen verricht worden. Onjuist