Effectiviteit van Cocaïne Contingentie Management

Effectiviteit van Cocaïne Contingentie Management als aanvulling op de behandeling van heroïneverslaafden met heroïne op medisch voorschrift: Een gerandomiseerde studie Peter Blanken Wim van den Brink, Vincent M Hendriks, Ineke Huijsman & Jan M van Ree Central Committee on the Treatment of Heroin Addicts (CCBH) Parnassia Addiction Research Centre (PARC), Brijder Addiction Treatment Sociale verslavingszorg: Bruggenbouwers gevraagd De Reehorst, Ede - 12 Juni 2013

overzicht introductie: chroniciteit van afhankelijkheid achtergrond: heroïne op medisch voorschrift aanleiding, resultaten, en huidige situatie cocaïne contingentie management rationale onderzoeksopzet resultaten conclusies

introductie chroniciteit van afhankelijkheid

middelengebruik en behandeling in Nederland middel regelmatig gebruik (jaar prevalentie) afhankelijk (jaar prevalentie) in behandeling (jaar prevalentie) in behandeling (jaar prevalentie) tabak 3.400.000 1.700.000 100.000-150.00 6-12% alcohol 8.500.000 350.000 / 82.000 40.500 > 12% benzodiazepines 650.000 22.00-260.000 < 2.200 < 10% heroïne 17.700 (28.000) 17.700 (26.000) 14.200 (15.000) 80% (58%) cocaïne 55.000 30.000?? 16.800 < 56% ecstasy 44.000?? 500?? amfetamines 22.000?? 2.700?? GHB 22.000?? 500?? cannabis 466.000 > 35.000 15.000 < 48% populatie: n = 16.500.000 Nationale Drug Monitor - Jaarbericht 2012

33-jaar follow-up onderzoek onder "narcotic addicts" 100 90 80 70 60 50 40 30 20 22% 2% 6% 7% 4% 48% abstinentie incidicenteel gebruik methadon-onderhoud dagelijks gebruik gecontroleerde omg. overleden 10 0 '62 '66 '70 '74 '78 '82 '86 '90 '94 '96 12% onbekend 581 439 354 242 N 24,5 36,8 47,6 57,4 Age Hser et al. 2001 Archives General Psychiatry

chronicity of dependence "... drug addiction is a chronic relapsing disease that results from the prolonged effects of drugs on the brain. As with many other brain diseases, addiction has embedded behavioral and social context aspects that are important parts of the disorder itself. Therefore, the most effective treatment approaches will include biological, behavioral, and social context components." Leshner (1997) "As with other chronic disorders, the only realistic expectation for the treatment of addiction is patient improvement, rather than cure. ( ). Successful treatment leads to substantial improvement in three areas: reduction of alcohol and other drug use; increases in personal health and social functions; and reduction in threats to public health and safety." O'Brien & McLellan (1996) "In general about 50 60% of patients begin re-using within 6 months following treatment cessation, regardless of the type of discharge, the patient characteristics or the particular substance(s) of abuse." McLellan, McKay, Forman, Cacciola, Kemp (2005) Leshner 1997 Science; O'Brien & McLellan 1996 The Lancet; McLellan et al. 2005 Addiction

verantwoord medisch handelen wat we weten: behandelen is effectiever dan niet-behandelen sommige behandelingen zijn effectiever dan andere behandelingen maar, over het geheel genomen is de effectiviteit bescheiden wat we (nog) niet weten: welke behandeling is het meest effectief voor welke patiënt "patient-treatment matching" (project MATCH!) / "stagering en profilering" stepped-care (ernst van verslaving, behandelgescheidenis, comorbide psychopathologie, sociaal dysfunctioneren (NB: motivatie niet!)) uitgangspunt: verantwoord medisch handelen = "Good Clinical Practice" indien haalbaar: cure - initiëren abstinentie, voorkomen terugval als cure niet realistisch is: care - stabiliseren of reduceren van middelengebruik en en overige klachten, verbeteren kwaliteit van leven, beperken van schade en risico's (harm reduction)) in ultimo: palliatieve behandeling Netherlands Health Council 1995; American Psychiatric Association 2007

achtergrond heroïne op medisch voorschrift

achtergrond: heroin-assisted treatment (HAT) 26.000-30.000 heroïneverslaafde personen ± 50% in methadon onderhoud (jaarbasis) ± 8.000 niet-succesvol behandelde methadon patiënten Nationale Gezondheidsraad (1995): continuering veelomvattend, uitgebreid zorgsysteem onderzoek ultrasnelle detoxificatie (met/zonder anesthesie) onderzoek hoge methadondoseringen onderzoek heroïne op medisch voorschrift

achtergrond: HAT in Nederland effectiviteit van een gecontroleerde behandeling met orale methadon plus (injecteerbare of inhaleerbare) heroïne onder chronisch, behandel-resistente heroïneverslaafde patiënten in methadononderhoud behandeling vooraf vastgestelde, multi-domein respons-index respons: 40% verbetering in lichamelijke gezondheid en / of 40% verbetering in mentale gezondheid en / of 40% verbetering in sociaal functioneren én geen ernstige verslechtering (40% in elk ander domein) én geen toename in cocaïne (of ander drug-) gebruik secundaire onderzoeksvragen 6 vs. 12 maanden; gevolg beëindigen; patient-treatment matching, kosten-effectiviteit

achtergrond: HAT in Nederland resultaat RCTs: heroïne op medisch voorschrift, onder toezicht, is: veilig en uitvoerbaar effectief? 100% percentage responders 80% 60% 40% 20% 12 maanden methadon 12 maanden methadon + heroïne = 24.3 (95%-CI: 9.6-39.0) = 22.8 (95%-CI: 11.0-34.6) 0% 32 57 25 48 injecteerbare heroïne inhaleerbare heroïne

achtergrond: HAT in Nederland resultaat RCTs: heroïne op medisch voorschrift, onder toezicht, is: veilig en uitvoerbaar effectief: 51.8% respons in heroïnegroep versus 28.7% respons in methadongroep effect sterk afhankelijk continuering van de behandeling effectief voor (bijna) alle patiënten: geen patient-treatment respons modificatie kostbaar maar bovenal kosten-besparend; gemiddelde netto besparing ± 13.000 (per patient / per jaar)

HAT in internationaal perspectief Switzerland (Lancet, 2001) Large cohort study: feasibility HAT Netherlands (BMJ, 2003) Two RCTs: effectiveness HAT vs MMT Spain (JSAT, 2006) Small RCT: effectiveness HAT vs MMT Germany (BJP, 2007) Large RCT: effectiveness HAT vs MMT and moderation by psychotherapy Canada (NEJM, 2009) RCT: effectiveness HAT vs MMT UK (The Lancet, 2010) RCT: effectiveness HAT vs MMT iv and optimized oral MMT

HAT in internationaal perspectief latest Cohrane review 2011 AUTHORS' CONCLUSIONS: The available evidence suggests an added value of heroin, prescribed alongside flexible doses of methadone for long-term, treatment refractory, opioid users to reach - a decrease in the use of illicit substances, involvement in criminal activity and incarceration, - a possible reduction in mortality, and - an increase in retention in treatment. Due to the higher rate of serious adverse events, heroin pre-scription should remain a treatment for people who are currently or have in the past failed maintenance treatment, and it should be provided in clinical settings where proper follow-up is ensured. Ferri et al. 2011 Cochrane

huidige situatie heroïne op medisch voorschrift

registratie van - injecteerbare en inhaleerbare - heroïne als een medicinaal product door College ter Beoordeling Geneesmiddelen 100 miles N = 16.500.000 units: 6 15-20 slots: 300 800-1.000 50-70 patiënten 30-50 patiënten 25-30 patiënten

cocaïne contingentie management rationale

rationale heroïne op medisch voorschrift is effectief, MAAR... beperkte reductie in cocaïne: baseline: 84% cocaïne 15 dagen/maand na 12 maanden: 79% cocaïne 12 dagen/maand geen predictor van behandelrespons wel predictor van (voortijdig) discontinuering behandeling DUS... add on interventie(s) om cocaïnegebruik te reduceren? effectieve farmacotherapie of psychosociale behandeling?

rationale: effectieve farmacotherapie systematic Cochrane reviews 6 reviews; 2008-2011 anticonvulsants antidepressants antipsychotics disulfiram dopamine agonists psychostimulants

rationale: effectieve farmacotherapie systematic Cochrane reviews "... at present there is no current evidence supporting the clinical use of anticonvulsant medications in the treatment of cocaine dependence" (2011) "... at the current stage of evidence data do not support the efficacy of antidepressants in the treatment of cocaine abuse/dependence" (2011) "... there is no current evidence supporting the clinical use of antipsychotic medications in the treatment of cocaine dependence" (2008) "... there is low evidence supporting the clinical use of disulfiram for the treatment of cocaine dependence" (2010) "... current evidence from randomised controlled trials does not support the use of dopamine agonists for treating cocaine dependence" (2011) "... evidence of the efficacy of psychostimulants for cocaine dependence is inconclusive. nevertheless promising results exist for methadone maintained dual heroin-cocaine addicts and for some specific drugs, such as dexamphetamine and buproprion" (2010)

rationale: effectieve farmacotherapie systematische Cochrane reviews over het algemeen: geen effect op retentie, noch op cocaïnegebruik NIDA Division Treatment Research & Development top down - geregistreerde medicamenten bottom up - ontwikkeling nieuwe, niet-geregistreerde medicamenten Cocaine Rapid Efficacy Screening Trials - CREST kleine gerandomiseerde studies placebo-gecontroleerd psychosociale behandeling kortdurend (8 weken) snel resultaat Leiderman et al. 2005

rationale: effectieve farmacotherapie CREST: 7 trials 398 patients 18 (approved) medications anticonvulsants: gabapentin lamotrigine tiagabine valproate antidepressants: paroxetine venlafaxine sertraline dopaminergic: pramipexole hydergine levodopa/carbidopa cabergoline antihypertensive: reserpine antipsychotic: olanzapine miscellaneous: pentoxifylline riluzole clonepezil coenzyme Q/L carnatine celecoxib Leiderman et al. 2005; Kampman et al. 2005 Addiction

rationale add on interventie(s) om cocaïne gebruik te reduceren? effectieve farmacotherapie? vooralsnog niet! psychosociale interventies results in favour of treatments with some form of contingency management in respect to both reducing drop outs and lowering cocaine use (Knapp et al. 2008 Cochrane) cognitive behavior therapy and relapse prevention evidence low-moderate effect sizes (d = 0.28 and d = 0.32, resp.) treatments using contingency management produced moderatehigh effect sizes (d = 0.58) (Dutra et al. 2008 American Journal Psychiatry) contingentie management Knapp et al. 2008 Cochrane; Dutra et al. 2008 American Journal Psychiatry

rationale meta analyses contingency management en voucher-based reinforcement 30 & 47 gerandomizeerde studies middelgrote effect sizes: 0.32 (95% CI: 0.26-0.38) (r) 0.42 (95% CI: 0.35-0.50) (Cohen's d) meest effectief bij opiaat- en cocaïne-gebruik afnemende effecten over de tijd, na afloop behandeling onmiddelijke beloningen hogere beloningen, waarde groter effect groter effect abstinentie én andere belangrijke behandel componenten (retentie, kliniek bezoek, medicatie-inname, therapietrouw) Lussier et al. 2006; Prendergast et al. 2006 Addiction

cocaïne contingentie management doel & design

doelen effectiviteit van zes maanden doorlopende heroïnebehandeling plus cocaïne contingentie management, vergeleken met zes maanden doorlopende heroïnebehandeling zonder cocaïne contingentie management chronisch therapie-resistente heroïneverslaafden, met bijkomend cocaïne gebruik in termen van: cocaïne consumptie lichamelijke, psychische en sociale gezondheid behandel retentie gevolgen van het beëindigen van contingentie management (bij een doorlopende heroïnebehandeling)

populatie chronisch behandel-resistente heroïneverslaafden belangrijkste inclusie criteria: ten minste 5 jaar heroïne afhankelijk adequate methadon-dosering (50/60 mg) regelmatig contact methadon-onderhoudsprogram chronische heroïneverslaving & niet-succesvolle behandeling(en) (bijna) dagelijks illegaal heroïnegebruik slechte lichamelijke en/of psychische en/of sociale gezondheid en...

populatie chronisch behandel-resistente heroïneverslaafden deelname aan heroïnebehandeling gedurende twee maanden klinisch relevant cocaïnegebruik in de maand voorafgaand aan de heroïnebehandeling: 1 cocaïne positieve urine (van de 4), en 4 dagen (zelf-gerapporteerd) cocaïnegebruik; en in de tweede maand van de heroïnebehandeling: 2 cocaïne positieve urines (van de 4), en 4 dagen (zelf-gerapporteerd) cocaïnegebruik

opzet gerandomiseerd wachtlijst design (multi-center) 0 -------------/ /------------------ 2 --------------- 4 --------------- 6 --------------- 8 ------------ 10 ------------ 12 ------------ 14 (months) experimental study phase follow-up study phase heroin-treatment + CM heroin-treatment only experimental group heroin-treatment randomization heroin-treatment only heroin-treatment + CM control group heroin-treatment naturalistic comparison group

opzet: randomisatie & omvang onderzoeksgroep concealed randomisatie stratificatie: - heroïne behandelcentrum - cocaïnegebruik ( 26 versus 27 dagen/maand) omvang onderzoeksgroep effect grootte: d = 0.40 power: (1 -β) = 0.80 100 patiënten per conditie (n tot = 200) tweezijdig: α = 0.05

opzet: metingen urinalysis: 1-3 keer per week sneltest + laboratorium verificatie interviews: twee-maandelijks European Addiction Severity Index + supplementen - lichamelijke gezondheid (MAP-HSS; EuroQoL) - psychische gezondheid (SCL-90) - sociale gezondheid (EuropASI - supplement) - cocaïnegebruik (OTI - cocaïne-vragen; OCDUScale - cocaïne versie)

opzet: uitkomstmaten primaire uitkomstmaat: urine laboratoriumuitslagen langste, aaneengesloten cocaïne-vrije periode secundaire uitkomstmaten: totaal aantal cocaïne-vrije urinemonsters percentage patiënten met cocaïne-vrije urinemonsters gedurende ten minste 8, 12, en 16 aaneengesloten weken cocaïnegebruik patronen en craving behandel-retentie multi-domein behandelrespons index

contingentie management interventie afname van 1-3 urinemonsters per week "onder toezicht" sneltest: cocaïne metabolieten cocaïne-negatieve urinemonsters worden bekrachtigd cocaïne-positieve urinemonsters worden genegeerd sneltest-uitslag: web-based computer program

contingentie management interventie oplopend beloningsschema eerste cocaïne-negatieve urine: 2 oplopende beloning voor direct daaropvolgende cocaïne-negatieve urine: plus 1 drie opeenvolgende cocaïne-negatieve urines: 8 bonus maximale verdiensten: per monster: 16 (na 15 opeenvolgende cocaïne-vrije urines) per week: 56 gedurende studie: 1.111 (na 65 opeenvolgende cocaïne-vrije urines)

contingentie management interventie oplopend beloningsschema 2, 3, 4 --- 16 maximum drie opeenvolgende cocaïne-negatieve urines: 8 bonus maar... na cocaïne-positieve urine gaat de beloning terug (reset) naar: 2... en... na vijf opeenvolgende cocaïnenegatieve urines keert de beloning terug naar de hoogst bereikte waarde voorafgaand aan het inleveren van de cocaïne-positieve urine

contingentie management interventie U kunt uw vouchers wekelijks op een vaste dag inwisselen voor het geld dat deze vertegenwoordigen, maar u kunt er ook voor kiezen de door u verdiende vouchers op te sparen en deze op een later moment in geld te laten uitkeren [en] nadat het voorgaande urinemonster cocaïnevrij was De vouchers kunnen alleen worden besteed aan persoonlijke verzorging of verbetering van uw (lichamelijke, psychische of sociale) gezondheidstoestand, nadat uw behandelaar hiermee heeft ingestemd [en] nadat het voorgaande urinemonster cocaïnevrij was

cocaïne contingentie management resultaten

resultaten patients at first screening: n = 554 not meeting selection criteria for HAT qualification: n = 12 no complete screening for HAT qualification: n = 52 patients meeting all selection criteria for HAT: n = 490 HAT not started: n = 12 patients starting heroin-assisted treatment: n = 478 excluded for CM-study: n = 249 - < 4 days cocaine use in month preceding qualification n = 112 - insufficient urine-samples submitted during qualification n = 80 - insufficient cocaine positive urinesamples during qualification n = 143 - other reasons n = 8 naturalistic comparison group discontinued HAT before final screening CM (month 02): n = 2 patients meeting all selection criteria for Cocaine Contingency Management: n = 227 control condition: HAT only n = 111 experimental condition: HAT + CM n = 116 patients excluded, due to logistic problems: n = 13 - intention-to-treat analysis: n = 107 - discontinued CM: n = 21 - discontinued HAT: n = 10 - lost to follow-up (month 08): n = 11 - per protocol analysis: n = 86 - intention-to-treat analysis: n = 107 - discontinued CM: n = 17 - discontinued HAT: n = 8 - lost to follow-up (month 08): n = 14 - per protocol analysis: n = 90

resultaten: patiënt karakteristieken (n = 214) demografie leeftijd 44 jaar vrouwen 15 % Nederlands/westers 70 % middelengebruik heroïne 21 jaar 25 dagen/mnd methadon 15 jaar 30 dagen/mnd cocaïne 17 jaar 19 dagen/mnd (100%) polydrug 22 jaar 28 dagen/mnd inclusie-domeinen lichamelijke gezondheid 76 % psychische gezondheid 74 % 2 probleem domeinen: 78% sociaal functioneren 67 % voorgeschreven medicatie: 86% inhaleerbare heroïne

resultaten deelname onderzoeksmetingen deelname onderzoeksmetingen (%) 100 80 60 40 20 0 100 100 100 100 94 94 6 maanden heroïne 6 maanden heroïne + CM 89 88 90 87 baseline maand 2 maand 4 maand 6 maand 8

resultaten cocaïne: ITT sample controle conditie (n = 107) CM conditie (n = 107) primaire uitkomstmaat mean stddev mean stddev p-value Cohen's d # weken langst aaneengesloten cocaïne abstinentie secundaire, cocaïne-gerelateerde uitkomstmaten n % n % Cohen's d / NNT # cocaïne negatieve urinemonsters ten minste 8 aaneengesloten cocaïne-vrije weken ten minste 12 aaneengesloten cocaïne-vrije weken ten minste 16 aaneengesloten cocaïne-vrije weken laatse vier weken cocaïne abstinentie

resultaten cocaïne: ITT versus Treatment Completers primaire uitkomstmaat # weken langst aaneengesloten cocaïne abstinentie secundaire, cocaïne-gerelateerde uitkomstmaten # cocaïne negatieve urinemonsters ITT onderzoeksgroep (n = 214) Cohen's d Cohen's d / NNT TC onderzoeksgroep (n = 176) Cohen's d Cohen's d / NNT ten minste 8 aaneengesloten cocaïne-vrije weken ten minste 12 aaneengesloten cocaïne-vrije weken ten minste 16 aaneengesloten cocaïne-vrije weken laatse vier weken cocaïne abstinentie

resultaten behandel retentie en behandel respons controle conditie (n = 107 / 86) CM conditie (n = 107 / 90) secundaire (niet cocaïne-gerelateerde) uitkomstmaten n % n % NNT behandel retentie (ITT-sample; n = 214) behandel respons (ITT-sample; n = 214) behandel retentie (completers sample; n = 176) behandel respons (completers sample; n = 176) behandel respons na twee maanden medische heroïnebehandeling, d.w.z., ten tijde van de start van de cocaïne contingentie management interventie: controle: 43.9 % 4% CM: 37.4 % 16%

resultaten: modificatie behandeluitkomst cocaïnegebruik behandelcarrière intentie gemiddelde duur langst aaneengesloten cocaïne abstinentie (weken) 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 6 maanden heroïne 6 maanden heroïne + CM Alle patiënten NEE JA intentie cocaïnegebruik te stoppen, t.t.v. start heroïne op medisch voorschrift (twee maanden voorafgaand aan randomisatie en start van CM-interventie)

conclusies

conclusies: cocaïne contingentie management studie succesvol geïmplementeerd en verlopen cocaïne contingentie management - als add on psychosociale interventie bij de medische heroïnebehandeling - is effectief in het initiëren van langerdurende cocaïnevrije periodes intentie cocaïnegebruik te stoppen is mogelijk een differentiële voorspeller van behandeluitkomst vooralsnog geen indicatie dat cocaïne contingentie management effect heeft op behandelretentie of behandelrespons consequenties van beëindigen contingentie management zijn (nog) niet duidelijk

voor meer informatie www.ccbh.nl peter.blanken@brijder.nl