reserveringsformulier gasten (per persoon één formulier invullen) 2015 Naam en voorletters (gast) m/v Woonadres Postcode en woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats Burgerservicenummer Nummer ID bewijs Ik meld mij aan voor (aantal invullen) vakantieweken. De Werelt, Lunteren week 1 week 2 voorkeurdatum alternatief voorkeurdatum alternatief l Seniorenvakanties l Vakanties met zorg l Mantelzorgers en thuiswonende partner met dementie l Vakanties voor mensen tot 65 jaar l Vakanties voor mensen met een licht verstandelijke beperking l F.D. Roosevelthuis, Doorn l Dennenheul, Ermelo l De Heerenhof, Mechelen l IJsselvliedt, Wezep l Vaarvakantie Prins Willem Alexander l Imminkhoeve, Lemele T (0318) 48 66 10 F (0318) 48 29 24 WESTHOFFLAAN 2 6741 KH LUNTEREN POSTBUS 6 6740 AA LUNTEREN INFO@HETVAKANTIEBUREAU.NL WWW.HETVAKANTIEBUREAU.NL HETVAKANTIEBUREAU.NL IS ONDERDEEL VAN DE PROTESTANTSE STICHTING DIACONAAL VAKANTIEWERK DEZE STICHTING IS NAUW GELIEERD AAN DE PROTESTANTSE KERK IN NEDERLAND
2 RESERVERINGSFORMULIER Als u niet zelf uw reservering regelt, dan vult de persoon die dit voor u doet hieronder zijn/haar gegevens in. Hij/zij ontvangt dan ook een kopie van de bevestiging. Naam en voorletters m/v Adres Postcode en woonplaats (s) Relatie tot aanmelder Gegevens huisarts, apotheek en zorgverzekering (altijd invullen) Naam (huis)arts Naam zorgverzekering Verzekerdenummer Naam apotheek Faxnummer Gegevens contactpersoon tijdens de vakantieweek (altijd invullen) Naam Adres Postcode en woonplaats Mobiel telefoonnummer Relatie tot aanmelder m/v Kamer Mijn voorkeur gaat uit naar een l Eenpersoonskamer l Tweepersoonskamer l Ik wil mijn kamer delen met l Ik laat aan Hetvakantiebureau.nl over met wie ik mijn kamer deel Wensen m.b.t. een hotelkamer Wilt u een beroep doen op het Vakantiefonds van PSDV (Hetvakantiebureau.nl)? Vult u dan bijgesloten aanvraagformulier in. (Voor meer informatie zie Vakantiegids, pagina 23) Gegevens rekeningadres (niet invullen als u de rekening zelf betaalt) Naam Adres Postcode en woonplaats m/v Annuleringsregeling (altijd invullen) Wilt u een annuleringsregeling à 39,50 per persoon per vakantieweek afsluiten bij Hetvakantiebureau.nl? l ja (Voor de voorwaarden zie Vakantiegids, pagina 24)
3 RESERVERINGSFORMULIER Gegevens algemene lichamelijke gezondheid Heeft u een ziekte(geschiedenis) of handicap? (altijd invullen, ook wanneer u al vaker bij ons op vakantie bent geweest.) l ja, namelijk l CVA l afasie l diabetes l insulineafhankelijk (vul ook de vraag in bij verpleegkundige zorg op pagina 7) l dementie l epilepsie Afgelopen jaar toeval gehad? l ja (aantal) l hartziekte, namelijk l longziekte, namelijk l Parkinson l verstandelijke beperking l licht l overig, namelijk l matig Heeft u een dieet of voedingsvoorschrift? l ja, namelijk Heeft u problemen met zien? l ja, ik ben l slechtziend l zeer slechtziend l blind Ik maak gebruik van l braille l zwartschrift l Ik neem mijn hulphond mee en wil l wel een hondenmand l niet een hondenmand Heeft u problemen met horen? l ja, ik ben l slechthorend l zeer slechthorend l doof Heeft u een pacemaker? l ja Gebruikt u medicijnen? l ja Kunt u uw medicijnen zelf beheren en innemen tijdens de vakantieweek? l ja Bent u overgevoelig voor medicijnen of andere middelen? l ja, namelijk Wilt u gereanimeerd worden in levensbedreigende situaties? l ja Komt u als mantelzorger mee in de vakantieweek? l ja Ik wil de zorg graag l overdragen aan vrijwilligers l delen met vrijwilligers l zelf doen
4 RESERVERINGSFORMULIER Algemene bijzonderheden Zijn er bijzonderheden, die van belang zijn tijdens de vakantieweek? l ja, namelijk Als u verzorging of verpleging nodig heeft en/of een hulpmiddel gebruikt, dient u altijd het zorgformulier in te vullen, dat geldt niet voor mij. Ik ga door naar ondertekening op deze pagina l ja, dat geldt voor mij. Ik vul ook het zorgformulier volledig in Ondertekening (altijd invullen) Hierbij verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld geen bezwaar te hebben tegen het doorgeven van mijn naam en adres aan mijn medegasten toestemming te geven om eventueel contact op te nemen met mijn huisarts, zorgcentrum, thuiszorg of contactpersonen voor of tijdens de vakantieweek voor informatie over mijn gezondheid en afspraak over de zorgverlening (indien van toepassing) mijn zorgcentrum of contactpersoon thuiszorg te verzoeken om een overdracht op te stellen die ik zo spoedig mogelijk maar uiterlijk drie weken voor het begin van de vakantieweek opstuur naar Hetvakantiebureau.nl dat ik me realiseer dat, indien ik de gegevens niet volledig of onjuist invul en mijn actuele medicijnen overzicht niet bij mij heb, Hetvakantiebureau.nl geen verantwoorde zorg kan leveren Tevens kan Hetvakantiebureau.nl in onverwachte situaties dan geen juiste inschatting maken toestemming te geven om de wijze van zorgverlening, zoals deze in de thuis-/woonsituatie plaatsvindt, te continueren tijdens de vakantieweek dat ik akkoord ga met de algemene voorwaarden (zie Vakantiegids, pagina 24). Datum Plaats Handtekening Als u zich voor het eerst aanmeldt, waar kent u ons dan van? l diaconie/kerk l beurs l vrienden/bekenden l advertentie l website l Alzheimer Nederland Niet volledig ingevulde en niet ondertekende formulieren kunnen wij niet in behandeling nemen en sturen wij retour. Als u met iemand anders aan eenzelfde vakantieweek wilt deelnemen, graag ook deze naam op uw eigen formulier aangeven. Bij voorkeur beide formulieren gelijktijdig insturen.
5 ZORGFORMULIER zorgformulier Als u thuis hulp krijgt bij uw persoonlijke verzorging of verpleegkundige zorg, graag dit formulier samen met de zorgverlener invullen. Woonsituatie Woont u thuis? l ja Indien u thuis woont vindt de verzorging plaats door l mantelzorgers Naam thuiszorgorganisatie Adres Postcode Eerstverantwoordelijke Woonplaats Telnr. l thuiszorgorganisatie Indien u in een zorgcentrum woont, wat voor soort zorgcentrum: l verzorgingshuis l verpleeghuis l gezinsvervangend huis l PG-afdeling l woonvorm voor mensen met een verstandelijke beperking Naam zorgcentrum Eerstverantwoordelijke afdeling Telnr. Maakt u voor uw lichamelijke op verpleegkundige zorg gebruik van het persoonsgebonden budget? l ja Mobiliteit Welke hulpmiddelen gebruikt u? l rollator l standaard rolstoel l elektrische rolstoel l scootmobiel Welke hulpmiddelen neemt u mee naar uw vakantieweek? l rollator l standaard rolstoel l elektrische rolstoel l scootmobiel Heeft u een rolstoel op uw kamer nodig? l ja Welke afstand kunt u zelfstandig lopen zonder of met rollator? l niet l minder dan 10 meter l minder dan 500 meter l meer dan 500 meter Heeft u voor langere afstanden een rolstoel nodig? l ja Zit u permanent in een rolstoel en is het noodzakelijk dat u in de bus ook in uw eigen rolstoel vervoerd wordt? l ja Kunt u zelfstandig, of met hulp van vrijwilligers, in de bus overstappen vanuit uw rolstoel en op een gewone stoel zitten? l ja Persoonlijke zorgbehoefte Heeft u hulp nodig bij uw persoonlijke verzorging in de ochtend? l ja (uit bed gaan, opstaan, wassen, douchen, aankleden) Zo ja: l dagelijks x per week Tijdsduur per keer: l tot 15 min. l tot 30 min. l tot 45 min. l tot 60 min. l meer dan 60 min.,namelijk minuten Heeft u hulp nodig bij uw lichamelijke verzorging bij het naar bed gaan? l ja, tijdsduur: l tot 15 min. l tot 30 min. l tot 45 min. l tot 60 min. l meer dan 60 min.,namelijk minuten
6 ZORGFORMULIER Vervolg persoonlijke zorgbehoefte Door wie wordt u in uw woonsituatie geholpen bij de, op pagina 5 ingevulde, persoonlijke zorgbehoefte? l verpleegkundige met BIG/verzorgende IG l verzorgende niveau 3 l verzorgende niveau 2 Heeft u hulp nodig met aan/uittrekken steunkousen? l ja Heeft u hulp nodig bij toiletgang? l ja Maakt u gebruik van incontinentiemateriaal? l ja Heeft u hulp nodig bij het gebruik? l ja Heeft u hulp nodig tijdens de nacht? l ja, namelijk Door wie wordt u in uw woonsituatie in de nacht geholpen? l verpleegkundige met BIG/verzorgende IG l verzorgende niveau 3 l verzorgende niveau 2 Heeft u tijdens de vakantieweek zorg nodig die verleend wordt door 2 personen tegelijk? l ja, op de dag, namelijk l ja, s nachts, namelijk Heeft u s middags rusttijden? l ja, namelijk Hoe is uw spreekvaardigheid? l goed l matig l mogelijk met communicator of leesplank l niet mogelijk Toelichting Voeding Heeft u hulp nodig bij eten en/of drinken? l ja, bij l opscheppen, snijden, smeren l volledige hulp bij eten l volledige hulp bij drinken Heeft u problemen met slikken? l ja Heeft u hierdoor hulp bij het eten nodig van een verpleegkundige/verzorgende niveau 3? l ja Gebruikt u sondevoeding? l ja Welk toedieningssysteem gebruikt u? Tijd van toediening: l dag l nacht Toelichting
7 ZORGFORMULIER Verpleegkundige zorg Welke hulp heeft u nodig bij uw medicijngebruik? l inhaleren l vernevelen l oogdruppelen/zalven l medicatiepleister l laxeermiddelen, toelichting (middel, wijze toediening, tijdstip) Heeft u hulp nodig bij injecties of bloedsuikercontrole? l ja l subcutaan l intramusculair l bloedsuikercontrole Toelichting (middel, hoe vaak, tijdstip) Heeft u zorg nodig bij wondverzorging? l ja, op de volgende dagen en tijden Ongeveer minuten per keer Waar bevindt de wond zich? Toelichting wondverzorging Wie verzorgt de wond in uw woonsituatie? l gespecialiseerde wondverpleegkundige l verpleegkundige met BIG/verzorgende IG l verzorgende niveau 3 Heeft u hulp nodig bij het zwachtelen van de benen? l ja l standaard l ACT l anders, toelichting Heeft u extra zuurstof nodig? l ja Heeft u hulp nodig bij de toediening van de zuurstof? l ja, toelichting over systeem en toediening Heeft u een stoma? l ja, voor urine l ja, voor ontlasting Heeft u hulp nodig bij de verzorging van de stoma? l ja, op de volgende dagen en tijden: Ongeveer minuten per keer Toelichting bijzonderheden, medicatie, spoelen Heeft u een blaascatheter? l ja, namelijk (soort) Heeft u hulp nodig bij de verzorging van de blaascatheter? l ja Wordt u dagelijks gecatheteriseerd? l ja, op de volgende tijden: Heeft u hulp nodig bij het catheteriseren? l ja Heeft u tijdens de vakantieweek blaasspoeling(en) nodig? l ja, op de volgende dagen en tijden: Ongeveer minuten per keer Toelichting systeem en toediening Heeft u zorg nodig die hier niet wordt vermeld? Of zijn er nog niet genoemde bijzonderheden in uw zorg?
8 ZORGFORMULIER Psychische gezondheid Heeft u geheugenproblemen? l weinig l veel Heeft u psychiatrische problemen? l ja Heeft u gedragsproblemen? l ja Heeft u extra aandacht nodig? l ja Welke medicijnen gebruikt u voor bovenstaande problemen? Door mijn psychische gezondheid maak ik gebruik van de volgende zorg: (bv. bij dagbesteding, maaltijden, huishoudelijke hulp, etc) Verblijft u voor bovenstaande problemen in een zorginstelling? l ja Hulpmiddelen Welke hulpmiddelen gebruikt u in uw thuissituatie en kunt u tijdens uw vakantie niet missen? l hooglaagbed l bea l hoofdeinde verstelbaar l toiletstoel l voeteneinde verstelbaar l douchestoel l papegaai l draaischijf l bedhekken l tillift. Mijn gewicht is kilo l dekenboog l stalift l anti-decubitusmatras (s.v.p. zelf meenemen) l passieve lift l toiletverhoger l carendo Bijzonderheden Gegevens van de zorgverlener die het formulier voor u heeft ingevuld: Naam Heeft u het reserveringsformulier op pagina 4 ondertekend? Hartelijk dank voor het invullen. U kunt het formulier opsturen naar: Hetvakantiebureau.nl Postbus 6 6740 AA Lunteren