Ontwikkelingsplan Stroke Service Breda Ketenzorg belooft veel voor de gezondheidszorg. Kortere of geen wachtlijsten, betere doorverwijzing, goede overdracht van informatie van de ene naar de andere zorgverlener, meer preventie, betere samenhang in diensten, kortom de juiste zorg op het juiste moment. Het zijn allemaal motieven voor ketenzorg. Idealiter vormen de vragen en behoeften van de doelgroep het vertrekpunt. Het zorgproces dat een patiënt doorloopt is het uitgangspunt voor de keten. (CBO & stichting keten netwerk, 2007) 2010-2016 1
Inhoudsopgave Inleiding 3 1. Ketenzorg 3 2. Stroke service Breda 4 3. Doelstelling van activiteiten en rapportage 2010 7 4. Doelstelling van activiteiten en rapportage 2011-2012 11 5. Ketenevaluatie 2012 17 6. Veranderingen belangrijk voor SSB 2013 29 7. Doelstelling van activiteiten en rapportage 2013-2016 32 8. Overzicht werkgroepen en Knowledgebrokers SSB 2014 35 9. Begroting 42 10. Ketencijfers 43 11. Terugblik 2014 en vooruitblik 2015 48 Goedgekeurd door functionarissen: Jan 2014 Volgend besluit januari 2015 2
Inleiding Voor u ligt het ontwikkelingsplan van de Stroke Service Breda. Het doel van het ontwikkelingsplan is om aan te geven op welke manier de Stroke Service Breda verbreding en verdieping wil bereiken en welke speerpunten hierbij worden nagestreefd. Het is de bedoeling dat het ontwikkelingsplan zorgt voor duidelijkheid en transparantie binnen de keten zodat concrete voortgangsevaluatie plaats kan vinden. In 2001 is het initiatief genomen om de locale stroke services in Oosterhout en Breda ineen te vlechten tot één regionale stroke service voor Breda en omstreken. De zorgketen Stroke Service Breda e.o. is hierdoor ontstaan. De Annevillegroep (2003-2008) heeft vervolgens de stroke service Breda als project vorm en inhoud gegeven. De Stroke service Breda heeft daarbij deelgenomen aan het CBO-Doorbraakproject Transmurale CVA-zorg (2004). Op 1 januari 2009 is Stroke Service Breda e.o. geborgd in het Amphia Ziekenhuis/ afdeling neurologie en als project bij de Vereniging Annevillegroep afgesloten. 1. Ketenzorg De CBO hanteert de volgende definitie voor ketenzorg: Ketenzorg is een samenhangend geheel van zorginspanningen dat door verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het cliëntproces centraal staat (wat blijkt uit de geformaliseerde afspraken tussen betrokken zorgaanbieders over samenhang en continuïteit van de patiëntenzorg). Het cliëntperspectief staat centraal en de zorg wordt ingericht op basis van geldende richtlijnen en standaarden, zodat de juiste zorg op de juiste plaats door de juiste persoon wordt geleverd. De handleiding: Naar duurzame CVA-zorg (CVA kennisnetwerk, 2007) geeft de volgende kenmerken aan voor een zorgketen: 1: Een zorgketen kent meerdere partijen rondom een doelgroep 2: Een zorgketen heeft een gemeenschappelijke drijfveer 3: Een zorgketen regelt zijn regie 4: Een zorgketen stelt haar eigen doelen 5: De partijen in een zorgketen zijn zelfstandig en tegelijkertijd afhankelijk van elkaar Belangrijk is dat er afspraken gemaakt worden over de kwaliteit van behandelingen zorg, de logistiek, de overdracht van patiënten gegevens tussen de deelnemende partijen en over patiënteninformatie (CVA kennisnetwerk, 2007). De aanbeveling in de CBO richtlijn Beroerte (2009) m.b.t. aansturing van de CVA keten luidt: Partijen die zich verbinden aan de keten, worden geacht een gezamenlijk commitment aan te gaan om voor de doelgroep CVA-patiënten zorg van een bepaalde kwaliteit en vanuit een bepaalde visie te verlenen. Het is raadzaam het commitment op bestuurlijk niveau vast te leggen. In de keten wordt op drie niveaus voorzien in sturing en coördinatie: op operationeel niveau, op tactisch niveau en op strategisch niveau. Voor het goed functioneren van de keten is het belangrijk dat er een ketencoördinator is. Deze coördinator behoort ten dienste te staan van de hele keten, en niet namens één partij te opereren. Het gebruik van indicatoren wordt aanbevolen om het functioneren van de keten te monitoren en kwaliteit te bewaken. 3
2. Stroke Service Breda Een zorgketen heeft een gemeenschappelijke drijfveer De Stroke Service Breda waarborgt een integrale, deskundige en samenhangende zorg en behandeling voor CVA-patiënten in de regio, in alle fasen van de aandoening (acute, revalidatie en chronische fase). Daarom wordt er gezamenlijk zorg gedragen voor een adequate transfer van patiënten en patiëntinformatie tussen de schakels en de kwaliteit van de zorg in de keten. Zijn er aantoonbare afspraken aanwezig over de continuïteit en kwaliteit van de zorg, vastgelegd als ketenprotocol. De Stroke Service Breda e.o. heeft een website. Deze website valt onder de Zorg aanbieders West-Brabant (2011) tot dat anders wordt besloten. Op de website staat alle informatie (zoals protocollen, richtlijnen, gemaakte afspraken, nieuws) m.u.v. notulen van de vergaderingen. De ketenpartners van de Stroke Service Breda dragen gezamenlijk de kosten van de ketenorganisatie. Jaarlijks wordt dit afgesproken door middel van een begroting. Een zorgketen kent meerdere partijen rondom een doelgroep De samenwerking van de deelnemende organisaties van de Stroke Service Breda is vastgelegd in een samenwerkingsovereenkomst (2009) zoals wordt aanbevolen als zijnde committent in de CBO richtlijn Beroerte (2009). De ketenpartners van de Stroke Service Breda 2014: - Amphia Ziekenhuis - Revant Revalidatiecentrum Breda - Thuiszorginstelling: Careyn Thuiszorg Breda - Verpleeghuizen: Surplus, De Riethorst Stromenland, De Volckaert, Avoord Zorg & Wonen, Thebe (voorheen Aeneas), Elisabeth Breda, Het Hoge Veer De partijen in een zorgketen zijn zelfstandig en tegelijkertijd afhankelijk van elkaar De ketenpartners zijn ieder voor zich verantwoordelijk voor: - De kwaliteit van zorg die zij in de keten inbrengen; - sturing op uitvoerend niveau; - borging (= gebruik, beheer en onderhoud) van projectresultaten binnen de eigen organisatie; - het aanwijzen van een functionaris (hoger management) die namens de desbetreffende ketenpartner aanspreekbaar is op borging van projectresultaten; - het aanwijzen van een professional die inbreng levert namens desbetreffende ketenpartner bij signalering van nieuwe ontwikkelingen; - afvaardiging naar de meetgroep; - melding van interne ontwikkelingen aan elkaar en aan de ketenregisseur, die van invloed zijn op de zorgketen; - signalering van nieuwe ontwikkelingen (zorginhoudelijke inzichten, ontwikkelingen op het gebied van mensen, middelen, processen) bij de ketenregisseur, die van invloed zijn op de zorgketen; - jaarlijkse evaluatie van de zorgketen op relevantie en actualiteit. 4
Een zorgketen regelt zijn regie De ketenorganisatie van de Stroke Service Breda bestaat uit de volgende onderdelen: 5. Voorzitter (strategisch niveau) De voorzitter is bestuurlijk contactpersoon voor de ketenpartners en aanspreekpunt voor de ketenregisseur en ketenadviseur. Hij/zij zit het overleg Aanspreekbare Functionarissen voor. De voorzitter is afkomstig uit het hoger management van het Amphia Ziekenhuis. Verantwoordelijk voor de begroting/ bekostiging. 6. Ketenregisseur (tactisch niveau) De ketenregisseur is de spil van de keten en is daarmee aanspreekpunt voor alle partijen. Hij/ zij is belast met de uitvoering van de verantwoordelijkheden van de ketenorganisatie. De ketenregisseur is bij voorkeur werkzaam in het ziekenhuis op de afdeling neurologie en wordt voor 0,12 fte aangesteld. De ketenregisseur wordt ondersteund door een managementassistente voor 0,06 fte. De functie wordt uitgevoerd aan de hand van de richtlijn de functieomschrijving Keten coördinator van het kennisnetwerk CVA NL (feb. 2012). Daarnaast is ter handleiding een takenlijst beschreven ter aanvulling (kennisnetwerk CVA NL Werkgroep Ketencoördinatoren & Werkgroep Sturing en Borging Oktober 2013) 7. Ketenadviseur (tactisch niveau) De ketenadviseur geeft waar nodig advies zowel op zorginhoudelijk en procesmatig ketenniveau. Hij/zij is een arts en is bij voorkeur niet werkzaam in het ziekenhuis, maar bij een van de andere aangesloten ketenpartners. De ketenadviseur is voorzitter van het Overleg Professionals. Overleg Aanspreekbare Functionarissen (strategisch niveau) Het overlegorgaan is samengesteld uit functionarissen met beslissingsbevoegdheid uit het hoger management van alle aangesloten ketenorganisaties. Zij zijn verantwoordelijk voor sturing van de zorgketen op managementniveau. Het ontwikkelingsplan wordt door hen goedgekeurd evenals de begroting. Zij dragen zorg voor helderheid over de deelnemende partijen, leggen committent vast, onderschrijven een gezamenlijke visie en zijn in overeenstemming over de ketendoelstellingen. Dit zijn tevens de randvoorwaarden om een goede besturing van een keten mogelijk te maken (CVA kennisnetwerk 2007). Overlegvorm: 3 x per jaar voorkeur nadat de meetgroep heeft plaatsgevonden. Meetgroep (operationeel niveau) De meetgroep is samengesteld uit vertegenwoordigers van alle ketenpartners. De aanspreekbare functionarissen zijn verantwoordelijk dat er wordt deelgenomen aan de meetgroep. De meetgroep werkt sinds 2010 met een richtlijn die jaarlijks wordt geëvalueerd en bijgesteld (Protocol/ richtlijn CVA registratie Stroke Service Breda e.o.). Overlegvorm: 3 x per jaar voorkeur voor het overleg aanspreekbare functionarissen. Overleg Professionals (operationeel niveau) Het overlegorgaan is samengesteld uit zorginhoudelijke professionals van de ketenpartners. Gestreefd wordt naar een zo evenwichtig mogelijke verspreiding van alle disciplines. Zij zijn verantwoordelijk voor het signaleren van knelpunten in de bestaande zorgketen en voor het signaleren van nieuwe ontwikkelingen. Overlegvorm: 1 x per jaar. Zo nodig wordt er door de ketenregisseur tijdelijke werkgroepen opgesteld met professionals om doelstellingen te kunnen behalen. 5
Een zorgketen stelt haar eigen doelen Het CVA kennisnetwerk (2007) beveelt aan doelen te benoemen die op meerdere belangrijk zijn voor de prestaties van de keten. Er worden hierbij 5 domeinen genoemd. 1. Kwaliteit van zorg: juiste behandeling, revalidatie en verpleging en informatievoorziening 2. Deskundigheid van medewerkers: kennis van CVA en bejegening 3. Oordelen van cliënten en familieleden: ervaren kwaliteit van zorg en verbetersuggesties 4. Efficiency en capaciteit: doorstroming en benutte capaciteit 5. Innovatie: alertheid en activiteit om de ketenzorg steeds te verbeteren In maart 2010 is besloten dat de ketendoelstellingen vertaald worden naar een ontwikkelingsplan door de ketenregisseur. Dit ontwikkelingsplan moet worden goedgekeurd door de aanspreekbare functionarissen en zal gekoppeld worden aan de begroting. Naast dit ontwikkelingsplan zal er altijd innovatie van de keten bestaan vanuit de verschillende overlegorganen. Het ontwikkelingsplan draagt bij aan de ontwikkeling van de keten, samenhorigheid van de ketenpartners, duidelijke en transparante afspraken tussen de ketenpartners ofwel draagt bij aan committent : verbintenis, verplichting en vastlegging. 6
3. Doelstellingen en activiteiten 2010 Keten doelstelling Subdoelstelling Betrokkenen Verwacht resultaat Deskundigheid Professionals medewerker s De zorginhoudelijke protocollen zijn gecontroleerd en aangepast waarbij de CBO richtlijn het uitgangspunt is. Actuele zorgprotocollen Afspraken protocollen zullen op web veranderd worden Tijdspad Dec 2010 Protocol Reva vph en trombolyse ziekenhuis staan aangepast op web Dec 2010: Protocol ziekenhuis gerelateerd aan CVA staan op het web niet inzichtelijk maar wel op te vragen bij contactpersoon ziekenhuis. I.v.m. beleid ziekenhuis alleen protocollen in DKSE. Revalidatie vph bijna klaar, stroomschema wordt nog aan gepast Stroomschema doorstroom en processchema is gemaakt staat nog niet op web Zorgpad ziekenhuis 2011 is klaar, stroom schema wordt op web gezet. Verwijzing CBO richtlijn 2009 staat op het web. Autorijden is aangepast en folder staat op het web. Efficiency en capaciteit De website van de Stroke Service Breda is compleet in zijn informatie en wordt twee jaarlijks in zijn geheel geëvalueerd en bijgewerkt na het overleg van de functionarissen. -Ketenreggiseur -Functionarissen -Professionals -Meetgroep -Kennisuitwisselingsgroepen -ZWB contactpersoon Actuele informatievoorzienin g voor werknemers binnen de Stroke Service Breda, andere CVA ketens en/ of externe professionals. -doorgeven van veranderingen binnen eigen verantwoording en vakgebied aan de ketenreggiseur -twee maal per jaar wordt de website bekeken door Hetty en Ellen -Juni -December Juni: aanpassingen in het web m.b.t. meetgegevens en kennisuitwisseling heeft plaatsgevonden December: aanpassingen en up to date protocollen is doorgegeven Deskundigheid medewerker s De visie, doelstelling en uitvoering van de kennisuitwisseling wordt beschreven voor verpleegkundigen -Ketenregisseur -aanspreekpunt verpleegkundige Verhoogde kwaliteit van de bijeenkomsten door betere continuïteit en coördinatie in de organisatie van de kennisuitwisseling. -Document wordt in als draaiboek geschreven. Januari 2010 Algemeen deel Verpleegkundig deel/ draaiboek September 2010 Eventueel bijstellen 7
Verpleegkundig draaiboek is compleet en wordt uitgevoerd door de management assistente. De senior stroke verpleegkundige van het Amphia Ziekenhuis zorgt voor de coördinatie van 2010. Kwaliteit van -ketenregisseur zorg -professionals De Europese dag van de Beroerte wordt jaarlijks ketenbreed georganiseerd. Jaarlijkse ketenbrede informatiemarkt voor geïnteresseerde en promoting van de keten. Europese dag van de Beroerte heeft plaatsgevonden ketenbreed Innovatie De stroke service Breda neemt deel aan een eenmalig onderzoek van een student van het Erasmus universiteit over sturing van de keten gericht op resultaten van het CBO doorbraakproject -ketenregisseur -functionarissen die benaderd worden -professionals die benaderd worden Low budget leersituatie voor de keten door een evaluatie van de keten door student. Onderzoek dmv interviews heeft plaatsgevonden. Rapport staat op de website. Conclusie: goede borging, meer aandacht voor EBP en innovatie van zorg. Deskundighe id Binnen de stroke service Breda wordt ieder jaar medio oktober een symposium gehouden voor alle professionals -ketenregisseur -professionals -evt externe sprekers Kennisvermeerderin g, kennisuitwisseling, ketensamenhorighei d, kwaliteit van zorg - ketenregisseur maakt plan van aanpak stuurt dit na de betrokken partijen -functionarissen gaan akkoord verpleegkundig deel. mei 2010 definitief -in oktober Mei 2010 Professional overleg werkgroep vorming augustus 2010 thema 1 e opzet Ruimte Besluit datum september 2010 Definitief 8
November 2010 Vooraankondiging Uitnodiging December 2010 Aanmeldingen Februari 2010 Uitvoering Evaluatie in professionalsoverleg Symposium zal in februari/ maart gaan plaatsvinden. Programma is definitief Uitnodigingen worden verstuurd. Kwaliteit van zorg Binnen de stroke service Breda wordt per januari 2011 op een eenduidige manier nazorg verleent aan de CVA patiënt en diens naasten. -ketenregisseur -professionals -ergo groep -fysio groep (NAH) -NAH netwerk Eenduidige manier van nazorg verlening waarbij iedere patiënt nazorg ontvangt mei 2010 evaluatie protocol en brainstorm professionals Juni - sept 2010 werkgroep nazorg Okt 2010 1 e versie protocol Evaluatie functionarissen Nov- dec Herzien protocol Febr 2011 Nazorg protocol keten definitief Protocol verpleeghuis en thuiszorg geëvalueerd, bijgesteld. Concept ziekenhuis is goedgekeurd door de organisatorisch manager a.i. en voorzitter maatschap Neurologie. Beroerte Poli start januari 2011. Traject van groepsvoorlichting/ therapie zal bekeken worden met het revalidatiecentrum in 2011. Protocol revalidatie wordt toegevoegd. Stroomschema en procesbeschrijvingen zijn gemaakt (zorgpad). Lijst met gespreksonderwerpen is definitief. Kwaliteit van zorg De CVA patiënt geeft in mei 2011 aan tevreden te zijn over de nazorg binnen de stroke -Ketenregisseur -werkgroep nazorg Patiënt tevredenheid patiënt tevredenheidsonderzoek 2011 april 2010 Onderzoeksvoorst el middels enquetes 9
service Breda. Juli 2010 enquetes gereed Aug meten start November 2010 verwerken gegevens Januari/ februari eerste resultaten totaal ca. 50 bruikbare reacties enquêtes worden verwerkt 10
4. Doelstellingen en activiteiten 2011-2012 Keten Subdoelstelling Betrokkenen Verwacht resultaat Afspraken Tijdspad doelstelling Kwaliteit van zorg Het patiënten informatiedossier (PID) wordt 1 x per jaar aangepast en bevat hierdoor actuele ketenbrede informatie. -ketenregisseur -Professionals -Communicatie afdeling Amphia Ziekenhuis -Repro Amphia Ziekenhuis Actuele schriftelijke informatievoorzienin g voor patiënt en naaste - de nieuwste versie altijd op de website Maart 2011 evaluatie PID Apr- juni 2011 herschrijven PID Inventarisatie kosten dec 2011 April 2012 (pauze i.v.m. nog veel oude PID) Jan 2014 Vernieuwde druk PID bestellen Jun 2014 Evaluatie en bijstellen PID Definitieve kosten berekening November 2010: werkgroep is samengesteld uit een aantal professionals Maart 2011: Evaluatie PID gepland en heeft plaatsgevonden. Er zijn nog voldoende PID aanwezig. Planning wordt daarom aangepast. Vernieuwde druk moet in juni 2012 besteld worden. Juni 2011: PID nieuwe vorm is ontworpen qua inhoud, lay out is besloten. Dec 2011: Toevoegen oefenboek aan PID als voorstel. Juni/ juli 2012 eindbeslissing met kostenberekening. dec 2012 plan van PID naar zorgplan, nu nog voldoende PID. Eerst deze opmaken in 2013 vernieuwde PID vormgeven. Kwaliteit van zorg en deskundigheids -bevordering De website van de Stroke Service Breda bevat actuele informatie bestemd voor zowel professionals als patiënten waarbij de website twee jaarlijks in -Keten regisseur -Functionarissen -Professionals -Meetgroep -Kennisuitwisselingsgroepe n Actuele informatievoorzienin g voor werknemers en patiënten binnen de Stroke Service Breda, andere CVA ketens en/ of -doorgeven van veranderingen binnen eigen verantwoording en vakgebied aan de ketenreggiseur -twee maal per jaar wordt de website Januari 2011 Inventarisatie veranderingen Doorvoeren veranderingen Juni 2011 Informatie 11
zijn geheel geëvalueerd en bijgewerkt wordt. -ZWB contactpersoon externe professionals. bekeken door Hetty en Ellen -patiënten participatie inwinnen patiënten link Inventarisatie veranderingen Doorvoeren veranderingen Januari 2012 (no go) Website met patiënten link. Inventarisatie veranderingen Doorvoeren veranderingen Maart 2011: website is in januari bijgewerkt, symposium foto en evaluatie is in februari toegevoegd. Juni 2011: website wordt aangepast bij veranderingen Januari 2012: website link voor patiënten wordt niet aangeraden vanuit Anneville groep. Het betreft een website met name voor professionals. Juni 2012: website wordt aangepast bij veranderingen geen actieve doelstelling. Deskundigheids -bevordering De visie, doelstelling en uitvoering van de vier kennisuitwisselingsgroepe n is beschreven voor januari 2012 -Ketenregisseur -aanspreekpunt verpleegkundige -fysiotherapeuten -ergotherapeuten -logopedie Verhoogde kwaliteit van de bijeenkomsten door betere continuïteit en coördinatie in de organisatie van de kennisuitwisseling. -logopedie gaat kennisuitwisseling opzetten -Document wordt in samenwerking met de verschillende groepen geëvalueerd -Document wordt op website geplaatst Januari 2011 afspraak maken met logo Februari 2011 evaluatie kennisuitwisselin g vpk, ergo en fysio met professionals augustus 2011 1 e concept klaar Sept 2011 Definitief logo, fysio en ergo Juni 2012 evaluatie en aanpassen 12
document, document op website Maart 2011: -Vpk: ivm geen secretariële ondersteuning vindt dit jaar nog geen kennisuitwisseling plaats. -Ergo: ergotherapeuten hebben een eerste opzet gemaakt. Ellen is bij hun eerst volgende overleg aanwezig. -Logo: aanspreekpunt is met verlof, wordt opgepakt na verlof. Sept 2011: kennisuitwisseling gestart logopedisten. Psychologen gaan kennisuitwisseling proberen te starten. Kennisuitwisseling ergo en fysio verloopt naar wens. Juni 2012: verpleegkundige worden opgestart, psychologen zijn aan het inventariseren. Logo, ergo en fysio geen acties dit moment. dec 2013 kennisuitwisseling is vormgegeven voor: vpk, fysio, ergo, logo, ontslag en opname. Psychologen komen reeds bijeen in kader van uitwisseling. geen actief actiepunt meer continu bijstelling, draaiboek aanwezig op website Kwaliteit van zorg De mulidisciplinaireoverdracht wordt 1 x per twee jaar geëvalueerd en vernieuwingen en verbeteringen worden toegepast -ketenregisseur -professionals -ZWB contactpersoon (website) De overdracht is up to date volgens de nieuwste inzichte van de professionals en beschrijft hierdoor optimaal de situatie van de CVA patiënt Maart 2011: nog geen acties januari 2012: 1 e evaluatie heeft plaatsgevonden. Voorstel overdracht samenvoegen met PID. Juni 2012: Zie acties en tijdspad PID Kwaliteit van zorg De Europese dag van de Beroerte wordt jaarlijks ketenbreed georganiseerd. -ketenregisseur -professionals Jaarlijkse ketenbrede informatiemarkt voor geïnteresseerde en promoting van de keten. - eerste evaluatie in 2011 - ketenregisseur maakt plan van aanpak wat te vinden is op de website in de eerst bijeenkomst professionals tijdspad afspreken en groep samenstellen. Tijdspad PID volgen. februari inventarisatie deelnemers Maart 2011: deelnemers worden uitgenodigd deel te nemen in functionarissen overleg van maart. Contact met Samen Verder is gelegd. Organisatie gaat van start. Datum: dinsdag 10 mei 2011. Mei 2011: dag van de beroerte was weer een groot succes! Feb 2012: functionarissen krijgen uitnodiging om deel te nemen met een professional. Centrale hal Amphia Ziekenhuis MG is gereserveerd Mei 2012: grote opkomst, allen ketenpartners waren vertegenwoordigd. Acties: Bloedsuiker, RR, voorbeelden revalidatie, ketenbrede PowerPoint, verschillende professionals, krantenbericht, CVA samen verder, radio uitzending 5 min met ketenregisseur locale zender. Mei uitvoering 13
Mei 2013: geen actieve doelstelling vindplaats d.m.v. een vastgesteld draaiboek, jaarlijks organisatie vanuit de SSB.. Deskundigheids -bevordering Binnen de stroke service Breda wordt ieder jaar medio februari/ maart een symposium gehouden voor alle professionals -ketenregisseur -professionals -evt externe sprekers Kennisvermeerdering, kennisuitwisseling, ketensamenhorighei d, kwaliteit van zorg Februari/ maart jaarlijks symposium Mei 2011 Professional overleg werkgroep vorming Juni 2011 thema 1 e opzet Ruimte Besluit datum Augustus 2011 Definitief Vooraankondigin g November 2011 Aankondiging Aanmeldingen Bevestigingen sturen Februari/ maart 2011 Uitvoering Evaluatie formulieren Evaluatie in professionaloverleg Maart 2011: symposium februari 2011 is positief afgesloten. 110 deelnemers. Evaluatie staat op de website. In Mei start de voorbereiding van symposium 2012. Dec 2012: programma is opgezet, uitnodigingen zijn verstuurd. Accreditatie vpk, ergo, logo, fysio, artsen worden door werkgroep geregeld. Maart: ca. 150 deelnemers, uitwerking enquête komt op website. Voorbereiding symposium 2013 start in juni 2012. Maart 2013, werkgroep en draaiboek is gemaakt, jaarlijks symposium is geborgd: geen actieve doelstelling Kwaliteit van zorg De CVA patiënt geeft in mei 2011 aan wat zijn ervaring is van de zorg binnen de stroke service -Ketenregisseur -werkgroep nazorg Patiënt tevredenheid patiënt tevredenheidsonderzoe k 2010-2011 Feb 2011 Uitwerken om te komen tot uitvoering 14
Breda. Mei 2011 uitvoering onderzoek Dec 2013 evaluatie zorgaspecten adhv resultaten onderzoek verbeterpunten opstellen voor 2014 Maart 2011: eerste resultaten zij inzichtelijk. dec 2011: uitstel t.g.v. geen secretaresse. Als deze ondersteuning gerealiseerd is dan opstarten evaluatie keten vanuit patiënten perspectief. Juni 2012: wordt opgepakt in het najaar. Nov 2013: patiënten enquête worden consequent opgestuurd en geanalyseerd Efficiency en Doorstroom ziekenhuis Ketenpartners capaciteit naar keten < 5 dagen Ketenregisseur Patiënten stroom versnelt, eerdere revalidatie, ligduurverkorting ziekenhuis. Juiste plaats, juiste moment, juiste zorg. -Vph regelt zelf binnen 5 dagen na aanmelding plaats in een verpleeghuis. -1 e keus patiënt wordt gehanteerd. Evaluatie voortgang tijdens ieder overleg functionarissen. Maart 2011: -Vanaf maart 2010 is de ligduur verkort in het ziekenhuis de ketencijfers bevestigen dit. De streeftijd van 5 dagen wordt nog niet behaald. Oorzaken: complicatie patiënt, vertraagd traject intern Amphia Ziekenhuis, het niet binnen 5 dagen opnemen verpleeghuizen, het niet regelen van een ander verpleeghuis binnen 5 dagen bij bedden te kort. -De ketenfolder is ontwikkeld om de vrije keus voor de patiënt te bevorderen. -Het Amphia Ziekenhuis werkt met twee ontslagcoördinatoren om het ontslag zo effectief en efficiënt als mogelijk te laten verlopen. De ketenfolder zal door hun gebruikt gaan worden. -Vanuit het revalidatiecentrum (Revant) komen verpleegkundige voor ontslag een intake in het ziekenhuis doen. Doelen: verbeteren patiënten informatie, geen overlap in overdracht, direct starten van juiste programma en doorstroom verbeteren (beter inplannen). Dec 2011: -doorstroom keten wordt in ieder overleg geëvalueerd. - Knelpunten moeten direct worden aangegeven door ontslagcoördinatoren Amphia Ziekenhuis aan functionarissen. -intake Revant wordt als positief geëvalueerd. In febr 2012 volgt afstemming hierover. -1 e keus wordt gestimuleerd overbrugging wordt vanuit verpleeghuizen geregeld. 15
Mei 2012: - Intake Revant blijft plaatsvinden - Ontslag vpk Amphia Ziekenhuis houden bij waar knelpunten zich bevinden (intern/ extern) m.b.t. overplaatsing - Vanaf juni wordt er in het Amphia afdeling neurologie bijgehouden of dat patiënt verlengde ligduur heeft, waarbij gekeken wordt naar de oorzaken. Registratie systeem TOC. - Ontslag vpk gaan vanaf juni bellen naar patiënten/ instellingen om zorg te evalueren en bij te sturen (service en feedback) Dec 2012 - Doorstroom blijft een punt van aandacht, ontslag vpk en opname bureau zijn in gesprek - Amphia gaat intern knelpunten analyseren mbv TOC dit heeft geen gevolgen voor ketenpartners of keuze van ontslag - Ieder functionarissen overleg doorstroom als vast agenda punt en financiering Verpleeghuizen geeft mogelijk ook stagnatie Jun 2013 - Er is aandacht voor het traige instrument, doorstroom moet ook gepaard blijven gaan met kwaliteit. Overdracht zal als een nieuw actiepunt worden beschreven: of te wel De informatieoverdracht naar patiënt en tussen ketenpartners is aanwezig conform een vast format, bevat juiste en relevante informatie en is tijdig aanwezig dit om patiënt veiligheid te garanderen, overlap in zorg te voorkomen en patiëntvriendelijkheid te bevorderen.. 16
5. Ketenevaluatie 2012 Met de zelfevaluatie ketenzorg brengt je de ontwikkeling van de keten in beeld. Deze zelfevaluatie is gebaseerd op het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg. Dit model is ontwikkeld door Mirella Minkman van Vilans in samenwerking met de Universiteit van Rotterdam en Groningen. Datum evaluatie: 12-03-2012 Evaluatie ingevuld door: ketenregisseur Cluster 1: Cliëntgerichtheid aantal score Aantal elementen in dit cluster 11 Cluster relevantiescore 11 100% Aanwezigheid 6 54.55% Niet aanwezig 4 36.36% Gepland 2 18.18% 1. Een 'front office' ontwikkelen: een centraal informatiepunt voor cliënten 2. Methoden die zelfmanagement bevorderen inzetten als onderdeel van ketenzorg 17
3. Aandacht voor cliënten met multi- of comorbiditeit inbouwen 4. In de keten aandacht voor de mantelzorg en naasten van de cliënt inbouwen 18
Cluster 2: Ketenregie en logistiek aantal score Aantal elementen in dit cluster 18 Cluster relevantiescore 18 100% Aanwezigheid 13 72.22% Niet aanwezig 5 27.78% Gepland 0 0% 1. Afspraken maken over verwijzing van cliënten naar partners buiten de keten 2. Afspraken maken tussen de ketenpartners over hoe om te gaan met preferenties van cliënten 3. Gemeenschappelijke zorgplannen hanteren 4. Inzetten van gespecialiseerde verpleegkundigen die ketenbreed werkzaam zijn 5. Case management aanbieden voor cliënten met complexe zorgvragen 19
Cluster 3: Resultaatsmanagement aantal score Aantal elementen in dit cluster 18 Cluster relevantiescore 18 100% Aanwezigheid 12 66.67% Niet aanwezig 6 33.33% Gepland 0 0% 1. Kwaliteitsnormen afspreken voor de prestaties van ketenpartners 2. Informatie over cliëntgerelateerde uitkomsten (gezondheid, kwaliteit van leven) verzamelen 3. Het zichtbaar maken van de effecten van de ketensamenwerking op de productie van ketenpartners 4. Registreren en analyseren van (bijna)fouten in de keten 5. Monitoren van successen en resultaten gedurende ontwikkelingen van de keten 20
6. Feedback geven aan ketenpartners over het verloop van overdrachten Cluster 4: Optimale zorg aantal score Aantal elementen in dit cluster 7 Cluster relevantiescore 7 100% Aanwezigheid 2 28.57% Niet aanwezig 5 71.43% Gepland 2 28.57% 1. Cliënten een nazorgproject aanbieden (na de klinische en revalidatiefase) met een helder aanspreekpunt 2. Cliëntvertegenwoordigers betrekken bij verbetertrajecten in de keten (bijvoorbeeld middels cliëntenpanels) 3. Cliëntvertegenwoordigers betrekken bij het monitoren van de resultaten van de keten 21
Cluster 5: Resultaatgericht leren aantal score Aantal elementen in dit cluster 14 Cluster relevantiescore 14 100% Aanwezigheid 13 92.86% Niet aanwezig 1 7.14% Gepland 0 0% 1. Incentives inbouwen die behaalde en afgesproken kwaliteit belonen 22
Cluster 6: Interprofessionele samenwerking voor groepen aantal score Aantal elementen in dit cluster 3 Cluster relevantiescore 3 100% Aanwezigheid 3 100% Niet aanwezig 0 0% Gepland 0 0% 23
Cluster 7: Rol- en taakverdeling aantal score Aantal elementen in dit cluster 8 Cluster relevantiescore 8 100% Aanwezigheid 6 75% Niet aanwezig 2 25% Gepland 0 0% 1. Afspraken maken over het introduceren en integreren van nieuwkomers in de keten 2. Rollen en taken van multidisciplinaire teamleden vaststellen 24
Cluster 8: Ketencommitment aantal score Aantal elementen in dit cluster 12 Cluster relevantiescore 12 100% Aanwezigheid 9 75% Niet aanwezig 3 25% Gepland 0 0% 1. Aandacht voor aansluiting bij wonen, welzijn en werk inbouwen in de keten 2. Overeenstemming bereiken tussen ketenpartners over het loslaten van domeinen 3. Regulier bestuurlijk overleg houden met externe partijen (gemeente, inspectie, zorgverzekeraar) 25
Cluster 9: Transparant ondernemerschap aantal score Aantal elementen in dit cluster 7 Cluster relevantiescore 7 100% Aanwezigheid 7 100% Niet aanwezig 0 0% Gepland 0 0% 26
Doorlopen fasen berekend op basis van de top-10 elementen van het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg Fase # top-10 elementen Fase doorlopen? 1. Initiatief en ontwerpfase 10 ja 2. Experiment- en uitvoeringsfase 7 ja 3. Uitbouw- en monitoringsfase 5 nee 4. Verduurzamings- en transformatiefase 6 nee 27
Deel B. Clusters van ketenzorg 28
6. Veranderingen belangrijk voor SSB vanaf 2013 Er zijn verschillende veranderingen gaande waar de Stroke Service Breda zich vanaf 2013 op zal moeten richten of bij aan zal moeten sluiten. Verandering waar binnen de Stroke Service Breda rekening mee gehouden dient te worden zijn: 1. De veranderende financieringsstroom binnen de verpleeghuizen. De financiering gaat veranderen. De kortdurende verpleeghuisopname verdwijnt uit de AWBZ en gaat over naar de zorgverzekering. Er ontstaat in zekere zin een vrije markt en mogelijk ontstaat er een nieuwe dynamiek in de keten. o De Aanspreekbare functionarissen zullen hier regelmatig over afstemmen binnen hun overlegvorm. 2. Zorgstandaard CVA /TIA De concept Zorgstandaard CVA / TIA is eind 2011 voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan de relevante patiëntenorganisaties en beroepsverenigingen. Het onderdeel: Indicatoren maakt geen deel uit van dit concept. In 2012 worden deze in overleg met de verschillende beroepsverenigingen nader vastgesteld en vervolgens opgenomen in de definitieve versie van de Zorgstandaard CVA/TIA. In de eerste helft van 2012 vindt een inventarisatie van de reacties op de concept Zorgstandaard plaats. Het Kennisnetwerk CVA NL dient begin 2012 een voorstel bij het Ministerie van VWS in voor het verkrijgen van subsidie het implementeren van de Zorgstandaard CVA/TIA. Na goedkeuring van dit voorstel vindt in overleg met de CVA zorgketens een nadere uitwerking en daadwerkelijke implementatie plaats. o De SSB zal zijn ontwikkelingsplan aanpassen aan deze goedgekeurde zorgstandaard. 3. Zelfevaluatie keten: Voorbereiding van een landelijk geldende normenset. Als basis voor het toekomstig auditeren van CVA-zorgketens. o Stroke Service Breda heeft deelgenomen aan deze zelfevaluatie. Het rapport is te vinden in voorgaande hoofdstukken. Vanuit deze zelfevaluatie moet er gekeken worden naar ontwikkeling van de keten en zullen nieuwe doelstellingen en speerpunten voor 2013-2016 op gesteld worden. 4. De zorg in de chronische fase: de zorg in de chronische fase gaat in op het moment dat de patiënt terugkeert in de thuissituatie (definitieve woonsituatie). Dit kan zijn na ontslag uit het ziekenhuis, revalidatiecentrum, of na revalidatie in het verpleeghuis of na poliklinische revalidatie. Er is een brochure uitbehandeld Hoezo ontwikkeld, deze richting aan de zorg in de chronische fase. Vanuit het Kennisnetwerk CVA NL is er gevraagd welke ketens willen optreden als VOORBEELDKETENS. Deze ketens maken een plan van aanpak gericht op hun eigen keten. Begeleidingsaanbod van werkgroep zorg in de chronische fase van het Kennisnetwerk CVA NL zal bestaan uit: Doorbraaksystematiek benutten Begeleiding door gespecialiseerd verpleegkundige neurologie en specialist ouderengeneeskunde Bezoek op locatie Meerdere bijeenkomsten Uitwisseling ervaringen tussen voorbeeldketens Presentaties op landelijke bijeenkomsten van het Kennisnetwerk CVA NL o De ketenregisseur heeft aangegeven vanaf januari 2013 zich beschikbaar te stellen als voorbeeldketen. Het kennisnetwerk CVA besluit welke ketens er definitief deelnemen aan dit traject. Als blijkt dat in volgende gesprekken met Kennisnetwerk CVA het doel, visie en tijdinvestering niet past binnen de Stroke service Breda kan deelname alsnog ingetrokken worden. o Vanaf januari 2013 start een pilot om de CVA patiënt, direct ontslagen uit het ziekenhuis naar huis, altijd een revalidatietraject aan te bieden. 29
Dit is een samenwerking tussen de beroertepoli Amphia Ziekenhuis en het revalidatiecentrum Revant. Het programma is gericht op zelfmanagement van zorg en wordt aangeboden doormiddel van groepsmodules in combinatie met individuele controle van de patiënt door de verpleegkundig specialist op de beroertepoli. Het inzetten van zorgproducten als 1 e lijns therapie en AIV worden hiermee niet beïnvloed. 5. Visiedocument Op voorstel van de Raad van Advies heeft het Kennisnetwerk CVA NL in samenspraak met de ketencoördinatoren en de werkgroepen in 2011 een visiedocument opgesteld. Dit visiedocument beschrijft in grote lijnen waar het Kennisnetwerk in 2015/2020 wil staan. In dit document is een onderverdeling gemaakt in: het verbeteren van de kwaliteit van de CVA zorg in Nederland en de positionering van het Kennisnetwerk CVA Nederland, Het onderdeel Verbeteren van de kwaliteit van de CVA zorg is onderverdeeld in a) preventie en voorlichting over CVA 2) behandeling en zorgverlening en c) de organisatie van de zorg in de CVA keten. Begin 2012 is dit visiedocument door het bestuur vastgesteld. In 2012 en 2013 werken bestuur, werkgroepen en bureau de in het visiedocument genoemde acties verder uit. Het bestuur formuleert tijdens de heidag in juni 2012 10 resultaten uit het visiedocument die eind 2013 behaald moeten zijn. o De SSB verwerkt landelijke visie in zijn toekomstige doelstellingen wat vormkrijt in dit ontwikkelplan. 6. Financiering van ketencoördinatoren en afdracht ziekenhuizen aan het Kennisnetwerk Eind 2010 zijn afspraken gemaakt tussen de zorgverzekeraar Achmea met hun kernziekenhuizen over de opslag op de DBC CVA / TIA. Per DBC CVA geldt een opslag van 62,50 voor ketencoördinatie en een opslag van 20 voor afdracht aan het Kennisnetwerk CVA ten behoeve van de activiteiten op het gebied van benchmark en certificering / auditering. Zorgverzekeraars Nederland heeft ook de andere zorgverzekeraars geadviseerd deze lijn bij het Inkoopbeleid 2011 en volgende jaren te volgen. In vervolg op de brieven die in 2010 en 2011 zijn gestuurd naar de zorgverzekeraars en de ziekenhuizen, zal het Kennisnetwerk CVA NL ook in 2012 deze afspraken onder de aandacht van de ziekenhuizen en zorgverzekeraars brengen met het verzoek de opslagen op de DBC s CVA af te dragen aan het Kennisnetwerk. Begin 2012 heeft een aantal ziekenhuizen deze betalingen over 2011 afgedragen. In 2012 ontwikkelt het Kennisnetwerk een systematiek om deze afdracht door de ziekenhuizen zo optimaal mogelijk te laten gebeuren en de komende jaren monitort het Kennisnetwerk deze activiteit. De ketencoördinatoren worden op de hoogte gehouden van deze ontwikkelingen. o In het Amphia Ziekenhuis zijn bedrijfsmanager, medisch manager en afdeling Financiën en Control volledig op de hoogte en geïnformeerd over deze landelijke afdracht. Het contactpersoon van het Kennisnetwerk CVA NL en contactpersoon Amphia Ziekenhuis Financiën en Control hebben hierover overleg gehad en weten elkaar via mail op de hoogte te houden. Voor 2013 zal de ketenvoorzitter/ bedrijfsmanager samen met de medisch manager zich weer inzetten voor deze onderhandeling. Veranderingen in financiering worden bij positief resultaat opgenomen in de begroting en uren ketenregisseur worden aangepast op de landelijk gestelde eisen om de financiering te mogen ontvangen. 7. Bijdrage aan onderzoek/projecten Het Kennisnetwerk levert bijdragen aan relevant (wetenschappelijk) onderzoek en projecten. Om te beoordelen of medewerking wordt verleend aan een (wetenschappelijk) onderzoek is eind 2011 een Adviescommissie Onderzoek ingesteld. Momenteel is het Kennisnetwerk betrokken bij de volgende onderzoeken en projecten 30
Restore4Stroke. Dit is is een landelijk onderzoeksprogramma gericht op het verbeteren van kwaliteit van leven van CVA-patiënten en hun partners. In dit programma worden vier deelprojecten uitgevoerd. Met de uitkomsten verwachten de onderzoekers in 2014 gericht te kunnen adviseren over verbeteringen in de revalidatiebehandeling na een beroerte. Dit zal leiden tot betere resultaten op het gebied van kwaliteit van leven voor mensen die zijn getroffen door een beroerte. Netwerken in de zorg. Doel van dit onderzoek van de Universiteit van Tilburg is te kijken hoe de communicatielijnen lopen, hoe bestendig ketens zijn tegen veranderingen vanuit de omgeving en welke factoren hierop van invloed zijn. Aan dit onderzoek nemen verschillende CVA zorgketens deel. Kwaliteit van hersenletselzorg in beeld. Een gezamenlijk project van Vilans en de Stichting Hersenletsel Organisaties Nederland om vanuit cliëntenperspectief kwaliteitsindicatoren voor Niet Aangeboren Hersenletsel te ontwikkelen. Daarnaast wordt b.v. door het geven van een interview meegewerkt aan onderzoeken en projecten, b.v het Singer project. Dit project is een onderdeel van de Proeftuinen Geriatrisch Revalidatie met als doel het formuleren van een leidraad met informatie voor de uitvoerders van de Geriatrische Revalidatie Zorg (zorgverzekeraars en zorgaanbieders) om te komen tot samenhangende zorg die aansluit bij de behoeften en wensen van de mensen die gebruik maken van GRZ en hun naasten. o Binnen de SSB wordt deelgenomen aan de Restore4Stroke studie (Revant met ondersteuning beroertepoli voor inclusie) en RATS 3 (ketenbrede studie logopedisten) o De SSB heeft deelgenomen aan het project CVA richtlijn in de praktijk (Revalidatie Nederland en ZonMW). Voor dit project konden alleen het Revant en het Amphia Ziekenhuis deelnemen omdat dit de doelgroep was. o In het Amphia Ziekenhuis wordt deelgenomen aan verschillende medische studies: PASS (Preventive Antibiotics in Stroke Study). Het doel van de Preventive Antibiotics in Stroke Study is te onderzoeken of het preventief geven van ceftriaxon aan patiënten met een beroerte de functionele uitkomst verbetert. Dit zal gebeuren in een grote prospectieve, multi-centrum, gerandomiseerde studie. Tevens zal onderzocht worden of een dergelijke behandeling een kostenbesparing voor de samenleving met zich meebrengt. 8. Eén registratiesysteem zodat uiteindelijk op patiëntenniveau landelijk gegevens kunnen worden verzameld en geanalyseerd. Het Kennisnetwerk is aan het onderzoeken ofdat het DICA hiervoor geschikt is. Het DICA zal op zoek gaan naar de verbinding bij bestaande systemen. o De SSB heeft een eigen registratiesysteem wat 3 jaarlijks met de meetgroep wordt geëvalueerd. Er vinden hierin geen veranderingen plaats. De landelijke ontwikkelingen zullen via het ketencoördinatorenoverleg van het Kennisnetwerk CVA NL de ketenregisseur bereiken eventuele acties worden dan uitgezet. 9. Focusgroep CVA De focusgroep CVA, bestaande uit vertegenwoordigers van huisartsen, meldkamers ambulance, ambulancehulpverlening, spoedeisende hulpen, neurologen en ketencoördinatoren uit de provincie Noord-Brabant, heeft de acute zorgketen bij een CVA geïnventariseerd. Geconcludeerd is dat er mogelijkheid tot verbetering bestaat. Er is een document: Verbeter- en verankeringspunten in de acute zorgketen van CVA opgesteld. o De ketenregisseur is betrokken bij deze focusgroep evenals de (vasculair) neuroloog en bedrijfsmanager SEH Amphia Ziekenhuis. Aanbevelingen vanuit deze focusgroep worden opgenomen in de SSB. 31
7. Doelstellingen en activiteiten 2013-2016 Keten Subdoelstelling Betrokkenen Verwacht resultaat Afspraken Tijdspad doelstelling Kwaliteit van zorg Het patiënten informatiedossier (PID) richt zich op een -ketenregisseur -Professionals -Communicatie Actuele schriftelijke informatievoorziening voor patiënt en - de nieuwste versie altijd op de website Sept 2014 Vernieuwde druk PID bestellen persoonlijk zorgplan, bevat alle informatie voor en over de patiënt. Daarnaast bevat dit persoonlijk zorgpan actuele informatie. afdeling Amphia Ziekenhuis -Repro Amphia Ziekenhuis - werkgroep persoonlijk zorgplan naaste die zich richt op persoonlijk zorgplan van de patiënt. - toevoegen oefengids Overdracht 1 e herziening door werkgroep Okt 2014 Invoering 1 e versie persoonlijk zorgplan ziekenhuisger icht jan 2015 streef 1 e invoering ketengericht zorgplan op papier (de informatie is kloppend) November 2013 De laatste inhoudelijke en tekstuele veranderingen vinden plaats Vanaf jan 2014 krijgt iedere patiënt met de diagnose CVA (met uitvalsverschijnselen) vanuit het ziekenhuis de oefengids Patiënt krijgt één dossier met daarin alle informatie vanaf juni 2014 Maart 2014 Nieuwe PID zal pas van start gaan als oude voorraad op is. Werkgroep: Persoonlijk zorgplan en overdracht zal starten in juni vanuit daar zal persoonlijk zorgplan beter vorm en inhoud krijgen. Daarnaast is de overdracht een zeer belangrijk element. Tijdspad wordt opgeschoven. Juni 2014 Werkgroep is bijeengekomen richt zich eerst op een kloppende inhoudelijke overdracht, verzameling van gegevens staat op de voorgrond. Het zal zich richten op alle eigen elektronische dossier, de volgorde en inhoud is per gelijke instelling en discipline gelijk. November 2014 PID doel januari eerste versie PIZ (persoonlijk individueel zorgplan) wordt behaald; Sandra Marijnes (VS i.o Amphia) draagt zorg voor invoering en inhoudelijke bijstelling, zij zal zorgdragen voor evaluatie en kloppende informatiestroom richting patiënt. 32
Overdracht zal worden aangepast wanneer Epic in staat is dit te veranderen. Besluit inhoudelijk zelfde overdracht instellingen onderling, layout mag verschillen, wel toevoegen in PIZ op A 4 formaat. De - Ketenregisseur Kloppende informatie - bijstellen informatieoverdracht - MWTL voorziening en inhoudelijke naar patiënt en tussen - Functionarissen overdracht. Veilige overdracht ketenpartners is (zorg dragen zorg, minder overlap vanuit Amphia aanwezig conform een dat eigen in zorg - ketenpartners vast format, bevat organisatie koppelen juiste en relevante feedback geeft) informatie terug informatie en is tijdig - Professionals op patiënten aanwezig dit om - Werkgroep niveau zodat patiënt veiligheid te persoonlijk Amphia Analyse garanderen, overlap in zorgplan kan doen naar zorg te voorkomen en oorzaken. patiëntvriendelijkheid te bevorderen Kwaliteit van zorg Dec 2013 - inventarisatie - quick wins ingevoerd Jan 2013 - nieuwe ontslagproce dure Amphia vastgesteld - vaststellen goede overdracht met professionals uit de keten - November 2013 Voorstel om te komen tot één werkgroep Maart 2014: wordt opgepakt/ samengevoegd met PID November 2014: overdracht is geëvalueerd, zal worden aangepast. Met name medewerking elektronisch dossier nodig. Verdere rapportage zal vervolgd worden bij bovenstaand punt. Kwaliteit van zorg De CVA patiënt geeft aan wat zijn ervaring is van de zorg binnen de stroke service Breda. Vanuit het perspectief van de patiënt zal de zorg worden geëvalueerd en worden verbeterd. -Ketenregisseur -werkgroep: persoonlijk zorgplan Patiënt tevredenheid patiënt tevredenheidsonderzoek 2010-2011 Dec 2013 evaluatie zorgaspecten adhv resultaten onderzoek verbeterpunten opstellen voor 2014 Nov 2013: patiënten enquête worden consequent opgestuurd en geanalyseerd maart 2014 patiënten ervaringen worden door de werkgroepen gebruikt om te komen tot verbeterde zorg. Verbeterpunten zit in overlap van zorg, overdracht, duidelijke afspraken en communicatie. Wordt in de verschillende werkgroepen vervolgd. 33
november 2014: uitwerking vindt continu plaats door secretaresse. Zorgpad werkgroep start in 2015. overdracht van zorg is inmiddels opgepakt op schriftelijke inhoudt. Knowledgebrokers richten zich gezamenlijk op familieparticipatie. Efficiency en capaciteit Doorstroom ziekenhuis naar keten < 5 dagen Ketenpartners Ketenregisseur Patiënten stroom versnelt, eerdere revalidatie, ligduurverkorting ziekenhuis. Juiste plaats, juiste moment, juiste zorg. -Vph regelt zelf binnen 5 dagen na aanmelding plaats in een verpleeghuis. -1 e keus patiënt wordt gehanteerd. Evaluatie voortgang tijdens ieder overleg functionarissen. November 2013 Verpleeghuizen ervaren een terugloop, echter niet opvallende trend in de ketencijfers waar te nemen. Maart 2014 Er zijn geen opvallende knelpunten op dit moment, er lijkt in het proces nog steeds winst te behalen m.b.t. overplaatsing ZH vervolg (hoe dit komt zou intern onderzoek verlangen, middels TOC hoopt het ziekenhuis nog knelpunten te verbeteren). Juni 2014 De vraag of dat verbetering m.b.t. doorstroom onderling verbeterd kan worden (afspraken bijvoorbeeld Revant en verpleeghuizen). Nov 2014 Verschuiving tussen verpleeghuizen m.b.t. hoeveelheid opnames. Mogelijk heeft aantal opnames invloed voortbestaan van revalidatie vph m.b.t. experticegebieden CVA. aandachtspunt gehele keten. Er zijn mogelijkheden van samenwerkingsafspraken van keten partners onderling. < 5 dagen doorstromen wordt niet gehaald. Afname in ligduur ziekenhuis is aanwezig in jaar trend. 34
8. Overzicht werkgroepen van de Stroke Service Breda 2014 Werkgroep: Persoonlijk zorgplan en overdracht Doel: Het ontwerpen en implementeren van een patiëntgericht persoonlijk zorgplan ketenbreed inclusief een goede overdracht 1. Het patiënten informatiedossier (PID) richt zich op een persoonlijk zorgplan, bevat alle informatie voor en over de patiënt. Daarnaast bevat dit persoonlijk zorgpan actuele informatie. 2. De informatieoverdracht naar patiënt en tussen ketenpartners is aanwezig conform een vast format, bevat juiste en relevante informatie en is tijdig aanwezig dit om patiënt veiligheid te garanderen, overlap in zorg te voorkomen en patiëntvriendelijkheid te bevorderen Vanuit o.a richtlijnen/ informatie: 1. Patiënten enquêtes SSB: De CVA patiënt geeft aan wat zijn ervaring is van de zorg binnen de stroke service Breda. Vanuit het perspectief van de patiënt zal de zorg worden geëvalueerd en worden verbeterd. 2. Zorgstandaard CVA (kennisnetwerk 2012) 3. CBO richtlijn beroerte 2009 4. Zelfevaluatie keten SSB 2012 5. Ervaringen en best practices binnen keten Deelnemers: 1. Ketenregisseur 2. MWTL Amphia 3. Revant: persoon wordt aangewezen door functionaris (minimaal 1 persoon) 4. Verpleeghuizen (minimaal 3 personen uit verschillende huizen) 5. Thuiszorg 1 persoon Werkwijze: 1. Bijeenkomsten in Amphia verwachting 1 x per 2 maanden 2. Mail contact 3. Komen tot duidelijke afspraken kwaliteitsverbetering, plan, implementatie 4. Betrekken KB-ers CVA!!! 5. Draagvlak ketenbreed creëren 35
Instellin g Deelna me ja/ nee Deelnemende professional Email SSB ja Naam: Ellen Olsthoorn Functie:VS/ ketenregisseur everheesen@amphia.nl Amphia Ziekenhu is Ja Naam: Sandra Marijnes Functie:MWTL smarijnes@amphia.nl Revant Revalidat iecentrum Breda Careyn Thuiszorg Breda De Riethorst Stromenl and Avoord Zorg & Wonen Surplus Zorg Elisabeth Breda Ja Wiebe W. van der Wal Unitmanager ja Vpk (via Carla) ja - ja ja Inge van der Vorst Ergotherapeute Maartje Montens zijn. Zij is fysiotherapeute Naam: Anneke Wijne/ Sandy van Schendel Eefke Dingenouts teamleider Wiebe van der Wal [W.vanderWal@revant.nl] Inge van der Vorst [I.vanderVorst@deriethorsts tromenland.nl] s.vanschendel@surpluszorg. nl wg265@surpluszorg.nl E.Dingenouts@elisabethbred a.nl 36
Het Hoge - Veer Volckaert ja Ingeborg van Liempt ivliempt@volckaert.nl Thebe - (Odija) 37
Werkgroep Symposium kennisuitwisseling. Doelstelling: Het jaarlijks organiseren van een ketenbreed symposium voor alle professionals van de stroke service Breda ten behoeve van de kennisontwikkeling. Contactpersonen van kennisuitwisselingsgroepen (fysiotherapie, ergotherapie, logopedie, verpleging, ontslagopname) zijn tevens werkgroepleden, zodat er vanuit de professionals inbreng voor het programma is. Draaiboek aanwezig. Instelling Deelname aan Deelnemende professional Email werkgroep ja/ nee SSB ja Naam: Ellen Olsthoorn Functie: VS/ ketenregisseur everheesen@amphia.nl Amphia Ziekenhuis Ja Naam: Sandra Marijnes Functie: MWTL smarijnes@amphia.nl Revant Nee Revalidatiecentrum Breda Careyn Thuiszorg Nee Breda De Riethorst Nee Stromenland Avoord Zorg & Nee Wonen Surplus Zorg Ja Naam: Frank van Overveld Functie: fysiotherapeut Elisabeth Breda Naam: Judith van Bree-van der Sanden Ja Functie: logopedist Het Hoge Veer Nee Volckaert Ja Naam: Mirjam Kooijmans Functie: Ergotherapeut Thebe (Odija) Nee f.vanoverveld@surpluszorg.nl J.van.Bree@elisabethbreda.nl mkooijmans@volckaert-sbo.nl 38