Opbouw. Multidisciplinaire samenwerking NAH in de eerste lijn. Aanleiding. Geschiedenis. Visie: Missie:

Transcriptie

1 Opbouw Multidisciplinaire samenwerking NAH in de eerste lijn Jetty van Lieshout ergotherapie CPCRT Mariolein Boerrigter, ergotherapie CPCRT Aanleiding samenwerkingsverband Geschiedenis EENW Casuïstiek als voorbeeld samenwerkingsverband Successen Knelpunten Toekomst Vragen/suggesties! Aanleiding Behoefte NAH-gespecialiseerde paramedici in de 1 e lijnspraktijken - weinig NAH-expertise - 1 tot 3 jaar na CVA 20% van cliënten in functie achteruit - behandelresultaten te boeken in chronische fase(adl-zelfstandigheid en loopvaardigheid) (artikel NTF 2009, G.J. Kwakkel e.a.) ontwikkelingen: behoefte aan gespecialiseerde netwerken Geschiedenis 2010 projectvoorstel ZONH- subsidie en begeleiding specifieke deskundigheid/scholing behandelaars Criteria voor toetreden netwerk Scholingsvoorstel protocollen Samenwerkingsvoorwaarden Implementatie Praktijken 1 e lijn aangeschreven weinig animo Overgebleven met kerngroep van 6 personen ( 2 ergo s, 2 fysio s, 2 logo s) is EENW opgericht Missie: Het regionale multidisciplinaire samenwerkingsverband van professionele eerstelijnszorgverleners zet zich in voor begeleiding en behandeling van NAH-clienten in de eerste lijn in de regio Waterland. Via het uitwisselen van kennis, kunde, affiniteit en ervaring en via betere afstemming tussen de zorgverleners wil het samenwerkingsverband de begeleiding en behandeling van NAH-clienten en mantelzorgers in de eerstelijnszorg duidelijk verbeteren. ( projectgroep juni 2011) Visie: Het leveren van goede zorg aan NAH-clienten in iedere fase na de diagnose vraagt om een integrale, deskundige en samenhangende behandeling en begeleiding die aansluit bij de specifieke omstandigheden van de cliënt Daarnaast moet het voor cliënt(systeem) en verwijzer eenvoudig zijn om bij de eerstelijnszorgverleners met de juiste kennis terecht te komen. (Projectgroep juni 2011) 1

2 Doel EENWaterland 1/2 De beste multidisciplinaire paramedische behandeling voor de thuiswonende NAHclient Evidence based Alle behandelaars zijn gespecialiseerd Toegankelijke, goed samenwerkende behandelaars Effectief door kennis en kunde Efficiënt door goede samenwerking Behandeling thuis Doel EENWaterland 2/2 Het functioneren in de thuissituatie zo snel mogelijk op een optimaal niveau brengen en deze behouden Cliënt, gezinsleden/mantelzorg en behandelaars werken samen aan programma op maat Heldere concrete behandeldoelstellingen op basis van actuele hulpvragen Samenwerking met andere zorgverleners (V&V, artsen) Indicatoren voor doorverwijzen Open netwerk - 2 fysiotherapeuten ( neurorevalidatie, geriatriefysiotherapeut) - 2 ergotherapeuten ( neurorevalidatie en CRT) - 2 logopedisten ( neurorevalidatie) regelmatig organisatorisch overleg PR-activiteiten: - Folders gemaakt ( verwijzers/ cliënten) - bezoeken verwijzers - website bouwen Elkaar informeren over ontwikkelingen NAH Daadwerkelijk multi-disciplinaire samenwerking in de eerste lijn Clientenoverleg via telefoon, app s en mail Verwijzingen via revalidatie-instelling en huisartsen Doorverwijzen andere disciplines/voorziening Casus 1 Samenwerking 2

3 Peter N. 54 jaar cva rechts 2014 Hemibeeld links, spastisch patroon linker arm, Rolstoelafhankelijk Woont in woonvorm, na 6 maanden VPH Fysiotherapeut van EENWaterland ingeschakeld door de zorg: is revalidatie nog mogelijk is. Fysiotherapie: mobiliseren thuis Ergotherapie cognitieve screening thuis Resultaat: Resultaat: - Aandacht is verbeterd - zorg weet hoe te begeleiden bij ADL - Mobiliteit Peter is toegenomen, lopend en met rolstoel - Lezen onder begeleiding ( CD s en DVD s) - Meer overzicht dagindeling Conclusie Door inschakelen van de gespecialiseerde ergotherapeut door de fysiotherapeut is de samenwerking tussen paramedici en de hulpverleners verbeterd en daardoor verbetering functioneren van Peter. Casus 2 Samenwerking Frank, 55 jaar,2 jaar na CVA rechts 3 maanden klinische revalidatie poliklinische trajecten Nazorg-verpleegkundige signaleert problemen planning/organisatie aanvraag ergotherapie EENW Hulpvraag: fysieke herstel, minder vermoeid en zinvolle dagbesteding Boos/frustratie over aandacht motorisch herstel fysiotherapie EENW thuis Resultaat: Verbetering loopvaardigheid en omgaan met arm Betere planning/organisatie Meer rust/acceptatie trajectbegeleiding gericht op vrijwilligerswerk Combinatie strategieën cognitie en meer richten op mogelijkheden ipv problemen ( toekomst) 3

4 Clientenervaringen:..de ruime ervaring en de aanwezige kennis stralen het noodzakelijke vertrouwen uit. De betrokkenheid en samenwerking van de therapeuten is een uitstekende basis voor een gedegen aanpak. Voor mij persoonlijk bleek EENWaterland een schot in de roos. De eerste indruk was al goed Wat mij betreft kan de hele organisatie binnen de zorg hier een voorbeeld aan nemen. Succes Daadwerkelijke multidisciplinaire samenwerking in de eerste lijn Interdisciplinaire samenwerking Verwijzingen via revalidatie instelling Verwijzing via ergotherapiepraktijken ( geen specialisatie) Continuïteit van zorg na opname Mond op mond reclame NAH-netwerkcontacten door PR-activiteiten Knelpunten: Geen/weinig verwijzingen vanuit ziekenhuis Concurrentie wordt ervaren vanuit 2 e lijn De verwijzers in de regio verwijzen niet naar het expertiseteam, ook niet indien er multidisciplinaire behandeling noodzakelijk is Geen terugverwijzingen vanuit dagbehandeling instelling Dossiervoering Schaarste gespecialiseerde paramedici in de eerste lijn Plannen voor de toekomst: EENW is een ketenzorgpartner EENW staat op de sociale kaart van de verwijzers EENW is zichtbaar voor de cliënten De juiste behandelaar(s) op het juiste moment op de juiste plek NAH-clienten in Waterland ontvangen de zorg die bij hen past Plannen voor de toekomst: Netwerk uitbreiden met andere disciplines (o.a. psycholoog, maatschappelijk werk) Centrale zorgverlener (zorgstandaarden CVA en Traumatisch hersenletsel) 4

5 Conclusie Om overeenstemming, samenwerking en coördinatie van NAH-zorgaanbod in de chronische fase goed te kunnen organiseren moet er naar een eerstelijns NAH-netwerk in een NAH-keten gestreefd worden. Dit moet resulteren in een regionaal aanbieden van effectieve en efficiënte NAH-nazorg in de thuissituatie. Mariolein Boerrigter (ergotherapeut CRT, Boerrigter ergotherapie) Marjan Doves (geriatriefysiotherapeut, Gericonsult/Landauer fysiotherapie) Jetty van Lieshout (ergotherapeut CRT) Ans Poel (logopedist) Lydia Wagenborg (neurorevalidatie fysiotherapeut, Landauer fysiotherapie, docent Neurorevalidatie NPI) Saskia Withaar (logopedist, Logopedie Wherestate) Vragen Zijn er herkenbare ervaringen met opzetten van eerstelijns-netwerken in de NAH-keten? Suggesties en opmerkingen? 5