Nazorgplan. In de gemeente Arnhem

Transcriptie

1 Voor u ligt het nazorgplan CVA ketenzorg Arnhem en omgeving In dit plan kunt u lezen hoe de zorg voor de mensen die getroffen zijn door een beroerte, in de thuissituatie geregeld is. De samenwerking met de Wijkteams Arnhem staan hierin centraal. De route die de bewoner kan/zal lopen staat beschreven in het plan. Nazorgplan In de gemeente Arnhem Werkgroep optimale zorg/nazorg 2018

2 CVA ketenzorg Arnhem en omgeving In 2015 Is er een onderzoek gedaan door de werkgroep optimale zorg/nazorg van de CVA keten Arnhem en omgeving, naar de aanwezigheid en kwaliteit van de nazorg die toen wel/niet geboden werd. Vanuit dit onderzoek werd onder andere onderstaande geconcludeerd dat de nazorg voor mensen na een CVA nadere aandacht en afstemming behoeft. Opvallend aan deze analyse is dat het onderwerp nazorg binnen de Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ) nog onderbelicht is. Het is duidelijk dat hier in de toekomst binnen de GRZ ontwikkelingen plaats zullen vinden die de nazorg ten goede komen. Naast de optimalisatie van de meetinstrumenten/klinimetrie kan een verbreding van de keten worden gezocht met de partners die bekend zijn met de CVA patiënten in de chronische fase. Een analyse van mogelijkheden in de chronische fase en de optimalisatie van de doorstroommogelijkheden is hierin wenselijk. Zie voor het gehele verslag, Analyseverslag, Werkgroep, Nazorg/ optimale zorg, CVA Keten Arnhem e.o. Juni 2015, voorzitter Joeri van Kalleveen. In 2016/17 heeft de werkgroep in een andere samenstelling onderstaande visie afgesproken en de verbreding gezocht middels contact te leggen met de wijkteams van Arnhem en omgeving die toen nog vanuit de gemeente functioneerden. Inmiddels vallen de wijkteams onder een stichting. Het contact is gebleven; de wijkteams hebben zich ontwikkeld in NAH problematiek en zullen een rol gaan spelen in de (waakvlam-) begeleiding van de inwoner van Arnhem die een CVA heeft door gemaakt en hierdoor NAH letsel heeft opgelopen, zie route en triage. Vanuit de keten ligt de visie vanuit het model, Zorg triade ten grondslag, met de onderstaande pijlers: Emancipatoir proces, gericht op: o eigen regie, o van betekenis zijn, o kwaliteit van bestaan, o eigen kracht en empowerment Geënt op de transities, o WMO, o participatie, o burgerkracht Verbinding tussen formele en informele zorg Meerzijdige partijdigheid Dialogisch communiceren, directioneel, niet statisch maar dynamisch

3 De inwoner en zijn kwaliteit van bestaan staan altijd centraal en daarnaast speelt de vraag: Hoe kan ik (als onderdeel van de CVA keten) van betekenis zijn na de breuk in de levenslijn?

4 Route en triage: Vanuit ziekenhuis Op de nazorgpoli bespreken mogelijk optredende problematieken; Zijn er problemen te verwachten? Nee: folder meegegeven (in de PIM) globale hulpvraag en termijn waarop contact gewenst is. In de mail als onderwerp aangeven: Betreft CVA-NAH Huisarts wordt (waar nodig en bij akkoord van inwoner) geïnformeerd als wijkcoach is betrokken Vanuit medisch specialistische revalidatie/ Geriatrische Revalidatie Zorg Bespreekpunt in MDO (bij revalidatie centrum) Zijn er problemen te verwachten? Nee: folder meegeven (in de PIM) globale hulpvraag en termijn waarop contact gewenst is. - Huisarts/wijkverpleegkundige wordt (waar nodig en bij akkoord van inwoner) geïnformeerd als wijkcoach is betrokken - 1 e contact tijdens revalidatie (voorkeur) of vlak na revalidatie met een warme overdracht (door maatschappelijk werk, cliëntenadviseurs, senior verpleegkundige, ergotherapeut etc.). Dit kan telefonisch of door aanwezigheid bij gesprek. Afhankelijk van de situatie van de cliënt (maatwerk). - Bij geen hulpvraag en is er wel op basis van professionele inschatting nazorg nodig dan kan gekozen worden (in overleg met de inwoner) voor waakvlamcontact na aantal maanden. Vanuit verpleging en verzorging thuis/ paramedische eerstelijns zorg/ huisarts: Worden er problemen gesignaleerd of zijn er te verwachten problemen? globale hulpvraag en termijn waarop contact gewenst is.

5 Traject - Inwoner heeft hulpvraag: wijkcoach start (warme overdracht). - - Geen hulpvraag (wel professionele inschatting en akkoord inwoner): na 3 maanden waakvlamcontact o door wijkcoach na 6 maanden waakvlamcontact ; o idem na 1 jaar waakvlamcontact o idem - Wanneer de inzet van Specialistische Voorziening noodzakelijk is, en dit sluit aan bij het plan van de inwoner (Mijn Plan/ Ons Plan), zal de wijkcoach dit inzetten en de voortgang monitoren. - Zie voor algemene werkwijze wijkteams Arnhem de folder en de website Informatie die wijkcoach nodig heeft: - De noodzakelijke informatie kan tijdens de warme overdracht (liefst door de inwoner zelf) uitgewisseld worden Manier van communiceren: - Bij voorkeur samen met de inwoner - Waar passend via . Per februari 2018 zal waakvlambegeleiding geboden gaan worden middels bovenstaande triage aan de inwoners van Arnhem die getroffen zijn door een CVA/NAH. Per februari zal binnen alle instellingen betrokken in de keten informatie materiaal aanwezig zijn over de wijkteams Arnhem. Borging: Registratie van het aantal aanmelden en het vervolg van die aanmeldingen worden bijgehouden door Pieternel van der Zouwen en Lia van Wel (coaches wijkteams). Samen gaan ze kijken met iemand die zich hiermee bezig houdt binnen hun stichting. De bedoeling is dat de registratie wordt vastgelegd middels een werkbaar systeem voor de wijkcoach. Dit is nog in ontwikkeling. Evaluatie: 4 keer per jaar wordt er een overleg gepland met betrokkenen om de voortgang van de samenwerking binnen de keten en eventuele casuïstiek te bespreken.