Voorwoord Inleiding Definitie nazorg Werkgroepleden Stroomdiagram nazorg Toelichting nazorgtraject...

Transcriptie

1 Nazorgprotocol CVA Stroke Service Breda April 2008

2 Inhoudsopgave Voorwoord... 3 Inleiding... 4 Definitie nazorg... 4 Werkgroepleden... 4 Stroomdiagram nazorg... 5 Toelichting nazorgtraject... 6 Implementatie nazorgtraject... 8 Bijlagen vragenlijsten... 9 Nazorgprotocol CVA, Stroke Service Breda e.o, versie 2 (april 2008) 2

3 Voorwoord Voor u ligt het nazorgprotocol CVA, geschreven in opdracht van de stuurgroep Stroke Service Breda e.o. In 2006 is een werkgroep aan de slag gegaan met de taak om de diverse nazorgprogramma s voor CVA patiënten beter op elkaar af te stemmen volgens de gedachte van ketenzorg teneinde een ketenbreed nazorgtraject te kunnen aanbieden aan patiënten (en mantelzorgers). Het uitgangspunt van dit traject zijn de ervaringen binnen de huidige eigen nazorgprogramma s van de diverse verpleeghuizen, revalidatiecentrum en ziekenhuis. Deze programma s aangevuld met de nazorgmogelijkheden van thuiszorginstelling zijn door de werkgroep gevormd tot een samenhangend geheel. Het is een eerste stap naar samenhang en continuïteit over de muren van de instellingen heen. Uiteindelijk zal de patiënt er bij gebaad zijn als de nazorg op elkaar is afgestemd waardoor de kans om na behandeling tussen wal en schip te raken geminimaliseerd zal zijn. Het protocol is vastgesteld in de stuurgroepvergadering van 9 oktober 2006 en gaat per 1 januari 2007 in werking. Evaluatie zal plaatsvinden een half jaar na invoering door de huidige werkgroep. Breda, januari 2007 Werkgroep Nazorg Vincent van Schendel, voorzitter Versie 2 (april 2008) heeft een aantal wijzigingen ondergaan, hiermee vervalt versie 1 (januari 2007). Nazorgprotocol CVA, Stroke Service Breda e.o, versie 2 (april 2008) 3

4 Inleiding In de volgende hoofdstukken wordt eerst een definitie gegeven van nazorg zoals wij dat hanteren in ons nazorgtraject. Vervolgens wordt het traject gevisualiseerd in een stroomschema en toegelicht. Daarna volgt de implementatie van het traject en tenslotte in de bijlagen de gehanteerde vragenlijsten. Definitie nazorg Nazorg is de zorg en begeleiding van een CVA patiënt in de thuissituatie 1 na ontslag uit een intramurale setting. Dagbehandeling in een revalidatiecentrum behoort duidelijk nog tot de categorie behandeling terwijl dagbehandeling in het verpleeghuis over het algemeen thuis hoort onder nazorg. Deze laatste valt onder respijtzorg en is vooral bedoeld ter ontlasting van de mantelzorg en conditieonderhoud van patiënt. Thuiszorg aan een CVA patiënt is gericht op ondersteuning en hulp bij de algemene dagelijkse verzorging en/of huishoudelijke ondersteuning welke een patiënt tengevolge van de CVA niet meer zelf kan doen. Wij laten in het midden of dit wel of niet onder nazorg moet worden gerekend. Werkgroepleden Naam Functie/organisatie Functie in werkgroep Dhr. Vincent van Schendel Dhr. Vincent Borst Hoofd Verpleging & Verzorging Moerdijk/Drimmelen Thebe, Mark en Maasmond Verpleeghuisarts Verpleeghuis Aeneas Breda Voorzitter Vertegenwoordiger thuiszorgorganisaties Vertegenwoordiger verpleeghuizen Mevr. Ellen Verheesen Senior stroke verpleegkundige unit 07 Amphia ziekenhuis Vertegenwoordiger ziekenhuis Mevr. Desiree Vos-Vromans Revalidatiecentrum Breda Vertegenwoordiger Revalidatiecentrum Mevr. Kitty van de Ven Ketencoördinator Annevillegroep Breda Contactpersoon Vertegenwoordiger keten 1 Inclusief het verzorgingshuis Nazorgprotocol CVA, Stroke Service Breda e.o, versie 2 (april 2008) 4

5 Stroomdiagram nazorg Ziekenhuis Bij ontslag brief naar huisarts. Overdrachtdossier volledig ingevuld meegeven met patiënt. Revalidatiecentrum Bij ontslag telefonisch contact met huisarts op ontslagdag en brief/verslag naar huisarts + verwijzer binnen één week na ontslag Verpleeghuis Bij ontslag telefonisch contact met huisarts op ontslagdag en brief/verslag naar huisarts Huis Met of zonder thuiszorg Bij ontslag zonder thuiszorg wordt een AIV huisbezoek aangevraagd Nazorgtraject revalidatiecentrum 6 a 8 weken na ontslag telefonisch contact door maatschappelijk werk aan de hand van lijst met onder werpen. 4 maanden na ontslag schriftelijke vragenlijst. 6 tot 9 maanden na ontslag, terugkomdag. Thema s aan de hand van vragenlijst + telefonisch contact. Nazorgtraject Verpleeghuis Met Zonder dagbehandeling dagbehandeling Geen vervolg nazorgtraject Dagbehandeling heeft signalerende functie. Nazorgtraject thuiszorg Na ontslag telefonisch contact om afspraak te maken voor AIV en de huidige situatie te onderzoeken adhv lijst met onderwerpen. Vragenlijst opsturen. Nazorg traject zieken huis 6 à 8 weken na ontslag controle door neuroloog 4 à 6 weken na ontslag uit het ziekenhuis (eerste) AIV huisbezoek aan de hand van vragenlijst. Verslag naar huisarts en neuroloog Huisarts neemt de regie over Een geplastificeerde kaart van het stroomdiagram is op te vragen bij Nazorgprotocol CVA, Stroke Service Breda e.o, versie 2 (april 2008) 5

6 Toelichting nazorgtraject Algemeen - Nazorg verpleeghuizen betreft patiënten die na revalidatie naar huis gaan of naar een verzorgingshuis. Patiënten die opgenomen worden op een long stay afdeling van het verpleeghuis zijn niet in het nazorgtraject meegenomen. - Bij elk contactmoment in de nazorgfase moet indien gewenst gericht hulpactie worden ondernomen. - De patiënt neemt het overdrachtsdossier ingevuld mee bij elke overdracht. AIV-huisbezoek - Het AIV huisbezoek wordt afgelegd door een thuiszorginstelling of andersoortige instelling. - Het AIV huisbezoek wordt geadviseerd in het kader van nazorg. - Tijdens het AIV huisbezoek moet het Registratieformulier Thuiszorg en Barthelscore worden ingevuld. Beide formulieren zijn opgenomen in het overdrachtsdossier van de patiënt. - Vanwege het verplichte karakter van de registratie 6 à 8 weken na ontslag uit het ziekenhuis, is het gewenst om indien er geen AIV huisbezoek of thuiszorg zal plaatsvinden melding te maken van ontslag uit het ziekenhuis aan de betreffende thuiszorginstelling. Advies Instructie en Voorlichting (AIV-huisbezoek). 2 Het gaat hier om een VP-AIV Basis (H114): AIV wordt ingezet ten behoeve van mensen met (een kans op) een chronische ziekte en/of een langdurige beperking, in situaties waarin verpleegkundige met de cliënt uitzoekt hoe aanwezige gezondheidsproblemen het best kunnen worden aangepakt. Deze inzet van AIV zal doorgaans plaatsvinden op basis van verwijzing van de huisarts, de medisch specialist, het ziekenhuis, revalidatiecentrum of verpleeghuis. AIV is een vorm van kortdurende zorg, onder meer op het raakvlak van cure en care ; en wordt gekenmerkt door enkele consulten per client per jaar (doorgaans niet meer dan 3 a 4). AIV is overwegend gebaseerd op geprotocolleerde vormen van ketenzorgprogramma s waarvan bekend is dat ze bijdragen tot secundaire/tertiare preventie ; vooral COPD, Diabetes Mellitus, CVA, Cara, reuma, chronisch hartfalen, leren omgaan met stoma. Het betreft consultatiewerk van (gespecialiseerde) verpleegkundigen op de genoemde terreinen; niet direct gekoppeld aan andere verzorgende of verplegende handelingen. Het doel ligt op het verbeteren van kennis, attitude, vaardigheden en gedrag waardoor de cliënt de nadelige gevolgen van ziekte beter kan hanteren en/of de algemene gezondheid kan verbeteren. Op het gebruik AIV door de cliënt is geen eigen bijdrage van toepassing Aandachtsfunctionaris thuiszorg Het is wenselijk dat thuiszorginstellingen voor de inzet van een AIV, aandachtsfunctionarissen CVA aanwijzen. Bijvoorbeeld verpleegkundig specialisten of wijkverpleegkundigen met aandachtsgebied CVA. Om de deskundigheid op het gebied van CVA op peil te houden worden gezamenlijke (bij)scholingen georganiseerd door de Annevillegroep. De aandachtsfunctionarissen zijn tevens verantwoordelijk voor de registratie van CVA patiënten in de thuiszorg ten behoeve van de monitoring binnen Stroke Service Breda. 2 Bron: college tarieven gezondheidszorg zorgautoriteit, beleidsregel ca-60. Nazorgprotocol CVA, Stroke Service Breda e.o, versie 2 (april 2008) 6

7 Inhoud nazorgtrajecten 3 - Het nazorgtraject van de verpleeghuizen is opgenomen in: Richtlijnen CVA revalidatie in het verpleeghuis. - Het nazorgtraject van het revalidatiecentrum Breda is beschreven in: Handleiding NAH nazorg. - Het nazorgtraject van het ziekenhuis is opgenomen in de folder: Naar huis na een beroerte; CVA nazorgtraject neurologie. - Een folder over het AIV huisbezoek of opname van het huisbezoek in het Patiënt Informatie Dossier (PID) wordt overwogen. Vragenlijsten (zie bijlage) Alle instellingen maken gebruik van dezelfde vragenlijsten of lijst met gespreksonderwerpen voor telefonisch contact. Het gaat om: - Vragenlijst over de gevolgen van een CVA - Caregiver Reaction Assestment Scale-Dutch (CRA-D). Vragenlijst voor de partner over de ervaren zorg - Lijst met gespreksonderwerpen Jaarlijks wordt een instructie gegeven in het gebruik van de vragenlijsten Overdracht - Het is aan te bevelen dat thuiszorginstellingen deelnemen aan het MDO van verpleeghuizen - De huisarts vormt in het nazorgtraject een belangrijke schakel tijdens de overdracht en neemt in de laatste fase van elk nazorgtraject de regie over. Het is daarom zeer gewenst dat de overdrachtsmomenten naar de huisarts tijdens het nazorgtraject zorgvuldig worden nageleefd. Door goede informatieoverdracht kan de huisarts deskundig inspelen op de situatie van de betreffende patiënt. Na ontslag uit het revalidatiecentrum is het wenselijk dat de huisarts binnen een week poolshoogte gaat nemen en zeker als het jongere patiënten betreft - Optimale nazorg kan alleen geleverd worden als alle disciplines hun betreffende overdrachtsformulier in het overdrachtsdossier invullen. 3 De genoemde documenten zijn te vinden op de website onder Stroke Service Nazorgprotocol CVA, Stroke Service Breda e.o, versie 2 (april 2008) 7

8 Implementatie nazorgtraject Implementatie nazorgprotocol CVA 1. Informeren en draagvlak creëren 2. Prestatie indicator nazorg 3. Deskundigheidsbevordering 1. Informeren en draagvlak creëren Het nazorgprotocol CVA wordt met een begeleidend schrijven verspreid onder de instellingen die betrokken zijn bij Stroke Service Breda. De stuurgroep van Stroke Service Breda stelt zich verantwoordelijk voor de implementatie in de verschillende categorieën instellingen. Per instelling zal een aandachtsfunctionaris moeten worden aangewezen die inhoudelijk betrokken is bij de doelgroep en mandaat heeft om het nazorgtraject conform dit document als beleid te implementeren. Er zullen indien nodig informatiebijeenkomsten worden gehouden. Per categorie instelling zal (minimaal) jaarlijks een bijeenkomst gehouden worden voor de aandachtsfunctionarissen om op deze wijze de samenwerking te evalueren en vast te leggen. Betrokken instellingen worden gevraagd de verslagen van deze bijeenkomsten neer te leggen bij de stuurgroep van Stroke Service Breda. Op basis hiervan zal het nazorgprotocol CVA geoptimaliseerd worden. 2. Prestatie indicator nazorg % patiënten dat nazorg ontvangt. Norm is vastgesteld op 90% 3. Deskundigheidsbevordering Het verdient aanbeveling om alle betrokken disciplines regelmatig te scholen. Iedere instelling neemt hiervoor zelf verantwoordelijkheid. De stuurgroep van Stroke Service Breda stelt zich ten doel onderzoek te doen naar de meest wenselijke scholing en zal daarover advies uitbrengen aan alle betrokkenen. Jaarlijks wordt onder de verantwoordelijkheid van de stuurgroep een bijscholing georganiseerd voor betrokken medewerkers die werken met de vragenlijsten uit dit document. Nazorgprotocol CVA, Stroke Service Breda e.o, versie 2 (april 2008) 8

9 Bijlagen vragenlijsten 1. Vragenlijst over de gevolgen van een CVA 2. Caregiver Reaction Assestment Scale-Dutch (CRA-D) Vragenlijst voor de partner over de ervaren zorg 3. Lijst met gespreksonderwerpen Nazorgprotocol CVA, Stroke Service Breda e.o, versie 2 (april 2008) 9

10 Vragenlijst over de gevolgen van een CVA Let op! Deze vragenlijst dient ingevuld te worden door revalidant samen met partner/ naaste betrokkene (indien mogelijk). Datum:././.. De vragenlijst is ingevuld door: Revalidant/ partner/ kinderen/ familie/ vrienden/ anders nl. (omcirkel de juiste antwoorden, meerdere antwoordmogelijkheden zijn mogelijk) Nazorgprotocol CVA, Stroke Service Breda e.o, versie 2 (april 2008) 10

11 Vragenlijst over de gevolgen van een CVA In de volgende vragenlijst kunnen u en uw partner (of naaste betrokkene) aangeven waar u op dit moment nog problemen mee heeft en waar u graag hulp of begeleiding zou willen hebben. Dit kunt u doen door het hokje voor de activiteit aan te kruisen. Gevolgen op lichamelijk gebied Kruis hieronder de activiteiten aan waar u problemen mee heeft: (meerdere antwoorden zijn mogelijk) Staan Lopen Traplopen Vermoeidheid Opstaan Seksualiteit Zien Reiken/ grijpen/ voorwerpen verplaatsen Anders nl. Kruis hieronder aan bij welke activiteiten u graag begeleiding of hulp zou willen hebben: (meerdere antwoorden zijn mogelijk) Staan Lopen Traplopen Vermoeidheid Opstaan Seksualiteit Zien Reiken/ grijpen/ voorwerpen verplaatsen Anders nl. Gevolgen op maatschappelijk gebied Kruis hieronder de activiteiten aan waar u problemen mee heeft: (meerdere antwoorden zijn mogelijk) Arbeid Sport Vervoer Hobby Contacten partner/ gezin Contact met andere mensen Anders nl. Nazorgprotocol CVA, Stroke Service Breda e.o, versie 2 (april 2008) 11

12 Kruis hieronder aan bij welke activiteiten u graag begeleiding of hulp zou willen hebben: (meerdere antwoorden zijn mogelijk) Arbeid Sport Vervoer Hobby Contacten partner/ gezin Contact met andere mensen Anders nl. Psychische gevolgen Kruis hieronder aan op welk gebied u nog problemen heeft: (meerdere antwoorden zijn mogelijk) Gedrag Concentratie Geheugen Interesse voor het nieuws Stemming Angst Vermoeidheid Omgaan met pijn Ervaring van beperkingen Dingen tegelijk doen Initiatief nemen Overgevoeligheid voor verschillende prikkels Anders nl. Kruis hieronder aan bij welke gevolgen u graag begeleiding of hulp zou willen hebben: (meerdere antwoorden zijn mogelijk) Gedragveranderingen Concentratie Geheugen Interesse voor het nieuws Stemming Angst Vermoeidheid Omgaan met pijn Ervaring van beperkingen Dingen tegelijk doen Initiatief nemen Overgevoeligheid voor verschillende prikkels Anders nl. Nazorgprotocol CVA, Stroke Service Breda e.o, versie 2 (april 2008) 12

13 Gevolgen voor communicatie Kruis hieronder de activiteiten aan waar u problemen mee heeft: (meerdere antwoorden zijn mogelijk) Lezen Spreken Begrijpen Telefoneren Schrijven Anders nl... Kruis hieronder aan bij welke activiteiten u graag begeleiding of hulp zou willen hebben: (meerdere antwoorden zijn mogelijk) Lezen Spreken Begrijpen Telefoneren Schrijven Anders nl.. Nazorgprotocol CVA, Stroke Service Breda e.o, versie 2 (april 2008) 13

14 Caregiver Reaction Assestment Scale-Dutch (CRA-D) Vragenlijst voor de partner over de ervaren zorg Let op! Deze vragenlijst dient ingevuld te worden door de partner/ naaste betrokkene (indien mogelijk). Datum:././.. Relatie tot de revalidant: partner/ kinderen/ familie/ vrienden/ anders nl.... (omcirkel het juiste antwoord) Nazorgprotocol CVA, Stroke Service Breda e.o, versie 2 (april 2008) 14

15 Vragenlijst voor de partner over de ervaren zorg (CRA-D) Wij willen proberen te begrijpen hoe u het geven van zorg aan uw partner ervaart en hoe dit invloed heeft op uw dagelijkse leven. Hieronder worden u enkele uitspraken voorgelegd. Wij willen graag weten of u zich kunt vinden in deze uitspraken. U kunt door een cirkel aan te kruisen aangeven of u het wel of niet eens bent met de uitspraak. Het gaat daarbij om gevoelens van de afgelopen week. 1. Veel van mijn activiteiten zijn gericht op de zorg voor mijn partner 2. Ik ben gezond genoeg om voor mijn partner te kunnen zorgen 5 O heel erg mee oneens 4 O mee oneens 2 O mee eens 1 O heel erg mee eens 3. Met het hele gezin zorgen we voor mijn partner 5 O heel erg mee oneens 4 O mee oneens 2 O mee eens 1 O heel erg mee eens 4. Zorgen voor mijn partner is belangrijk voor mij z.o.z. Nazorgprotocol CVA, Stroke Service Breda e.o, versie 2 (april 2008) 15

16 5. Zorgen voor mijn partner kost al mijn energie 6. Ik zorg graag voor mijn partner 7. Ik moet dikwijls mijn werk of bezigheden onderbreken om voor mijn partner te zorgen 8. Mijn gezondheid is erop achteruit gegaan sinds ik voor mijn partner zorg 9. Ik heb het gevoel dat mijn familie mij links laat liggen sinds ik voor mijn partner zorg z.o.z. Nazorgprotocol CVA, Stroke Service Breda e.o, versie 2 (april 2008) 16

17 10. Zorgen voor mijn partner geeft me een goed gevoel 11. het is heel moeilijk hulp van andere gezinsleden te krijgen bij het zorgen voor mijn partner 12. Ik beschouw het als een voorrecht om voor mijn partner te zorgen 13. Anderen laten de zorg voor mijn partner geheel op mij neerkomen 14. Sinds ik voor mijn partner zorg, heb ik een aantal dingen moeten schrappen z.o.z. Nazorgprotocol CVA, Stroke Service Breda e.o, versie 2 (april 2008) 17

18 15. Ik heb er de pest over in dat ik voor mijn partner moet zorgen 5 O heel erg mee oneens 4 O mee oneens 2 O mee eens 1 O heel erg mee eens 16. Door de voortdurende onderbrekingen is het moeilijk om tijd vrij te maken voor ontspanning 17. Mijn familie heeft de zorg voor mijn partner aan mij alleen overgelaten 18. Sinds ik voor mijn partner zorg, lijkt het alsof ik altijd moe ben 19. Ik wil graag voor mijn partner zorgen z.o.z. Nazorgprotocol CVA, Stroke Service Breda e.o, versie 2 (april 2008) 18

19 20. Sinds ik voor mijn partner zorg, ga ik minder bij familie/ vrienden op bezoek 21. Ik zal nooit in staat zijn voldoende zorg te geven om terug te doen wat mijn partner voor mij heeft gedaan 5 O heel erg mee oneens 4 O mee oneens 2 O mee eens 1 O heel erg mee eens 22. De financiële middelen zijn toereikend 5 O heel erg mee oneens 4 O mee oneens 2 O mee eens 1 O heel erg mee eens 23.Het is moeilijk om de zorg voor mijn partner te betalen 24. Het zorgen voor mijn partner betekent een financiële belasting Nazorgprotocol CVA, Stroke Service Breda e.o, versie 2 (april 2008) 19

20 Lijst met gespreksonderwerpen Gespreksonderwerpen die aan bod komen tijdens het telefonisch gesprek: lichamelijk functioneren (vermoeidheid, seksualiteit, pijn) voorzieningen en aanpassingen zelfverzorging huishouden zorg van derden (mantelzorg, thuiszorg) werk vervoer dagbesteding week en dagritme functioneren met het gezin contacten emotionele en praktische steun draagkracht partner stemming gedrag acceptatie communicatie Nazorgprotocol CVA, Stroke Service Breda e.o, versie 2 (april 2008) 20